Roteiro para o Exame Neurológico

Prévia do material em texto

Semiologia Médica UCPel – Francielle Novinski 
 
Roteiro para o Exame Neurolo gico 
 
INSPEÇÃO + ANAMNESE 
1. Chegada do paciente ao consultório. Analisar a postura do paciente, a atitude, as 
vestimentas, a higiene e a marcha assim que o ver. Também nesse momento 
deve-se analisar sua expressão facial e suas pupilas. Depois durante a anamnese, 
observar nível de consciência, lucidez, orientação, sua fala e linguagem 
(ectoscopia). 
2. Realizar uma anamnese completa. 
3. Iniciar o exame neurológico. 
 
Observação primária do paciente 
 
a. Marchas: 
Deve-se observar a marcha do paciente fazendo-o caminhar em linha reta indo e 
voltando por um trecho relativamente longo, em torno de 10 metros. 
 
 Marcha talonante (tabética): Interrrupção das vias propioceptivas na medula 
espinhal. Paciente não tem noção da posição dos membros no espaço. Bate forte os 
calcanhares olhando para seus pés e para o chão enquanto caminha. Olhos fechados 
pode ser incapaz de caminhar, desviando-se ou até caindo ao solo. Exemplo: 
Neurossífilis. 
 Marcha Festinante/Parkinsoniana: Paciente movimenta-se em bloco com 
corpo inclinado para frente, buscando seu centro de gravidade, à medida que o 
movimento progride e paciente acelera os passos (festinação) os quais são curtos 
(pequenos passos) e dificuldade para parar. 
 Marcha à Pettis Pás: também ocorre a pequenos passos, mas associada a 
demência e alteração no controle esfincteriano. 
 Marcha do Ébrio/Cerebelar: Envolvimento dos mecanismos de coordenação do 
cerebelo e das suas vias de conexão. Há incapacidade de andar sobre uma linha reta, 
desvio ipslateral a lesão. 
 Marcha Espástica/Ceifante/Hemiplégica: Lesão de primeiro neurônio motor. 
Membro inferior afetado mostra paresia na flexão com acentuação na extensão, com 
flexão plantar do pé e dos dedos. Arrastá pé e dedos, cada passo e colocado para cima e 
perna para fora do quadril, formando semicírculo. 
 Marcha Escarvante: Fraqueza na musculatura responsável pela dorsiflexão do 
pé e dedos. Lesão do fibular comum, polineuropatias e lesão cauda equina. Eleva 
exageradamente pé afetado para evitar que arraste no chão. 
 Marcha Anserina: Fraqueza proximal em membros inferiores, como miopatias 
e distrofias musculares. Rotação exagerada da pelve, deixando de ser sustentada no lado 
do apoio, pende passo a passo, para o lado do membro oscilante com o tronco 
Semiologia Médica UCPel – Francielle Novinski 
 
inclinando-se para o lado oposto com acentuação da lordose lombar. Assemelha a um 
pato caminhando. Também é observado nas mulheres grávidas. 
 
b. Postura e Comportamento: 
Observar a postura e a capacidade de relaxamento do paciente, além de observar o 
compasso, a amplitude e as características do movimento (movimentos involuntários = 
sistema motor). 
 Postura de Wernicke-Mann: O braço para dentro, fletido e rodado para dentro, 
e a mão fechada com os dedos escondidos na palma da mão, além da perna rodada para 
dentro, o pé para dentro e o dedão para cima. Esta é a postura pós-AVC, demonstrando 
a espasticidade. 
 Postura Parkinsoniana: A postura no parkinsoniano é de flexão do tronco para 
frente e os braços levemente flexionados com a mão “contando dinheiro”. 
 
 
c. Atitude: 
Pode ser ativa (indiferente ou eletiva) ou passiva (decorticação e decerebração). 
 
 
d. Análise da expressão facial: 
 
Lesão central Lesão Periférica 
 
 
 
Lesão central (B) Lesão Periférica (C) 
Semiologia Médica UCPel – Francielle Novinski 
 
Desvio da comissura labial para lado lesão Desvio da comissura labial lado oposto lesão 
Apagamento do sulco nasolabial lado oposto 
da lesão 
Apagamento do sulco nasolabial lado da lesão 
Enruga a testa normalmente Não enruga a testa no lado da lesão 
 Ptose palpebral lado da lesão 
 Lagoftalmia (não consegue abaixar a pálpebra superior 
quando tenta fechar os olhos) 
 Sinal de Bell (movimento para cima e para fora do 
olho, quando o paciente tenta piscar os olhos ou quando 
se tenta tocar a córnea) 
 Dificuldade/incapacidade de mobilizar a 
sobrancelha 
 
e. Análise das Pupilas: 
Normal: isocóricas com um diâmetro pupilar de 3-4cm. Pode haver uma anisocoria 
(diferença no diâmetro entre as 2 pupilas) de no máximo 0,4mm. 
Contração = miose Dilatação = midríase 
 
Iniciar anamnese: 
 
Anamnese completa (Idade; Cronologia da doença; Hábitos de vida; Antecedentes 
patológicos; Antecedentes Familiares). 
Questionar principalmente quanto aos sintomas neurológicos como: alterações na 
fala ou atenção; orientação ou memória; problemas visuais; cefaleias; tonteiras ou 
vertigens; fraqueza generalizada, proximal ou distal; dormência, perda ou 
alteração da sensibilidade; perda de consciência, síncope ou lipotimia; convulsões; 
tremores ou movimentos involuntários. 
 
f. Observar fala e linguagem: 
A avaliação é feita conversando com o paciente. 
Fala: articulação de sons da linguagem pelo aparato vocal. 
Linguagem: manipulação dos símbolos na produção e compreensão dos símbolos 
comunicativos. 
 
