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� CENTRO UNIVERSITARIO ESTÁCIO DE SÁ - SC ENSINO CLINICO V TEÓRICO - CIRURGICO SDE 0077 Profa MSc Erika Boller 1.POSIÇÃO DO PACIENTE PARA A ANESTESIA Dependendo do tipo de anestesia indicado, será a posição em que se colocará o paciente para ser anestesiado. a) ANESTESIA GERAL - é administrada, normalmente, com o paciente em decúbito dorsal e, no momento da entubação endotraqueal, torna-se necessário hiper estender o pescoço, a fim de facilitar a visualização das vias aéreas. Fig. 1 - Posição do paciente para a anestesia raqui(a) e peridural(b). Compete à circulante de sala colocar o paciente em posição ou auxiliar na colocação e manutenção da mesma, dando-lhe a atenção necessária. Qualquer que seja a posição do paciente para a anestesia, é importante que a circulante de sala o oriente, a fim de obter a sua colaboração. 2. POSIÇÃO CIRÚRGICA É aquela em que é colocado o paciente, depois de anestesiado, para ser submetido a uma intervenção cirúrgica. O posicionamento do paciente para uma intervenção cirúrgica é um fator-chave no desempenho seguro e eficiente, relacionado a conhecimentos de anatomia, fisiologia, patologia e outros. É oportuno lembrar que as alterações anatômicas e fisiológicas ligados á anestesia e ao posicionamento e ao procedimento cirúrgico, envolvem os sistemas músculo-esquelético, cárdio-vascular, respiratório e outros. Em quaisquer posições a seguir mencionadas, merecem atenção os olhos, as orelhas e o nariz, uma vez que estarão cobertos pelos campos cirúrgicos. É necessário manter os olhos fechados, as orelhas sem dobras e o nariz sem pontos de pressão. Assim o posicionamento cirúrgico cuidadoso e planejado contribui na segurança do paciente, sendo que a equipe cirúrgica têm a responsabilidade de proteger o paciente contra traumas e possíveis lesões durante o ato operatório. A indicação da posição cirúrgica depende do tipo de cirurgia a ser realizado e da técnica cirúrgica a ser empregada. Assim sendo: 2.1 Posição dorsal ou decúbito dorsal ou supina - nesta posição, o paciente deve se manter em decúbito dorsal: pernas estendidas e braços ao longo do corpo. �� Fig. 2 - Posição dorsal ou decúbito dorsal 2.1.2 Riscos para posição supina ou dorsal - necrose isquêmica nas proeminências ósseas, em calcanhar, cotovelo, região occipital e sacral; - Alopecia; - hiperextensão da cabeça: estiramento e lesão do plexo cervical, lesão medular e deslocamento de vértebras; - lesão dos nervos radial e ulnar; - lesão dos braços por abdução exagerada, maio de 90 graus; - lombalgia; - lesão perineal causada pela estaca perineal da mesa ortopédica; - síndrome compartimental: parestesia dos membros inferiores. 2.1.3 Medidas de prevenção - usar coxins de espuma; - movimentar cabeça a cada duas horas; - evitar hiperextensão; - apoiar adequadamente os braços em coxins e evitar abdução excessiva; - usar coxins específicos para mesa ortopédica; - evitar superfícies de contato entre paciente e os metais da mesa cirúrgica, devido ao risco de queimadura durante o uso de eletrocautério. 