Aula de Farmacologia 14 02

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Aula de Farmacologia – 14/02
Diuréticos poupadores (retentores) de potássio 
São subdivididos em 2 grupos: diuréticos antagonistas da aldosterona e inibidores dos canais de canais de Na+ das células tubulares renais.
O protótipo dos antagonistas da aldosterona é a Espironolactona. Na verdade, a espironolactona tem ½ vida bastante curta, em torno de 10 minutos. Porem, ela rapidamente sofre metabolismo e forma a canrenona, que é o metabolito dela. E a canrenona tem ½ vida de 16 horas. Então, na verdade, o metabolito da espironolactona, que é a canrenona, que é o principal responsável pela ação mais significativa desse medicamento. No entanto, ela é comercializada na forma de espironolactona.
Os inibidores dos canais de Na+ das células tubulares renais tem como representante a Amilorida.
Mecanismo de ação da Espironolactona: ela bloqueia os receptores da aldosterona. Com isso, a aldosterona não consegue se ligar, não havendo formação da proteína mediadora da aldosterona. Não havendo a formação da proteína mediadora da aldosterona, não serão abertos os canais de Na+ nas células tubulares renais. Normalmente, quando a aldosterona se liga ao receptor dela, ela ativa o receptor e induz a síntese da proteína mediadora da aldosterona. A proteína mediadora da aldosterona vai para a luz tubular, na verdade, na membrana terminal da célula tubular, e abre canais de Na+. Então, o Na+ entra na célula tubular. O Na+ que entrou na célula tubular passa para o sangue, trocando com o K+ sobre ação da bomba de Na+/K+, e o K+ da célula tubular vai para a luz tubular. Para que seja mantida a neutralidade elétrica entre os meios, pois vai mais Na+ para o sangue do que K+ para a luz tubular, deve haver também a saída de íons H+ para a luz tubular. Isso é oque acontece normalmente, quando a aldosterona tem sua ação. Então, se eu uso um antagonista da aldosterona, vai bloquear os receptores da aldosterona, a aldosterona não vai se ligar ao receptor, não será produzida a proteína mediadora da aldosterona. Portanto, sem a proteína mediadora da aldosterona, os canais de Na+ não vão ser abertos. Porque a proteína nem vai ser formada, então ela não irá abrir esses canais. Sem a abertura dos canais de Na+, o Na+ não vem para a célula tubular. Então, o Na+ vai ficar na luz tubular. Se o Na+ não vai para a célula tubular, nós também não teremos essa troca com o K+. Logo, não haverá essa excreção de K+ e H+. Por isso eles são retentores, ou poupadores de K+. Esse Na+ vai ficar na luz tubular, junto com ele, normalmente, temos o Cl-. Os dois na luz tubular vão atrair também a H2O, só que nós só temos os dois, não tem outros solutos armazenados na luz tubular. Portanto, existe um efeito diurético, mas esse efeito diurético é bem inferior em comparação aos outros diuréticos que nós vimos. De modo que esses fármacos, apesar de serem classificados como diuréticos, praticamente não são usados pelo seu efeito diurético, uma vez que o efeito diurético deles é muito pequeno.
Mecanismo de ação da Amilorida: tem um mecanismo de ação diferente, porem o efeito será exatamente o mesmo. A Amilorida inibe os canais de Na+ das células tubulares renais. Então, nesse caso, a aldosterona vai se ligar normalmente aos seus receptores, a proteína mediadora da aldosterona vai ser sintetizada normalmente, só que quando a proteína chegar à célula tubular para abrir esse canal do ânion, o canal vai estar inibido pelo medicamento. Essa é a diferença, porque no caso da Espironolactona, nem vai ter proteína mediadora para chegar à célula tubular, o canal não vai se abrir e não vai ter reabsorção de Na+. Quando nós usamos a Amilorida, a proteína mediadora de aldosterona é formada, a aldosterona tem sua ação normal, mas quando a aldosterona chega à célula tubular, o canal está inibido pela amilorida. Com isso, não é possível ter a abertura do canal pela proteína mediadora. Se o canal não consegue ser aberto, não vai ter reabsorção de Na+, consequentemente, não vai ter a troca com o K+ e não vai haver excreção de K+ nem de H+. Havendo, desse modo, uma retenção de K+. A eliminação de H2O junto com esses solutos é pequena, de modo que existe uma efetividade, porém o efeito diurético é pequeno. 
