Pé Diabético

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Pé Diabético
Epidemiologia
 A) A neuropatia é o fator de risco mais importante e prevalente na formação de úlceras.
1. Está presente em 80% dos pacientes diabéticos que apresentam ulceração nos pés.
2. As neuropatias parecem estar relacionadas à duração do diabetes e ao nível de controle glicêmico.
B) O risco de ulceração ou amputação aumenta em pessoas do sexo masculino que tenham tido diabetes por dez anos ou mais, cujos níveis de glicose não sejam controlados e que apresentem complicações cardiovasculares, nefropatia e retinopatia.
C) No Brasil, a taxa de incidência de amputações de membros inferiores relacionada ao diabetes, em estudo realizado no estado do Rio de Janeiro, foi de 180/100.000 pacientes,representando um risco de ocorrência 100 vezes maior entre os diabéticos (1).
D) As condições de risco relacionadas aos pés que estão associadas a maior probabilidade de amputação são: neuropatia periférica com a perda da sensibilidade protetora, biomecânica alterada, hemorragia sob calos ou deformidades ósseas, doença vascular periférica, histórico de úlcera ou amputação e patologia grave envolvendo as unhas.
E) Aproximadamente 15% das pessoas com diabetes desenvolverão úlcera nos pés.
F) Diabéticos têm 15 vezes mais chances de desenvolver úlceras nos pés que conduzem à amputação do que os não diabéticos.
G) Dos pacientes diabéticos que sofreram amputação, de 50% a 60% terão a amputação do membro contralateral no período de 3 a 5 anos. Isso implica em altos custos de hospitalização, assim como em termos de afastamento do trabalho, curativos, efeitos sociais e emocionais e reabilitação.
Neuropatia Periférica
 A) As alterações neuropáticas nos pés podem ser de ordem autonômica, sensorial e motora.
1. A neuropatia periférica pode ocorrer com a Diabetes Mellitus, Malde Hansen, alcoolismo, toxinas e infecção por HIV.
2. A neuropatia periférica diabética tende a ser bilateral e simétrica e pode ocorrer nas seguintes formas:
a) Dor e parestesias.
b) O Diminuição ou ausência da capacidade de percepção da dor, tato e temperatura.
c) Distinção entre dor neuropática e a dor isquêmica.
B) As alterações autonômicas incluem:
1. Diminuição na perspiração dos pés (anidrose distal).
2. Pele seca, rachaduras e fissuras.
a) Podem resultar em maior risco de infecção – bacteriana ou fúngica.
C) Alterações sensoriais.
1. Traumas – sem dor.
a) Mecânicos.
1. O paciente caminha sem alteração na marcha ou com alteração no modo de pisar, levando à pressão continuada em áreas vulneráveis.
2. Pressão no calcanhar de pacientes acamados. A pessoa não identifica a necessidade de movimentar o pé para aliviar a pressão. As úlceras de pressão se desenvolvem nos calcanhares e podem levar à amputação do pé. Os pés desses pacientes devem ser mantidos em posição elevada com travesseiros a fim de evitar a pressão.
 
 
 3. Caminhar com uma pedra ou outro objeto nos sapatos. Os pacientes devem ser orientados para verificarem a presença de objetos estranhos antes de calçarem os sapatos.
4. Sapatos novos podem machucar os pés, causando bolhas e úlceras.
 
 
5. Auto-remoção de calos.
 
 b) Químico – danos causados por instrumentos de remoção de calos/calosidades.
c) Térmicos – a utilização de bolsas quentes para aquecer os pés; caminhar na areia ou cimento quentes com os pés descalços.
D) Alterações motoras (alterações no passo ou novos pontos de pressão nos pés).
1. Atrofia muscular.
2. Deformidades dos pés – levam à mudança do passo e causam estresse a outras partes do pé, principalmente das extremidades metatársicas. O calo é um dos primeiros sinais de estresse.
Químico – danos causados por instrumentos de remoção de calos/calosidades.
c) Térmicos – a utilização de bolsas quentes para aquecer os pés; caminhar na areia ou cimento quentes com os pés descalços.
D) Alterações motoras (alterações no passo ou novos pontos de pressão nos pés).
1. Atrofia muscular.
2. Deformidades dos pés – levam à mudança do passo e causam estresse a outras partes do pé, principalmente das extremidades metatársicas. O calo é um dos primeiros sinais de estresse.
 