2.2 Posição ventral ou decúbito ventral (posição de prona) é a posição em que o paciente se encontra em decúbito ventral, deitado sobre o abdome, pernas esticadas e braços ao longo do corpo, com a cabeça voltada para um dos lados, colocando-se dois coxins sob os ombros e um sobre a região infra-umbilical, a fim de facilitar a expansão pulmonar e evitar a compressão dos vasos do pescoço. Deve-se colocar, também, um coxim sob os tornozelos do paciente, com a finalidade de posicioná-los corretamente, evitando a distensão e a compressão. Fig.3 - Posição ventral ou decúbito ventral 2.2.1 Riscos para a posição prona ou ventral - lesão cervical pela rotação do pescoço podendo lesar articulações cervicais; - lesão do plexo braquial e dos nervos radial e ulnar; - síndrome do estreito torácico por compressão de raízes do plexo braquial e dos vasos subclávios entre a clavícula e a primeira costela; - compressão perineal: compressão da genitália masculina causando edemas, hematoma e isquemia; - compressão abdominal e de mamas; - necrose isquêmica de pontos de pressão: joelhos. 2.2.2 Medidas de prevenção - manter a cabeça no plano sagital com coxins ou pinos de fixação craniana em pacientes com dificuldade de mobilização do pescoço; - usar apoios múltiplos, a fim de evitar compressão de estruturas; - manter os braços do paciente ao longo do corpo fletidos, na altura da cabeça; - lubrificar e fechar os olhos e evitar compressão do globo ocular; o pavilhão auditivo não deve ficar torcido, evitando-se lesão de cartilagem; - usar suportes que elevam o tórax e a pelve, aliviando a compressão abdominal; - usar coxim na altura dos quadris. 2.3 Posição lateral ou decúbito lateral: o paciente é colocado sobre um dos lados, tendo a perna inferior fletida e a superior em extensão, separadas por um coxim ou almofada, �� Fig. 4- Posição lateral ou decúbito lateral 2.3.1 Riscos para a posição lateral - lesão cervical: flexão, extensão exagerada do pescoço; - lesão do ombro; - lesão do olho e do ouvido; - atelectasia; - diminuição da perfusão periférica devido a compressão da artéria femural; - necrose de fêmur; - lesão do nervo fibular: o peso superior do joelho pode comprimir o nervo fibular comum, que passa lateralmente 2.3.2 Medidas de prevenção - apoiar a cabeça em suportes ou travesseiros para alinhar a coluna cervicotoracica; - usar apoios firmes, colocados sob o tórax logo abaixo da axila inferior, grossos o suficiente para elevá-lo; - lubrificar e fechar olhos e evitar compressão do globo ocular; - usar apoio suave na área do nervo fibular; - apoiar as cintas de fixação no quadril superior, no tecido frouxo entre a cabeça do fêmur e a crista ilíaca; - observar perfusão de extremidade logo após a colocação do posicionador. 2.4 Posição de litotomia ou ginecológica: compete ao cirurgião e/ou assistente à responsabilidade de por o paciente na posição operatória. Porém, a circulante pode auxiliá-lo nessa tarefa ou mesmo colocar o paciente em posição cirúrgica, após orientação do operador responsável. . Fig. 5 - Posição de litotomia ou ginecológica 2.4.1 Riscos para a posição ginecológica: - alterações respiratórias: causa um aumento da pressão abdominal contra o diafragma; - alterações hemodinâmicas; - Pressão na região poplítea: tromboembolismo; - estiramento dos músculos abdutores e da capsula da articulação do quadril; - pressão do nervo fibular e nos nervos obturadores femorais: pode causar déficit sensorial interno da coxa; - síndrome compartimental: levando a neuropatias, isquemia de MISS; - disjunção da sínfise púbica e distensão sacro-iliaca; - lesões vasculares; 2.4.2 Medidas de prevenção - usar meias elásticas para procedimentos com duração de mais de duas horas; - usar suportes de perna que evitam a pressão da região poplítea; - usar coxim na região lombar para ajudar a manter a concavidade fisiológica desta área; - evitar a pressão contra tecidos moles da perna, com a utilização de acolchoamento dos estribos, a fim de evitar, a fim de prevenir Trombose Venosa Profunda. 