Indicação terapêutica: o motivo do uso desse medicamento é justamente porque eles retêm o K+. Então, eles vão ser utilizados, principalmente, em associação com os outros diuréticos que são depletores de K+ (Tiazidicos e Diuréticos de Alça). Então, a indicação mais comum desses medicamentos é em associação aos diuréticos que causam depleção de K+, principalmente quando se faz um uso prolongado desses fármacos. Normalmente, um paciente que faz um uso prolongado de um tiazidico ou de um diurético de alça, já sabe que esse paciente tende a apresentar um quadro de hipocalemia. Ocorrendo a hipocalemia, é comum que o paciente também tenha hiperglicemia (secundaria à hipocalemia). Por esse motivo, é muito frequente associar um retentor ou um poupador de K+ com um tiazidico ou um diurético de alça, para evitar um quadro de hipocalemia e, consequentemente, evitar um quadro de hiperglicemia. A Espironolactona, especificamente, que é antagonista da aldosterona, também é indicada no hiperaldosteronismo. No hiperaldosteronismo, o paciente tem um aumento na liberação de aldosterona, com a aldosterona em excesso, o paciente vai ter hipertensão. A aldosterona em excesso vai provocar muita retenção de Na+ e de H2O, levando a um aumento da pressão arterial. Então, o paciente pode ter um quadro de hipertensão arterial secundaria ao hiperaldosteronismo. Nesse caso, o melhor anti-hipertensivo para tratar esse paciente é, justamente, a Espironolactona. A Espironolactona vai atuar bloqueando o receptor da aldosterona, vai reduzir a atividade dela, e, com isso, vai haver redução dos níveis pressóricos do paciente. 
Efeitos indesejáveis: por reterem K+, o risco do uso prolongado desses fármacos será o acumulo do K+ no organismo, levando a uma hipercalemia. E essa hipercalemia ocorre principalmente nos pacientes com insuficiência renal. É muito comum fazer associação de medicamentos, e têm outros medicamentos que levam a quadros de hipercalemia. Além disso, também pode ocorrer acidose metabólica, porque assim como retém K+, retém também o H+. Essa retenção de H+ no organismo pode levar a um quadro de acidose metabólica. Especificamente a Espironolactona, que na verdade é um esteroide sintético, pode ter efeitos anti-androgenicos, causando ginecomastia, distúrbios menstruais e atrofia testicular. Esses fármacos são indicados em pacientes que já estejam apresentando quadros de hipercalemia. 
Vias de administração: tanto a Espironolactona quanto a Amilorida são administradas pela via oral, em forma de comprimidos.
 
Diuréticos osmóticos 
São representados pelo Manitol. Na verdade, nós temos 4 diuréticos osmóticos, que são: o Manitol e a ureia, usados por via intravenosa, pelo efeito diurético; e também a glicerina e a isossorbida, que são usados por via oral, também com efeito diurético. Porem, dentro desses 4, o mais utilizado é o Manitol.
Isordil é o nome comercial do dinitrato de isossorbida. Quando é usada só Isossorbida, ela tem efeito diurético, ela também está presente na formação de vários medicamentos como ecipiente, em baixas concentrações, sem atingir concentrações que promovam o efeito diurético, como ecipiente. Uma dessas associações é com o dinitrato, formando o dinitrato de isossorbida (que é o Isordil). Aí, no Isordil, o principio ativo é o dinitrato, que é usado para angina, não tendo nenhum efeito diurético.
Mecanismo de ação dos diuréticos osmóticos: o Manitol, que é o mais usado, é administrado na via intravenosa. O manitol, na corrente sanguínea, não sofre distribuição para os tecidos, ele fica na corrente sanguínea. Aí, ele vai aumentar a pressão osmótica na corrente sanguínea, uma vez que ele é um açúcar. Com isso, a H2O vai ser atraída para dentro da corrente sanguínea. A H2O que está em excesso nos vasos intersticiais, que compõe o edema, é atraída para a correntesanguínea, havendo redução do edema. O manitol vai sofrer filtração glomerular e vai chegar aos túbulos renais. Quando ele chega aos túbulos renais, ele também não sofre reabsorção, ele vai ficar na luz tubular. A presença do manitol na luz tubular vai aumentar a pressão osmótica, fazendo com que a H2O seja atraída para a luz tubular, juntamente com o diurético. Normalmente, alguns solutos acabam indo também, então é comum que ocorra eliminação de Na+, de Cl-, mas em pequenas concentrações, que saem pela urina. Existe o efeito diurético com uma pequena eliminação de solutos. Se a H2O vai ser atraída para a luz tubular, nos locais onde as células tubulares vão ser permeáveis à H2O. Os principais locais de atuação dos diuréticos osmóticos na luz tubular serão: túbulo contorcido proximal e ramo descendente da alça de Henle. 
