Modelo de questionário de avaliação em saúde

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO 
 PRÓ- REITORIA DE EXTENSÃO – PROEX 
 CENTRO DE CIÊNCIAS SOCIAIS, SAÚDE E TECNOLOGIA 
 CURSO DE MEDICINA 
PROJETO DE EXTENSÃO: EDUCAÇÃO EM SAÚDE E ACOMPANHAMENTO INTEGRAL À PACIENTES DIABÉTICOS 
ATENDIDOS PELO PROGRAMA HIPERDIA-ESUS DE IMPERATRIZ-MA 
 
QUESTIONÁRIO GERAL 
IDENTIFICAÇÃO 
Nome: Diagnóstico: Data: / / 
Endereço: 
Sexo: ( ) F ( ) M Idade: 
Profissão: Local de trabalho: 
Número de filhos: ( ) F ( ) M Renda familiar: 
Naturalidade: 
Escolaridade: Estado civil: Cor: Religião: 
( ) Analfabeto ( ) Solteiro ( ) Branco ( ) Católico 
( ) Fundamental incompleto ( ) Casado ( ) Negro ( ) Evangélico 
( ) Fundamental completo ( ) Divorciado ( ) Pardo ( ) Espírita 
( ) Médio incompleto ( ) Separado ( ) Não declara ( ) Umbandista 
( ) Médio completo Viúvo ( ) Outros ( ) Ateu 
( ) Superior incompleto Cite: _________ ( ) Agnóstico 
( ) Superior completo ( ) Outros 
 Cite: ___________ 
 
HÁBITOS DE VIDA 
Prática de atividades físicas: Uso de fumo: Álcool: Outras drogas: 
( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim 
( ) Não ( ) Não ( ) Não ( ) Não 
Frequência: Frequência: : Frequência: Frequência: 
( ) 1-2 vezes / semana ( ) 1-2 vezes / semana ( ) 1-2 vezes / semana ( ) 1-2 vezes / semana 
( ) 2-3 vezes / semana ( ) 2-3 vezes / semana ( ) 2-3 vezes / semana ( ) 2-3 vezes / semana 
( ) 3-4 vezes / semana ( ) 3-4 vezes / semana ( ) 3-4 vezes / semana ( ) 3-4 vezes / semana 
( ) Todos os dias ( ) Todos os dias ( ) Todos os dias ( ) Todos os dias 
Qual (s): ________________ ( ) Socialmente 
INFRA-ESTRUTURA 
Pavimentação asfáltica: Água tratada/encanada: Esgoto tratado: 
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não 
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 CURSO DE MEDICINA 
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ATENDIDOS PELO PROGRAMA HIPERDIA-ESUS DE IMPERATRIZ-MA 
 
Em caso negativo para qualquer uma das opções, faz uso de métodos alternativos? 
( ) Fossa ( ) Água filtrada ( ) Água mineral ( ) Água fervida ( ) Outros __________________ 
Tipo de habitação: Situação do imóvel: 
( ) Alvenaria ( ) Próprio 
( ) Barro ( ) Alugado 
( ) Palha ( ) Cedido 
( ) Madeira ( ) Invasão 
( ) Outro ______________ ( ) Outro _____________ 
ANTECEDENTES MÓRBIDOS PESSOAIS 
Doenças crônicas: 
( ) Hipertensão Arterial Tempo de diagnóstico:__________________ 
( ) Diabetes mellitus insulinodependente Tempo de diagnóstico:__________________ 
( ) Diabetes mellitus não-insulinodependente Tempo de diagnóstico:__________________ 
 
Refere outras complicações do diabetes, como: 
( ) Retinopatia diabética 
( ) Neuropatia periférica 
( ) Úlceras ou feridas de longa duração 
( ) Nefropatia 
( ) Disfunção sexual 
( ) Não sabe informar 
Em caso positivo a qualquer uma das opções ou 
outras associadas, descrever as características 
principais e a duração em dias, meses ou anos: 
__________________________________________ 
__________________________________________ 
__________________________________________ 
__________________________________________ 
__________________________________________ 
________________________________________ 
Refere outras complicações da hipertensão arterial, como: 
( ) Angina ( ) IAM 
( ) Acidente vascular encefálico ( ) ICC 
( ) Aterosclerose ( ) Aneurisma 
( ) Retinopatia hipertensiva ( ) Arteriosclerose 
( ) Disfunção renal ( ) Não sabe informar 
 
