TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS EXTRABUCAIS CONVENCIONAIS UTILIZADAS EM TRAUMATOLOGIA BUCO-MAXILO-FACIAL

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REVISÃO
Investigação - Revista Científica da Universidade de Franca Franca (SP) v. 5 n. 1/6 jan. 2003 / dez. 2005
RESUMO: o presente trabalho tem por objetivo descrever, através de revisão da literatura,
as principais técnicas radiográficas extra-bucais convencionais utilizadas em traumatologia
buco-maxilo-facial, assim como abordar as suas principais indicações e as estruturas
anatômicas que podem ser avaliadas em cada tomada.
Palavras-chave: radiografia extra-bucal; traumatologia buco-maxilo-facial; técnica
radiográfica.
ABSTRACT: this study aimed at carrying out a literature review concerning the major
conventional extra-oral radiography techniques used in oral and maxillofacial trauma, their
main indications and the anatomical structures that can be evaluated in each radiograph.
Key words: extra-oral radiography; oral and maxillofacial trauma; radiography techniques.
TÉCNICAS R ADIOGRÁFICAS EXTR A-
BUCAIS CONVENCIONAIS UTILIZADAS EM
TRAUMATOLOGIA BUCO-MAXILO-FACIAL
CONVENTIONAL EXTRA-ORAL
RADIOGRAPHY TECHNIQUES USED IN
ORAL AND MAXILLOFACIAL
TRAUMATOLOGY
1Estagiário do Hospital Governador
João Alves Filho e Estudante do 8º pe-
ríodo de Odontologia da Universidade
Federal de Sergipe (UFS).
2Estagiário do Hospital Governador
João Alves Filho e Estudante do 9º pe-
ríodo de Odontologia da Universidade
Federal de Sergipe (UFS).
3Estagiária do Hospital Governador
João Alves Filho e Estudante do 8º pe-
ríodo de Odontologia da Universidade
Federal de Sergipe (UFS).
4Cirurgião Buço-maxilo-facial e
Mestrando em Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial da Faculdade de Odon-
tologia de Araçatuba/UNESP.
Paulo Ricardo Saquete Martins Filho1
Thiago de Santana Santos2
Daniele Machado Reinheimer3
Paulo Almeida Júnior4
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INTRODUÇÃO
Mais de 100 anos após a descoberta do raio-x
pelo físico alemão William Conrad Roentgen, o
exame radiográfico ainda representa um dos exa-
mes complementares mais importantes na
traumatologia buco-maxilo-facial. A radiologia foi
aprimorada nos últimos anos, desenvolvendo equi-
pamentos que utilizam tecnologia digital para a
melhora da qualidade das imagens, dando apoio
inestimável ao diagnóstico anatômico, funcional,
prognóstico e decisão terapêutica. Entretanto, este
fato tornou a medicina e a odontologia ciências
extremamente onerosas e é um fator que contri-
bui sobremaneira para o uso demasiado e muitas
vezes indevido de exames caros e sofisticados
(GALVÃO, 2000). Dessa forma, as técnicas
radiográficas extra-orais convencionais ainda são
utilizadas rotineiramente em serviços públicos de
saúde, e são aliadas inseparáveis do cirurgião buco-
maxilo-facial na abordagem de pacientes
politraumatizados (FREITAS, 2000). O objetivo
desse trabalho é descrever as principais técnicas
radiográficas extra-bucais convencionais utilizadas
em traumatologia buco-maxilo-facial, assim como
abordar as suas principais indicações e as estrutu-
ras anatômicas que podem ser avaliadas em cada
tomada.
REVISÃO DA LITERATURA
Importância do exame radiográfico em paci-
entes traumatizados de face
Segundo Furtado (1995) e Peterson et al.
(2000), no paciente traumatizado de face, os exa-
mes radiográficos devem ser solicitados quando se
deseja confirmar as suspeitas levantadas durante o
exame clínico e para determinação, com maior grau
de precisão, da extensão das injúrias. O exame
radiográfico também permite avaliar a direção dos
desvios dos fragmentos fraturados, a presença e
localização de corpos estranhos e a relação das
unidades dentárias com o traço de fratura
(GRAZIANI, 1984).