Indicações terapêuticas dos diuréticos osmóticos: edema cerebral. Apesar de atrair H2O do edema para a corrente sanguínea, não são indicados em outros quadros de edema, a não ser no edema cerebral. Quando ele atrai a H2O para a corrente sanguínea, o volume sanguíneo vai aumentar transitoriamente, porem vai aumentar, porque depois que for para os túbulos renais, a H2O vai para os túbulos e o volume sanguíneo volta ao normal. No entanto, vamos ter um período de aumento transitório do volume sanguíneo. Esse aumento transitório do volume sanguíneo é prejudicial em vários quadros de edema, principalmente os quadros de edema associados aos quadros de insuficiência cardíaca, e muitas vezes de insuficiência renal, que geralmente tem associação com a hipertensão arterial. Esse aumento transitório do volume sanguíneo, nessas situações, não é benéfico, sendo assim o manitol só vai ser indicado nos quadros de edema cerebral. 
Também é indicado no glaucoma, previamente a cirurgias oftálmicas. A H2O do humor aquoso também vai ser atraída, reduzindo a pressão intraocular, somente quando o fármaco estiver sob efeito. 
É indicado na prevenção de insuficiência renal aguda, em pacientes oligúricos. Oliguria é pequeno volume de urina. O paciente que já está com pequeno volume de urina sofre um risco maior de sofrer anuria, e, consequentemente, uma insuficiência renal aguda. Então, pode-se usar diuréticos osmóticos para a prevenção de anúria e insuficiência renal aguda por pacientes oligúricos e também na prevenção de anuria por pacientes com hemólise ou rabdomiolise. Hemólise é o rompimento dos eritrócitos, havendo liberação da hemoglobina. Rabdomiolise é o rompimento de fibras musculares, havendo liberação da mioglobina. A mioglobina e a hemoglobina podem se precipitar nos rins, levando a um quadro de insuficiência renal aguda. O manitol vai acelerar a eliminação desses pigmentos, havendo menor probabilidade que eles se precipitem. 
O manitol também tem indicações em casos de coma (altas doses). No caso de pacientes que sofreram traumatismo craniano, e estão em coma, eles podem receber altas doses (doses otimizadas) de Manitol, porque em doses mais altas, o Manitol vai fazer vasodilatação cerebral, que é excelente para aumentar a oxigenação cerebral. Isso vai reduzir o tempo de coma do paciente e também vai reduzir a probabilidade da ocorrência de sequelas. 
Efeitos indesejáveis: podem ocorrer cefaleias, náuseas e vômitos, no caso de quando eles são indicados para o edema cerebral, logo esses efeitos são insignificantes em comparação ao edema cerebral. A hiponatremia dificilmente ocorre, pois as quantidades de Na+ que são eliminadas são pequenas. No entanto, existe muita eliminação de H2O. Se eu administrar o fármaco em altas quantidades, o paciente pode ter uma desidratação. Se ele tiver desidratação, ele pode vir a apresentar um quadro de hipernatremia. Aí, essa hipernatremia é relativa, ou seja, ela só vai ocorrer se o paciente tiver desidratação. Os diuréticos osmóticos, em proporção, eliminam mais H2O do que solutos.
Contra-indicações dos diuréticos osmóticos: em casos de anúria, ou seja, quando o paciente não está urinando de jeito nenhum. Também é contra-indicado na ICC (insuficiência cardíaca congestiva), no edema pulmonar, no sangramento intracraniano ativo. Em todos esses casos porque o fármaco causa expansão do volume sanguíneo, apesar de ser transitória. 
Vias de administração: existe a possibilidade de usar o manitol por via oral. Mas se ele for usado por via oral, ele não vai ter efeito diurético, pois ele não é absorvido pela via oral. O efeito do manitol, se ele for usado por via oral, será de diarreia osmótica. A recomendação é que seja numa solução a 20% por via intravenosa. Por via oral, o medicamento tende a ser diluído e vai promover maior pressão osmótica na luz intestinal, a H2O vai ser atraída para a luz intestinal, isso vai aumentar o peristaltismo, gerando diarreia osmótica. Ele vai ser usado previamente a cirurgias ou previamente a alguns exames diagnósticos.