Analisar: 
 Fluência Verbal: velocidade, quantidade e facilidade da produção verbal; 
 Compreensão Verbal: avaliar resposta do paciente a perguntas do examinador; 
 Repetição: solicitar ao paciente executar palavras simples até as complexas. 
 Nomeação: mostrar figuras ou objetos comuns ao paciente e pedir que ele 
nomeie. 
 
 
Semiologia Médica UCPel – Francielle Novinski 
 
Atentar para os principais tipos de alteração: 
 
 Afasia: Dificuldade da comunicação seja por uma dificuldade de expressar e/ou 
compreender a linguagem. Abaixo os tipos de afasia: 
 Afasia de Broca: Produção da fala não fluente e pelo empobrecimento da 
capacidade de repetição. Produção da fala é devagar e exige esforço, agramática 
e vocabulário restrito. A área de Broca ou área de Brodmann 44 no giro frontal 
inferior posterior inerva os neurônios motores adjacentes da boca e laringe, e 
controla a saída de linguagem falada. (expressão) 
 Afasia de Wernick: Deficiência na compreensão da linguagem e 
consequente dificuldade em entender o que lêem e o que ouvem. A área de 
Wernicke ou área de Brodmann 22, que compreende a dois terços posteriores do 
giro temporal superior, recebe informações do córtex auditivo e acessa uma 
rede de associações corticais para atribuir significados das palavras. (percepção) 
 Afasia Global/Total/Mista: Wernick + Broca. 
 
 Disartria: Articulação imperfeita da fala causada por lesão no SNC ou 
periférico. Caracterizadas por fraqueza, incoordenação ou paralisia do aparelho fonador. 
Abaixo os tipos de disartria: 
 Espástica: fala arrastada. (AVC) 
 Rígida: fala monótona, desaparece pontuação e frases/palavras 
começam/acabam abruptamente. (Parkinson – bradilalia) 
 Atáxica: fala irregular e bêbada, palavras se misturam umas às outras. 
Incoordenação dos músculos da fala, incluindo o respiratório. (EM, Lesões 
Cerebelares) 
 
 Disfonia: Alteração da fala por perturbação da voz. Lesões neurológicas nas 
afecções do nervo vagospinhal (afetando a mobilidade das cordas vocais); a voz se 
caracteriza por ser bitonal. As lesões do glossofaríngeo (IX par) podem causar disfonias 
por alterações na mobilidade da faringe e do véu do palato. 
 
g. Nível de consciência: 
Deve-se observar se o paciente está acordado e alerta; se parece entender suas 
perguntas e consegue respondê-las. Quanto ao nível de consciência o paciente pode ser: 
 
 Alerta: paciente responde a todas as solicitações. (paciente alerta) 
 Letargia: sonolento, responde às solicitações e volta a dormir. (paciente 
letárgico) 
 Obnubilação: responde de forma lenta e confusa. (paciente obnubilado) Torpor: é acordado somente a estímulos dolorosos. (paciente torporoso) 
 Coma: sem resposta ou de pequena intensidade aos estímulos. (paciente 
comatoso) 
 
 
Semiologia Médica UCPel – Francielle Novinski 
 
Classifica-se o coma através da escala de Glasgow: 
OBSERVAR: PONTUAÇÃO: 
Abertura Ocular Espontânea 4 
A Voz 3 
A Dor 2 
Nenhuma 1 
Resposta Verbal Orientada 5 
Confusa 4 
Palavras inapropriadas 3 
Palavras incompreensivas 2 
Nenhuma 1 
Reposta Motora Obedece comandos 6 
Localiza dor 5 
Movimento de retirada 4 
Flexão anormal 3 
Extensão anormal 2 
Nenhuma 1 
 Dessa forma o total máximo é 18 e o mínimo 3. Abaixo de 8, realiza-se 
intubação. Com o somatório dos pontos, classifica-se então em: coma grave (3-8), 
coma intermediário (9-12) e coma leve (13-15) (? Segundo Fernando não está bem 
correta essa classificação). 
 
 Grau 1 (leve, vigil) – embotamento, sonolência, estupor; depressão leve da 
consciência; atende ordens simples; reage a estímulo doloroso; deglute normal. 
 Grau 2 (médio) – coma superficial; responde apenas a estimulação dolorosa 
enérgica e reage sob forma de agitação ou descerebração; perceptividade bastante 
diminuída, preservados reflexos tendinosos, cutâneo e pupilar; deglute com dificuldade. 
 Grau 3 – coma profundo; abolição completa da consciência; arreflexia, 
descerebração, alterações de função cardíaca, relaxamento completo da musculatura e 
incontinência esfinctérica. 
 Grau 4 – “coma dèpasse”; funções vegetativas não se mantêm a não ser as 
custas de recursos especiais (como respirador artificial). 
 
 
h. Orientação: 
 
Durante a anamnese observar-se-á de acordo com o que paciente conta o seu grau de 
orientação (sabe informar datas e horários, endereços, números de telefones). Em caso 
de dúvida pode-se perguntar diretamente: “Que horas são?”, “Onde estamos?”, “Que 
dia é hoje?”. Descreve-se como paciente LOC. 
 
 Outros aspectos podem ser avaliados através do mini-exame do estado mental, 
como atenção, memória, cálculos, repetição, nomeação, compreensão, leitura, escrita. 
 