É de fundamental importância o estudo
radiográfico pré-operatório de pacientes com fra-
turas faciais, pois, dessa forma, o cirurgião conse-
gue definir com maior precisão se a operação é
indicada ou contra-indicada, e ainda consegue
elucidar todos os passos a serem dados e as dificul-
dades que serão encontradas (GRAZIANI, 1953).
Em certos casos, entretanto, a interpretação das
radiografias convencionais da cabeça e pescoço é
dificultada pela grande sobreposição de estruturas,
e por isso, o conhecimento anatômico destas regi-
ões, pelo radiologista e pelo traumatologista, deve
ser continuamente aprimorado (MOREIRA, 2000).
Por essas e outras razões, é que às vezes se torna
importante a solicitação de tomografias para
elucidação de certas condições clínicas
(GRAZIANI, 1984). Para Laine (1993), a região
maxilofacial é uma das mais complexas áreas do
corpo humano, e as imagens radiográficas desta
região tornam-se dificultadas ainda mais pela con-
dição clínica dos pacientes traumatizados e pela
sua inabilidade de cooperação na realização do
exame.
Nomenclatura das técnicas extra-bucais
As técnicas extra-bucais oferecem registros
radiográficos em três planos ou normas diferentes,
devendo o profissional conhecê-los, para que soli-
cite adequadamente as tomadas referentes a cada
caso. A norma lateral proporciona o registro
radiográfico em um plano paralelo ao plano sagital
mediano. Nesta norma estão incluídas a projeção
lateral ou perfil de crânio, a projeção lateral oblí-
qua da mandíbula e a projeção lateral dos ossos
nasais. Na norma frontal, o plano sagital mediano
encontra-se perpendicular ao plano do chassi, es-
tando incluídas as projeções póstero-anteriores (PA
fronto-naso e PA mento-naso) e a projeção ântero-
posterior das apófises condilares. A terceira norma
é a axial, onde o registro cranial é perpendicular
ao plano sagital mediano, semelhante às radiogra-
fias oclusais intra-bucais. Esta norma é representa-
da pela projeção submentoniana-vertical dos ar-
cos zigomáticos, também conhecida como axial de
Hirtz (FREITAS, 2000).
1. PA fronto-naso e perfil de crânio (Figuras
1 e 2)
O trauma, principalmente aquele que afeta a
cabeça, é uma das maiores causas de morbidade e
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mortalidade em todo o mundo (FARAGE et al.,
2002).
Na cinemática do trauma, um paciente
traumatizado de face é potencialmente um
traumatizado de crânio, devido ao grande risco que
esses pacientes têm de produzir traumatismos
crânioencefálicos (TCEs).
O TCE é definido como todo tipo de agravo
que acarrete lesão anatômica, comprometimento
funcional, ou ambos, envolvendo estruturas ósse-
as cranianas e encefálicas. Ele se divide em leve,
moderado e grave, de acordo com a escala de coma
de Glasgow (FARAGE et al., 2002). Do total de
1970 internações por TCE, no Município de São
Paulo, 27,7% foram em decorrência de acidentes
de transporte, havendo predomínio do
traumatismo intracraniano em relação à fratura de
crânio e face. Em relação às agressões (tentativas
de homicídio), terceira em freqüência de
internação, o diagnóstico principal recaiu na fratu-
ra de crânio e face (KOIZUMI et al., 2000). É im-
portante lembrar que o traumatismo craniano fe-
chado caracteriza-se geralmente por ausência de
ferimentos no crânio ou quando muito, há fratura
linear. Quando não há lesão estrutural
macroscópica do encéfalo, o traumatismo craniano
fechado é chamado de concussão, muitas vezes
causado pelos movimentos bruscos de aceleração
e desaceleração de automóveis nos acidentes de
trânsito. Segundo Andade et al. (2001), o Raio-x
simples de crânio, associado à análise da história
clínica, exame físico e avaliação neurológica, for-
nece informações básicas para estratificação do ris-
co de um paciente ter ou desenvolver lesão
neurocirúrgica. Dessa forma, é importante que o
cirurgião buco-maxilo-facial solicite sempre as ra-
diografias PA fronto-nasoe perfil de crânio para
pacientes traumatizados de face, de forma que es-
sas projeções façam parte da avaliação craniana
desses pacientes.