Indicações gerais dos principais diuréticos
Hidroclorotiazida e Clortalidona são os mais usados da classe dos tiazidicos, e a principal indicação deles é na hipertensão arterial. 
Furosemida é a mais usada da classe dos diuréticos de alça e ela é usada, principalmente, nos quadros de edema, de um modo geral. Até mesmo no edema cerebral pode associar um diurético de alça (no caso, a Furosemida) com o Manitol, no edema cerebral. Ela também é indicada na cirrose hepática, nos quadros de edema associados à cirrose hepática, em que ocorre ascite. Ela é usada na insuficiência renal, tanto na aguda (via intravenosa) quanto na crônica (via oral). Pacientes com hipertensão arterial também devem ser tratados com Furosemida, mas aí vai ser mais indicado quando o paciente, além de ter hipertensão arterial, tenha também insuficiência renal. 
Se o paciente tiver hipertensão, mas não tiver insuficiência renal, e eu quiser trata-lo com um diurético, o melhor diurético indicado é o tiazidico. Se o paciente tiver hipertensão arterial e insuficiência renal, o diurético de escolha vai ser o diurético de alça, aí a Furosemida vai ser mais usada.
Os poupadores de K+ associados aos tiazidicos (Hidroclorotiazida e Clortalidona), ou à Furosemida. A Espironolactona é indicada no hiperaldosteronismo, e também nos quadros de ICC, classes III e IV, associada ao captopril. 
Os diuréticos, nas formas farmacêuticas, se encontram, na maioria das vezes associados a outros fármacos. Com exceção da Acetazolamida, que é encontrada isolada na maioria dos casos. No Cosopt, a dorzolamida em associação com o timolol é usada no tratamento de glaucoma. O timolol é um β bloqueador. 
A Furosemida é encontrada sozinha e em associações. A Furosemida junto com a Amilorida já tem o depletor junto com o retentor de K+. Ou seja, não há necessidade do paciente tomar um remédio para depois tomar o outro, pois eles já estão juntos na mesma formulação. A principal vantagem disso é a melhor adesão ao tratamento. Quanto mais medicamentos o paciente tiver que tomar, maior vai ser a probabilidade de ele não fazer o tratamento direito. A Furosemida também pode ser encontrada junto com o Cloreto de potássio (Hidrion), com a Espironolactona (Lasilactona).
A Hidroclorotiazida também é encontrada em associação com a Espironolactona. No Aprozide, a hidroclorotiazida está associada ao Ibersatana (usado na hipertensão). 
A clortalidona se encontra associada ao atenolol (β bloqueador) na Atelidona. A amilorida também está associada à clortalidona, porque aí teremos um fármaco retentor e um fármaco depletor de K+.
Fármacos anti-hipertensivos
O paciente que tem hipertensão arterial é aquele que apresenta seus níveis pressóricos permanentemente aumentados. Sendo considerado o paciente hipertenso quando a Pressão Arterial Sistólica estiver igual ou superior a 140 mmHg; e/ ou a Pressão Arterial Diastólica estiver a níveis iguais ou superiores a 90 mmHg. 
Esses valores devem estar permanentemente aumentados. Portanto, é importante que o paciente seja avaliado, no mínimo 3 vezes, em dias diferentes, seguindo todas as normas adequadas para aferição da pressão arterial.Muitas das vezes pode também ser necessário o acompanhamento, o monitoramento dessa pressão arterial também em casa para ver se está realmente ocorrendo essa alteração, não entrando com medicamento imediatamente após a primeira aferição. 
É importante avaliar o grau de aumento da pressão arterial para que possamos ter a classificação da hipertensão nesse paciente. A classificação é feita conforme os níveis pressóricos. A hipertensão arterial corresponde a uma das doenças do sistema cardiovascular mais comum e a sua prevalência vem aumentando cada vez mais. 
As diretrizes da hipertensão arterial são da Sociedade Brasileira de Hipertensão Arterial não são lançadas com muita frequência. É um estudo geral que ocorre num país todo, que avalia vários quesitos relacionados à hipertensão arterial. Normalmente isso é feito a cada 7 a 10 anos. 