 
Semiologia Médica UCPel – Francielle Novinski 
 
EXAME FÍ SÍCO – NEUROLO GÍCO 
 
 Exame neuropsicológico (tudo o que foi descrito anteriormente) 
 Nervos Cranianos 
 Sistema motor (massa, tônus, força muscular, coordenação e postura; caso não 
tenha sido avaliado a marcha, avalia-se neste momento) 
 Sensibilidade (dor, temperatura, posição, vibração, tato superficial, 
discriminação, estereognosia, grafestesia). 
 Reflexos (tendinosos profundos, abdominais e plantares) 
 
NERVOS CRANIANOS 
I.Olfatório (1 nariz) 
Testar o nervo olfatório com alguma substância aromática conhecida (álcool, café, 
chocolate) pelo paciente. Solicitar que o mesmo feche os olhos (importante que o 
paciente não veja qual é a substância, nem ouça qual é). Pedir para que tampe uma 
narina e solicitar que diga que substância é. Fazer o mesmo com a narina oposta. 
 
II. Óptico (2 olhos) 
 
1. Testar a acuidade visual: solicitar que o paciente feche um olho e leia ou 
descreva algum objeto distante (se possível mais de 6m). Fazer o mesmo com o 
olho que estava fechado. Comparar a acuidade do lado direito e esquerdo. 
2. Campo visual: Posicionar-se na frente do paciente e colocar ambas as mãos do 
examinador ao lado (posteriormente) da cabeça do paciente. Solicitar que o 
paciente fique olhando fixamente para frente, e que o mesmo avise quando 
começar a enxergar os dedos do examinador no seu campo visual. O mesmo 
deve ser feito com o campo visual vertical. 
3. Fundo de olho: Analisar a retina, papila e vasos. 
Semiologia Médica UCPel – Francielle Novinski 
 
 
 
 
III/IV/VI. Óculomotor/Troclear/Abducente 
Motilidade extrínseca: 
Bandeira inglesa: Solicitar que o paciente fique com a cabeça reta sem se mover e 
acompanhe com os olhos os movimentos do examinador. O examinador, com o dedo ou 
uma lanterna vai fazendo os movimentos pelas seis direções primordiais, como se 
estivesse desenhando a bandeira inglesa, para testar os 6 movimentos extraoculares. 
RL6OS4TO3 
A) Amaurose olho D (lesão 
nervo optico) 
B) Hemianopsia bitemporal 
(lesão do quiasma óptico) 
C) Hemianopsia homônima 
esquerda (lesão do trato 
óptico) 
D) Quadrantopsia superior 
homônima esquerda (lesão 
de parte das fibras ópticas) 
O nervo óptico é composto por 
fibras nasais e temporais. 
A fibra nasal do olho D tem 
visão temporal do olho D. 
A fibra temporal do olho D tem 
visão nasal do olho D e parte 
da visão do olho E (parte 
temporal). 
Semiologia Médica UCPel – Francielle Novinski 
 
Teste da convergência: Peça ao paciente que acompanhe seu dedo ou a lanterna, 
enquanto você o desloca na direção do dorso do nariz dele. Os olhos convergentes 
normalmente acompanham o objeto até cerca de 5 a 8 cm. 
 
Motilidade intrínseca: 
O reflexo fotomotor: a via aferente desse reflexo é feito pelo nervo óptico (II) e a via 
eferente é feito pelo nervo oculomotor (III). 
Solicite ao paciente que olhe um ponto distante e ilumine obliquamente uma pupila 
de cada vez, com uma luz forte. Pesquise: 
A reação direta (constrição pupilar no mesmo olho). 
A reação consensual (constrição pupilar no olho oposto). 
V. Trigêmio (3 + 2 gêmeos) 
Raiz motora: temporal, masseter e pterigoideos. Solicite ao paciente que cerre os dentes, 
enquanto apalpa, de forma alternada, o musculo temporal e masseter. Verifique a força 
de contração muscular. Solicite ao paciente que mova a mandíbula para um lado e outro. 
Raiz sensitiva: testar os ramos oftálmico (porção superior e lateral do nariz), maxilar 
(porção malar e lábio superior) e mandibular (queixo, 2/3 anteriores da língua, gengiva 
e mucosa interna da bochecha). Solicitar ao paciente que feche os olhos. Com um objeto 
pontiagudo e outro de ponta romba vá testando a sensibilidade álgica da face, e peça ao 
paciente que discrimine a sensação. 
A sensibilidade térmica pode ser testada utilizando 2 tipos de materiais que de a 
sensação de frio e quente. 
A sensibilidade tátil superficial pode ser testada usando um chumaço de algodão, 
solicitando ao paciente que acuse o momento em que for tocado. 
Testar o reflexo corneano: a alça sensitiva é pelo V par craniano enquanto a 
resposta motora é feita pelo VII. 
Peça ao paciente que olhe para cima e para longe de você. Aproxime-se do 
paciente com um chumaço de algodão fora do seu campo de visão, e toque a córnea do 
paciente. O reflexo normal é a ocorrência de um piscar de olhos. 
 
VII. Facial (7 = F) 
Função motora: solicitar ao paciente que utilize os músculos da mímica facial. Pedir 
para franzir a testa, levantar as sobrancelhas, fechar bem os dois olhos, mostrar os 
dentes superiores e inferiores, sorrir, inflar as bochechas de ar, assobiar, entre outros. 
Função gustativa: 2/3 anteriores da língua. 
 
Semiologia Médica UCPel – Francielle Novinski 
 
VIII. Vestibulococlear (média 8 no vestibular) 
Raiz coclear: Sussurrar palavras próximo do ouvido do paciente e pedir que ele repita. 
Teste de Rinne: 
Aplica-se diapasão na mastóide , tira-se quando parar de ouvir na mastóide, deve 
continuar ouvindo no conduto auditivo. Caso não, distúrbio de condução. 
 
