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INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS AMOUNI M. MOURAD ASSESSORA TÉCNICA- CRF 2012 http://momentosaudeufpel.blogspot.com.br/2011/11/o-que-e-interacao-medicamentosa.html INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA “ É modificação que sofre a ação de um fármaco ou medicamento pela presença simultânea de outro ou outros medicamentos, substâncias fisiológicas ou substâncias exógenas não medicamentosas no organismo ”. LINARES BORGES et al. Acta Farm. Bonaerense 21 (2) : p. 139-48, 2002 farmacotecnico.blogspot.com � VANTAGENS �AUMENTAM OS EFEITOS TERAPÊUTICOS OU REDUZEM A TOXICIDADE DAS DROGAS � DESVANTAGENS �CAUSAM REAÇÕES ADVERSAS, DIMINUEM OU AUMENTAM AÇÕES DOS MEDICAMENTOS OU PROVOCAM NOVAS DOENÇAS INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS http://corpoacorpo.uol.com.br/dieta/nutricao/tomar-mais-de-um-remedio-por-vez-pode-ser-prejudicial-a-saude/confira-algumas-interacoes-medicamentosas-perigosas/1415/2 Tipos de interações Medicamentosas Previsibilidade Do ponto de vista clínico podemos ter: não previsíveis, previsíveis e altamente previsíveis. Ainda dentro desse critério estabelece-se uma classificação quanto à gravidade do efeito. As interações podem ser irrelevantes, relevantes ou perigosas de acordo com a gravidade ou intensidade dos efeitos. Profª Edna Bertini e Profª Tânia Carmen Peñaranda Govato farmaceuticacuriosa.blogspot.com Previsibilidade As interações irrelevantes ou leves são aquelas com pouco significado clínico. Alguns efeitos resultantes dessas interações não chegam a ser nocivos ou alterar a eficácia dos fármacos administrados Profª Edna Bertini e Profª Tânia Carmen Peñaranda Govato http://leiamirna.blogspot.com.br/2012/04/alerta-para-risco-de-interacoes.html Previsibilidade As interações relevantes são aquelas que, por ações recíprocas dos fármacos fazem aparecer efeitos nocivos que podem alterar o estado clínico do paciente. Geralmente, esse tipo de interação requer tratamento adicional ou até mesmo a internação do paciente. Profª Edna Bertini e Profª Tânia Carmen Peñaranda Govato http://www.iep-al.com.br/extensao-em-interacoes-medicamentosas/ Previsibilidade Nas interações perigosas ou graves, os efeitos resultantes são geralmente letais ou provocam danos irreversíveis ao paciente. Profª Edna Bertini e Profª Tânia Carmen Peñaranda Govato http://compromissoconsciente.blogspot.com.br/2010_06_20_archive.html Previsibilidade As interações irrelevantes ou relevantes podem ser controladas de maneira fácil através da redução das doses dos componentes ou pelo distanciamento de intervalos de suas administrações. Entretanto, as interações perigosas devem ser evitadas, uma vez que põe em risco a vida do paciente. Profª Edna Bertini e Profª Tânia Carmen Peñaranda Govato http://www.abimip.org.br/site/conteudo.php?p=fique_por_dentro&id=65&acao=ver Tipos de interações Medicamentosas Considerando o mecanismo de ação podemos classificar as interações em: a) Físico-químicas b) Farmacocinéticas c) Farmacodinâmicas http://www.ebah.com.br/content/ABAAAAjBUAE/interacoes-medicamentosas# FISICO - QUÍMICAS Os fármacos podem interagir quando misturados em infusão venosa, frascos ou seringas. Nesse caso, duas ou mais substâncias podem reagir entre si, por mecanismos puramente físico-químicos. Quando a interação resulta em inativação ou diminuição da atividade de um ou mais fármacos dizemos que se trata de incompatibilidade farmacêutica . http://www.iep-al.com.br/extensao-em-administracao-de-medicamentos/ FISICO - QUÍMICAS Quando a interação resulta em inativação ou diminuição da atividade de um ou mais fármacos dizemos que se trata de incompatibilidade farmacêutica. http://www.iep-al.com.br/extensao-em-administracao-de-medicamentos/ Interação Farmacêutica “Correspondem as interações que ocorrem antes da administração dos fármacos ao paciente e estão relacionadas com suas propriedades físico químicas”. • Precipitação • turvação • floculação • alteração da cor QUÍMICA – Estrutura molecular Degradação/Inativação pH FÍSICA – Aparência Turvação/Precipitação Coloração São interações físico-químicas que ocorrem quando dois ou mais medicamentos são administrados na mesma solução ou misturados no mesmo recipiente e o produto obtido é capaz de inviabilizar a terapêutica clínica. REAÇÕES DE OXI-REDUÇÃO: � atropina + permanganato � vitamina C + sulfato ferroso REAÇÕES DE PRECIPITAÇÃO: � tetraciclina + cátions ADSORÇÃO: � carvão ativado + alcalóides Entre as principais interações físico- químicas temos: a) Reações de precipitação – Ex.: tetraciclina e cálcio presente no leite ou esse antibiótico e antiácidos contendo sais de alumínio ou magnésio. http://farmacovigilanciahospitalar.blogspot.com.br/2011_04_01_archive.html b) Presença de um solvente inativante A utilização de determinado solvente pode solubilizar determinado fármaco e inativar outro como o caso de catecolaminas que são oxidadas quando introduzidas em determinadas soluções para o uso intravenoso http://esclerosemultipla.wordpress.com/category/qualidad e-de-vida/ c) Alterações de pH – Os efeitos de um fármaco de caráter ácido pode ser anulado ou inibido por outro fármaco básico, e vice-versa; além disso, há também medicamentos que, com a mudança de pH, podem deixar de ser solúveis, como no caso da diminuição da solubilidade do fosfato de cálcio devido o aumento de pH da solução, precipitando assim como um sal insolúvel. http://dagmarvulpi.blogspot.com/2011/10/doenca-do-refluxo-gastroesofagico-drge.html d) Inativação pelo agente conservante – Pode ocorrer de um agente conservante utilizado em uma solução causar inativação de outro medicamento presente, como no caso do bissulfito de sódio, utilizado em nutrições parenterais, que inativa a penicilina e a tiamina. http://alimentacaopreciosa.blogspot.com.br/2011_05_01_archive.html e) Reações de foto-oxidação – Alguns antineoplásicos, como a doxurrubicina devem ser administrados em equipos escuros http://www.cirucam.com.br/index.php/descartaveis/equipo/equipo-macrogotas- fotossensivel-k401-bomb-inf.html Além desses mecanismos, podem ocorrer interações físico-químicas pela adsorção de fármacos às superfícies plásticas ou de vidro dos equipamentos utilizados na farmácia ou mesmo em embalagens. No entanto, existem interações físico-químicas que são utilizadas para fins terapêuticos. http://www.quimlab.com.br/guiadoselementos/variaveis_quimicas.htm Carvão ativo que adsorve alcalóides, sendo útil na intoxicação desses fármacos; Vitamina C que associada a compostos de ferro aumenta a absorção desse metal. EXEMPLOS DE INTERAÇÕES FISICO - QUIMICAS ÚTEIS http://www.oaventureiro.com.br/2012/05/carvao-ativado-socorro- milagroso.html http://www.lojavidanatural.com.br/index.php?route=product/product&product_id=786 Na intoxicação por heparina, o sulfato de protamina forma um complexo insolúvel com heparina inativando-a. http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/ciencias/2000024/lecci ones/cap01/01_01_06.htm http://www.pacientegrave.com/2012/04/protamina-guia-pratico-para-as-duvidas.html http://portuguese.alibaba.com/products/edt a-chelated-magnesium.html EXEMPLOS DE INTERAÇÕES FISICO - QUIMICAS ÚTEIS O EDTA é um composto orgânico que age como ligante polidentado, formando complexos muito estáveis com diversos íons metálicos. Devido a isso, é usado como preservante do sangue, pois "inativa" os íons de cálcio, que promovem a coagulação sanguínea. Esta habilidade de complexar e assim "inativar" íons metálicos é também usada como antídoto para envenenamento por chumbo. http://imagens.tabelaperiodica.org/amostra-de-chumbo/ http://dentala2z.co.uk/19-EDTA-Gel-19-EDTA-Solucao-35g-30-mLEXEMPLOS DE INTERAÇÕES FISICO - QUIMICAS ÚTEIS INTERAÇÕES POR FATORES LIGADOS AO PACIENTE FATORES RELACIONADOS COM O PACIENTE � ESTADOS PATOLÓGICOS � FUNÇÃO RENAL � FUNÇÃO HEPÁTICA � NÍVEL SÉRICO DE PROTEÍNAS � pH URINÁRIO � FATORES ALIMENTARES � IDADE � ALTERAÇÕES NA MICROBIOTA INTESTINAL FATORES RELACIONADOS COM A ADMINISTRAÇÃO DAS DROGAS • SEQUÊNCIA DA ADMINISTRAÇÃO • VIA DE ADMINISTRAÇÃO • DURAÇÃO DA TERAPIA • DOSAGEM Quem poderá sofrer as consequências da interação medicamentosa? Profa. Márcia Aparecida Antônio Profa. Márcia Aparecida Antônio Interações farmacocinéticas 1. Absorção 2. Distribuição 