2.5 Posição de trendelemburg: decúbito dorsal com a cabeça em nível inferior ao dos pés, utilizada em cirurgias que necessitam manter as alças intestinais na parte superior da cavidade abdominal; Fig. 6 - Posição de trendelemburg 2.5.1 Riscos para a posição cirúrgica de trendelemburg - alterações cardiovasculares: redução do debito cardíaco; - o consumo de oxigênio pelo miocárdio aumenta, podendo causar isquemia em pacientes com doença coronariana; - contribui para aumento da PIC; - alterações respiratórias; edema pulmonar, congestão e atelectasias; - tromboembolismo; - lesão do plexo braquial pelos suportes rígidos dos ombros, comprimindo contra a cabeçado úmero. 2.5.2 Medidas de prevenção - retirar da posição assim que possível; - usar suporte acolchoado nos ombros para posições muito acentuadas; - utilizar protetores no tendão de Aquiles, região lombar e pescoço. 2.6 Posição de trendelemburg reverso ou proclive: decúbito dorsal com elevação da cabeça e tórax e abaixamento dos membros inferiores. �� Fig. 7. Posição de trendelemburg reverso ou proclive 2.6.1 Riscos para a posição cirúrgica proclive ou trendelemburg reverso - embolia aérea: ocorre com a entrada e ar por via venosa em lesões cirúrgicas acima do nível do coração; - lesão do nervo ciático: se as coxas ficam muito fletidas e os joelhos pouco curvados; - alterações cardiovasculares: hipotensão postural devido à resistência periférica aumentada debito cardíaco diminuído, frequência cardíaca aumentada, fluxo sanguíneos cerebral e renal diminuídos; - alterações respiratórias 2.6.2 Medidas de Prevenção - manter as pernas fletidas levemente, com o apoio de travesseiros sob os joelhos. 2.7 Posição de depage, canivete ou V invertido: Esta posição é usada em cirurgia proctológica. Fig.8 - Posição de depage, canivete ou V invertido. 2.8 Posição de Fowler ou sentada: é a posição sentada propriamente dita, isto é em que o dorso da mesa fica em ângulo de 90 graus. Fig. 9: Posição de Fowler ou sentada: 3. Posicionamento ortopédico Fig. 10: Posição cirúrgica para cirurgia ortopédica AO SE COLOCAR O PACIENTE NA POSIÇÃO CIRÚRGICA, ALGUNS CUIDADOS DEVEM SER OBSERVADOS: a) Prevenir as distensões musculares; b) Evitar a compressão de vasos e nervos; c) Facilitar os movimentos respiratórios; d) Evitar contato do paciente com as superfícies metálicas da mesa cirúrgica; e) Evitar posições viciosas, procurando o posicionamento mais funcional e seguro possível; f) Facilitar o fluxo das infusões venosas. AO RETIRAR O PACIENTE DA POSIÇÃO CIRÚRGICA, ALGUNS PONTOS DEVEM SER OBSERVADOS: a) Manipular lentamente, mas com movimentos firmes, o paciente anestesiado, pois a mudança repentina de posição pode levar à queda de pressão arterial; b) Ter o cuidado de descer, alternadamente, as pernas da perneira, ao se retirar o paciente da posição ginecológica, a fim de prevenir o afluxo rápido do sangue da porção superior do corpo para os membros inferiores, o que levará ao mesmo problema acima referido; c) Manter a cabeça voltada para o lado, quando o paciente permanecer em decúbito dorsal, a fim de prevenir aspiração de secreções. ... UM PEDAÇO DE JADE NÃO PODE SE TORNAR UM OBJETO DE ARTE SEM SER CINZELADO; UMA PESSOA NÃO PODE CONHECER OS GRANDES PRINCÍPIOS SEM A EDUCAÇÃO ... CONFÚCIO Bibliografia: PAARA, O. M; SAAD, W. A. Instrumentação Cirúrgica. 3ª ed. São Paulo: Atheneu, 2005. FONSECA, Rosa Maria. Direção geral da SOBECC (Sociedade Brasileira de Enfermeiros em Centro Cirúrgico). 