Anamnese - semiologia médica

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HABILIDADES CLINICAS 
Danielli Felisberto - 1MED
Resumo - Anamnese 
Identificação
É o perfil sociodemográfico do paciente, que permite a interpretação de dados individuais e coletivos. O principal objetivo é iniciar um relacionamento com o paciente, saber o nome da pessoa é indispensável para o inicio da comunicação. Além da parte clinica, com a identificação é possível saber pontos de vista pericial, sanitário, médico-trabalhista. Também é importante a datar a anamnese e quando as condições clinicas mudam rapidamente é convém acrescentar a hora.
Nome: Primeiro dado da identificação. 
Idade: Cada grupo etário tem sua própria doença (ex: “doenças próprias da infância). De acordo com a idade a relação médico-paciente pode mudar.
Sexo/Gênero: Importante pois tem doenças que só acometem determinado sexo. Essas doenças não são apenas as relacionadas as diferenças fisiológicas (órgãos sexuais). 
Cor/Etnia: No Brasil como há uma grande miscigenação deve-se classificar com as seguintes nomenclaturas 1. Branco(a) 2. Pardo(a) 3. Preto(a). 
Estado civil: É util para aspectos sociais, médico-trabalhista, periciais. 
Profissão: Importante para a prática médica, deve estar em conjunto com o próximo item.
Local de trabalho: Em certas ocasiões existe uma relação direta entre o trabalho do indivíduo e a doença que ele adquiriu. Nessa categoria entram as doenças profissionais e os acidentes de trabalho. 
Naturalidade: Local de nascimento.
Procedência: Refere-se a residencia anterior do paciente. Também é valido para pacientes que realizaram viagem e logo após foram buscar atendimento.
Residência: Refere-se a residência atual, deve-se colocar o endereço do paciente.
Nome da mãe: É importante para fazer a diferenciação de pacientes com nomes iguais.
Nome do responsável/cuidador/acompanhante: É feito quando o paciente é criança, idoso, adolescente, tutelado, incapaz. Necessário para que haja corresponsabilidade ética no tratamento do paciente.
Religião: É importante para a avaliação de medidas terapêuticas. Pacientes Testemunhas de Jeová não realizam hemotransfusão, já pacientes Adventistas não comem/usam carnes de porco. 
Filiação a órgãos/instituições previdenciárias/ planos de saúde: Facilita o encaminhamento de exames complementares, internação em hospitais. O médico deve sempre buscar alternativas que estejam de acordo com o plano de saúde do paciente, pata que ocorra a adesão do tratamento proposto.
2. Queixa principal
Item em que é registrado a queixa principal, no caso o motivo que levou o paciente ao médico, buscando sempre utilizar as mesmas palavras ditas pelo paciente. Geralmente a queixa principal é um sinal ou um sintoma. De preferência, deve-se utilizar uma anotação entre aspas, para indicar que se trata das próprias palavras do paciente. 
Não se deve aceitar um diagnóstico, por exemplo, se um paciente diz que está com “pressão alta” essa não deve ser a queixa principal, cabe ao médico tentar esclarecer um sintoma que ficou subentendido usando outra denominação.
Perguntas para obter a queixa principal:
Qual o motivo da consulta?
O que o Sr está sentindo?
O que está lhe incomodando?
Exemplos de “queixa principal”
“Dor de ouvido”
“Dor no peito há 2h”
“Exame periódico para o trabalho”
3. História da doença atual (HDA)
É um registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente ao médico, desde o inicio até a data atual. É a parte principal da anamnese, costuma ser o item principal para ajudar a chegar no diagnóstico. 
Na HDA é importante saber determinar o sintoma-guia, ele será um sintoma ou sinal que ajudará a compor a HDA com mais facilidade e precisão. Isso não significa que exista apenas um único sintoma-guia. Também é importante frisar que o sintoma-guia não é necessariamente o mais antigo, porém isso deve ser levado em consideração. Para escolher o sintoma guia deve ser levado em consideração a queixa de mais longa duração, o sintoma mais salientado pelo paciente e/ou o relato da queixa principal. 
Normas para obter uma boa HDA
Deixar o paciente falar sobre a sua doença
Determinar o sintoma-guia
Descrever o sintoma-guia com suas características e analisa-lo minuciosamente 
Usar o sintoma-guia para estabelecer as relações das outras queixas com ele em ordem cronológica
Verificar se a história colhida tem inicio, meio e fim
Não induzir respostas
Apurar evolução, exames e tratamento realizados em relação à doença atual
Ler o que foi escrito para o paciente, para que ele possa confirmar ou corrigir algum dado relatado, assim como também pode acrescentar alguma queixa esquecida 
Esquema para análise de um sintoma 
Início 
Características do sintoma
Fatores de melhora ou piora
Relação com outras queixas 
Evolução
Situação atual
Exemplo de anamnese:
Queixa principal: “Dor na cabeça” <= palavras do paciente
HDA:
Paciente refere cefaléia há dois meses, tendo se intensificado há cinco dia, ocorre na região frontal em forma pontadas. Em uma escala de um a dez o paciente pontua a dor em 8. Relata piora ao se levantar, melhora ao deitar-se e ao usar neosaldina. No momento o paciente encontra-se assintomático. 