3. Metabolismo 4. Eliminação Interações Farmacocinéticas Efeito de primeira passagem Gradiente de pH Estômago 1-3 Intestino 6-9 http://www7.uc.cl/sw_educ/enfermeria/viaparenteral/html/contenidos/valoracion.html FARMACOCINÉTICA A farmacocinética é o estudo quantitativo dos processos de: • absorção, • distribuição, • biotransformação • excreção de fármacos. Muitos fatores podem interferir em cada um desses processos, alterando a eficácia dos medicamentos. http://www.pesquisamundi.org/2008_06_01_archive.ht ml ABSORÇÃO “Correspondem a interações que ocorrem no momento da administração dos fármacos e estão relacionadas com sua passagem para a corrente sangüínea ou linfática” ABSORÇÃO GASTRINTESTINAL Etapas da digestão: http://jerriribeiro.vilabol.uol.com.br/jrgastro.html A digestão começa de modo mecânico com a mastigação e, ainda na boca, se torna química com a ptialina (amilase salivar) desdobrando o amido. A deglutição pode ser voluntária ou involuntária (reflexo medular que relaxa a musculatura para engolir). Começa o peristaltismo levando o bolo alimentar até o esfincter esofagiano que relaxa para permitir a passagem. http://www.proctogastro.com.br/novo/index.php?option=com_cont ent&view=article&id=98&Itemid=123 ABSORÇÃO GASTRINTESTINAL No estômago somente as proteínas são digeridas e ocorre a formação do quimo que é uma massa líquida ácida (pH = 1,5). Há um movimento de segmentação que são contrações isoladas sem propagação para misturar o alimento com o suco gástrico e entrar em contato com a mucosa. O quimo invade o intestino delgado através do esfíncter antro-pilórico. http://www.presenteparahomem.com.br/o-corpo-humano-anatomia-e-funcoes-do-estomago/ ABSORÇÃO GASTRINTESTINAL No intestino delgado, através do canal de Odi, chega o suco pancreático (proteases, amilases e lipases) e os sais biliares (fígado). Há a formação do muco (bicarbonato de sódio) para neutralizar a acidez do quimo. Aqui ocorre a absorção dos macronutrientes (lipídios e carboidratos). O bolo passa pelo esfíncter ilío-cecal e entra na porção ascendente do intestino grosso (cólon), começa a absorção hídrica mudando a sua consistência. Forma-se o bolo fecal que se armazena na ampola retal passando pelo esfíncter anal interno, sendo liberado através do relaxamento voluntário do esfíncter anal externo. http://tolerandoasintolerancias.blogspot.com.br/ Medicamentos: ácido valpróico, alendronato, ampicilina, clorpromazina azitromicina, venlafaxina, omeprazol, paracetamol, salicilatos, trazodona. Diminuição ou retardo da absorção gastrintestinal Uma dieta composta por carboidratos, proteína ou lipídios pode gerar retardo do esvaziamento gástrico; complexação diminuição do contato com a mucosa. http://office.microsoft.com/pt-br/images/simbolos-CM079001935.aspx#ai:MP900402780| Leite e laticínio, hortaliças, frutas, legumes, interagem promovendo o aumento do pH gástrico, complexação e diminuição da solubilidade com: alendronato, ciprofloxacino, rifampicina, tetraciclina, zinco. Alimento hiperlipídico Através da diminuição da solubilidade interagem com: amprenavir, eritromicina (estearato), moexipril(anti-hipertensivo), voriconazol (antifúngico). http://espacogourmetpiracicaba.blogspot.com.br/2010_12_01_archive.html http://nutricorpo.blogspot.com.br/2009/01/dieta-hiperlipdica-pode-afetar-o-relgio.html interação com alimentos hiperglicídicos através da diminuição da permeabilidade da mucosa intestinal por interferência dos grupos alcoólicos dos glicídios. Moexipril= IECA Paracetamol= tylenol® teofilina = aminofilina Interação com alimentos hiperprotéicos, através do aumento da competição com os aminoácidos pelo transporte na mucosa intestinal levodopa = antiparkinsoniano metildopa= antihipertensivo http://www.nutricaoexercicio.com/2011/01/dieta-da-proteina.html http://pt.wikipedia.org/wiki/Ficheiro:Alde%C3%ADdo_glic%C3%A9rico.JPG http://terapeutaquantico.blogspot.com.br/2011_03_01_archive.html Diminuição ou retardo da absorção gastrintestinal Aumento ou aceleração da absorção gastrintestinal Lipídios, proteínas glicídios interagem com os seguintes medicamentos carbamazepina, clorotiazida, diazepam, eritromicina espironolactona, fenitoína, isotretinoína (anti-acne), labetalol, propranolol, sertralina, http://interacmedicamentosa.blogspot.com.br/2010/08/amicacina-x-vancomicina.html Alimentos com alto teor lipídico interagem com Pode ocorrer o aumento da excreção da bílis; aumento da formação de micélio; aumento da solubilidade. albendazol, Eletriptana (anti-enxaqueca), griseofulvina, lopinavir, mebendazol, nitrendipino(antihipertensivo) pivampicilina, teofilina. http://www.meunutricionista.com.br/noticias.exibir.php?id=2158 http://www.vivaolinux.com.br/dic a/Desenhando-uma-seta- brilhante-no-Inkscape http://pt.dreamstime.com/imagem-de-stock- royalty-free-setas-3d-metlicas-douradas-e- do-cromo-image9819476 Aumento ou aceleração da absorção gastrintestinal Alimentos com alto teor de proteínas interagem com: hidralazina, labetalol, metoprolol. Pode ocorrer diminuição da eliminação pré-sistêmica. Eliminação pré-sistêmica: é todo e qualquer processo que diminua a quantidade de droga antes de atingir a circulação. Ex: inativação por suco gástrico, inativação enzimática, primeiro passo metabólico. Primeiro passo metabólico (ou eliminação de primeira passagem), é atribuída à passagem da droga pelo fígado e sua conseqüente biotransformação, diminuindo assim, a quantidade de fármaco administrado que chega até a circulação. Aumento ou aceleração da absorção gastrintestinal Absorção Envolvem mecanismos decorrentes de: � alterações no esvaziamento gástrico �modificações na motilidade gastrointestinal �formação de quelatos e precipitados, interferência com transporte ativo �ruptura de micelas lipídicas �alteração do fluxo sanguíneo portal �efeito de primeira passagem hepático e intestinal Consequências das interações de absorção a) aumento na absorção do fármaco com elevação de seu efeito farmacológico e risco de toxicidade. b) redução na velocidade de absorção do fármaco e repercussão na sua eficácia terapêutica, decorrentes de alterações no pico de concentração plasmática, tempo para atingir o pico de concentração e área sob a curva. Antiácidos x Glicocorticóides Alguns pacientes apresentaram a diminuição de até 40 % e 75% na biodisponibilidade oral da Prednisona1 e Dexametasona2 respectivamente. 1URIBE, M et al. Gastroenterology, v. 80, 1981. p. 661. 2NAGGAR, VF et al. J. Pharm. Sci., v. 67, 1978. p. 1029. Antiácidos x Bifosfonatos (Alendronato; Pamidronato; Etidronato; Residronato; Tiludronato) Fabricantes de vários derivados Bifosfonatos advertem que antiácidos e medicamentos contendo cátions bivalentes interferem em sua absorção. Fosamax . West Point, P.A.: Merck & Co., Inc., 1995. Profa. Márcia Aparecida Antônio Antiácidos x IECAFoi relatada a diminuição de aproximadamente 33 % da biodisponibilidade do Captopril (1) e do Fosinopril(2) quando administrados concomitantemente com MgCO3, Al (OH)3 e Mg(OH)2. Interações podem ser minimizadas através da administração do IECA 2 h antes ou após o agente antiácido (3). 1MANTYLA, R et al. Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. Toxicol., v. 22, 1984. p. 629. 2MOORE, L et al. J. Clin. Pharmacol., v. 28, 1988. p. 946. 3BACHMANN, K.A. et al. Interações Medicamentosas. 