Em caso positivo a qualquer uma das opções ou outras 
associadas, descrever as características principais e a 
duração em dias, meses ou anos: 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
 
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Possui outras doenças crônicas, como: 
( ) Câncer 
( ) Obesidade 
( ) Osteoporose 
( ) Hipercolesterolemia 
( ) Doenças do trato respiratório. Cite: ________________________________________________________ 
( ) Doenças do trato gastrintestinal Cite: ________________________________________________________ 
( ) Doenças neurológicas Cite: ________________________________________________________ 
( ) Doenças psicológicas Cite: ________________________________________________________ 
 ( ) Outras Cite: ________________________________________________________ 
 ( ) Não sabe informar 
 
Em caso positivo a qualquer uma das opções ou outras associadas, descrever as características principaise a 
duração em dias, meses ou anos: 
________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________ 
 
SINTOMATOLOGIA 
Apresenta algum sintoma relacionado à hipertensão arterial ou diabetes? 
( ) Poliúria ( ) Náuseas Em caso positivo a qualquer um dos sintomas, 
( ) Polifagia ( ) Vômitos descrever início, duração, características e 
( ) Polidipsia ( ) Dores de cabeça quaisquer informações importantes associadas: 
( ) Noctúria ( ) Úlceras _____________________________________ 
( ) Emagrecimento rápido ( ) Hálito cetônico _____________________________________ 
( ) Formigamento dos membros ( ) Diarreia _____________________________________ 
( ) Fadiga muscular ( ) Fraqueza _____________________________________ 
( ) Incontinência fecal ( ) Visão turva _____________________________________ 
 ( ) Não sabe informar ( ) Outros _____________________________________ 
Cite: ____________________ 
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ANTECEDENTES FAMILIARES 
Doenças crônicas (em caso positivo, citar o grau de parentesco e quaisquer outras informações que julgar 
relevantes): 
( ) Hipertensão Arterial _______________________________________________ 
( ) Diabetes mellitus insulinodependente _______________________________________________ 
( ) Diabetes mellitus não-insulinodependente _______________________________________________ 
( ) Insuficiência renal _______________________________________________ 
( ) ICC _______________________________________________ 
( ) Hipercolesterolemia _______________________________________________ 
( ) Não sabe informar _______________________________________________ 
AVALIAÇÃO DE SATISFAÇAÕ 
Há quanto tempo participa dos encontros do Hiperdia-
eSUS? 
O que motivou a participação? 
( ) Primeira participação 
( ) 1- 2 meses 
( ) 3 – 6 meses 
( ) 1 ano 
( ) Mais de 1 ano 
Quanto? _________________________________ 
 
( ) Recomendação médica 
( ) Convite do ACS 
( ) Convite de amigos, familiares, vizinhos 
( ) Participação voluntária 
( ) Outros 
Se outros, descreva: ___________________________ 
____________________________________________ 
 
Qual a principal motivação para continuar 
participando das reuniões? 
Qual o grau de satisfação obtido com a participação 
nas reuniões? 
( ) Consulta médica 
( ) Acompanhamento clínico (PA, glicemia) 
( ) Troca de receitas 
( ) Orientações 
( ) Reunião social 
( ) Acompanhar familiares, amigos, vizinhos 
( ) Outros: _________________________________ 
__________________________________________ 
( ) Alta satisfação 
( ) Média satisfação 
( ) Baixa satisfação 
Escala numérica de aprovação (0 – 10): ______________ 
Justificativa: ___________________________________ 
______________________________________________ 
______________________________________________ 
______________________________________________ 
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OBSERVAÇÃO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Responsável: ______________________________________________________________________________