Teste de Webber: 
Aplicar diapasão no centro da cabeça, normal é não lateralizar. Lateralizar para o 
ouvido são é distúrbio neurossensorial, caso para ouvido doente é de condução. 
 
 
 
Raiz vestibular: 
São realizados o exame da marcha e equilíbrio estático: na marcha o paciente 
com lesão apresenta lateropulsão quando anda (de olhos fechados – marcha normal ou 
Romberg-Barré); no equilíbrio estático (duranteo teste de Romberg), paciente com os 
pés juntos, mãos ao longo do corpo e olhos fechados por 1 minuto, apresenta queda 
unilateral (dá um passo para o lado), indica lesão vestibular. Ainda, na prova dos braços 
estendidos, com os olhos fechados, pode ocorrer desvio de ambos os braços para um 
dos lados. 
Hipoacusia (de condução – lesão dos meios ósseos; neurossensorial – lesão da cóclea ou de seu nervo). 
Diferenciar queda unilateral no equilíbrio estático: modificar a cabeça em relação ao corpo = mudança na direção da 
queda (lesão vestibular – Teste da Pulsão). Nistagmo e queda para o lado lesado = lesão vestibular (Marcha em 
Estrela). 
 
IX/X. Glossofaríngeo/Vago (9=g) 
Testar sensibilidade gustatória do terço posterior. Analisa-se a voz e possível 
dificuldade de deglutição: pede-se para o paciente abrir a boca e dizer “ah” ou bocejar e 
observa-se a elevação do palato mole (simetria do véu palatino) e a posição da úvula. 
Observar sinal da cortina palatina – queda de um dos lados do véu palatino (IX e X) e 
desvio de úvula (X) para o lado contralateral (lado normal). 
Hipoestesia (↓ de função do IX e X), Reflexo do Vômito (aferência: IX; eferência: X). 
Semiologia Médica UCPel – Francielle Novinski 
 
 
 
XI. Acessório (Suspensório) 
É responsável pela inervação do esternocleidomastoideo e porção superior do 
trapézio. Deve-se primeiro observar assimetrias e atrofia desses músculos (vendo 
posteriormente e comparando-os) e depois elevar os ombros de forma espontânea e 
contra resistência. Por fim, peça para que vire a cabeça para o lado oposto ao da 
resistência. 
 
XII. Hipoglosso 
Nervo motor da língua. Investiga-se através da inspeção da língua, observando-
se sua posição quando em protrusão (fora) e em repouso (dentro). O déficit motor 
unilateral indica comprometimento de um dos nervos cranianos, nesses casos, a língua 
em repouso se desviará para o lado oposto ao lesado, enquanto que quando em 
protrusão se desviará para o lado da lesão. No lado lesado, haverá hipotonia e 
hipotrofia muscular. 
 
SISTEMA MOTOR 
Avalia-se a posição corporal (em repouso e em movimento). 
Pesquisar a presença de movimentos involuntários: 
 Tremores: resultam da contração alternada de grupos musculares 
funcionalmente antagônicos; maioria são oscilações rítmicas e que acometem as partes 
distais. 
 Fasciculações: um só músculo, rápido e isolado, irregular e que pode ocorrer 
tanto no repouso quanto em movimento; são monótonas, pois ocorrem à contração 
isolada de fascículos musculares; não tira o membro do lugar (lesão 2º neurônio motor). 
Semiologia Médica UCPel – Francielle Novinski 
 
 Mioclonias: contrações musculares rápidas e bruscas, que interessam um 
músculo ou dado grupo muscular, geralmente deslocando o segmento interessado (lesão 
1º neurônio mot.). 
 Convulsões: movimentos tônico-clônicos de grande intensidade. 
 Coréia: movimentos desordenados e arrítmicos que surgem em qualquer 
segmento corporal (porção distal dos membros e face); presentes no repouso e sono e 
interferem na movimentação normal. 
 Atetose: movimento lento e arrítmico, que tende a deslocar, sobre o seu eixo, o 
segmento acometido; mais nos dedos e artelhos. 
 
Depois, observa-se a massa muscular pesquisando atrofia (perda de massa 
muscular), hipertrofia (aumento da massa muscular) e pseudo-hipertrofia (aumento da 
massa muscular sem aumento de força). 
 
 Ainda, avalia-se tônus muscular através da palpação em pinça das massas 
musculares (no membro superior, principalmente bíceps, tríceps, braquiorradial; no 
membro inferior, gastrocnêmio [panturrilha] e coxa)
?
. Determinar a extensibilidade, 
passividade e o balanço passivo. Na hipotonia há hiperextensibilidade, hiperpassividade 
e balanço positivo (aumentado) e na hipertonia, hipoextensibilidade, hipopassividade e 
balanço negativo. Pode-se realizar o balanço da mão para cima e para baixo, segurando 
pelo antebraço a fim de detectar flacidez, ou seja, hipotonia. 
 Hipertonia Plástica-Cérea: não eletiva e plástica (Sinal da Roda Dentada). 
Ocorre, por exemplo, no Parkinson. (Extra-piramidal) 
 Hipertonia Espástica: eletiva (flexor MS, extensor MI) e elástica (Sinal do 
Canivete). Em lesões do trato piramidal, como no AVC. (Decorticação-piramidal) 
 Rigidez de Descerebração: braços e pernas em extensão, mãos semipronadas. 
 Localizada ou Persistente: rigidez de nuca, Brudzinski e Kernig, como na 
meningite. 
 