 
a) Dedos sobrepostos.
 
 
b) Dedos em garra/martelo – comumente ocorrem devido a atrofia muscular e levam as pontas dos dedos à ter atrito com os sapatos.
 
 
c) Pé de Charcot – artropatia neuropática – artropatia degenerativa relativamente sem dor, progressiva de uma ou múltiplas articulações. Geralmente ocorre em um dos pés.
1. Estágio 1 ou agudo – história de trauma leve no pé ou no tornozelo. O pé torna-se quente, avermelhado e edemaciado com pulso forte. A pessoa não apresenta febre e as taxas de leucócitos e de sedimentação de eritrócitos são normais. Deve ser diferenciado da infecção aguda. A pessoa pode referir ou não a presença de dor. A pessoa deve aliviar a sobrecarga de peso até que a temperatura da pele retorne ao normal, o que pode demorar até oito semanas.
2. Estágio 2 – a desintegração, fragmentação e fraturas ósseas podem ocorrer se a pessoa continuar a caminhar durante o estágio agudo.
a) Desintegração com reabsorção óssea,geralmente ocorre nas extremidades distais dos ossos metatársicos. Tem a aparência de “doce lambido” (sinal do doce de menta).
b) Fragmentação – com a presença de fraturas nos ossos.
c) Fraturas – podem ocorrer no período de 2 a 3 semanas.
3. Estágio 3 – Pé de Charcot deformado devido a fraturas e ao colapso das articulações. A pessoa necessita de um sapato protetor. Às vezes requer cirurgia.
4. Estágio 4 – Ulceração resultante da deformação da curvatura dos pés causada pela pressão máxima no local.
 Doença Vascular Periférica
  A doença vascular periférica (DVP) é um fator importante relacionado ao resultado de uma úlcera no pé.
 A ateroesclerose e a esclerose da média são as causas mais comuns da doença arterial.
 A ateroesclerose causa isquemia pelo estreitamento e oclusão dos vasos. A esclerose da média (esclerose de Moenckeberg) é a calcificação da camada média produzindo um conduto rígido sem, no entanto, invadir o lúmen arterial.
 A probabilidade de cicatrização de uma úlcera em pé diabético pode ser estimada utilizando-se testes vasculares não invasivos. A pressão do tornozelo e a do hálux podem estar falsamente elevadas devido à esclerose da camada média.
 Dor em repouso resultante da isquemia pode estar ausente em pacientes diabéticos devido à neuropatia periférica.
 Os fatores associados à elevada prevalência de ateroesclerose são o fumo, a hipertensão e o diabetes. O acúmulo de colesterol nas paredes dos vasos é o passo crucial para a aterogênese.
 Quando os vasos colaterais compensam de forma adequada a obstrução da artéria, pode ser que não haja sintomas em repouso, todavia, quando a demanda pelo fluxo sangüíneo aumenta, pode ocorrer claudicação intermitente. Os sintomas na fase final são dor em repouso, particularmente à noite, e ulceração ou gangrena.
Recomendações para a Prática: Prevenção e Tratamento de Úlceras do Pé Diabético
 1. Realizar um histórico e exame físico cuidadoso, a fim de determinar a saúde geral, controle do diabetes e complicações. Destacar as condições nutricionais, neurológicas, vasculares, da pele, unhas e exame músculo-esquelético.
