Aula de Dor abdominal propedêutica

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Dor Abdominal
Eduardo Souto
Professor Substituto - Gastroenterologia 
Departamento de Clínica Médica - UFSM
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Dor abdominal
“ Dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada à lesão tecidual existente ou potencial, ou descrita em função desta lesão”.
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Dor Abdominal Objetivos
Discutir a abordagem do paciente com dor abdominal. 
Reconhecer os principais métodos de diagnóstico para o paciente com dor abdominal. 
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Dor abdominal
Introdução
70% dos diagnósticos gastrenterológicos são feitos com a história clínica
90% associando-se ao exame físico
Exames subsidiários podem se tornar desnecessários ou confundidores
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DOR
Substâncias químicas :
Bradicina
VEGF
Prostaglandinas
Nociceptores
Impulso elétrico à medula espinhal
Tronco cerebral: resposta de fuga
Tálamo: localização espacial
Sistema límbico: sensação desprazer
Córtex cerebral : interpretação
Sistema modulador:
Endorfinas
Encefalinas
Serotonina 
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DOR ABDOMINAL
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DOR ABDOMINAL
Dor visceral
Mediada pelo SNA
Estímulo: tensão na parede da víscera
Mal localizada
Cólica, queimação, peso ou constrição
Sudorese, inquietação e náuseas
Dor parietal
Mediada p/inervação somática
Estímulo: processo inflamatório
Localização mais precisa
Contratura muscular 
Dor referida
Estímulo direto de fibras somáticas 
Percebida em local diferente do inicial 
Suprida pelo neurosegmento da víscera doente
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DOR ABDOMINAL
Dor orgânica 
Dor funcional 
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DOR ABDOMINAL
Dor aguda: 
início súbito
intensidade variável
Dor crônica: 
contínua ou intermitente
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“MENSURAÇÃO” DA DOR
Escalas Visuais
Escalas numéricas 
Analógicas
Comportamental
Nota zero: sem dor
Nota três:presente esquecida por períodos
Nota seis: não esquecida, não impede atividade diária
Nota oito: não esquecida atrapalha atividade diária, exceto alimentação e higiene
Nota dez: persiste não pode ser ignorada, repouso imperativo 
Biológica
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DOR ABDOMINAL
Causa comum de consulta e internação
Curso clínico variável
Nem sempre a causa está no abdome
Dor abdominal aguda NÃO É IGUAL a cirurgia imediata
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DOR ABDOMINAL
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DOR ABDOMINAL
Inicio 
Localização
Irradiação
Caráter
Intensidade
Duração
Evolução (contínua, cíclica, rítmica, periódica)
Relação com a função dos órgãos
Fatores desencadeantes ou agravantes
Fatores que aliviam
Sintomas associados
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EXAME FÍSICO
GERAL
ESTADO GERAL		
PULSO 	 
PA 	 
RESPIRACAO
PALIDEZ 	 
ICTERÍCIA
TÓRAX
ABDOMEM
TOQUE RETAL
EXAME GINECOLÓGICO
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Exame físico abdominal
Sequência do exame:
		
	1) Inspeção
	2) Ausculta	
	3) Percussão
 	4) Palpação
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Inspeção
Estática
Paciente posições ortostática e decúbito dorsal.
Tipos de abdome
Abaulamentos, retrações, cicatrizes
Pele e anexos
Turgência venosa
Dinâmica
Hérnias (importância da expiração e expiração forçada)
Respiração
Movimentos peristálticos
Pulsações (aortismo x dilatação aneurismática)
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Dor Abdominal
Inspeção
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Dor Abdominal
Inspeção
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EXAME FÍSICO DO ABDOMEM
AUSCULTA: 
Ruídos Hidroaéreos 
 Sopros
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Dor Abdominal Ausculta
 Ambiente tranquilo
 Permanência por 2 minutos
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EXAME FÍSICO DO ABDOMEM
PERCUSSÃO:
Timpanismo
Macicez móvel
 Macicez hepática
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Dor Abdominal Percussão
Técnica
Sequência
O que é esperado
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EXAME FÍSICO DO ABDOMEM
PALPAÇÃO:
Defesa, rigidez
 Dor localizada
 Descompressão brusca 
 Organomegalias
 Massas 
 Hérnias, testículos
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Dor Abdominal Palpação
Superficial
Profunda
Específicas
Manobras especiais