De acordo com as diretrizes da hipertensão arterial são da Sociedade Brasileira de Hipertensão Arterial de 2010, a prevalência da Hipertensão Arterial Sistêmica estava acima de 30% nas cidades brasileiras nos últimos 20 anos, em 2010, e isso vem aumentando a cada ano. A prevalência é de mais de 50% entre indivíduos de 60 a 69 anos e a prevalência é de mais de 75% considerando-se indivíduos acima de 70 anos. Ou seja, quanto maior a idade, maior tem sido a prevalência da hipertensão arterial. Entre 2003 e 2008, a prevalência é equivalente a 35,8% nos homens, e 30% nas mulheres no Brasil. Porém, a prevalência de hipertensão em mulheres vem aumentando gradativamente. No mundo, 37,8% em homens e 32,1% em mulheres. 
Etiologia da hipertensão arterial
De acordo com a etiologia, a hipertensão arterial pode ser classificada como: hipertensão primaria (essencial) e hipertensão secundaria. Mais de 90% dos quadros de hipertensão classificam-se como hipertensão arterial primaria (essencial), e na hipertensão primaria não tem uma causa definida, não é conhecida sua etiologia. A hipertensão primaria (essencial), por motivos não conhecidos, os mecanismos compensatórios da pressão arterial até são acionados quando há elevação da pressão, mas o organismo do individuo não consegue igualar esses níveis pressóricos dentro dos valores de normalidade. Uma vez diagnosticada a hipertensão arterial primaria (essencial), o paciente vai ter que fazer um tratamento pela vida toda. Esse tratamento inclui sempre um tratamento não medicamentoso, associado ou não ao tratamento medicamentoso. A associação ou não vai depender da classificação dos níveis pressóricos e também do risco cardiovascular desse paciente. Ou seja, se esse paciente tiver uma hipertensão classificada como leve, e baixo risco cardiovascular, não é necessário tratar com medicamento imediatamente. Se, em 6 meses, esse paciente tiver resposta, ele vai continuar sendo tratado sem medicamento, e vai sendo avaliado a cada 6 meses. Se em 6 meses o paciente não apresentou resposta ao tratamento não-medicamentoso, aí deve se instituir, em associação ao tratamento não medicamentoso, o tratamento medicamentoso. A única condição para se iniciar o tratamento sem medicamentos é na hipertensão leve e sem riscos cardiovasculares. 
No caso da hipertensão secundaria, o paciente vai apresentar então uma causa para esse quadro de hipertensão. A hipertensão arterial está ocorrendo secundariamente a outro processo patológico. Um processo patológico que pode causar hipertensão arterial é o hiperaldosteronismo. Então, se for possível resolver a causa do hiperaldosteronismo, eu posso usar medicamento para controlar a pressão só até não tirar a causa primaria. Se não for possível tirar a causa primaria, eu vou ter que continuar com o tratamento. Eu posso ter uma hipertensão secundaria ao feocromocitoma, que é um tumor nas células cromafins das glândulas adrenais. Esse tumor promove uma grande liberação da adrenalina, a adrenalina em excesso aumenta a frequência cardíaca, faz vasoconstricção, aumenta a resistência vascular periférica, e, consequentemente, aumenta a pressão arterial. Posso, também, ter uma hipertensão arterial secundaria ao uso de alguns medicamentos. Os corticoides, em uso mais prolongado, podem causar hipertensão arterial. Em todos esses casos, eu tenho uma causa primaria que está gerando hipertensão. Nesses casos, se eu puder retirar a causa primaria, eu estarei, automaticamente, resolvendo o problema. 
Fatores de risco da hipertensão arterial
O risco de hipertensão arterial é aumentado em homens com mais de 55 anos e mulheres com mais de 65 anos. Outros fatores de risco incluem: o tabagismo; o sedentarismo; a obesidade, assim como o sobrepeso; e a alta ingestão de sal. 
Temos também as dislipidemias, que são alterações nos níveis séricos de lipídios. Então no caso, um aumento dos triglicerídeos a valores iguais ou superiores a 150 mg/dL vai acarretar a uma dislipidemia. O LDL colesterol acima de 100 mg/dL também já é considerado uma dislipidemia. E o HDL inferior a 40 mg/dL também vai favorecer um quadro de hipertensão arterial. Essas dislipidemias favorecem a ocorrência de trombos. Os trombos favorecem algumas obstruções, promovem lesões nos órgãos, nos vasos sanguíneos.
Diabetes, tanto tipo I quanto tipo II, também é considerado um fator de risco. O paciente diabético tem maior probabilidade de vir a apresentar um quadro de hipertensão arterial. O inverso também ocorre, o paciente hipertenso também pode vir a apresentar diabetes. 