2ª ed., 2006. p. 358. Profa. Márcia Aparecida Antônio Interações de drogas em locais de absorção Mecanismo proposto: Formação de complexos, quelação e adsorção Droga que sofre o efeito Droga que produz o efeito Diflunisal Antiácidos Digoxina Antiácidos, carvão Fenobarbital e Fenitoína Carvão ativado Clorotiazida Colestiramina Cefalexina Colestiramina Tetraciclina Antiácidos Teofilina Carvão ativado FORMAÇÃO DE SUBSTÂNCIAS INSOLÚVEIS TETRACICLINA , ÁCIDO SALICÍLICO + ALUMÍNIO, CÁLCIO, MAGNÉSIO, BISMUTO, FERRO E ZINCO WARFARINA, DIGOXINA + COLESTIRAMINA • Mecanismo proposto: alteração do pH do estômago Importância clínica pequena • Droga que sofre o efeito Droga que produz o efeito Cimetidina Antiácidos Cetoconazol Cimetidina Tetraciclinas Cimetidina C R F – S P Interações de drogas em locais de absorção Mecanismo proposto: Alterações na motilidade gástrica Aumento da motilidade • Droga que sofre o efeito Droga que produz o efeito acetaminofeno Metoclopramida álcool Metoclopramida clorotiazida Metoclopramida digoxina Metoclopramida C R F – S P Redução da motilidade Droga que Droga que sofre o efeito produz o efeito Propranolol Antiácidos Acetaminofeno Propantelina Álcool Propantelina Clorotiazida Propantelina (pazolini) Acetaminofeno Analgésicos narcóticos Medicamentos: ácido valpróico, alendronato, ampicilina, antipsicóticos fenotiazínicos (clorpromazina), azitromicina, venlafaxina, omeprazol, paracetamol, salicilatos, trazodona. Uma dieta composta por carboidratos, proteína ou lipídios pode gerar retardo do esvaziamento gástrico; complexação diminuição do contato com a mucosa. Diminuição ou retardo da absorção gastrintestinal Leite e laticínio, hortaliças, frutas, legumes, interagem promovendo o aumento do pH gástrico, complexação e diminuição da solubilidade com: alendronato, ciprofloxacino, rifampicina, tetraciclina, zinco. Alimento hiperlipídico, através da diminuição da solubilidade interagem com amprenavir, eritromicina (estearato), moexipril (anti-hipertensivo), voriconazol(antifúngico). Indinavir, moexipril, paracetamol, teofilina interagem o alimentos hiperglicídicos através da diminuição da permeabilidade da mucosa intestinal por interferência dos grupos alcoólicos dos glicídios. levodopa, metildopa, interagem com alimentos hiperprotéicos, através do aumento da competição com os aminoácidos pelo transporte na mucosa intestinal Diminuição ou retardo da absorção gastrintestinal Complexação: Os alginatos, pectinas e mucinas com os anticolinérgicos, anti- hipertensivos, estreptomicina, lincomicina. Diminuição ou retardo da absorção gastrintestinal Aumento ou aceleração da absorção gastrintestinal Os lipídios, proteínas e glicídios interagem com os seguintes medicamentos: carbamazepina, cefpodoxima, clorotiazida, diazepam, eritromicina espironolactona, fenitoína, hidroclorotiazida, isotretinoína (anti-acne), labetalol, propranolol, sertralina, valganciclovir, ziprasidona (antipsicótico). Alimentos com alto teor lipídico interagem com albendazol, efavirenz(antiviral), eletriptana(anti-enxaqueca), griseofulvina, lopinavir, mebendazol, nitrendipino(anti-hipertensivo), pivampicilina, ritonavir, teofilina. Pode ocorrer o aumento da excreção da bílis; aumento da formação de micélio; aumento da solubilidade. Aumento ou aceleração da absorção gastrintestinal Alimentos com alto teor de proteínas interagem com: hidralazina, labetalol, metoprolol. Pode ocorrer diminuição da eliminação pré-sistêmica. Aumento ou aceleração da absorção gastrintestinal O lítio pode interagir com alimentos glicídicos, protéicos ou lipídicos. Podendo ter como efeito: retardo do esvasiamento gástrico; não provoca diarréia. Alerta: o lítio em jejum provoca diarréia pelo aumenta do peristaltismo. Aumento ou aceleração da absorção gastrintestinal A cinética dos fármacos, principalmente quanto aos processos de absorção e biotransformação variam muito de indivíduo para indivíduo. http://dc197.4shared.com/doc/EcMIQDDx/preview.html A concentração plasmática de um fármaco pode ser reduzida quando ocorre diminuição na absorção ou aumento na biotransformação. Essa redução pode determinar a concentração do fármaco abaixo do nível plasmático efetivo, prejudicando dessa maneira a eficácia terapêutica. http://nayfarias.blogspot.com.br/2010/08/importancia-do-sodio-para-esportistas.html Quando o inverso ocorre, ou seja, uma inibição na biotransformação pode-se alcançar concentrações tóxicas no plasma. Essas variações são fundamentais, principalmente quando são administrados fármacos com índices terapêuticos baixos, como no caso da digoxina, onde pequenas variações na concentração plasmática podem determinar intoxicação ALTERAÇÕES NA BIOTRANSFORMAÇÃO Diversos estudos mostram uma forte correlação entre a concentração plasmática do fármaco e seus efeitos farmacológicos. Quanto mais rápida a absorção, mais rápido é atingido o nível plasmático efetivo, portanto mais rápido será atingido o efeito farmacológico. Os parâmetros mais importantes na absorção são a concentração plasmática máxima do fármaco ( Cmax ) e o tempo decorrido para se atingir essa concentração máxima ( Tmax). Vários são os fatores que podem alterar esses parâmetros, principalmente quando a administração do fármaco é oral : a) pH do trato digestório – Vários fármacos são inativados pelo pH do estômago como heparina, insulina e penicilina natural. O pH do trato digestório é um fator importante na determinação da absorção. Fármacos ácidos são mais absorvidos em meio ácido, assim como fármacos básicos são melhores absorvidos em pH alcalino. b) Interações entre fármacos no trato digestório – temos muitos exemplos de interações droga-droga no sistema digestório. Ex.: presença de hidróxido de alumínio (antiácido) reduz a absorção de vários fármacos como clorpromazina, digoxina, propranolol e tetraciclinas. Penicilinas e cefalosporinas reagem com grupo amino dos aminoglicosídeos inativando esses fármacos; colestiramina e colestipol (antilipêmicos) formam complexos insolúveis com antidepressivos, neurolépticos, digitálicos e anticoagulantes orais. c) Agentes quelantes – Sais de alumínio ou magnésio podem formar complexos insolúveis com fármacos quelantes como as tetraciclinas diminuindo a absorção. d) Velocidade do esvaziamento gástrico - Sabemos, como estudado anteriormente, que substâncias de natureza ácida como o ácido acetil salicílico e a fenilbutazona iniciam sua absorção no estômago ( pH ácido), enquanto as básicas são absorvidas em maior extensão no intestino. Embora o pH tenha um efeito importante na absorção de fármacos o fator mais determinante é a vascularização do duodeno. Dessa maneira, tanto fármacos ácidos quanto básicos são absorvidos em grande extensão nesse local. Assim, a redução do esvaziamento gástrico retarda a absorção, enquanto que o aumento do esvaziamento aumenta a absorção. Ex.: anticolinérgicos que diminuem o peristaltismo, reduzemo esvaziamento gástrico e retardam a absorção de muitos fármacos, como por exemplo, benzodiazepínicos. Por outro lado, a metaclopramida, que aumenta o esvaziamento gástrico aumenta a absorção de vários fármacos. A utilização desse medicamento em associação com analgésicos é feita de maneira vantajosa em formulações para enxaqueca. e) Alterações no tono da musculatura lisa intestinal, esfíncteres íleopilórico e ileocecal - Como exemplo podemos citar os hipnoanalgésicos, como morfina,que aumentam o tono da célula muscular lisa do intestino diminuindo o peristaltismo e portanto a absorção de muitos fármacos. ALTERAÇÕES NA DISTRIBUIÇÃO a) Ligação com proteínas plasmáticas O fator mais importante que pode alterar a distribuição é a ligação do fármaco com proteínas plasmáticas. Os fármacos ácidos tem maior afinidade com a albumina enquanto que os básicos se ligam em maior extensão a lipoproteínas, principalmente a α –glicoproteína. ALTERAÇÕES NA DISTRIBUIÇÃO Ex.: o anticoagulante varfarina tem elevada afinidade pela albumina, quando administrado simultaneamente com fenilbutazona, cuja afinidade por essa proteína é ainda maior, ocorre o deslocamento do varfarina da proteína, elevando a concentração plasmática do fármaco livre . ALTERAÇÕES NA DISTRIBUIÇÃO b) Ligação com proteínas teciduais Alguns fármacos têm afinidade por determinados tecidos estabelecendo verdadeiros depósitos. Ex.: digoxina liga-se em grande extensão a proteínas do músculo estriado esquelético. O deslocamento desse fármaco aumenta a fração livre circulante no plasma , podendo determinar intoxicação. ALTERAÇÕES NA DISTRIBUIÇÃO c) Alterações no fluxo sanguíneo- Determinados fármacos promovem aumento do fluxo sanguíneo do trato digestório aumentando a absorção. Ex.: propranolol. ALTERAÇÕES NA ELIMINAÇÃO A eliminação de fármacos no organismo compreende os processos de biotransformação e excreção. A velocidade de eliminação para a maioria dos fármacos segue processo de primeira ordem. Portanto, o grau de eliminação é proporcional à concentração no sangue naquele momento e é representado pelo constante de eliminação (Ke). ALTERAÇÕES NA ELIMINAÇÃO Outro parâmetro farmacocinético importante é o tempo de meia-vida (t1/2 ), que representa o tempo necessário para reduzir à metade a concentração de um fármaco, a partir de um dado momento. A partir do conhecimento do tempo de meia-vida pode-se determinar um esquema posológico racional para a