4. Interrogatório sintomatológico 
 
É no interrogatorio sintomatológico (ISDA) que haverá uma “revisão” dos sistemas, ele é um complemento da HDA. Ele documenta a existência ou ausência de sintomas comuns relacionados com os principais sistemas do corpo. É comum que o paciente deixe de relatar um ou alguns sintomas relacionados aos sistemas do corpo,por esquecimento ou medo, durante a elaboração da HDA.
O ISDA também avalia praticas de promoção à saúde, pois enquanto avalia o estado do paciente, o médico pode orientar e esclarecer maneiras de prevenir certas doenças.
Para sintetizar o ISDA é importante levar em consideração os segmentos do corpo.
Sintomas gerais
Pele e fâneros
Cabeça e pescoço 
Tórax
Abdome
Sistema geniturinário 
Sistema hemolinfopoético 
Sistema endócrino 
Coluna vertebral, ossos, articulações e extremidades
Músculos 
Artérias, veias, linfáticos e microcirculação
Sistema nervoso 
Exame psíquico e avaliação das condições emocionais 
5. Antecedentes pessoais e familiares
 Avalia o estado de saúde passado e presente do paciente, conhecendo fatores pessoais e familiares que influenciam no seu processo saúde-doença. Geralmente, a analise dos antecedentes pessoais costuma ser mais fácil em pacientes com baixa idade. 
Antecedentes pessoais fisiológicos 
Gestação e nascimento: como foi a gravidez, uso de medicamentos ou irradiação sofrido pela genitora, viroses contraídas, condições de parto (normal, cesárea, fórceps), estado da criança ao nascer, ordem no nascimento(primeiro ou segundo filho, etc.), numero de irmãos. 
Desenvolvimento psicomotor e neural: dentição, engatinhar e andar, fala, peso e tamanho ao nascer, controle dos esfíncteres, aproveitamento escolar.
Desenvolvimento sexual: inicio da puberdade, menarca, sexarca, menopausa, orientação sexual
Antecedentes pessoais patológicos 
Doencas sofridas pelo paciente: começa pela infância e depois passa pela vida adulta. 
Alergias: deve-se sempre perguntar se existe alergia a alguma coisa, como alimentos, mas principalmente se há alergia a medicamentos. 
Cirurgias: Anotar as intervenções e os motivos das mesmas. Sempre que possível registar a data, o tipo de cirurgia o diagnostico que justificou e o nome do hospital em que foi realizada.
Traumas: É preciso indagar sobre o acidente em si e as consequências dele. 
Transfusões sangüíneas: Anotar o número, quando ocorreu, onde e o motivo.
História obstétrica: anotar o número de gestações (G), número de partos (P), número de abortos (A), número de prematuros e cesarianas (C) (G_P_A_C). Caso o paciente seja do sexo masculino, indaga-se o número de filhos.
Vacinas: Saber se estão em dia, anotar as vacinas (qual; época da aplicação)
Medicamentos em uso: anotar qual, posologia, motivo, quem prescreveu. 
Antecedentes familiares
Nesse quesito entram as perguntassobre o estado de saúde (quando vivos) dos avós, pais e irmãos do paciente. Se for casado inclui cônjuge, e se tiver filhos, eles tambem serão incluídos. Não esquecer dos tios e primos maternos e paternos. 
Em caso de falecimento, indagar a causa do óbito e idade em que isso ocorreu.
Deve-se perguntar sobre a existência de enxaqueca, diabetes, tuberculose, hipertensão arterial, câncer, doenças alérgicas, doença arterial coronariana (infarto agudo do miocárdio, angina de peito), AVC, dislipidemias, úlcera péptica, colelitíase e varizes, que são as doenças genéticas mais comuns. 
6. Hábitos de vida
É um item muito amplo e heterogêneo, documenta hábitos e estilo de vida do paciente. Está divido em:
Alimentação: Deve ser questionado o consumo de alimentos à base de carboidratos, proteínas, gorduras, fibras, assim como a ingestão de água e outros líquidos. Deve-se fazer uma avaliação quantitativa e qualitativa.
Ocupação atual e ocupações anteriores: Trabalhos anteriores e atual, com o intuito de saber se ele não possui uma doença que pode ter sido causada ou agravada devido sua ocupação e/ou ambiente de trabalho.
Atividades físicas: Deve ser questionado qual tipo de exercício fisico é praticado e a sua frequência, duração e tempo que pratica. 
Hábitos: Deve ser questionado se o paciente consome tabaco, bebidas alcoólicas, anabolizantes e anfetaminas e consumo de drogas ilícitas. 
7. Condições socioeconômicas e culturais
Avaliam a situação financeira, vínculos afetivos familiares, filiação religiosa, crenças espirituais, condições de moradia e grau de escolaridade. Esse item é divido em:
Habitação: Importante destacar se mora em zona rural ou urbana, casa ou apartamento, se a casa é feita de alvenaria ou não, número de cômodos, se possui saneamento básico, coleta de lixo regular e se possui animais domésticos.
Condições socioeconômicas: Perguntar sobre o rendimento mensal, situação profissional, se há dependência financeira de algum parente ou instituição. 
Condições culturais: É necessario saber o grau de escolaridade, religiosidade, tradições, crenças, mitos, medicina popular, os comportamentos e hábitos alimentares. 
Vida conjugal e relacionamento familiar: Investiga-se o relacionamento entre pais e filhos, entre irmãos e entre cônjuges. 
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