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UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO CENTRO DE CIÊNCIAS, SAÚDE E TECNOLOGIA CURSO DE MEDICINA 1. Consumo de proteínas: Frequência: ( ) Carne bovina ( ) 1 a 2 vezes por semana ( ) Carne suína ( ) 2 a 3 vezes por semana ( ) Frango ( ) 3 a 4 vezes por semana ( ) Peixe ( ) Todos os dias ( ) Ovos ( ) Nunca Observações:______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 2. Consumo de vegetais e frutas: Frequência: ( ) Saladas folhosas ( ) 1 a 2 vezes por semana ( ) Vegetais crus ( ) 2 a 3 vezes por semana ( ) Vegetais cozidos ( ) 3 a 4 vezes por semana ( ) Frutas frescas ( ) Todos os dias ( ) Doces de frutas ( ) Nunca Observações:_____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Nome: 3. Consumo de alimentos fritos/com grande quantidade de óleo/ gorduras em sua composição: ( ) Sim Frequência: ( ) Não ( ) 1 a 2 vezes por semana Observações: _________________________________ ( ) 2 a 3 vezes por semana ____________________________________________ ( ) 3 a 4 vezes por semana ____________________________________________ ( ) Todos os dias ____________________________________________ ( ) Nunca ( ) Não Projeto de Extensão: Educação em saúde e acompanhamento integral à pacientes diabéticos atendidos pelo programa HIPERDIA-eSUS de Imperatriz-MA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL: UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO CENTRO DE CIÊNCIAS, SAÚDE E TECNOLOGIA CURSO DE MEDICINA 4. Consumo de refrigerantes, sucos industrializados: Frequência: ( ) Refrigerantes ( ) 1 a 2 vezes por semana ( ) Sucos industrializados ( ) 2 a 3 vezes por semana Observações: _____________________ ( ) 3 a 4 vezes por semana _________________________________ ( ) Todos os dias _________________________________ ( ) Nunca 5. Consumo de leite e derivados: Frequência: ( ) Leite ( ) 1 a 2 vezes por semana ( ) Coalhada ( ) 2 a 3 vezes por semana ( ) Queijos ( ) 3 a 4 vezes por semana ( ) Iogurtes ( ) Todos os dias ( ) Nenhum Observações: __________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 6. Consumo de carboidratos/açúcares/ grãos e cereais: Frequência: ( ) Pães e massas em geral ( ) 1 a 2 vezes por semana ( ) Doces açucarados ( ) 2 a 3 vezes por semana ( ) Biscoitos ( ) 3 a 4 vezes por semana ( ) Bolos ( ) Todos os dias ( ) Arroz, feijão, amido Observações: _________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Responsável: ____________________________________________________ Data: / /
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