Na PA fronto-naso, o paciente é colocado em
decúbito ventral com a região frontal e o ápice nasal
apoiados no chassi. O feixe central de raios-X incide
na nuca do paciente, formando ângulo reto com a
mesa radiográfica (FREITAS, 2000). Neste tipo de
projeção, é possível avaliar as corticais externa e
interna do crânio, os rebordos orbitários superior e
inferior, o ramo ascendente e parte do corpo da
mandíbula e, em alguns casos, a lâmina perpendi-
cular do etmóide e cartilagem do septo nasal. A
sobreposição de coluna cervical dificulta a avalia-
ção da região mental da mandíbula, enquanto que
a porção média da face fica sobreposta pela por-
ção petrosa do temporal, que pode ser visualizada,
em alguns casos, no interior da região orbitária.
Os espaços intervertebrais sobrepostos na região
sinfisária da mandíbula e região maxilar podem
simular fraturas do processo alveolar e sínfise da
mandíbula, ou uma fratura Le Fort I da maxila
(STAFNE; GIBILISCO, 1982). Nos casos de pa-
cientes em estado grave, onde não é possível
colocá-los em decúbito ventral, esta radiografia
pode ser obtida na projeção ântero-posterior, com
o paciente repousando a cabeça sobre o chassi
(GRAZIANI, 1984).
Figura 1 – Projeção póstero-anterior (fronto-naso)
Figura 2 – Projeção lateral do crânio
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Na projeção lateral de crânio, o paciente toma
a posição em decúbito lateral, com a cabeça em
contato com a mesa. O feixe central de raios-x,
orientado perpedicularmente ao filme, incide na
região de trágus. Esta incidência é útil para a avali-
ação das corticais externa e interna do crânio, seio
frontal e sela túrcica, além de poder revelar corpos
estranhos localizados na orofaringe (DINGMAN;
NATVIG, 1983). Segundo Stafne e Gibilisco
(1982), as fraturas oblíquas da mandíbula mere-
cem atenção especial quando visualizadas neste
tipo de projeção lateral. Este tipo de fratura pode
produzir duas linhas radiolúcidas, que podem ser
interpretadas erroneamente como duas fraturas
distintas.
2. Projeção lateral oblíqua da mandíbula
(Figura 3)
Segundo Graziani (1984), esta projeção é o
mais importante recurso radiológico para o diag-
nóstico de fraturas da mandíbula, pois oferece uma
visão muito nítida do corpo da mandíbula, do ân-
gulo, ramo ascendente e até mesmo do côndilo e
da coronóide, além de ser facilmente realizada.
Para a realização desta tomada radiográfica, o pa-
ciente pode ser colocado em decúbito lateral, com
a parte média do zigoma sobre o filme e o plano
oclusal em ângulo reto com o chassi. O raio cen-
tral é dirigido num ângulo de 20 graus com o pla-
no oclusal (DINGMAN; NATVIG, 1983). O ci-
rurgião deverá sempre solicitar tomadas dos lados
direito e esquerdo da mandíbula.
3. Projeção lateral dos ossos nasais (Figura 4)
O paciente é colocado em decúbito lateral. O
raio central incide pela base do nariz em ângulo
reto com o plano do filme (DINGMAN;
NATVIG, 1983). Esta perspectiva mostra fraturas
dos ossos nasais, da espinha nasal anterior e da
apófise frontal da maxila, devendo sempre ser so-
licitada juntamente com a PA mento-naso. Devem
ser solicitadas radiografias tanto do lado esquerdo
quanto do lado direito do paciente.
4. Projeção ântero-posterior das apófises
condilares (Figura 5)
Apesar da mandíbula ser um dos locais mais
atingidos por traumas na região facial, as fraturas
do processo condilar muitas vezes não são
diagnosticadas, em especial quando são atingidos
o colo e a cabeça mandibular (ANDRADE FILHO
et al., 2003). As fraturas nesta região geralmente
ocorrem na base do colo do côndilo, com freqüente
deslocamento ântero-medial, devido à ação do
músculo pterigóideo lateral (BARRON et al., 2002;
MANGANELLO; SILVA, 2002). Segundo Stafne
e Gibilisco (1982) e Banks (1994), a avaliação do
processo condilar, colo e ramo da mandíbula de-
Figura 3 – Projeção lateral oblíqua de mandíbula.
Figura 4 – Projeção lateral dos ossos nasais.
Figura 5 – Projeção AP das apófises condilares.