Órgãos que só são palpados em condições patológicas:
Bexiga (desde que vazia)
Apêndice cecal
Vesícula biliar
Flexuras do cólon
Delgado
Baço
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Dor Abdominal Localização
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Dor abdominal
Localização da dor e correlação com órgãos abdominais e pélvicos
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Dor Abdominal Localização
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LOCALIZAÇÃO DA DOR ABDOMINAL
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DOR ABDOMINAL – EPIGÁSTRIO E QSD
COLECISTOPATIA
HEPATITE
ULCERA PÉPTICA
PANCREATITE AGUDA
APENDICITE RETROCECAL
IAM
PNEUMONIA
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DOR ABDOMINAL - EPIGÁSTRIO & QSE
DISPEPSIA FUNCIONAL
ULCERA PÉPTICA
PANCREATITE AGUDA
IAM
PNEUMONIA
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DOR ABDOMINAL PERIUMBELICAL
GASTROENTERITE
DII
APENDICITE AGUDA 
OBSTRUCÃO INTESTINAL
CAUSAS VASCULARES	
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DOR ABDOMINAL - QID
APENDICITE
DII
DIVERTÍCULO DE MECKEL
ADENITE MESENTÉRICA
HÉRNIA INGUINAL
CAUSAS GENITO - URINÁRIAS
TORÇÃO DE TESTICULO
CÁLCULO URINÁRIO
CAUSAS GINECOLÓGICAS
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DOR ABDOMINAL - HIPOGÁSTRIO & QIE
DIVERTICULITE
DII
HÉRNIA INGUINAL
CAUSAS VASCULARES
CAUSAS GENITO - URINÁRIAS
TORÇÃO DE TESTICULO
CÁLCULO URINÁRIO
CAUSAS GINECOLÓGICAS
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DISMENORRÉIA PRIMÁRIA
DOR OVULATÓRIA
GRAVIDEZ ECTÓPICA
TUMORES
DIP
ENDOMETRIOSE
ABORTAMENTO
TORÇÃO/RUPTURA CISTO OVARIANO
DOR ABDOMINAL AGUDA NA MULHER
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CAUSAS EXTRA ABDOMINAIS DE 	DOR ABDOMINAL AGUDA
Cardíaca
Isquemia miocárdica e infarto
Miocardite
Endocardite
ICC
Torácica
Pneumonite
Pleurodinia
Embolia pulmonar
Pneumotórax
Empiema
Esofagite
Espasmo esofágico
Ruptura esofágica
Metabólica
Uremia
Diabetes 
Porfiria
Insuficiência adrenal aguda
Hiperlipidemia
Hiperparatireoidismo
Saturnismo
Neurológica
Radiculite
Epilepsia abdominal
Hematológica
Anemia hemolítica
Púrpura de Henoch-Scönlein
Leucemia aguda
Toxinas
Reações de hipersensibilidade (venenos)
Infecções
Herpes zoster
Osteomielite
Febre tifóide
Outras
Contusão muscular, hematoma, tumor
Retirada de narcóticos
Febre do mediterrâneo familiar
Desordens psiquiátricas
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Sinais Propedêuticos
 Sinal de Murphy
 Sinal de Giordano
 Sinal de Blumberg
Sinal de Jobert
Sinal Grey-Turner
Sinal de Cullen
Descompressão Brusca 
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Vesícula Biliar
Palpável quando há grande aumento de volume
Sinal de Murphy
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Rim
Giordano x Punho percussão de Murphy
Aumento unilateral: tumor ou hidronefrose
Aumento bilateral: hidronefrose, rins policísticos
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 Descompressão brusca x Sinal de Blumberg
Presença de peritonite provoca dor tanto à compressão quanto à descompressão podendo ser, por vezes, mais desconfortável à descompressão.
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DOR ABDOMINAL – QID
Sinais de Apendicite
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Percussão
Sinal de Jobert
A presença de timpanismo na região da linha hemiclavicular direita onde normalmente se encontra macicez hepática, caracteriza pneumoperitônio.
T6-T12
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Dor Abdominal
Sinais Semiológicos - Pâncreas
Propedêutica limitadíssima; 
Sinal de Grey-Turner e Sinal de Cullen
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CAUSAS COMUNS DE DOR ABDOMINAL AGUDA
Apendicite
Diverticulite
Colecistite
Pancreatite
UP perfurada
Obstrução intestinal
Doenças pélvicas
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CAUSAS COMUNS DE DOR ABDOMINAL CRÔNICA
Dispepsia funcional
UPD
SII
DII
DDC
Pancreatite crônica
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CONDIÇÕES ESPECIAIS
Idosos
Crianças
Imunocomprometidos
Nível de consciência
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DOR ABDOMINAL 
PONTOS PARA PONDERAR:
 Empatia pelo paciente
 Anamnese e exame físico minuciosos.
 Construir hipóteses diagnósticas consistentes.
 Afastar patologias de alto risco.
 Exames justificados.
 Reexaminar o paciente
 Solicitar avaliação de outro colega quando em dificuldade.
Jamais liberar paciente SEM Diagnóstico (somente com analgésico)
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ABDOMEM AGUDO
PÉROLAS PARA LEMBRAR
Não restrinja o diagnóstico somente pela localização da dor.