 Então, testa-se a força muscular do paciente, através de movimentos ativos 
contra-resistência. Pode-se observar: paresia (redução da força), plegia (paralasia – 
ausência de força), hemiparesia (fraqueza de um lado do corpo), hemiplegia (paralisia 
de um lado do corpo). Utiliza-se a seguinte escala para graduação da força: 
 0 – Não se detecta nenhuma contração muscular; 
 1 – Abalo ou traço de contração quase imperceptível; 
 2 – Movimento ativo da parte do corpo após neutralização da gravidade; 
 3 – Movimento ativo contra a gravidade; 
 4 – Movimento ativo contra a gravidade e alguma resistência; 
 5 – Movimento ativo contra resistência total sem fadiga evidente. Esta é a força 
muscular normal. 
 
Deve-se realizar os seguintes movimentos contra-resistência no MMSS: 
Flexão do cotovelo (C5, C6 – bíceps) 
Extensão do cotovelo (C6, C7, C8 – tríceps) 
Semiologia Médica UCPel – Francielle Novinski 
 
Extensão do punho (C6, C7, C8 – nervo radial) 
Teste da preensão (C7, C8, T1) 
Abdução dos dedos (C8, T1 – nervo ulnar) 
Oposição do polegar (C8, T1 – nervo mediano). 
 
 Para o MMII, com o paciente deitado, realiza-se contra-resistência: 
Flexão do quadril (L2, L3, L4 – iliopsoas) 
Adução do quadril (L2, L3, L4 – adutores) 
Abdução do quadril (L4, L5, S1 – glúteo médio e mínimo) 
Extensão do quadril (S1 – glúteo máximo) 
Extensão do joelho (L2, L3, L4 – quadríceps) 
Flexão do joelho (L4, L5, S1, S2 – músculos posteriores da coxa) 
Dorsiflexão (L4, L5 – tibial anterior) 
Flexão plantar (S1 – gastrocnemio e sóleo). 
Semiologia Médica UCPel – Francielle Novinski 
 
 
 
 Depois, avalia-se a coordenação (taxia) que é a integração do sistema motor 
(força muscular), sistema cerebelar (movimentos rítmicos e postura), sistema vestibular 
(equilíbrio) e sistema sensorial (propriocepção – sentido de posição). Ataxia é a perda 
da coordenação. 
 Para testá-la, realiza-se movimentos alternantes rápidos, como bater a palma 
da mão, levantá-la, e depois bater seu dorso nas pernas, rápida e repetidamente 
(diadococinesia). Outra forma, é percutir a articulação distal do polegar, mais uma vez 
na maior velocidade possível. Se o paciente estiver deitado, pode-se pedir para o 
paciente atingir sua mão com o dorso do pé alternada e repetidamente. 
Eudiadococinesia é a capacidade de realizar tais movimentos, e disdiadococinesia é 
justamente a incapacidade de realizar. 
 Depois, passamos a realizar os movimentos de ponto-a-ponto através do teste 
índex-nariz, pedindo para o paciente abrir os braços e tocar o próprio nariz, num 
primeiro momento de olhos abertos e depois com os olhos fechados. Depois pode-se 
pedir para o paciente tocar o seu dedo e depois o próprio nariz, e, posteriormente altere 
a posição do dedo. Ainda, fixe o dedo em frente ao paciente e peça para que ele feche os 
olhos e alterne tocando o seu dedo e o nariz. O paciente deve ser capaz de realizar todos 
A) Flexão do quadril 
(L2,L3,L4) 
Semiologia Médica UCPel – Francielle Novinski 
 
os movimentos corretamente. Para membros inferiores, pode-se aplicar o teste 
calcanhar-canela, em que consiste colocar o calcanhar de uma perna sobre o joelho 
oposto, em seguida, deslizá-lo pela canela; novamenteprimeiro com o paciente de olhos 
abertos e depois com os olhos fechados. Dismetria é quando o paciente não consegue 
tocar o nariz quando ordenado; bradicinesia é a lentidão anormal dos movimentos. 
 
Ainda, quanto a marcha: primeiro, peça para o paciente caminhar uma boa 
distância a fim de observar postura, equilíbrio, oscilação dos braços e movimento das 
pernas; segundo, peça para o paciente andar em linha reta com os dedos do pé tocando o 
calcanhar do outro; terceiro, caminhar na ponta dos pés e depois apenas nos calcanhares 
(testa flexão plantar e dorsiflexão, além do equilíbrio); quarto, salte no mesmo lugar 
usando uma perna de cada vez, depois incline o joelho e repita o procedimento; quinto, 
levantar da posição sentada sem auxílio dos braços ou subir 3 degraus de escada. 
 
Por fim, testa-se equilíbrio: 
Teste de Romberg: Testará basicamente o sentido de posição, o paciente deve 
primeiro ficar de pé, com os pés juntos e os olhos abertos e, em seguida, fechar os olhos 
durante 20 a 30 segundos, sem apoio. Observe se o paciente consegue manter a postura 
ereta; oscilações mínimas são normais. O teste é positivo se houver queda (lesão no 
cordão posterior da medula), por esse motivo o examinador deve ficar próximo ao 
paciente. Teste da Pulsão: influenciado pela posição da cabeça. 
Teste de Tração do Pronador: O paciente deve ficar de pé, 20 a 30 segundos, 
com os braços esticados para a frente, as palmas das mãos voltadas para cima e os olhos 
fechados. Normalmente, o braço permanece nessa posição; pode-se observar a pronação 
de um dos braços sugere lesão contralateral do trato corticoespinhal e a queda de um 
dos braços. Ainda, pode-se, com o paciente com os braços estendidos, empurrá-los 
bruscamente para baixo, afim de observar sua volta para a posição horizontal inicial. 
 