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vem ser realizadas através da projeção ântero-pos-
terior das apófises condilares, também conhecida
como projeção de Towne modificada. Em proje-
ções póstero-anteriores, a cabeça da mandíbula fica
obscurecida pela superposição do processo
mastóide e do zigoma. Para a realização desta to-
mada, o paciente é colocado em decúbito dorsal,
com a linha basal de Reid (canto-meatal) perpen-
dicular à mesa. O raio central é dirigido a 30 graus
em direção caudal, passando pelo frontal e forame
magno, no meio das ATMs (DINGMAN;
NATVIG, 1983).
5. Projeção póstero-anterior dos seios maxi-
lares (Figura 6)
Para a realização desta projeção, também de-
nominada de projeção póstero-anterior oblíqua da
face, PA mento-naso ou projeção de Waters, o pa-
ciente é colocado em decúbito ventral apoiando o
mento na mesa radiográfica e afastando o ápice
nasal aproximadamente 4 cm da mesma. O raio
central incide na protuberância occipital externa,
devendo emergir ao nível do rebordo orbitário in-
ferior (FREITAS, 2000), para desviar a porção
petrosa do osso temporal para baixo (STAFNE;
GIBILISCO, 1982).
A projeção de Waters é solicitada para análise
do andar médio da face e demonstra os rebordos
orbitários superior e inferior, os limites do seio fron-
tal, a apófise frontal da maxila, o forame infra-
orbitário, limites posterior e lateral do seio maxi-
lar, o septo nasal, os zigomas e as suturas
zigomático-frontal, zigomático-temporal e
zigomático-maxilar.
Dessa forma, devido à quantidade de infor-
mações disponíveis fornecidas por esta incidência
e a quantidade de estruturas anatômicas nela vis-
ta, uma ênfase deve ser dada sistematicamente ao
exame das margens ósseas. É importante salientar
que o sombreamento causado pela sutura
zigomático-frontal não deve ser confundido com
traço de fratura na região. A análise radiográfica
das fraturas maxilares e de terço médio da face é
muito mais difícil do que a da mandíbula. Esta
dificuldade é atribuída às limitações inerentes em
revelar-se radiograficamente as estruturas ósseas e
seus desvios do normal nesta região (STAFNE;
GIBILISCO, 1982). Por esse motivo, é de funda-
mental importância que o exame clínico desta re-
gião seja realizado de forma mais precisa possível
(LUZ; PROCÓPIO; CRIVELLO JUNIOR, 1984).
Segundo Dingman e Natvig (1983), a
opacificação ou turvação do seio maxilar são vistas
em quase todas as fraturas zigomaticomaxilares.
Tal achado é conseqüência de fratura das paredes
do seio, com hemorragia subseqüente na cavida-
de sinusal (hematossinus) (LUZ; PROCÓPIO;
CRIVELLO JUNIOR, 1984; TOPAZIAN;
GOLBERG, 1997). Nesta situação, geralmente há
uma “deformidade em degrau” no rebordo infra-
orbitário ipsilateral ao seio afetado.
Em alguns casos, pode haver fratura do
assoalho da órbita, com ou sem herniação do con-
teúdo orbitário para dentro do seio maxilar. Este
tipo de lesão também pode ser observado na pro-
jeção de Waters (ROTHMAN et al., 1998;
LIEDTKE et al., 2003). Entretanto, Moreira
(2000) acredita que o assoalho da órbita não é visí-
vel nesta incidência, devendo-se solicitar a
tomografia computadorizada, com cortes axiais e
coronais da órbita, em casos de suspeita de fratura
na região.
Em pacientes com fratura de clavícula ou gra-
vemente ferido, impossibilitado de ficar em
decúbito ventral, pode-se realizar a projeção de
Waters reversa (DINGMAN; NATVIG, 1983).Figura 6 – Projeção de Waters.
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6. Projeção submentoniana-vertical dos ar-
cos zigomáticos
Nesta incidência, também conhecida como
axial de Hirtz, o paciente é colocado em decúbito
dorsal e com o pescoço hiperextendido. O raio
central é dirigido entre os ângulos da mandíbula e
perpendicular à linha basal do crânio (linha de
Reid). Perspectiva excelente para demonstrar os
arcos zigomáticos e deslocamentos mediais ou la-
terais dos segmentos fraturados (DINGMAN;
NATVIG, 1983). Esta tomada sempre deve ser
solicitada acompanhada da PA mento-naso.