2. Educar o paciente, familiares e profissionais em relação aos riscos para as lesões dos pés associados ao diabetes e aos cuidados apropriados.
3. Os calos presentes devem ser removidos por especialistas. A prevenção de novos calos deve ser feita com a redução da pressão nos pés e redistribuição do peso. Recomenda-se a limitação de caminhadas, o uso de muletas, andadores, sapatos e palmilhas especiais.
4. Reconhecer que a perda da sensibilidade é o fator de risco mais importante para o desenvolvimento de úlceras nas plantas dos pés.
5. Classificar as pessoas com diabetes em categorias de risco para o desenvolvimento de úlcera nos pés a fim de permitir a coordenação do tratamento e seguimento.
6. Providenciar o alívio da carga de pressão nas pessoas com perda da sensibilidade plantar.
7. Providenciar ocuidado pela equipe multiprofissional conforme a necessidade.
8. Classificar as úlceras plantares.
9. Providenciar um ambiente adequado para a cicatrização das feridas (desbridamento, controle de umidade e controle de infecção).
10. Avaliar e tratar a infecção.
11. Manter o controle metabólico e tratamento das comorbidades.
Avaliação dos Pés
 Deve ser feita em todas as consultas clínicas.
Solicitar ao paciente que remova os sapatos e meias em cada visita clínica. A orientação ao paciente deve ocorrer em todas as consultas.
 A) Histórico de alterações e úlceras nos pés.
 B) Mobilidade.
1. Solicitar que o paciente caminhe três metros; observar alterações na marcha e distribuição de peso.
 C) Sapatos e meias.
1. Avaliar o tamanho e as condições dos sapatos.
2. Os melhores sapatos são aqueles fechados. Sandálias não são recomendadas para pessoas com diabetes.
3. Solicite que o paciente se levante e faça um traçado do contorno de seu pé. Recorte o traçado e compare-o com a sola do sapato. O traçado deve caber dentro dos limites da sola do sapato. Assim, o paciente consegue perceber que isso não ocorre se o sapato estiver apertado. Ele poderá então levar o traçado consigo quando for comprar sapatos.
Sugira que compre sapatos no meio do dia, quando os pés estiverem levemente edemaciados.
4. Os sapatos devem ter aproximadamente de 1 a 1 ½ cm de espaço para os dedos. A área dos sapatos onde os dedos se acomodam deve ser arredondada ou quadrada e nunca afinada.
Sapatos feitos de couro ou lona permitem melhor circulação de ar e têm melhor resultado.
5. Fechos com cadarços ou velcro são os mais recomendados, pois podem ser ajustados de acordo com o edema dos pés.
6. Devem ser utilizadas meias de algodão.
 D) Edema.
1. Obtenha o histórico do edema bilateral pois este pode indicar problemas relacionados ao coração, rins, ou estase venosa.
2. O edema localizado pode indicar infecção ou fratura neuropática precoce.
 E) Temperatura da pele.
1. Palpe ambos os pés simultaneamente, comparando áreas de temperatura elevada ou diminuída.
2. Verifique se existem “áreas quentes” (infecção, pé de Charcot) e áreas frias (insuficiência arterial).
3. Examine os pés para verificar a presença de celulite.
4. Examine os pés para identificar a presença de gangrena.
 