administração do fármaco. ALTERAÇÕES NA BIOTRANSFORMAÇÃO A velocidade de biotransformação de um fármaco pode ser afetada por dois mecanismos básicos: indução e inibição enzimática. O sistema enzimático mais importante para a biotransformação de fármacos é o sistema de oxidase mista conhecido por sistema P-450, ligado a fosfolipídios de membrana do retículo endoplasmático liso. ALTERAÇÕES NA BIOTRANSFORMAÇÃO O citocromo P-450 é uma hemoproteína, trata-se de um complexo enzimático onde atualmente são conhecidos cerca de 50 isoformas de enzimas que compõem esse sistema. Essas isoformas são agrupadas em grandes famílias e sub-famílias. ALTERAÇÕES NA BIOTRANSFORMAÇÃO Ex: CYP3A2 significa isoenzima 2 pertencentes à família 3 e subfamília A. As famílias de genes 1, 2, 3, e 4 reúnem as isoenzimas hepáticas e extra-hepáticas envolvidas na fase I da biotransformação. ALTERAÇÕES NA BIOTRANSFORMAÇÃO Atualmente são conhecidas muitas substâncias indutoras enzimáticas, onde se destacam os anticonvulsivantes e barbitúricos. Ex.: carbamazepina (anticonvulsivante) pode reduzir as concentrações plasmáticas de anticoncepcionais estrogênicos diminuindo os efeitos terapêuticos desses fármacos . ALTERAÇÕES NA BIOTRANSFORMAÇÃO Por outro lado, a inibição enzimática determina maior concentração do fármaco no plasma, podendo atingir níveis tóxicos. Entre os inibidores se destaca a cimetidina (antiulceroso) que interage com um grande número de fármacos. ALTERAÇÕES NA BIOTRANSFORMAÇÃO Ex.: o uso simultâneo de cimetidina e fenitoína pode determinar um quadro grave de intoxicação pela fenitoína, uma vez que são atingidos níveis tóxicos desse fármaco devido à inibição enzimática exercida pela cimetidina. ALTERAÇÕES NA BIOTRANSFORMAÇÃO Sempre é importante lembrar que a indução ou inibição é feita sempre em isoformas determinadas do citocromo P-450 e não em todas as enzimas que compõe esse sistema enzimático. Assim, como exemplo podemos citar a fluoxetina (antidepressivo) que inibe a fração CYP2C19. ALTERAÇÕES NA BIOTRANSFORMAÇÃO Desta forma, a administração simultânea desse fármaco com outros antidepressivos que também utilizam essas isoenzimas no processo de biotransformação, como o citalopram, imipramina, clomipramina, elevam as concentrações plasmáticas desses fármacos. Esse aumento pode levar a intoxicação grave sendo classificada como perigosa, portanto devendo ser evitada. ALTERAÇÕES NA EXCREÇÃO Considerando a excreção renal, podemos destacar vários mecanismos envolvidos nas interações de fármacos ; a) pH da urina – Ex.: a excreção renal de barbitúricos (caráter ácido) pode ser aumentada mediante a alcalinização da urina com bicarbonato de sódio. No entanto, outras substâncias que acidificam a urina dificultam a excreção desse fármaco. ALTERAÇÕES NA EXCREÇÃO b) Competição por carregadores renais – Duas substâncias que podem competir entre si, na secreção tubular, por apresentarem afinidade às mesmas proteínas transportadoras. Ex.: probenecide, que compete pelo mesmo carregador que excreta a penicilina. A associação de probenecide com penicilina eleva diminui a excreção desse antibiótico. Interação Farmacodinâmica Interação Farmacodinâmica Sinergismo de Potenciação Sinergismo de Adição Antagonismo Farmacológico Antagonismo Fisiológico Interações Farmacodinâmicas “Correspondem a interações de fármacos entre si para a produção de um determinado efeito e estão relacionadas com o mecanismo de ação dos mesmos, aumentando sua eficácia” Sinergismo As interações medicamentosas classificadas como farmacodinâmicas podem ocorrer em nível de receptores farmacológicos ou envolver outros mecanismos. Do ponto de vista didático podemos classificar essas interações em: a) Sinergismo – Quando os fármacos associados promovem efeitos semelhantes.Esse sinergismo pode ser por: Interações Farmacodinâmicas SINERGISMO: • Adição - O efeito final é a soma dos efeitos individuais, porém os fármacos envolvidos agem por mecanismos de ação semelhantes. Ex.: ácido acetilsalicílico e dipirona, ambos são analgésicos antipiréticos por inibição da cicloxigenase. Interações Farmacodinâmicas SINERGISMO: • Somação – O efeito final também é a soma dos efeitos individuais, porém os fármacos envolvidos atuam por mecanismos de ação diferentes. Ex.: ácido acetilsalicílico e morfina, ambos atuam como analgésicos, porém o primeiro atua por mecanismo periférico e o segundo por mecanismo central Interações Farmacodinâmicas SINERGISMO: • Potencialização – Quando o efeito final é maior do que a soma dos efeitos individuais. Ex.: benzodiazepínicos e álcool, onde a depressão do SNC é maior na associação do que aquela causada pelos fármacos individuais. Interações Farmacodinâmicas Classe Terapêutica Geradora de Interações Medicamentosas com os Nitratos Orgânicos Sildenafil Viagra Tadalafil Cialis Vardenafil Levitra Os efeitos hipotensores e taquicardizantes da Nitroglicerina aumentaram em indivíduos normais quando administrada 1, 4 e 8 horas apósa Vardenafila. Vardenafil Levitra Levitra . West Haven, CT: Bayer Pharmaceuticals Corporation, 2003. AINES x Bifosfonatos A incidência de úlceras gástricas, durante a administração concomitante de Alendronato e Naproxeno por 10 dias, foi de 38 %, em um estudo com 26 indivíduos normais. GRAHAM, D.Y. & MALATY, H.M. Arch. Intern. Med., v. 161(1), 2001. p. 107. “Correspondem a interações de fármacos entre si com conseqüente redução de um determinado efeito e estão relacionadas com o mecanismo de ação dos mesmos, reduzindo a eficácia do tratamento ou reações adversas” Antagonismo Interações Farmacodinâmicas Antagonismo De efeito Farmacológico Antidotismo Fisiológico b) Antagonismo - A redução do efeito de um fármaco causada pela presença de outro é denominado de antagonismo. Conforme o mecanismo envolvido o antagonismo pode ser: Fisiológico – Quando dois fármacos atuando em receptores diferentes produzem efeitos farmacológicos opostos. Ex.: acetilcolina atuando em receptores próprios causam diminuição da freqüência cardíaca; norepinefrina atuando em receptores próprios aumentam a freqüência cardíaca. Interações Farmacodinâmicas VANTAGENS E DEVANTAGENS DAS INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS Vantagens das Interações Medicamentosas √ Aumento da eficácia terapêutica √ Redução dos efeitos tóxicos √ Aumento da duração do efeito √ Combinação de latência curta com duração de efeito longa √ Impedimento ou retardo do aparecimento de resistência √ Aumento de adesão ao tratamento Desvantagens das Interações Medicamentosas √ Somação de efeitos indesejáveis √ Dificuldades no ajuste de doses individuais √ Detecção do agente responsável por eventual reação adversa √ Elevação do custo do tratamento Erros com Medicamentos: como minimizá-los? Potencial de risco aos pacientes, e ocorrem devido a múltiplos fatores: 1.Características dos pacientes 2.Despreparo dos profissionais de saúde 3.Falhas nos sistemas de atendimento à saúde 4. Insuficiente formação graduada e educação continuada dos diferentes profissionais 5.Polifarmácia 6.Uso de preparações injetáveis 7.Automedicação Erros com Medicamentos: Perigo Escondido Prevenção ou redução: posturas e estratégias, mais coletivas que individuais. Farmacêutico Paciente Médico “A intervenção do farmacêutico deve visar a melhoraria a qualidade de vida de seus clientes”. “Cabe ao farmacêutico, profissional centrado no medicamento, fornecer meios que contribuam para a garantia da promoção, proteção e recuperação da saúde, através de sua competência científica-profissional, além de valores éticos, morais e de cidadania.” ANTAGONISMO: Farmacológico – A interação ocorre em nível de receptores . Esse tipo de antagonismo pode ser: 1) Competitivo reversível – agonista e antagonista competem de forma reversível pelo mesmo receptor. 2) Competitivo irreversível – um dos fármacos estabelece ligação irreversível com o receptor impedindo a ligação com o agonista. Interações Farmacodinâmicas ANTAGONISMO: 3) Não competitivo – O antagonismo se estabelece em nível de mecanismos intracelulares ( transdução do sinal). 