A história familiar prematura de doença cardiovascular, histórico na família de hipertensão arterial, infarto, AVC. Aí, no caso, se forem homens com menos de 55 anos e mulheres com mais de 65 anos, também aumenta bastante a probabilidade de ocorrência de hipertensão.
Além disso, muitos pacientes que tem insuficiência renal podem vir a apresentar hipertensão arterial. No entanto, é mais comum que o paciente tenha primeiro a hipertensão arterial e depois apresente insuficiência renal. 
Importância de controlar a hipertensão arterial
Na hipertensão arterial, o paciente, normalmente, não apresenta sintomas, a não ser nas crises hipertensivas. Mas, nos casos crônicos, o paciente normalmente não apresenta sintomas. Ele acaba descobrindo quando vai fazer exames de rotina ou até exame de outra doença. 
Mesmo não apresentando sintomas, o paciente não pode ficar com uma hipertensão crônica. Pois, a hipertensão crônica vai danificar a camada mais interna dos vasos sanguíneos, principalmente dos vasos que levam sangue para determinados tecidos, que levam sangue para determinados tecidos, que são os chamados órgãos-alvo (rins, coração e cérebro). Então, a hipertensão arterial crônica aumenta a probabilidade de ocorrência de AVE, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca e insuficiência renal. Ou seja, o risco de lesões em órgãos-alvo faz com que seja fundamental o controle dessa pressão arterial, para que não haja lesões em órgãos-alvo. 
 Comparando-se as taxas de mortalidade por doenças cardiovasculares e outras causas, encontrou-se para morte causada por doenças cardiovasculares um valor equivalente a 70,6%; e por outras causas uma porcentagem igual a 29,4%. Ou seja, as mortes por doenças cardiovasculares tem uma maior significância do que outras causas. 
Comorbidades da hipertensão arterial
São as doenças associadas à hipertensão arterial. Quase 15% dos pacientes têm como comorbidades características a angina e diabetes. Além disso, muitos pacientes hipertensos apresentam hiperlipidemia ou dislipidemias, insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio prévio, alterações renais e asma brônquica. Todas essas comorbidades apresentaram-se em mais de 5% dos pacientes hipertensos. 
Quando for escolher um medicamento para tratar esses quadros, deve ser escolhido o medicamento que apresentar mais vantagens ao paciente em relação as duas comorbidades. Ao prescrever o medicamento, é importante levar em consideração a individualidade do paciente. Deve escolher um medicamento que seja benéfico aos dois quadros clínicos e que, também, não seja prejudicial para um dos dois. 
Classificação da hipertensãoarterial
Considerando-se indivíduos adultos, com mais de 18 anos. No caso de crianças, existem tabelas especiais para poder fazer a classificação. 
O paciente que apresenta níveis limítrofes de pressão arterial pode ser que, dependendo das condições dele, seja necessário fazer uso de algum medicamento. Se o paciente estiver limítrofe, porém sem riscos cardiovasculares, não é necessário que seja feito tratamento com medicamento. No entanto, já é indicado o tratamento não medicamentoso (melhorar as condições de vida dele, reduzir a ingestão de sal, exercício físico). Mas se o paciente tiver a pressão arterial classificada como limítrofe e tiver riscos cardiovasculares, ele recebe indicação de tratamento com medicamentos. 
Para a pressão diastólica haverá um aumento de 10 mmHg de um estagio para outro de hipertensão. E na pressão sistólica, de um estagio para outro de hipertensão, haverá sempre um aumento de 20 mmHg. 
No caso da hipertensão sistólica isolada, a pressão diastólica está normal (abaixo de 90 mmHg) e a pressão sistólica está igual ou superior a 140 mmHg. Aí, de acordo com os valores da pressão sistólica, a hipertensão será classificada em estágios leve, moderado e grave. 
Se eu avaliar os níveis pressóricos do paciente e achar um valor de pressão sistólica que se encaixe no estagio 2, e encontrei na diastólica valores que se encaixam no estagio 1, eu sempre vou considerar a mais alta. Então, nesse caso, o paciente é classificado como hipertenso do estagio 2. 
A outra classificação para hipertensão arterial é a classificação que vai considerar o risco cardiovascular desse paciente. 
Essa estratificação, conforme o risco cardiovascular é importante principalmente na hora de fazer opção de monoterapia ou associação de medicamentos. 