 F) Formato dos pés.
1. Examine os pés e para verificar a presença de fraturas neuropáticas, joanetes, arcos plantares planos ou altos, sinais de cirurgias anteriores e dedos em martelo.
 
 2. O paciente pode necessitar de sapatos com formato especial.
 G) Unhas dos dedos dos pés.
1. Verifique a existência de unhas grossas ou encravadas.
2. Cor das unhas – a cor arroxeada ou avermelhada pode indicar sangramento dentro ou sob as unhas; unhas esverdeadas ou amareladas podem indicar a presença de fungos.
Verifique como as unhas são cortadas. Devem ser cortadas de forma reta, sem aprofundar os cantos.
3. Pode ser necessário o encaminhamento para especialista no tratamento dos pés (médicos generalistas, enfermeiros e diabetologistas previamente treinados).
H) Formação de calosidade.
1. Indica a pressão de sapatos de tamanho inadequado ou a distribuição incorreta de peso ao caminhar.
2. Calosidades aumentam a pressão localizada em até 30%. Úlceras podem se desenvolver sob a calosidade.
 
 
I) Fraqueza muscular.
1. Com o paciente sentado, solicite que este levante e abaixe um pé de cada vez enquanto você exerce uma força contrária no pé com a mão. Pacientes com a musculatura fraca não conseguirão levantar ou abaixar o pé com essa pressão.
 J) Avaliação vascular do pé – A Doença Vascular Periférica (DVP) apresenta a probabilidade de ocorrência 5 vezes maior em pessoas com diabetes, mas constitui uma causa para as úlceras dos pés em somente 30% dos casos.
1.Pulsos: devem ser palpados os pulsos nas artérias tibiais posteriores e pediosas dorsais, mas sua presença não elimina a possibilidade de DVP. Caso haja ausência de pulsação, as pulsações das artérias poplíteas e femorais devem ser examinadas. O índice de pressão tornozelo/braço (ITB=pressão arterial sistólica do tornozelo dividida pela pressão arterial sistólica do braço, ambas medidas com o paciente na posição supina) abaixo de 0,9 indica doença arterial oclusiva. A calcificação arterial dos vasos dos pés ocasiona o endurecimento das artérias, que provoca um resultado falso positivo na avaliação do índice isquêmico.
2. Perda de pêlos.
3. Claudicação no andar é o primeiro sintoma de DVP.
4. Verifique a presença de dor noturna e/ou do alívio durante o repouso com pendência das pernas.
5. Pés frios.
6. Rubor na posição pendente; empalidecimento à elevação.
7. Atrofia de tecido gorduroso subcutâneo.
8. Aparência brilhante da pele.
9. Verifique o tempo do enchimento capilar no leito ungueal.
10. Avalie os fatores de risco – tabagismo e nível de colesterol.
11. Pode ser necessária a realização de exames complementares, tais como ultrassonografia tipo “Doppler scan” e arteriografia dos vasos periféricos.
 K) Sensação de Pressão.
1. Medida com um monofilamento Semmes-Weinstein de 10 g (5,07).
2. Devem ser testados nove pontos na região plantar e um na dorsal. Na região plantar: 1º, 3º e 5º dedos; 1ª, 3ª e 5ª cabeças metatarseanas; regiões laterais do meio pé e na região dorsal entre 1º e 2º dedos.
 