4) Químico - Ocorre diminuição do efeito farmacológico devido a reações químicas entre os fármacos. Interações Farmacodinâmicas Os órgãos respondem de maneira diferente quando tratamos de interações medicamento com alimento; portanto considera-se essa influência: • a cavidade bucal e esôfago sua ação não é significante • o estômago cujo pH varia de 1 a 3 verifica-se significância • no intestino, local de maior absorção incide intensamente • fígado como principal órgão metabolizador a incidência também é intensa. • nos rins nota-se uma significante importância quanto a interações. WARFARINA + FENILBUTAZONA ou CLOFIBRATO ⇒⇒⇒⇒ HEMORRAGIA TOLBUTAMIDA + FENILBUTAZONA ou SALICILATOS ⇒⇒⇒⇒ COMA HIPOGLICÊMICO TIROXINA + CLOFIBRATO ⇒⇒⇒⇒ HIPERTIROIDISMO DIGOXINA + VERAPAMIL ou QUINIDINA ⇒⇒⇒⇒ INTOXICAÇÃO DIGITÁLICA FENITOÍNA + FENILBUTAZONA ⇒⇒⇒⇒ AUMENTO DOS NÍVEIS SÉRICOS DA FENITOÍNA FRAÇÃO LIGADA 0 - 25% 30 - 75% ↑ 80% Ampicilina Antipirina ( analgésico e antitérmico) Canamicina (Aminoglicosídeo) Cicloserina antibiótico Cefalosporinas Etanol Fenobarbital Cloranfenicol Digoxina cardiotônico Lincomicina Nitrofurantoína (antiinfeccioso) Penicilinas Pentobarbital Quinina( antitérmico, antimalárico, analgésico) Secobarbital (sedativo, hipinótico) Tetraciclinas Ácido mefenâmico (AINES) Ácido nalidíxico (AB) Anticoagulantes orais Anfotericina Ácido acetilsalicílico Clofibrate Diazepam Digitoxina Hidroclorotiazida Indometacina AINES Fenilbutazona ANTINFLAMATÓRIA Estrógenos Biotransformação “Correspondem a interações que ocorrem durante a metabolização dos fármacos e estão relacionadas com a alteração de sua eliminação pelo organismo” Alterações na biotransformação Medicamento: acenocumarol, anisindiona, dicumarol, fenindiona, femprocumona, varfarina. Alface, alga marinha, batata, beterraba, brócolis, carne vermelha, cenoura, couve, ervilha, espinafre, fígado, germe de trigo, lentilha, nabo, rabanete, repolho, soja. Efeito: antagonismo na síntese hepática dos fatores da coagulação vitamina K-dependentes diminuição da eficácia anticoagulante. Metabolismo * É conseqüente do aumento ou da diminuição da velocidade de biotransformação de um ou de ambos os fármacos. * Estão ligadas aos processos de indução ou inibição enzimática de sistemas metabolizadores que podem acarretar alterações na meia-vida plasmática na sua concentração de equilíbrio no plasma. Interações provocadas por alteração do metabolismo das drogas Mecanismo proposto: indução enzimática Droga induzida Droga indutora Cimetidina Fenobarbital Diazepam Fenitoína Anticoagulantes orais Carbamazepina, alcool crônico Pentobarbital Etanol crônico Teofilina Rifampicina Acetaminofeno contraceptivos orais C R F – S P Mecanismo proposto: inibição enzimática Droga que provoca inibição Droga inibida Alopurinol Mercaptopurina Amiodarona Fenitoína, quinidina, Warfarina Cloranfenicol Carbamazepina, Fenobarbital, Fenitoína, anticoagulantes Clorpromazina Fenitoína e propranolol Cimetidina Amitriptilina, Benzodiazepínicos, Fluoxetina Excreção “Correspondem a interações que ocorrem durante a eliminação do fármaco do organismo e estão relacionadas com a alteração do tempo de sua permanência no organismo” Excreção Envolve as vias de eliminação dos fármacos como o rim, o fígado, o intestino e o pulmão. Excreção �Os mecanismos que mais se destacam estão relacionados ao efeito de um fármaco/alimento sobre a secreção tubular e subseqüente excreção do outro �Alterações do pH urinário que modificam a eliminação de um dos fármacos e alimento �Aumento de volume urinário eliminando os fármacos filtráveis em maior quantidade. Os efeitos farmacológicos de uma droga dependem tanto de sua absorção quanto de sua excreção eficiente. Tanto a excreção renal quanto a excreção biliar podem ser afetadas pelo conteúdo da dieta ou ainda por algumas condições nutricionais. A deficiência de sódio, por exemplo, leva a uma reabsorção aumentada deste sal e simultaneamente de carbonato de lítio elevando o potencial tóxico do lítio, o que pode ser revertido pela suplementação de sódio ou maior ingestão de líquidos. Os efeitos dos nutrientes na excreção renal de drogas é mais proeminente em drogas de espectro terapêutico limitado. DROGA PENICILINA INDOMETACINA CEFALOSPORINASDIGOXINA ÁCIDO NALIDÍXICO INIBIDOR PROBENICIDA SULFONAMIDAS ÁCIDO ACETILSALICÍLICO VERAPAMIL E QUINIDINA DIURÉTICOS TIAZÍDICOS, INDOMETACINA E DICUMAROL (anticoagulante) INIBIÇÃO DA SECREÇÃO TUBULAR REABSORÇÃO TUBULAR ALCALINIZAÇÃO DA URINA ⇒⇒⇒⇒ BICARBONATO ou LACTATO DE SÓDIO ACIFICAÇÃO DA URINA ⇒⇒⇒⇒ ÁCIDO ASCÓRBICO ou CLORETO DE AMÔNIA FÁRMACO ÁCIDOS • FENOBARBITAL • SALICILATOS • FENILBUTAZONA • ÁCIDO NALIDÍXICO • ACETAZOLAMIDA ( antiglaucomatoso, anticonvulsivante, diurético) BÁSICOS • ANFETAMINAS • QUINIDINA • IMIPRAMINA • AMITRIPTILINA • NICOTINA •MORFINA EXCREÇÃO NA URINA ÁCIDA NA URINA BÁSICA DIMINUI AUMENTA AUMENTA DIMINUI Alterações na excreção renal O alopurinol interage com alimentos com alto teor proteico Efeito: aumento da reabsorção tubular renal do metabólito ativo, oxipurinol. Os diuréticos poupadores de potássio [amilorida, canrenona, espironolactona, triantereno], interagem com passa de ameixa, banana, figo, germe de trigo, laranja. Efeito: retenção de potássio; aumento do risco de hipercalemia(arritmia cardíaca, astenia, fadiga, hiporreflexia, distenção abdominal) e distúrbios cardíacos. Hipercalemia As causas mais comuns são: a) uso de medicamentos que retêm K+ (alguns diuréticos, inibidores da enzima de conversão, suplementadores de K+ e outros); b) insuficiência renal em fase final de evolução; c) acidose metabólica; d) rabdomiólise; e) hemólise; f) hipoaldosteronismo; g) acidose tubular renal tipo 4; h) distúrbios dietéticos. A identificação das potenciais causas de hipercalemia contribuirá para o tratamento adequado dos pacientes que possam vir a ter arritmias cardíacas(5, 6). Esses pacientes também podem apresentar síncopes. É importante lembrar que as mudanças no pH afetam inversamente o K+ sérico. (5. Voelckel W, Kroesen G. Unexpected return of cardiac action after termination of cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 1996;32:27-9. 6. Niemann JT, Caims CB. Hyperkalemia and ionized hypocalcemia during cardiac arrest and resuscitation: possible culprits for postcountershock arrhythmias? Ann Emerg Med 1999;34:l-7. ) Além dos já mencionados, os sintomas de hipercalemia também incluem: fraqueza, paralisias, disfunção ventilatória e morte súbita. Se não tratada, a hipercalemia pode levar à falência cardíaca progressiva; por isso, uma terapia agressiva deve sempre ser iniciada para que os resultados sejam melhores e mais precoces Hipercalemia Diuréticos de alça como a furosemida; diuréticos tiazídicos como: clorotiazida, clortalidona, hidroclorotiazida, interagem Alimento salgado: carne, embutidos, peixes, toicinho. Efeito: perda de potássio; retenção de líquidos; aumento do risco de hipocalemia (arritmia cardíaca,astenia, dispnéia, fadiga, hiporreflexia, distenção abdominal). Alterações na excreção renal Em geral, é resultante de uma série de fatores, como diminuição da ingesta ou aumento das perdas ou da transferência para dentro da célula. As causas mais comuns de hipocalemia incluem: a) perdas gastrointestinais (diarréia, uso de laxantes); b) perdas renais (hiperaldosteronismo, diuréticos espoliadores de potássio, anfotericina B e outros fármacos); c) deslocamento para o intracelular (alcalose) e desnutrição. Os sintomas de hipocalemia incluem: tonturas, fadiga, paralisias, dispnéia, lesão muscular com rabdomiólise, obstipação intestinal e cãibras. A hipocalemia exacerba os sinais e sintomas da intoxicação digitálica. Portanto, a hipocalemia deve sempre ser lembrada e corrigida nos pacientes em uso de digital. Hipercalemia A metenamina (sepurin®) interage com alimentos de caráter alcalino como vegetais, leite e derivados, frutas Efeito: aumento do pH urinário; bloqueio da conversão metenamina em formaldeído; diminuição da eficácia antibacteriana urinária. Alterações na excreção renal Medicamento (base fraca): amitriptilina (antidepressivo tricíclico), anfetamínicos, cloroquina, imipramina, meperidina, nortriptilina, quinidina, teofilina, tolazolina (vasodilatador). Alimento ácido: ameixa, amendoim, carne, farináceo, fruto do mar, lentilha, milho, peixe, toicinho. Efeito: diminuição do pH urinário; aumento da ionização; diminuição da reabsorção tubular renal; aumento da excreção renal. (Aulus Conrado Basile) Alterações na excreção renal EXEMPLO DE ANTAGONISMO ANTAGONISMO Acenocumarol, anisindiona, dicumarol, fenindiona, femprocumona, warfarina. Alface, alga