3. ed. São Paulo: SMC Comunicações, 2005. GUIMARÃES, Caren Mello. Conceitos básicos de Urgências e Emergências. Curso de Enfermagem. Ulbra Gravataí. S/d. Acesso disponível em www.sinnapse.blogspot.com.br; b) ANESTESIA RAQUIDIANA e PERIDURAL: para este tipo de anestesia, há duas posições. Na primeira, o paciente senta-se sobre a mesa cirúrgica, com os membros inferiores para fora e apoiados numa escadinha ou banco, e os membros superiores cruzados na frente e à altura da cintura, tendo o pescoço fletido e a cabeça bem inclinada para frente. Fig. 1 - Posição do paciente para a anestesia raquidiana (a) e peridural (b). A manutenção desta posição é feita pela circulante de sala, que deve se colocar à frente do paciente, com as mãos em sua cabeça, de modo a impedir a sua movimentação no momento da punção. Na segunda, o paciente é colocado em decúbito lateral direito ou esquerdo, tendo as pernas fletidas sobre as coxas e estas sobre o abdome, os membros superiores cruzados na frente e à altura da cintura, e o pescoço bem fletido, de modo a aproximar o queixo do esterno. A circulante de sala ajuda a manter o paciente na posição, colocando uma das mãos na região cervical posterior e a outra na dobra dos joelhos, a fim de forçar mais a coluna, agora em forma de arco. Após a punção e introdução da substância anestésica, o paciente é retornado ao decúbito dorsal. Em alguns serviços, esta posição é a mais usada, levando em consideração que é mais apropriada e confortável para o paciente em jejum prolongado e em situação de stress. É a posição utilizada para as cirurgias abdominais supra e infra-umbilicais, parte anterior do pescoço, laparotomia, órgãos genitais internos, parte anterior dos membros inferiores e membros superiores, algumas torácicas, vasculares, etc. De todas as posições é a mais utilizada e a que menos complicação traz ao paciente. É indicada para cirurgias da região dorsal, lombar, sacrococcígea, parte posterior dos membros inferiores e, occipital, sendo que, nesta última, a cabeça precisa estar apoiada, pela região frontal, num suporte acolchoado. Paciente é fixado à mesa cirúrgica por uma faixa larga do esparadrapo, que é passada sobre o seu quadril. É utilizada para as intervenções cirúrgicas no tórax e na loja renal. Nesta posição o paciente é colocado em decúbito dorsal, tendo as pernas abertas e apoiadas em perneiras (suportes de coxa) acolchoadas. Suas pernas devem ser envolvidas por um campo ou perneira de tecido e a parte da mesa correspondente aos pés, abaixada. É a posição usada nas cirurgias ginecológicas, proctológicas e algumas urológicas. Em caso de vomito durante a cirurgia deve-se evitar aspiração para os brônquios e, quando de queda de pressão arterial visando aumentar a oxigenação cerebral. Esta posição é contra-indicada em intervenções longas, devido o relaxamento muscular. Indicada para manter as alças intestinais na parte inferior do abdomem e, também para reduzir a pressão sangüínea cerebral. Esta posição é indicada para cirurgias do abdomem superior e de crânio. Deitado sobre o ventre, com as nádegas expostas em plano superior pela flexão do tronco sobre as coxas, lembrando um canivete semi-aberto ou um "v" invertido. Flexiona à parte dos membros inferiores para evitar queda do paciente. Indicada para cirurgias de crânio, mamoplastias e abdominoplastias. Traumatologia: especialidade médica que trata as injúrias do aparelho locomotor (mãos, braços, pernas, pés, coluna e quadril). Ela trata de fraturas, lesões nos músculos, tendões e ligamentos ocasionados de forma traumática. Acidentes de trânsito, traumas desportivos, acidentes domésticos e no ambiente de trabalho são os que mais necessitam da atenção do traumatologista.
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