 
3. A incapacidade do paciente de sentir o filamento de 10 g em quatro ou mais pontos, entre os dez pontos testados, demonstra neuropatia sensitiva ou seja, a ausência de proteção nos pés.
4. O monofilamento deve ser utilizado cuidadosamente, da seguinte maneira:
 Mostre o filamento ao paciente e aplique-o em sua mão para que reconheça o tipo de estímulo.
 Solicite ao paciente para manter os olhos fechados durante o teste.
 Peça ao paciente para prestar atenção e simplesmente responder “sim” ao sentir o filamento.
 Ao aplicar o monofilamento, mantenha-o perpendicularmente à superfície testada, a uma distância de 1-2 cm; com um movimento suave, faça-o curvar-se sobre a pele e retire-o. A duração total do procedimento, do contato com a pele e da remoção do monofilamento, não deve exceder dois segundos.
 Se o monofilamento escorregar pelo lado, desconsidere a eventual resposta do paciente e teste o mesmo local novamente mais tarde.
 Use uma seqüência ao acaso nos locais de teste.
 Havendo áreas ulceradas, necróticas, cicatriciais ou hiperceratóticas, teste o perímetro da mesma.
 Se o paciente não responder à aplicação do filamento num determinado local, continue a seqüência randômica e volte posteriormente àquele local para confirmar.
 Conserve o filamento protegido, cuidando para não amassá-lo ou quebrá-lo, se necessário, limpe-o com solução de hipoclorito de sódio a 1:10.
 Demorará algum tempo para que as pessoas idosas se orientem para o que está sendo feito. Evitar perguntar sobre a sensibilidade do monofilamentono local para não induzir a resposta. Na presença de calos/calosidades, avaliar a região circundante, pois os pacientes provavelmente não sentirão o monofilamento nestas regiões.
 L) Sensação de vibração.
1. Pode-se utilizar um diapasão com 128Hz de freqüência aplicado à ponta do hálux e outras saliências ósseas.
 Este teste sensitivo deve ser realizado em um ambiente calmo e relaxante. Inicialmente, aplique o diapasão sobre o pulso, ou o cotovelo, ou a clavícula do paciente de modo que ele saiba o que será testado.
 O paciente não deve ver se e onde o examinador aplica o diapasão. O diapasão é aplicado sobre a parte óssea dorsal da falange distal do hálux.
 A aplicação é perpendicular com uma pressão constante.
 Repita esta aplicação duas vezes, mas alterne com, pelo menos, uma simulação, na qual o diapasão não vibre.
 O teste é positivo se o paciente responde corretamente a, pelo menos, duas das três aplicações, e negativo, isto é, em risco de ulceração, com duas a três respostas incorretas.
 Se o paciente é incapaz de perceber a vibração no hálux, o teste é repetido em segmentos mais proximais, como o maléolo ou tuberosidadeda tíbia.
2. Desvantagem – não é capaz de identificar a perda de sensibilidade vibratória precocemente.
3. Pode ser medida com outros aparelhos mais sofisticados.
 M) Úlceras.
1. Fatores de risco associados às úlceras.
a) Neuropatia periférica.
b) Anormalidade estrutural do pé.
c) Limitação da Mobilidade Articular.
d) História de úlceras anteriores.
e) História de amputação de extremidades dos membros inferiores.
f) Retinopatia.
g) Nefropatia.
h) Duração da diabetes (aumentada).
i) Controle glicêmico abaixo de condições ótimas.
j) Idade avançada.
k) Insuficiência vascular.
l) Calçados inadequados/andar descalço.
m) Fatores psicossociais (negação da doença, baixo nível sócio-econômico, morar sozinho).
2. Características comuns das úlceras do pé diabético.
a) Lesão perfurada com a borda elevada.
b) Hiperqueratose e anidrose circundantes.
c) Geralmente associada a uma saliência óssea ou ponto de pressão.
d) Drenagem baixa ou moderada, ao menos que esteja infeccionada.
e) Incomumente associada com escara ou tecido necrosado na base da ferida, exceto quando exista infecção. Associada à trauma contínuo ou doença vascular.
 N) Classificação do risco para lesões.
 
 O) Classificação das úlceras do pé diabético.
1. Sistema de Wagner.
a) Grau 0 – Pé em risco de ulceração,mas com ausência de úlceras.
b) Grau 1 – Úlceras superficiais com perda total da pele; sem infecção e comumente de etiologia neuropática. Presentes em áreas de pressão, tais como as extremidades metatársicas, mas podem ocorrer nos dedos ou outros locais.
c) Grau 2 – Principalmente neuropáticas e mais profundas, freqüentemente penetrando no tecido subcutâneo. Têm infecção, mas sem envolvimento ósseo. O diagnóstico de infecção é geralmente feito com a evidência de secreção purulenta, inflamação e celulite. Febre geralmente ausente. Em mais de 70% dos pacientes, uma média de 3 a 5 microrganismos são observados em cultura.
d) Grau 3 – Celulite, formação ocasional de abcesso, osteomielite.
e) Grau 4 – Presença de gangrena no antepé.
f) Grau 5 – Presença de gangrena em todo o pé.
2. Sistema de Classificação da Universidade do Texas.
 