marinha, batata, beteraba, brócolis, carne vermelha, cenoura, couve, ervilha, espinafre, fígado, germe de trigo, lentilha, nabo, rabanete, repolho, soja. Efeito: antagonismo na síntese hepática dos fatores da coagulação vitamina K-dependentes, promovendo diminuição da eficácia no uso de anticoagulantes. antidepressivos IMAO(tranilcipromina), procarbazina(antineoplásico), selegilina(antidiscinético), iproniazida(antidepressivo), moclobemida(antidepressivo), nialamida(antidepressivo), linezolida(antibacteriano), toloxatona(antidepressivo). Alimento contendo tiramina: abacate, banana, carnes e peixes defumados, chocolate, chucrute, carne enlatada e embutida, extrato de carne e galinha, fígado, iogurte, molho de soja, passa de uva, queijos fermentados maduros, vinho, cerveja. �IMAO inibem as MAO localizadas nas terminações nervosas, nos intestinos e no fígado → responsáveis pela degradação de catecolaminas e indoletilaminas (serotonina, histamina). IMAO + drogas simpatomiméticas ou alimentos ricos em tiramina → liberação excessiva de NA → síndrome de superatividade simpática → hipertensão severa, cefaléia, excitação, delírio, hiperpirexia, e arritmias cardíacas, hemorragia subaracnóide e morte � Como os IMAO inibem a MAO de forma irreversível esta interação pode ocorrer mesmo após 20 dias de interrupção do fármaco � Pacientes que recebem combinação de drogas serotoninérgicas (L- triptofano, anfetamina, inibidores seletivos da recaptação de serotonina, IMAOs, buspirona, lítio, ATC, petidina, dextrometorfano, etc.) podem desenvolver a síndrome serotoninérgica � Esta síndrome é caracterizada por confusão, ataxia, febre, sudorese abundante, calafrio, hiperreflexia, mioclonia ou diarréia poucos minutos após administração das drogas Interações medicamentosas que envolvem neutralização química Aminoglicosídeos X penicilinas Protamina X Insulina Antiácidos X Clorpromazina PENICILINAS, CEFALOSPORINAS, FLOXACINAS + ANTI- ÁCIDOS = ↓ PENICILINAS + DIURÉTICOS POUPADORES DE K+ = HIPERCALEMIA METRONIDAZOL, CEFALOSPORINAS + ÁLCOOL = síndrome aldeídica + BENZODIAZEPÍNICO = ↑↑↑↑ efeito sedativo + ANTIÁCIDOS = ↓↓↓↓ absorção do antipsicótico + ANTICONVULSIVANTES = ↓↓↓↓ níveis séricos do AP + ANTIARRÍTMICOS = ↑↑↑↑ efeito depressor do miocárdio + ANTICOLINÉRGICOS = ↑↑↑↑ efeito anticolinérgico + ANTIDEPRESSIVOS = ↑↑↑↑ níveis séricos do AP + ANTIHIPERTENSIVOS = ↑↑↑↑ efeito hipotensor + CIMETIDINA = ↑↑↑↑ níveis séricos do AP + ANFETAMÍNICOS,LEVODOPA, BROMOCRIPTINA = antagonismo + LÍTIO = neurotoxicidade + TABACO = ↓↓↓↓ níveis séricos do AP ANTIPSICÓTICOS BENZODIAZEPÍNICOS INTERAÇÕES NÃO RELEVANTES: + ANTICONCEPCIONAIS + BLOQUEADOR NEURO MUSCULAR + ANESTÉSICO LOCAL + ANTICOLINÉRGICOS + IMAO + ANTIINFLAMATÓRIOS + HORMÔNIOS ESTEROIDAIS INTERAÇÕES RELEVANTES: + ANOREXÍGENOS = antagonismo + BLOQUEADORES BETA = ↓↓↓↓ depuração do BZD + XANTINAS = ↓↓↓↓ efeito sedativo e ansiolítico ANALGÉSICOS AAS: + ANTICOAGULANTES ORAIS = hemorragia + ANTIDIABÉTICOS ORAIS = hipoglicemia + CORTICÓIDES = efeitos ulcerogênicos + VALPROATO = toxicidade pelo valproato PARACETAMOL: + ÁLCOOL = hepatotoxicidade + ANTICONVULSIVANTES= hepatotoxidade DIPIRONA: + CUMARÍNICO = ↓↓↓↓ ação dos anticoagulantes + BARBITÚRICOS = ↓↓↓↓ efeito analgésico + ANTIÁCIDOS = ↓ ABSORÇÃO APARELHO CARDIOVÁSCULORENAL DIURÉTICOS: FUROSEMIDA + AMINOGLICOSÍDEOS = ototoxicidade + COLESTIRAMINA = ↓↓↓↓ absorção dos diurético + DIGITÁLICO = ↑↑↑↑ perda de potássio + LÍTIO = ↑↑↑↑ de 25 a 40% da concentração do lítio HIPOTENSORES DE AÇÃO CENTRAL: ALFA-METILDOPA E CLONIDINA = deprimem o SNC OBSERVAÇÕES RELEVANTES SOBRE OS ALIMENTOS INTERAÇÕES COM ALIMENTOS • Formação de quelantes Tetraciclina Quinolonas (cipro e norfloxacino) � Adsorção -Colestiramina � Formação de complexos café ou chá • Consequência �cálcio, ferro, �magnésio e zinco �Cálcio,folacina �vitamina B12 �Vitamina D e K Flufenazina Haloperidol • Taxa de difusão Alimentos ricos em fibras � Liberação Refrigerantes Sucos ácidos • Consequência Viscosidade e � Taxa difusão ex:furosemide e clorotiazida Decomposição prematura das Drágeas ( ex: eritromicina droga sensível em presença de pH ácido) C R F – S P Efeito das propriedades físico químicas na absorção de drogas Propriedade físico química Possível efeito na absorção • Taxa de dissolução ↑ ↑ da taxa de absorção • Taxa de degradação ↑ ↓ [ ] luminal e extensão da abs. • Taxa de difusão ↓ Absorção demorada e ou ↓ • Taxa de liberação ↑ ↓ absorção C R F – S P • Efeito do pH pH � dissolução de drogas básicas �pH hidrólise • Consequência �Taxa de absorção do indinavir �Taxa de aborção da isoniazida � Absorção do diclofenaco de sódio,penicilina G amoxicilina eritromicina ampicilina INTERAÇÕES DROGA-ALIMENTOS • Taxa de E. G. Lento (dieta hiperlipídica) • Consequência Absorção Clorotiazida Fenitoína Riboflavina � Absorção Penicilina G Levodopa Fenobarbital Local da absorção e os efeitos da alimentação na absorção de drogas Droga região da absorção alimento/abs Diltiazen Intestino delgado Ranitidina Intestino delgado Paracetamol Intestino delgado Nicardipina Intestino delgado Captopril Porção sup. ID � Didanosine Porção sup. ID � Furosemide Porção sup. ID � Zidovudine Porção sup. ID � COMPOSIÇÃO DA DIETA Composição Possível mecanismo de interação Droga Carboidrato Demora esvaziamento gástrico � Abs fenitoína Proteína ↑ pH gástrico e ligação � Abs indinavir Gordura ↑ volume,secreção biliar e pancreat. Abs fenitoína Fibras Ligação, ↓ esvaz. e difusão � Abs llovastatin � Abs digoxina � Abs metformina Efeito do alimento na absorção Classe Efeito Exemplos I Nenhum verapamil demorado cetoprofen midazolam misoprostol II ↑ com gordura griseofulvin ciclosporina fenitoína III diminuído captopril furosemide alendronato IV baixa absorção mebendazol neomicina MEDICAMENTOS ISENTOS DE PRESCRIÇÃO Definição Medicamentos isentos de prescrição (MIP): são aqueles que não necessitam de receita médica para serem adquiridos, são internacionalmente reconhecidos pela sigla OTC - Over the Counter (sobre o balcão). Exemplos: � analgésicos, � vitaminas, � antiácidos, � laxantes, � descongestionantes nasais Analgésicos: Ácido acetilsalicílico Dipirona Paracetamol Ibuprofeno Interações: Os salicilatos deslocam de sua ligação protéica a sulfolinuréia, penicilina, tiroxina, triiodotironina, fenitoína e naproxeno, potencializando seus efeitos. Os salicilatos potenciam o efeito dos anticoagulantes orais e de probenecide. Não é recomendado o uso prolongado e simultâneo de paracetamol, pois aumenta o risco de nefropatia Os acidificantes urinários (ácido ascórbico, fosfato sódico ou potássico, cloreto de amônio) dão lugar a maiores concentrações plasmáticas de salicilato, por diminuir sua excreção. Os glicocorticoides aumentam a excreção de salicilato e, portanto, a dose deverá ser adequada. O uso simultâneo com outros analgésicos anti-inflamatórios não esteróides pode aumentar o risco de hemorragias devido a inibição adicional da agregação plaquetária (ANVISA(b)). • Os efeitos de inibidores da ECA podem ser cortados pela administração de ácido acetilsalicílico. • O AAS pode reduzir os efeitos betabloqueadores, diuréticos de alça (furosemida), diuréticos tiazídicos e probenicida (agente uricosúrico). • O AAS pode causar redução da [ ] sérica de AINES e dos efeitos da probenecida. •AAS x ácido fólico: hiperexcreção de folato, pode acarretar deficiência de ácido fólico, o que pode levar à anemia macrocítica. • AAS X Ferro: o uso crônico de ácido acetilsalicílico em doses de 3- 4 vezes/dia pode acarretar anemia ferropriva. •AAS x sódio: a hipernatrimia é resultado do uso de soluções tamponadas de acido acetilsalicílico ou de salicilatos de sódio contendo grandes quantidades de sódio. Evitar ou utilizar com cuidado na ICC ou em qualquer condição em que a hipernatremia possa ser prejudicial. • frutas secas contendo vitamina C: deslocam o medicamento dos sítios de ligação, acarretando aumento da excreção urinária de ácido acetilsalicílico. •AAS x fitoterápicos/ suplementos nutricionais: evitar alho, angélica chinesa, artemisia, castanha- da- índia, chá verde, gengibre, ginseng, gingko, prímula, trevo-vermelho, unha de gato ( todos possuem atividade antiplaquetária). Limitar o uso de pó de curry, páprica e alcaçuz; pode causar acumulação de salicilato. Dipirona