Tratamento não medicamentoso
Sempre tem que se fazer primeiro, ou em associação ou sozinho, o tratamento não medicamentoso. Esse tratamento visa varias medidas, entre elas:
O tabagismo também é outro fator. Parar de fumar ou, pelo menos, reduzir o numero de cigarros por dia também vai colaborar para a redução da pressão arterial. 
Tratamento medicamentoso
A pressão arterial corresponde ao produto do debito cardíaco pela resistência vascular periférica. Qualquer fator que promova aumento do debito cardíaco e/ ou da resistência vascular periférica aumenta a pressão arterial.
O debito cardíaco é influenciado pela frequência cardíaca, então um aumento na frequência cardíaca aumenta o debito cardíaco; pela contratilidade cardíaca, em que os números de contração também aumentam o debito cardíaco; pela pressão de enchimento cardíaco, quanto maior a pressão de enchimento cardíaco, quanto maior a pressão de enchimento, maior será também o debito cardíaco. Essa pressão de enchimento está relacionada com o volume sanguíneo e com o tônus venoso. Quanto maior o volume sanguíneo e o tônus venoso, maior será a pressão de enchimento. 
A resistência vascular periférica está relacionada com a tensão na parede dos vasos. Então, quanto maior a tensão na parede dos vasos, ou seja, uma vasoconstricção vai aumentar a resistência vascular periférica. 
Qualquer medicamento que promova redução do debito cardíaco, ao reduzirem o debito cardíaco, eles também irão reduzir a pressão arterial. Existem medicamentos que irão reduzir a resistência vascular periférica. Quando reduz a resistência vascular periférica, tem um quadro de vasodilatação, que vai reduzir a pressão arterial. Tem medicamentos que promovem mais de um efeito, ou seja, reduzem o debito cardíaco e também reduzem a resistência vascular periférica. 
Nós temos vários mecanismos fisiológicos que controlam a pressão arterial, e existem dois que são alvos principais de ação de medicamentos: o sistema nervoso autônomo simpático e o sistema renina-angiotensina-aldosterona. A participação do sistema nervoso autônomo simpático fisiologicamente quando há aumento da pressão.
Fisiologicamente, quando nossa pressão aumenta, o primeiro mecanismo a ser acionado para que haja redução da pressão é o sistema nervoso autônomo. Com o aumento da pressão arterial, o sistema nervoso autônomo simpático reduz sua atividade. Os barorreceptores são sensíveis as variações de pressão, esses estímulos são enviados, e ocorre diminuição da atividade simpática. Reduzindo a atividade simpática, haverá redução da liberação de noradrenalina. Os receptores β1 adrenérgicos são encontrados, principalmente, no coração. Se reduzir a atividade de adrenalina em nível cardíaco haverá diminuição da frequência cardíaca e da força de contração do coração. Isso fará com que o debito cardíaco diminua e, consequentemente, que a pressão também diminua. A redução da atividade do sistema nervoso autônomo também irá reduzir a liberação de noradrenalina nos receptores α1 adrenérgicos principalmente. Os receptores α1 são encontrados principalmente nos vasos sanguíneos. Então, se reduz a atividade de noradrenalina nos vasos sanguíneos, ocorrerá vasodilatação (relaxamento), diminuindo a resistência vascular periférica e diminuindo a pressão arterial. 
Além disso, quando aumenta a pressão arterial, o fluxo sanguíneo renal irá aumentar, aumentando a eliminação de Na+ e de H2O. Com isso, haverá diminuição do volume sanguíneo, reduzindo o debito cardíaco e diminuindo a pressão arterial. Além disso, quando nós temos o aumento do fluxo sanguíneo renal, a pressão nos vasos pré-glomerulares irá aumentar, inibindo o sistema renina-angiotensina-aldosterona. Com isso, haverá redução da formação de angiotensina 2, que vai ter seu efeito vasoconstrictor reduzido nos vasos sanguíneos. Com isso, a resistência vascular periférica será reduzida e a pressão arterial também será reduzida. Além disso, com a redução da angiotensina 2, a aldosterona será reduzida. Diminuindo a aldosterona, a retenção de Na+ e de H2O no organismo será reduzida. Eliminando mais Na+ e de H2O, haverá diminuição do volume sanguíneo, fazendo com que haja redução do debito cardíaco, e, consequentemente, que a pressão também diminua. 