SISTEMA SENSORIAL 
Para avaliar é preciso testar diversos tipos de sensibilidade: dor e temperatura 
(tratos espinotalâmicos), posição e vibração (colunas posteriores), sensibilidade tátil 
superficial (as duas vias) e sensações discriminativas (estereognosia, grafestesia, 
discriminação entre dois pontos). 
Deve-se realizar o exame de forma comparativa, tanto com a região simétrica 
do lado oposto, quanto com as regiões próximas. O exame deve começar pelos dedos e 
artelhos (sentido distal-proximal), uma vez que se estiverem preservados (normais), 
pode-se supor que as regiões próximas estão normais. Varie a velocidade do exame e 
observe regiões perda de sensibilidade ou hipersensibilidade. Antes de cada parte do 
exame avisar o paciente sobre o que irá fazer; os olhos do paciente devem permanecer 
fechados. 
 
 
 
 
Semiologia Médica UCPel – Francielle Novinski 
 
 
 
 
Dolorosa: Testa-se com um alfinete, agulha ou outro instrumento adequado. 
Substitua, às vezes, a extremidade romba pela pontiaguda. Analgesia é a perda de 
sensibilidade álgica (para dor), hipoalgesia é a diminuição da sensibilidade à dor e 
hiperalgesia é o aumento dela. 
Térmica: Só é executado quando há alteração na sensibilidade dolorsa. Usa-se 
dois tubos de ensaios, um com água quente e outro com água fria; solicita-se que o 
paciente identifique as sensações de “quente” ou “frio”. Pode-se usar estetoscópio ou 
diapasão (primeiramente frios, e depois aquecê-los). 
Tátil Superficial: Com um chumaço fino de algodão, toque suavemente a pele 
do paciente, evitando comprimi-la. Peça ao paciente que acuse sempre que sentir um 
toque e compare uma região com a outra. Anestesia é a perda da sensibilidade ao toque, 
hipoestesia é a diminuição e hiperestesia o seu aumento. 
Vibratória: Com um diapasão, percuta o dorso de sua mão com ele e, em 
seguida, disponha-o firmemente sobre a articulação interfalangiana distal do paciente. 
Semiologia Médica UCPel – Francielle Novinski 
 
Pergunte o que o paciente sente. Depois, coloque-a sobre a articulação interfalangiana 
do artelho. Pergunte o que o paciente sente. Em caso de alteração, prossegue-se o exame 
nas proeminências ósseas mais proximais (exemplo: punho, cotovelo, maléolo medial, 
patela, entre outras). 
Proprioceptiva (de posição): Segure o grande artelho do paciente, firmando-o 
pelos lados entre seu polegar e indicador. Em seguinte, afaste-o dos demais artelhos, 
para evitar atrito. Demonstre o que quer dizer com “para cima” e “para baixo” e 
simultaneamente movimente o artelho do paciente, obviamente, para cima e para baixo. 
Em seguida, pare em uma das posições e peça para que o paciente diga (de olhos 
fechados) se o artelho está para cima ou para baixo; pode-se fazer movimentos em 
arcos. Repete-se o movimento de cada lado. Caso esta sensibilidade esteja 
comprometida, avalie regiões mais proximais. Da mesma forma, testa-se a sensibilidade 
de posição dos dedos da mão (membro superior). Em caso de perda de sentido, assim 
como na vibratória, sugere patologia da coluna posterior ou lesão do nervo ou raiz 
periférica. 
 
Discriminativa: Depende da sensibilidade tátil e da proprioceptiva. 
 Estereognosia: É a capacidade de identificar um objeto por palpação. Com o 
paciente de olhos fechados, coloque em sua mão um objeto familiar, como uma moeda, 
um clipe de papel, uma chave, um lápis ou uma bola de algodão. Normalmente o 
paciente manipula o objeto e é capaz de identificá-lo. Astereognosia é a incapacidade de 
reconhecer os objetos. 
 Grafestesia: É a capacidade de identificar números. Com a extremidade romba 
de uma caneta ou lápis, desenhe um número grande na palma da mão do paciente. Uma 
pessoa normal consegue realizar a identificação. A incapacidade desses testes, sugere 
lesão do córtex sensorial. 
 Discriminação Entre Dois Pontos: Utilizando dois alfinetes ou as duas 
extremidades de um clipe de papel aberto, toque um dos dedos em dois locais, 
simultaneamente. Alterne o estímulo duplo de modo irregular, tocando a mão em 
apenas um ponto. 
 Localização de Pontos: Toque brevemente um ponto na pele do paciente. Em 
seguida, solicite a ele que abra os olhos e que aponte o local tocado. Normalmente, o 
paciente consegue identificar o local com precisão. Útil nas pernas. 
 Extinção: Estimular simultaneamente áreas correspondentes dos dois lados do 
corpo. Pergunte onde o paciente sente você tocar. Normalmente, ambos os estímulos 
são sentidos. 
 
 
REFLEXOS 
É a resposta a um estímulo aferente, que chega a medula espinhal e que produz 
uma reação eferente motora (arco reflexo). Observar e interpretar a resposta dos 
reflexos tendinosos profundos: ausência de reflexo (arreflexia ou hiporreflexia – 
exemplo: poliomielite) ou exagero do reflexo (hiperreflexia) por lesão na via piramidal 
por AVC ou neoplasia. A seguir escala para graduação: 
 
Semiologia Médica UCPel – Francielle Novinski 
 
4+) Muito rápidos, hiperativos, com clono (oscilações rítmicas entre flexão e 
extensão); 
3+) Mais rápidos que a média; possível indicativo de patologia; 
2+) Médios; normais; 
1+) Um pouco diminuídos; limite inferior da normalidade; 
0) Ausência de resposta. 
 