Interações medicamentosas: No caso de tratamento concomitante com ciclosporina, pode ocorrer uma diminuição no nível de ciclosporina. A administração simultânea com clorpromazina pode provocar hipotermia grave. Não se deve ingerir bebidas alcoólicas durante o tratamento com dipirona sódica porque o efeito do álcool pode ser potencializado (FACULDADE ESTÁCIO DE SÁ). Paracetamol Interações medicamentosas: Aumento do efeito de paracetamol: etanol, anticoagulantes orais, carbamazepina, diflunisal, isoniazida, zidovudina, sulfimpirazona. Diminuição de efeito de paracetamol: fenitoína. Paracetamol pode reduzir a depuração do bussulfano (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008). Ibuprofeno Interações Medicamentosas Aumento do efeito de ibuprofeno: cetorolaco, clopidogrel, antidepressivos; inibidores da recaptação de serotonina, corticosteróides; Redução de efeito de ibuprofeno: ácido acetilsalicílico; Ibuprofeno pode reduzir o efeito antiplaquetário do ácido acetilsalicílico; Ibuprofeno aumenta concentrações plasmáticas dos aminoglicosídeos; Ibuprofeno aumenta a atividade e risco de sangramento de anticoagulantes; Ibuprofeno aumenta o risco de toxicidade de ciclosporina. Ibuprofeno Interações Medicamentosas Ibuprofeno aumenta o risco de toxicidade dos antidepressivos tricíclicos; Ibuprofeno reduz efeito diurético e eficácia anti- hipertensiva de diuréticos; Tiazídicos; Ibuprofeno reduz a excreção de lítio e metotrexato, com aumento do risco de toxicidade. Ibuprofeno aumenta o risco de hipoglicemia de sulfoniluréias. Ibuprofeno Interações Medicamentosas Ibuprofeno com fitoterápicos e suplementos nutricionais: evitar aipo, alcaçuz, alfafa, alho, angélica chinesa, artemísia, bromelaína, castanha da índia, chá verde, cogumelo reishi,cóleo, cordyceps, erva doce, feno –grego, gengibre, ginkgo biloba, ginseng, semente de uva, primula ( todos aumentam atividade antiplaquetária). Medicamentos x leite ou antiácidos pode alterar efeito da medicação O Leite é um alimento e, por isso, estimula a produção de sucos digestivos. Vários medicamentos podem perder seus efeitos ao serem degradados pelo suco gástrico liberado pelo organismo. Além disso, leite contém cálcio e outros nutrientes que podem promover a perda do efeito terapêutico pela inativação química (quelação), reação comum entre essa bebida e a tetraciclina. Medicamentos x leite ou antiácidos pode alterar efeito da medicação Muitas pessoas também têm o costume de ingerir antiácidos antes de tomar medicamentos que irritam o estômago. Esse hábito pode cortar totalmente o efeito do medicamento, pela diminuição da absorção do princípio ativo ou pela absorção junto deste de componentes dos antiácidos. Efeitos do leite e antiácidos em alguns medicamentos Antibióticos: Ampicilina e tetraciclina (redução do efeito antibacteriano pela redução de sua absorção); Contraceptivo oral: redução do efeito pela diminuição da absorção com uso de antiácidos especialmente; Digoxina: redução da absorção com diminuição do efeito cardiotônico; Diazepam: redução da absorção com diminuição do efeito sedativo. Estes exemplos reforçam a necessidade de se tomar todo medicamento no horário certo e sempre com um copo cheio de água. Deve-se evitar qualquer outra bebida. PARA RELEMBRAR: exemplos que deverão ser observados: 1. Retardo no esvaziamento gástrico: com o estômago muito cheio, ocorre diminuição da absorção de um medicamento que seja mais absorvido nesta região (a nitrofurantoína [antiinfeccioso] beneficia- se desse efeito, aumentando sua biodisponibilidade); 2. Alteração da biotransformação: os alimentos alteram a biotransformação de várias drogas (ex.: propanolol); 3. Dissolução: os alimentos podem interferir na dissolução das drogas, favorecendo ou prejudicando sua absorção (ex.: alimentos gordurosos favorecem a dissolução da griseofulvina [antifúngico], aumentando sua absorção); Exemplos que deverão ser observados: 4. Quelação: ocorre a formação de um sal insolúvel, que precipita e não pode ser absorvido (ex.: interação entre a tetraciclina e o leite); 5. Inibição digestiva: ocorre competição por sítios de ação entre as substâncias alimentares com o medicamentos, prejudicando sua absorção (ex.: aminoácidos competindo com a Levodopa). Exemplos que deverão ser observados: Quanto a ação: 1. Antagonismo dos medicamentos: substâncias presentes nos alimentos podem interferir na resposta dos medicamentos (ex.: vitamina K inibe a resposta dos anticoagulantes orais); 2. Alteração da excreção urinária: o alimento ingerido pode interferir na função renal (ex.: dietas hipossódicas podem causar reabsorção de lítio e atingir níveis tóxicos). Interações medicamento com álcool O álcool etílico (etanol) é um agente sedativo e hipnótico consumido como droga social, sendo de uso legal (assim como o tabaco). O alcoolismo é um distúrbio complexo, sendo um problema importante do ponto de vista clínico e de saúde pública. As interações entre o etanol e outras drogas podem apresentar efeitos clínicos importantes que resultam de alterações na farmacocinética ou na farmacodinâmica da segunda droga. O Etanol sob a forma de bebida alcoólica é a substância psicoativa mais consumida no mundo. Além do comprometimento de órgãos como o fígado, coração e pâncreas, o consumo excessivo e crônico de etanol ocasiona dano cerebral, levando a incapacidade física e intelectual. Ademais, as deficiências nutricionais, particularmente as vitamínicas, comuns em alcoólatras, são responsáveis por síndromes neuropsiquiátricas como a psicose de Korsakoff, a polineuropatia e a encefalopatia de Wernicke. Sob o ponto de vista farmacológico, o etanol é um depressor do sistema nervoso central e sua ação se exerce de modo não seletivo. Em doses moderadas, o etanol tem efeito euforizante. Esta desinibição é resultante da depressão dos sistemas inibitórios. Com o aumento da dose, evolui para fala incompreensível, diminuição da acuidade visual e mental, incoordenação motora, perda de consciência, coma e morte. Doses moderadas de etanol provocam vasodilatação periférica com ruborização e perda de calor, acarretando a instalação de hipotermia, que pode levar à morte, dependendo das condições climáticas. Doses moderadas de etanol estimulam as secreções gástrica e salivar. Concentrações elevadas provocam inflamação da mucosa gastrintestinal, o que pode contribuir para a desnutrição. O etanol tem efeito diurético, pois inibi a liberação do hormônio antidiurético pela hipófise posterior. Muitos efeitos do álcool se devem a seu metabolismo. Biotransformação do Etanol: Metabolismo do álcool Uma quantidade insignificante de etanol é conjugada aos ácidos glicurônico e sulfúrico e excretada pela urina. De longe, a reação de biotransformação mais importante é entretanto a oxidação, em acetaldeído e daí para acetato, que ocorre primariamente no fígado. Os três principais mecanismos enzimáticos responsáveis por sua oxidação em acetaldeído são: • álcool desidrogenase, catalase e sistema microssomal de oxidação do etanol (SMOE) que essencialmente parte do citocromo P450. • A álcool desidrogenase é a enzima mais importante para a oxidação do etanol. • Entretanto a ingestão crônica de álcool leva a uma indução e aumento da taxa de oxidação pelo Citocromo P450. Efeitos metabólicos do álcool - Elevação de lactato e de acidose metabólica. Como o lactato inibe a secreção renal de ácido úrico, pode precipitar ataques de gota. - O aumento do nível de NADH, estimula a síntese de ácidos graxos no fígado, enquanto a oxidação via ciclo de Krebs está bloqueada. - Acúmulo de Triglicerídios neutros no fígado e lipidemia. - O aumento de NADH e a diminuição de piruvato provocam redução de gliconeogênese. Efeitos metabólicos do álcool Consequentemente, se o suprimento de glicogênio hepático estiver depletado pela falta de uma ingesta alimentar adequada, o etanol causará hipoglicemia. - A ingestão crônica e acentuada de álcool aumenta não somente a oxidação mas também o consumo de O2. Consequentemente, o risco de hipóxia no fígado está aumentado causando necrose das células hepáticas nos alcoólatras. Outros numerosos efeitos do etanol são produzidos em outros tecidos. Interações medicamentos e etanol As interações do álcool com os medicamentos podem se dar nos seguintes sentidos: Ingestão aguda de álcool concomitante com