PSICOSE

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CONCEPÇÃO PSICANALÍTICA DE TEMAS PSIQUIÁTRICOS
PSICOSE
BERNARD MIODOWNIK
Membro efetivo da Sociedade Brasileira de Psicanálise (SBPRJ)
Membro da Associação Brasileira de Psiquiatria com título de especialista
Ex-coordenador do Departamento de Investigação Psicanalítica das Psicoses da SBPRJ e ex-editor dos Cadernos deste Departamento 
Julho/2007
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 Psicose – Concepção psicanalítica
-Psicose como evento cotidiano (sonhos, relacionamento inter-pessoal, fenômenos de massa).
-Psicose como traço predominante na mente (contínuo do borderline aos grandes quadros)
-Quadros clínicos
 Esquizofrenia
 Transtornos delirantes (alucinatórios) agudos ou estruturados
 Transtorno afetivo – mania e depressão
Integração Psiquiatria – Psicanálise
 Genético-biológico versus psíquico
 Genético-biológico e psíquico
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 Psicose – Concepção psicanalítica - Freud
Psicodinâmica dos quadros clínicos 
 Neurose – conflito e repressão
 Psicose – conflito e desorganização (Caso Schreber)
Delírio como tentativa de cura.
Investimento no próprio Eu (narcisismo) como defesa contra o conflito desorganizador levando a um isolamento autista.
Ego frágil e não integrado sem capacidade para estabelecer uma aliança terapêutica e formar uma neurose de transferência.
Psicose – neurose narcísica.
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 Psicose – concepção psicanalítica - Freud
1916 – “os paranóicos, os melancólicos, e aqueles que sofrem de demência precoce continuam não sendo afetados e são uma prova contra a terapia psicanalítica”.
 A História do Movimento Psicanalítico S.E. vol. XIV Imago
1933 – “tudo que difere da neurose de transferência, os estados narcísicos e psicóticos é inadequado, em maior ou menor medida, para ser afetado pela terapia psicanalítica”.
 Novas Conferências Introdutórias S.E. vol. XXII Imago
1938 – “renunciar à idéia de aplicar o nosso plano de cura a psicóticos, talvez para sempre, ou talvez por enquanto, até que encontremos outro plano que se adapte melhor a eles”.
 Esboço de Psicanálise S.E. vol. XXIII Imago
1938 – A divisão do ego no processo de defesa
 Duas atitudes internas – uma normal e outra em que a pressão das pulsões afasta o ego da realidade. Ao invés do conflito entre ego e realidade, o conflito entre tendências internas. Aspectos psicóticos e não psicóticos.
Karl Abraham (1911) – “pode estar reservada à Psicanálise a tarefa de conduzir a Psiquiatria para fora do niilismo terapêutico”. 
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 Psicose – desenvolvimentos pós-freudianos 
Estudo das origens e características dos estados narcisistas.
Demonstrar que o narcisismo pode ser transformado pela terapia psicanalítica. 
 
O psicótico faz transferência (transferência mais concreta e imediata, mais mobilizadora da contratransferência do analista).
Base teórica – investigação sistemática das relações emocionais primitivas – relações objetais.
 - psicose infantil 
 - ansiedade que permanece dissociada (encapsulada no próprio self e 
 é reativada em situações traumáticas posteriores).
Controvérsias – fatores constitucionais (psíquicos) ou fatores ambientais
 o que fragiliza o ego? conflito (Melanie Klein, Bion, Rosenfeld, Lacan) ou déficit (Federn, Fromm-Reichmann, Sullivan, Searles).
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 Psicose – desenvolvimentos pós-freudianos 
Desenvolvimentos das neurociências – papel do estresse primitivo e alterações neuro-anatômicas e bioquímicas conseqüentes.
Ajuste mãe-bebê como fator desencadeante ou bloqueador da vulnerabilidade fenotípica.
Grotstein – hipersensibilidade constitucional a estímulos perceptivos
 não forma a barreira de estímulos por impossibilidade ou incapacidade materna, ou por não introjetar a função materna
 liberação não modulada dos impulsos destrutivos.
 uso de operações defensivas maciças (dissociação, identificação projetiva).
 
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 Terapia analítica com psicóticos 
Critérios
- características prévias (história pessoal e familiar)
- época da instalação do quadro, duração e número de episódios
- percepção interna do episódio (uso da negação ou de outras defesas primitivas)
 relacionamento social atual 
 correlação de sintomas positivos e negativos
Objetivos
	pós episódio agudo – lidar com o trauma do surto psicótico
	quadro estruturado – integrar aspectos psicóticos e não psicóticos para ajudar o paciente na auto-observação e controle dos impulsos
	compreensão da não aderência aos medicamentos
 	tratamento das características prévias de personalidade
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 Terapia analítica com psicóticos 
Pesquisas – dificuldades
	
	tipos de hospital
	
	engajamento do terapeuta como pesquisador e clínico
	
	experiência dos terapeutas para um trabalho de intensa mobilização emocional
	
	tempo de duração da pesquisa (estudo de Boston)
	papel da relação terapêutica
	
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 Terapia analítica com psicóticos 
Características do terapeuta
	capacidade de tolerar a frustração e o excesso emocional
	
	
	Variantes
	postura neutra e interpretativa – conflito
	
	postura mais ativa – deficit
	
	postura intermediária – adaptada às necessidades do paciente em diferentes fases do processo terapêutico, inclusive com questões pertinentes como medicação, hospitalização e família.	
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 Terapia analítica com psicóticos – princípios da técnica
 Gabbard – Psiquiatria psicodinâmica, Artmed 
o primeiro foco deve ser a formação de uma relação (aliança terapêutica) – intervenções de esclarecimento e apoio.
b) o terapeuta deve manter uma posição flexível em relação à forma e conteúdo da terapia –tempo, freqüência das sessões, variação da técnica, uso de recursos não psicanalíticos.
c) terapeuta e paciente devem encontrar uma distância ótima.
d) o terapeuta deve criar um ambiente acolhedor e “continente” onde o paciente possa mostrar seus aspectos psicóticos com segurança – evidenciar o aqui-e-agora a partir da mobilização da contratransferência – aproximação e retraimento. 
e) o terapeuta deve servir como ego auxiliar para o paciente – mostrar a confusão que o paciente costuma estabelecer entre a própria mente e a do terapeuta.
f) o terapeuta deve ser genuíno e aberto com o paciente.
g) o terapeuta deve interpretar somente após a solidificação da aliança terapêutica.
h) o terapeuta deve respeitar a necessidade do paciente de estar doente – trauma e resiliência. 
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 Terapia analítica com psicóticos 
 
Uso de medicação – relação do psicanalista com o psiquiatra, psicanalistas que medicam.
Hospitalização – formação psicodinâmica da equipe.
Avaliação do processo psicanalítico com psicóticos – linguagem, forma e conteúdo do pensamento, capacidade de auto-observação, controle de impulsos, elaboração dos sonhos.