 
REFLEXOS TENDINOSOS PROFUNDOS: 
Utilizar o martelo no tendão desejado de forma rápida e direta, utilizando o 
movimento rápido do punho e comparando cada lado. Pode-se usar a técnica de reforço 
(distração do paciente, pedindo-o para cerrar os dentes, apertar a perna com a mão (para 
teste dos reflexos dos membros superiores) ou entrelaçar os dedos e apertar uma mão 
com a outra - MMII). 
 Bicipital (C5, C6): Braço parcialmente fletido na altura do cotovelo, com a 
palma da mão para baixo. Coloque seu indicador ou outro dedo firmemente sobre o 
tendão bicipital e golpeie com o martelo de reflexo. Deverá ocorrer leve flexão do 
cotovelo. 
 Tricipital(C6, C7): Flexione o braço do paciente na altura do cotovelo, com as 
palmas das mãos no sentido do corpo e golpeie o tendão tricipital logo acima do 
cotovelo (olecrano). Deverá ocorrer leve extensão do cotovelo. Outra forma é deixar o 
braço pendente, segurando-o pela fossa cubital e percuta o tendão. 
 Supinador ou Braquiorradial (C5, C6): Segurando a mão do paciente, com o 
antebraço parcialmente pronado, percuta o rádio cerca de 2 a 5 cm acima do punho. 
Haverá leve flexão e supinação do antebraço. 
 Patelar (L2, L3, L4): Com o paciente sentado com as pernas pendentes, percuta 
o tendão patelar, logo abaixo da patela. Ocorrerá uma contração do quadríceps e a 
extensão do joelho. Pode-se colocar a mão na coxa do paciente para uma melhor 
percepção. Compare-os. 
 Aquileu (S1): Realizar leve dorsiflexão do pé na altura do tornozelo. Com o 
paciente relaxado, percuta o tendão de Aquiles. Observar-se-á flexão plantar, para uma 
melhor percepção abrace com os dedos a plana do pé. 
Nasopalpebral e Orbicular dos Lábios: Aumentados no Parkinson, estuda a 
ponte. Percute-se a glabela (espera-se que pisque uma única vez) e acima do lábio 
superior, abaixo do nariz (espera-se que faça um tipo de “biquinho” – reflexo da 
sucção). 
Mandibular: Estuda a ponte. Percute-se o mento (observa-se uma rápida 
abertura e fechamento da boca). 
Clono: Testa-se a presença de clono no tornozelo, se os reflexos apresentarem 
hiperatividade. Apoie o joelho em posição de flexão parcial, com a outra mão, realize a 
dorsiflexão e flexão plantar do pé algumas vezes com o paciente relaxado. Em seguida, 
realize uma dorsiflexão brusca do pé e mantenha-o nessa posição. Pesquise a presença 
Semiologia Médica UCPel – Francielle Novinski 
 
de oscilações rítmicas entre dorsiflexão e flexão plantar. Normalmente, o tornozelo não 
reage ao estímulo. 
 
REFLEXOS DE ESTIMULAÇÃO CUTÂNEA (SUPERFICIAIS): 
Corneano ou Córneo-palpebral: Pede-se para o paciente olhar para o lado 
oposto e toca-se com um algodão entre a córnea e a esclerótica, o esperado é que o 
paciente feche os olhos (pisque). A via aferente (sensorial) é o trigêmeo (V) e a eferente 
(motora) é o facial (VII). 
Cutâneo Abdominais: Deve-se estimular látero-medialmente (de fora para 
dentro) a pele abdominal com uma espátula (supra, infra e periumbilical). O normal é a 
contração da musculatura homolateral e o desvio da cicatriz umbilical para o mesmo 
lado. Pode estar ausente em abdome muito flácido. Observar simetria da resposta. A 
ausência do reflexo indica anomalia medular unilateral 
Cutâneo Plantar: Estimula-se com uma caneta a planta do pé, do calcanhar 
(lateral) em direção ao hálux (medial). Em indivíduos normais, a resposta será a flexão 
plantar do pé e artelhos. Quando a manobra provoca a extensão do grande artelho com 
ou sem abertura em leque dos demais pododáctilos estamos diante de um reflexo plantar 
anormal, ou Sinal de Babinski. Há outras manobras que podem evidenciar o Sinal de 
Babinski (sucedâneos do Babinski): 
(1) Manobra de Oppeinheim (deslizar sobre a crista da tíbia, por intermédio do 
polegar e indicador, de cima para baixo, provoca o sinal); 
(2) Manobra de Gordon (sinal provocado pela compressão da panturrilha); 
(3) Manobra de Schaeffer (sinal provocado ao pinçar (compressão) o tendão de 
Aquiles); 
(4) Manobra de Chaddock (fricção da parte externa do pé, do maléolo ao 5º 
dedo, provoca o sinal). 
Outros reflexos: cremastérico, faríngeo e anal. 
 
 
Termos: monoplegia/paresia (1 membro acometido); hemiplegia/paresia (2 membros de um hemicorpo 
corporal); paraplegia/paresia (2 membros homólogos); tetraplegia/paresia (4 membros); crural (membro 
inferior); braquial (membro superior). 
 