medicamentos. - O etanol estimula a secreção ácida, desnatura certos fármacos, retarda o esvaziamento gástrico e facilita a dissolução de substâncias lipossolúveis, causando, ocasionalmente, a absorção de substâncias que, em outras circunstâncias, não seriam absorvidas. -Na presença de etanol no organismo o metabolismo de muitas drogas como benzodiazepínicos, barbitúricos, tetraciclinas, antidepressivos, hipoglicemiantes orais, etc. estão com o seu metabolismo diminuído, podendo exacerbar seus efeitos. - Uma interação muito relevante é potencialização do efeito depressor do SNC do álcool por ansiolíticos, hipnóticos e sedativos. A depressão resultante desta interação é bem maior que a simples soma dos efeitos. Consistindo, com freqüência, grave ameaça à vida. Nessas circunstâncias, a morte pode advir por falência cardiovascular, depressão respiratória ou grave hipotermia. Exemplo de interação farmacodinâmica entre o etanol e barbitúricos que causam um aumento potencializado do efeito depressor do Sistema Nervoso Central. Concentraçõessangüíneas de barbitúricos e etanol associados à ocorrência de morte em vários grupos de pacientes com superdosagem. - O álcool pode interferir no tratamento da gota, uma vez que diminui a excreção do ácido úrico devido ao aumento de lactato (que compete pela secreção do ácido úrico) - A vasodilatação produzida pela nitroglicerina é aumentada pelo etanol, podendo levar a hipotensão. - O álcool diminui acentuadamente a capacidade motora e alerta em pacientes usando anti-histamínicos, anticonvulsivantes, anfetaminas e antidepressivos. - Devido ao efeito hipoglicemiante do álcool, ele pode aumentar o risco de hipoglicemia grave em pacientes diabéticos, que fazem uso de hipoglicemiantes. Ingestão crônica de álcool que causam mudanças bioquímicas e fisiológicas e alteram a ação dos medicamentos • indução enzimática hepática (CYP) = tolerância metabólica. • adaptação do sistema nervoso central (SNC) = tolerância farmacodinâmica. - Consumo excessivo de etanol interfere com a absorção de nutrientes essenciais, levando a deficiências minerais e vitamínicas. - Ácido acetilsalicílico pode causar hemorragia gastrintestinal devido a seu efeito aditivo de irritação gástrica. - Aceleração de biotransformação de fármacos, em decorrência da indução de enzimas hepáticas. - Os consumidores crônicos de bebidas alcoólicas desenvolvem tolerância ao etanol e a outros fármacos (tolerância cruzada). Essa tolerância é devida, em parte, à adaptação do sistema nervoso central (tolerância farmacodinâmica) e à indução enzimática (tolerância metabólica). -Assim os alcoólatras, quando sóbrios, necessitam de doses maiores que os abstêmios para evidenciar efeitos farmacológicos de anticoagulantes, anticonvulsivantes, antidiabéticos, antimicrobianos e outros fármacos biotransformados pelo sistema oxidase de função mista. Tendo em vista que a tolerância persiste por vários dias ou mesmo semanas, após a interrupção do consumo abusivo do álcool, esses fármacos devem ser prescritos e, doses maiores para pacientes em fase de recuperação do alcoolismo. -Medicamentos e produtos que têm efeitos hepatotóxicos como Clorofórmio, Paracetamol, Isoniazida tem sua hepatotoxicidade aumentada pelo efeito aditivo do álcool. etanol. Interações em nível de biotransformação do etanol. Alguns fármacos como ácido etacrínico, fenilbutazona, clorpromazina, hidrato de cloral, inibem a álcool desidrogenase, promovendo o acúmulo de etanol no organismo elevando a exacerbação de seus efeitos. Algumas substâncias ,dissulfiram, Metronidazol, Griseofulvina, Tolbutamida, Fentolamina, Cloranfenicol, Quinacrina, Cefalosporinas, inibem a aldeído desidrogenase, elevando a concentração sangüínea em 5-10 vezes de acetaldeído e desencadeando a síndrome do acetaldeído ou Antabuse. Essa síndrome caracteriza-se por intensa vasodilatação, cefaléia, dificuldade respiratória, náusea, vômito e taquicardia. Cafeína em doses altas promove diminuição parcial dos efeitos depressores centrais do álcool, porém não promove a sobriedade como popularmente é empregado; antagonismo fisiológico. Mais especificamente o Dissulfiram é usado para tratamento do alcoolismo devido a estes efeitos. Interações medicamentosas potencialmente perigosas podem ocorrer durante o tratamento com o dissulfiram, pois este interfere com o sistema oxidase de função mista e inibe a biotransformação de antidiabéticos, anticonvulsivantes, benzodiazepínicos, antimicrobianos e outros fármacos. INTERAÇÕES FARMACOCINÉTICAS: As mais freqüentes interações farmacocinéticas entre droga e álcool ocorrem como resultado da proliferação induzida pelo álcool no retículo endoplasmático liso das células hepáticas. Assim, a ingestão prolongada de álcool, sem lesão para o fígado, pode aumentar a biotransformação metabólica de outras drogas. Já o uso agudo de álcool é capaz de inibir o metabolismo de outras drogas, devido à alteração do metabolismo ou à alteração do fluxo sangüíneo hepático. Este efeito agudo do álcool pode contribuir para o perigo comum de misturá-lo com outras drogas. As fenotiazinas, os antidepressivos tricíclicos e as drogas sedativas são as mais importantes capazes de interagirem com o álcool através deste mecanismo. As interações farmacodinâmicas do álcool também têm grande importância clínica. A interação aditiva com outros agentes sedativos e hipnóticos é mais significativa. O álcool também potencializa os efeitos farmacológicos de muitas drogas não sedativas, incluindo os vasodilatadores e os fármacos hipoglicêmicos orais. O álcool também aumenta a ação antiplaquetária da aspirina. Fármacos Efeito Mecanismo provável Bezodiazepínicos Depressão aumentada do SNC Soma de efeitos Barbitúricos Depressão aumentada do SNC Diminuição dos efeitos Inibição do metabolismo Opióides Depressão aumentada do SNC Soma dos efeitos Antiespasmódicos Depressão aumentada do SNC Soma dos efeitos Antihistamínicos Depressão aumentada do SNC Soma dos efeitos Fármacos Efeito Mecanismo provável Metronidazol Efeito dissulfiram leve Como o dissulfiram Cloranfenicol Efeito dissulfiram leve Como o dissulfiram Acetaminofen Aumenta a hepatotoxicidade Aumento da síntese de metabólitos tóxicos Anestésicos gerais Diminui o efeito Tolerância farmacodinâmica cuzada Fármacos Efeito cetorolaco: aumenta o risco de ulceração e hemorragia gastrintestinais. tramadol potencialização na depressão central. dietilpropiona, mazindol aumenta o risco de tontura, vertigem, fraqueza, confusão. nitratos aumenta o risco de hipotensão postural. cefalosporinas reação tipo dissulfiram: espasmo abdominal, náusea, vômito, taquicardia, palpitação, hipotensão, dispnéia, cefaléia. Fármacos Efeito isoniazida, rifampicina, rifapentina: aumenta a biotransformação e a hepatoxicidade do antimicobacteriano. Anticoagulantes:anisindiona, dicumarol, warfarina: álcool crônico: diminui a eficácia anticoagulante por indução do CYP; álcool agudo: aumenta a eficácia anticoagulante por inibição do CYP. hidantoínicos – etotoína, fenitoína, somação na depressão central; álcool crônico: diminui a eficácia anticonvulsiva dos hidantoínicos; álcool agudo: aumenta a concentração sérica dos hidantoínicos. Fármacos Efeito insulina: inibição da gliconeogênese pelo álcool; aumenta o efeito hipoglicêmico da insulina; prolonga a hipoglicemia, principalmente em jejum ou com estoque baixo de glicogênio. vasopressina: diminui a secreção de vasopressina da hipófise posterior; diminui a eficácia antidiurética. metoclopramida: acelera o esvaziamento gástrico; aumenta a absorção do álcool no intestino delgado; aumenta a sonolência. Fármacos Efeito cetoconazol; terbinafina: aumenta o risco de hepatotoxicidade; aumenta o risco de reação tipo dissulfiram (rubor,taquicardia, dispnéia). alopurinol, colchicina: aumenta a concentração sérica de ácido úrico; diminui a eficácia antigota; aumenta os distúrbios gastrintestinais, principalmente no etilista. atorvastatina: agrava a doença hepática já instalada; agrava a função hepática quando já houver concentrações séricas altas de transaminases (ALT, AST). Indicações - Profa. Márcia Aparecida Antônio Indicação Profa. Márcia Aparecida Antônio Indicação Profa. Márcia Aparecida Antônio Indicação Profa. Márcia Aparecida Antônio AMOUNI M. MOURAD CRF-SP
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