Além disso, quando reduz a atividade simpática também haverá redução da atividade da noradrenalina nos receptores β1 adrenérgicos do aparelho justaglomerular, que vai colaborar para reduzir ainda mais a atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Isso tudo é acionado em qualquer individuo que tenha aumento da pressão arterial. No entanto, se tudo isso for acionado no individuo normotenso, os níveis pressóricos diminuem, e voltam à normalidade. Se o individuo for hipertenso, isso tudo é acionado, mas não consegue voltar aos valores de normalidade. Então, muitas das vezes, é importante usar medicamentos para que isso seja controlado. Esses medicamentos vão interferir, justamente, no sistema nervoso autônomo simpático e no sistema renina-angiotensina-aldosterona. 
Sendo assim, as classes de medicamentos que vão agir inibindo a atividade simpática, temos os chamados fármacos simpaticolíticos. Esses fármacos incluem: os β bloqueadores, os α bloqueadores e os simpaticolíticos de ação central. Os β bloqueadores, os α bloqueadores são de ação periférica, ou seja, eles agem diretamente nos receptores. 
E, inibindo o sistema renina-angiotensina-aldosterona, nós vamos ter 3 classes de medicamentos. Elas incluem: os IECA (inibidores da ECA); os BRA, que também são chamados de ARA2, que são os bloqueadores dos receptores de angiotensina 2, e ARA2 é sigla de antagonistas dos receptores da angiotensina 2, eles também podem ser chamados de bloqueadores ou antagonistas AT1, que significa bloqueadores ou antagonistas dos receptores tipo 1 da Angiotensina 2; e existe também os inibidores diretos da renina. 
Existem ainda os fármacos que diminuem o volume sanguíneo. Esses são os diuréticos. Os diuréticos também são classificados com anti-hipertensivos. Eles irão diminuir o volume sanguíneo, fazendo com que haja diminuição do debito cardíaco, reduzindo a pressão arterial. 
Os fármacos que tem ação mais direta no coração e nos vasos sanguíneos são os bloqueadores ou antagonistasdos canais de Ca+2. Alguns deles bloqueiam de forma mais significativa os canais de Ca+2 no coração e outros bloqueiam de forma mais significativa esses canais no musculo liso dos vasos. Bloqueando canais de Ca+2 no coração, haverá redução da frequência e da força de contração. Isso irá reduzir o debito cardíaco e a pressão arterial. 
Se houver bloqueio dos canais de Ca+2 nos vasos sanguíneos, haverá vasodilatação, reduzindo a resistência vascular periférica. Com isso, haverá redução da pressão arterial. Existem ainda outros vasodilatadores, que são chamados de vasodilatadores, e entre eles se encontram: a Hidralazina, o Minoxidil, etc. 
Diuréticos na hipertensão arterial
Mais usados: são os tiazidicos. Como exemplo, temos a Hidroclorotiazida e a Clortalidona. Isso considerando o paciente hipertenso. No entanto, se o paciente tiver hipertensão arterial e insuficiência renal, a classe mais usada de diuréticos vai ser a de diuréticos de alça. Como exemplos, temos a Furosemida.
Efeitos terapêuticos dos Tiazidicos: na hipertensão, eles aumentam a excreção de volume de agua e solutos, reduzindo o volume sanguíneo. Consequentemente, irá diminuir o debito cardíaco e diminuir a pressão arterial. Isso ocorre porque os tiazidicos inibem o transporte do NaCl no túbulo contorcido distal, promovendo, assim, maior eliminação do Na+, do Cl-, da H2O, por causa daquele mecanismo compensatório, também irá eliminar mais K+, H+. Além disso, os Tiazidicos também promovem relaxamento do musculo liso dos vasos. Isso irá promover vasodilatação, que irá reduzir a resistência vascular periférica. 
Efeitos colaterais principais dos Tiazidicos: hipocalemia e hiperglicemia. 
São indicadas doses mais baixas de Tiazidicos na hipertensão arterial, para que haja menos efeitos colaterais. Além disso, o aumento significativo das doses não irá reduzir de forma significativa à pressão arterial. 
Os diuréticos usados em monoterapia só conseguem reduzir, no máximo, de 10 a 15 mmHg. Isso significa que, se eu tiver um paciente com hipertensão leve e quiser usar um diurético para controlar a pressão dele, eu posso usar o diurético como monoterapia desde que eu não precise reduzir os níveis pressóricos desse paciente em níveis superiores a 15 mmHg, caso contrario, o diurético sozinho não irá resolver o problema, não adianta aumentar a dose.
Os diuréticos apresentam uma boa resposta em idosos e em negros.