Considere a possibilidade de apendicite em todo o pacientecom apêndice que apresente dor abdominal aguda.
Não valorize a presença ou ausência de febre para distinguir entre causa clínica ou cirúrgica da dor abdominal.
Mulher em fase reprodutiva e dor abdominal aguda tem gravidez ectópica até o teste de gravidez provar o contrário.
Idoso com dor abdominal aguda tem alta probabilidade de ter uma causa cirúrgica
Paciente idoso com dor abdominal alta súbita: ECG
Paciente com história e exame físico sugestivo de apendicite não necessita de tomografia, necessita de cirurgia.
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Hipótese Diagnóstica
Associação Internacional para estudo da dor
VEGF: FATOR DE CRESCIMENTO VASCULAR ENDOTELIAL
Os receptores nervosos (nociceptores), quando estimulados, são responsáveis pelo desencadeamento da transmissão da sensação de dor.
Dois tipos de nociceptores: Fibras A-delta (mielinizadas) localizadas na pele e músculos transmitem dores agudas e bem localizadas.
Fibras C (desmielinizadas) dores somato-parietais, localizadas nos músculos, peritônio, mesentério e vísceras, sensação de dor mal-definida e crônicas.
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Os nociceptores podem responder a estímulos: mecânicos (distensão abdominal); químicos (substâncias liberadas em lesões mecânicas, inflamatórias, isquêmicas, térmicas ou actínicas).
Substâncias como: íons H, K. histamina. Serotonina, bradicinia, substância P. peptídeos (prostaglandinas).
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A dor abdominal pode ser: Visceral – vaga inervação multisegmentar das vísceras; mal localizada está de acordo com o dermátomo correspondente ao órgão comprometido. Demonstrar a figura superior.
Adinamia, vômitos e palidez podem estar associados.
SOMATO-PARIETAL: Agressão ao peritônio parietal, mais intensa e bem localizada, piora com tosse e movimentos do paciente.
REFERIDA: O órgão comprometido é diferente da área em que a dor é percebida. – Embriologia demonstrar a figura inferior. Bem localizada.
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Anamnese: é o ponto fundamental. 
–História deve ser: 
•Cuidadosa. 
•Completa. 
•Traçar a cronologia e ordem dos eventos. 
Anamnese: 
–Tipo de dor. 
–Intensidade. 
–Localização. 
–Irradiação. 
–Fatores de melhora e piora. 
–Eventos concomitantes. 
–Evolução temporal. 
Sinais de alarme: dor intensa ou persistente, piora acentuada da dor, impossibilidade de se alimentar e presença de febre e/ou calafrios.
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O questionário de dor mais largamente utilizado foi o desenvolvimento pelo Dr. Melzack, da Universidade Mcgill, que consta de uma relação de 87 descritores das qualidades sensoriais da dor de um paciente e das emoções correspondentes, além do desenho do corpo, no qual o paciente assinala a localização da dor, e de uma escala de intensidade da dor. 
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Anamnese: 
–Ponto fundamental. 
–História deve ser: 
•Cuidadosa. 
•Completa. 
•Traçar a cronologia e ordem dos eventos. 
Anamnese. 
–Tipo de dor. 
–Intensidade. 
–Localização. 
–Irradiação. 
–Fatores de melhora e piora. 
–Eventos concomitantes. 
–Evolução temporal. 
Sinais de alarme: dor intensa ou persistente, piora acentuada da dor, impossibilidade de se alimentar e presença de febre e/ou calafrios.
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 Objetividade:  Ouvido do examinador < 1m.
 Até 3 repetições.
 Sequenciais.
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Clínica Mayo, 2007
A localização da dor pode ser um indício de sua origem, mas mesmo para um médico experiente essa informação pode não ser suficiente para um diagnóstico preciso.
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Sinal de Murphy: – A manobra consiste em, por meio da palpação, comprimir o ponto cístico, no hipocôndrio direito, e pedir que o paciente inspire profundamente. 
– Normalmente, a vesícula biliar inflamada em contato com o peritônio parietal leva à dor, e a inspiração é entrecortada. 
–É positivo nos casos de colecistite aguda. 
Sinal de Blumberg: – Ao se comprimir profundamente a parede abdominal e, logo após, retirar subitamente a mão, o paciente poderá acusar uma dor intensa no local. 
– Quando a descompressão é positiva, denotará um foco inflamatório intra-abdominal, adjacente à área comprimida. 
Psoas	e Obturador
Sinal de Jobert: – É realizado a partir da percussão no nível da linha axilar média, sobre a área hepática, surgindo timpanismo no local nos casos positivos. 
– Este sinal sugere ar livre na cavidade abdominal, por perfuração de uma víscera oca 
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