 
TÉCNICAS ESPECIAIS: 
Sinais de Irritação Meníngea: 
 Mobilidade do Pescoço: Com o paciente em decúbito dorsal, coloque a mão por 
trás da cabeça do paciente e flexione sua nuca para a frente, até que ele toque, se 
possível, o tórax. Normalmente, a nuca mantém-se livre e o paciente consegue inclinar, 
com facilidade. É positivo em caso de dor cervical, acompanhada de resistência flexão. 
Semiologia Médica UCPel – Francielle Novinski 
 
 Sinal de Brudzinski: Quando estiver flexionando a nuca do paciente, observe a 
reação do quadril e dos joelhos. Normalmente, eles se mantém relaxados e imóveis. É 
positivo se houver flexão do quadrile dos joelhos, sugere inflamação meníngea. 
 Sinal de Kernig: Flexione a perna do paciente tanto na altura do quadril quanto 
no joelho e, depois, estique o joelho com o quadril fletido. Normalmente, não provoca 
dor. É positivo se houver dor e resistência à extensão do joelho; quando bilateral sugere 
irritação meníngea. 
 
 
Testes para Déficits Motores Decorrentes de Nervos: 
 Teste do Juramento a Bandeira: Paciente sentado ou em pé mantém os 
membros superiores estendidos em ângulo reto com o tronco, com a palma das mãos 
voltadas para baixo (pronação). Se houver comprometimento do nervo radial, a mão 
tende a cair, caso contrário, mantém posição. 
 Teste de Segurar Agulha: Paciente realiza movimentos de encostar a ponta do 
polegar contra a ponta de cada um dos outros dedos. Em caso de lesão nervosa (nervo 
mediano), o paciente não executa esses movimentos que delineiam a letra “O”, 
substituindo-os pelo encontro da polpa digital do polegar. 
 Teste de Firmar o Jornal: Paciente firma, entre o polegar e o dedo indicador 
aduzidos, uma folha de papel que o examinador tenta, então, puxar. Em caso de lesão do 
nervo ulnar, o paciente não consegue evitar a retirada do papel pelo examinador. 
Compare com o outro lado. 
 
 
 Teste de Lasègue: É realizado se o paciente tiver referido lombalgia com 
irradiação para a perna, sendo um sinal indicativo de compressão radicular. Pode 
detectar comprometimento de L4, L5 e S1. Consiste na elevação do membro inferior do 
paciente, em decúbito dorsal, com o joelho estendido e segurando em torno do 
Semiologia Médica UCPel – Francielle Novinski 
 
calcanhar, acarretando estiramento do nervo ciático. No caso de compressão, ocorre dor 
no trajeto do nervo ciático (exemplo: panturrilha, pé – depende da raiz nervosa) entre 
30º e 45º. A dorsiflexão do pé, com agravamento da dor, confirma esse sinal. Pode 
indicar hérnias 
 
 
 
Manobras Deficitárias: 
 Manobra de Mingazzini (MMSS): Paciente estende frontalmente os membros 
superiores até formar ângulo reto com o tronco, com a palma da mão voltada para cima 
(supinação). É positivo (na síndrome piramidal) na presença de oscilações e/ou quedas 
do membro parético. 
 Manobra de Raimiste: Paciente em decúbito dorsal, com o antebraço fletido 
em ângulo reto com o braço; mãos e dedos estendidos junto ao antebraço com as palmas 
das mãos voltadas uma em direção a outra. É positivo, se houver queda de uma das 
mãos. (imagem D) 
 
Semiologia Médica UCPel – Francielle Novinski 
 
 
 
 Manobra de Mingazzini (MMII): Decúbito dorsal, paciente em flexão das 
coxas em ângulo reto; pernas em plano horizontal formando ângulo reto com as coxas; 
os pés em ângulo reto sobre as pernas na vertical. Normal é manter a posição em torno 
de 2 minutos. É positivo se o paciente não conseguir manter a posição. O déficit motor 
é intenso se o paciente não consegue nem manter a posição de prova colocada 
passivamente. 
 Manobra de Barré: Decúbito ventral, paciente flete as pernas até formar ângulo 
reto com as coxas; pés mantidos horizontalmente em ângulo reto em relação às pernas. 
Normal é manter a posição por minutos. Há déficit (positivo) se observadas oscilações 
e/ou quedas. 
 
 
 
Semiologia Médica UCPel – Francielle Novinski 
 
Distúrbios da MotricidadeVoluntária – Síndromes do 1º e 2º Neurônios Motores: 
LESÃO 1º NEURÔNIO MOTOR 
(NEURÔNIO CENTRAL) – VIA 
PIRAMIDAL 
LESÃO 2º NEURÔNIO MOTOR 
(NEURÔNIO PERIFÉRICO) 
Vários grupos musculares comprometidos; 
raramente monomuscular. 
Poucos grupos musculares comprometidos; 
pode ser monomuscular. 
Hipertonia espástica (elástica). Hipotonia ou atonia. 
Atrofia muscular discreta, lenta e por 
desuso; uso da fisioterapia adianta. 
Atrofia relevante, rápida e por 
desnervação. 
Reflexos superficiais abolidos e profundos 
exacerbados. 
Hiporreflexia ou arreflexia. 
Pode ocorrer clono; mioclonias. Miofasciculações. 
Sincinesias, automatismos medulares, 
trepidação, Babinski, reflexos primitivos. 
 
Causas: AVC, traumatismos, anomalias 
congênitas do SNC, tumores, entre outras. 
 
 
- Lesão do hemisfério D causa distúrbio de 
motricidade do lado E e vice-versa. 
- Paresia e paralisia contralateral/ipsilateral. 
Causas: Poliomielite anterior aguda, 
traumatismos, lesão por arma branca, 
polineurites (diabética, alcóolica, tóxica), 
doença imunológica, entre outras. 
 
 
- Paresia e paralisia ipsilateral.