Modelo de questionário - Avaliação nutricional

Prévia do material em texto

UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO 
CENTRO DE CIÊNCIAS, SAÚDE E TECNOLOGIA 
CURSO DE MEDICINA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1. Consumo de proteínas: Frequência: 
( ) Carne bovina ( ) 1 a 2 vezes por semana 
( ) Carne suína ( ) 2 a 3 vezes por semana 
( ) Frango ( ) 3 a 4 vezes por semana 
( ) Peixe ( ) Todos os dias 
( ) Ovos ( ) Nunca 
Observações:______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ 
 
2. Consumo de vegetais e frutas: Frequência: 
( ) Saladas folhosas ( ) 1 a 2 vezes por semana 
( ) Vegetais crus ( ) 2 a 3 vezes por semana 
( ) Vegetais cozidos ( ) 3 a 4 vezes por semana 
( ) Frutas frescas ( ) Todos os dias 
( ) Doces de frutas ( ) Nunca 
Observações:_____________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ 
 
Nome: 
3. Consumo de alimentos fritos/com grande quantidade de óleo/ gorduras em sua composição: 
( ) Sim Frequência: 
( ) Não ( ) 1 a 2 vezes por semana 
Observações: _________________________________ ( ) 2 a 3 vezes por semana 
____________________________________________ ( ) 3 a 4 vezes por semana 
____________________________________________ ( ) Todos os dias 
____________________________________________ ( ) Nunca 
( ) Não 
Projeto de Extensão: Educação em saúde e acompanhamento integral à pacientes diabéticos atendidos 
pelo programa HIPERDIA-eSUS de Imperatriz-MA 
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL: 
 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO 
CENTRO DE CIÊNCIAS, SAÚDE E TECNOLOGIA 
CURSO DE MEDICINA 
 
 
 
 
4. Consumo de refrigerantes, sucos industrializados: Frequência: 
( ) Refrigerantes ( ) 1 a 2 vezes por semana 
( ) Sucos industrializados ( ) 2 a 3 vezes por semana 
Observações: _____________________ ( ) 3 a 4 vezes por semana 
_________________________________ ( ) Todos os dias 
_________________________________ ( ) Nunca 
 
5. Consumo de leite e derivados: Frequência: 
( ) Leite ( ) 1 a 2 vezes por semana 
( ) Coalhada ( ) 2 a 3 vezes por semana 
( ) Queijos ( ) 3 a 4 vezes por semana 
( ) Iogurtes ( ) Todos os dias 
( ) Nenhum 
Observações: __________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
 
6. Consumo de carboidratos/açúcares/ grãos e cereais: Frequência: 
( ) Pães e massas em geral ( ) 1 a 2 vezes por semana 
( ) Doces açucarados ( ) 2 a 3 vezes por semana 
( ) Biscoitos ( ) 3 a 4 vezes por semana 
( ) Bolos ( ) Todos os dias 
( ) Arroz, feijão, amido 
Observações: _________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Responsável: ____________________________________________________ Data: / /