Radiografia Panorâmica
A radiografia panorâmica é um método
radiográfico extra-bucal muito útil no estudo das
patologias dos dentes e ossos (CARVALHO, 2000).
Em uma só tomada registra-se a imagem total da
mandíbula, maxila e todos os dentes. Porém, se-
gundo Moreira (2000), ela apresenta vantagens e
desvantagens.
Vantagens:
• útil no diagnóstico e planejamento de trata-
mento ortodôntico e fraturas mandibulares;
• permite a comparação entre os lados direito
e esquerdo;
• pode ser realizada em pacientes com trismo;
• necessita de pouco tempo para sua execu-
ção;
• possui ampla cobertura da área examinada;
• apenas uma película e uma baixa dose de
radiação comparada à técnica periapical onde é ne-
cessária uma quantidade maior de radiação e de
películas.
Desvantagens:
• perda de detalhes de certas estruturas;
• ligeira distorção e ampliação;
• alto custo do aparelho que requer, também,
maior espaço físico para sua instalação.
Segundo Magalhães et al. (1995), devido às
vantagens superarem, em muito, as desvantagens,
esta técnica é recomendada a todo serviço de aten-
dimento a pacientes traumatizados de face.
É utilizada como um dos exames complemen-
tares da Articulação Temporomandibular (ATM),
uma vez que possibilita excelente visão da mandí-
bula. Mas, ela é limitada para verificação de mai-
ores detalhes da articulação. Sendo assim, deve ser
solicitada para avaliação inicial das condições
dentárias e ósseas da mandíbula e fossa temporal,
pois, comparadas às outras técnicas de exames com-
plementares da ATM, a radiografia panorâmica
tem um menor custo. São muito usadas em pato-
logias envolvendo côndilo, anquiloses e nos casos
de suspeitas de fraturas de côndilo e corpo da man-
díbula (MOREIRA, 2000).
A radiografia panorâmica, muitas vezes, é a
única responsável pela detecção de fraturas de
mandíbula, levando a uma diminuição dos custos
e da exposição aos raios X (MAGALHÃES et al.,
1995). E, segundo Dingman e Natvig (1983), este
método é indispensável na detecção de fraturas não
perceptíveis ao exame clínico.
Segundo Freitas (2000), a radiografia panorâ-
mica ou ortopantomografia, é uma técnica que
envolve movimentos sincrônicos do tubo do apa-
relho de raios X e do filme, em sentidos opostos, e
de forma que o fulcro desse movimento incida
sobre a estrutura que se deseja visualizar. Logo,
somente aquelas estruturas contidas no fulcro se-
rão projetadas no filme, com grau de detalhe ne-
cessário para uma correta interpretação, enquanto
aquelas localizadas aquém ou além da faixa cor-
respondente ao fulcro sofrerão distorção, devido
ao movimento, e não aparecerão no filme.
Os acidentes anatômicos observados em uma
radiografia panorâmica são: na maxila, cavidades
nasais, cornetos inferiores, seios maxilares e túber
da maxila; na mandíbula, ângulo, ramo, incisura
sigmóide, côndilo, processo estilóide, linha oblí-
qua interna, externa e canal dentário inferior
(STAFNE; GIBILISCO, 1982). Porém, alguns re-
paros anatômicos aparecem com perda de quali-
dade. São eles: arco zigomático e forame mental
(FREITAS, 2000).
CONCLUSÃO
A imagem radiográfica é vista
bidimensionalmente, porém, as estruturas
anatômicas são tridimensionais, fato este, que exi-
ge a solicitação de mais de uma tomada
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radiográfica para obter um diagnóstico radiográfico
mais preciso.
Em alguns casos, as radiografias convencionais
não permitem a visualização correta da posição da
fratura. Nestes casos, recomenda-se o uso de téc-
nicas mais sofisticadas, como a tomografia
computadorizada, pois permite a visualização das
estruturas anatômicas sem superposição, oferecen-
do visão tridimensional.
Apesar do avanço tecnológico, as radiografias
extra-bucais convencionais ainda se constituem em
um dos exames complementares mais solicitados
e viáveis no atendimento ao traumatizado de face.
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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Paulo Almeida Júnior
Rua Joventina Alves, 71. Bairro Salgado Filho.
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