Educação do Paciente para Proteção dos Pés
 A) Ações recomendadas
1. Inspecione os pés diariamente para detectar a presença de bolhas, cortes e arranhões. Utilize um espelho. Sempre examine os espaços interdigitais.
2. Lave os pés diariamente. Seque-os cuidadosamente, especialmente entre os dedos.
3. Teste a água com seu cotovelo antes de imergir os pés.
4. Caso sinta frio nos pés durante a noite, use meias de algodão.
5. Verifique o interior dos sapatos diariamente antes de calcá-los para localizar objetos estranhos, forro rasgado e extremidades ásperas.
6. Caso não enxergue bem, peça a um membro da família para verificar seus pés diariamente ou cortar as unhas.
7. Quando seus pés estiverem ressecados, aplique uma camada de óleo ou loção. Não aplique loção ou óleo entre os dedos.
8. Use sapatos de tamanho adequado e meias sem elástico.
9. Corte as unhas de forma reta, sem aprofundar os cantos.
10. Evite cruzar as pernas.
11. Procure um médico se achar que há algo errado com seus pés.
 B) Recomendações
1. Não fumar.
2. Não utilizar bolsas de água quente sobre os pés.
3. Não deixar os pés mergulhados na água.
4. Não caminhar sobre superfícies quentes como a areia de praia ou cimento.
5. Não andar descalço.
6. Não utilizar agentes químicos para a remoção de calos/calosidades.
7. Não utilizar fita adesiva nos pés.
8. Não utilizar cintas-liga para prender meias-calças.
9. Não usar sandálias de dedo.
10. Não remover calos/calosidades.
Tratamento de feridas
 A) Avalie a ferida
1. Tamanho
2. Profundidade
3. Localização
4. Examine a presença de exposição óssea com uma sonda – a palpação óssea aumenta o risco de osteomielite em 85%
5. Cor
6. Região peri-ferida e bordas
7. Secreção/exsudato
8. Odor
9. Determine a causa
B) Desbridamento da ferida
1. As úlceras existentes devem ser avaliadas para o desbridamento cirúrgico. O desbridamento permite uma avaliação mais completa da base da ferida.
2. Outros métodos de desbridamento são utilizados: mecânico com gaze umidecida em soro fisiológico; enzimático com colagenase ou papaína e autolítico quando indicado.
C) Avaliação da infecção
1. Verifique a presença de evidência clínica de infecção – secreção purulenta, vermelhidão, temperatura local aumentada, odor, febre.
2. Encaminhe para avaliação cirúrgica.
3. Se tiver o osso estiver comprometido, encaminhe para o tratamento de osteomielite.
a) Culturas de rotina a partir de feridas secas ou swab de superfície não são úteis para a determinação da bactéria responsável pela celulite.
b) Infecções moderadas são causadas por bactérias aeróbicas gram-positivas. O organismo mais comum é o Staphylococcus aureus, seguido pelo Streptococcus, Enterococcus e Staphylococcus epiderrmidi.
c) O tratamento local de uma ferida infectada com antibióticostópicos é controverso, principalmente porque o uso indiscriminado e por longo período de tempo pode desenvolver resistência bacteriana, dermatites e causar reações locais. Quando utilizados, devem ser restritos ao período de duas semanas e então reavaliados em relação à reação produzida.
d) Antibióticos sistêmicos são necessários se a infecção local não ceder após o tratamento com antibiótico tópico durante duas semanas. Estes são indicados para uso pelo período de 7 a 14 dias.
e) Infecções mais sérias são causadas por bactérias gram-positivas, bacilos gram-negativos e anaeróbios.
f) A escolha do antibiótico é importante. Escolha um de amplo espectro, após o conhecimento do resultado da cultura, baseado na eficiência microbiológica e custo-efetividade.
g) Pode ser necessária a remoção cirúrgica do osso infectado.
h) A osteomielite exige o tratamento com antibiótico durante um período de 4 a 6 semanas ou mais.
D) Pressão de descarga e estresse
1. Avalie os sapatos usados.
2. Oriente para providenciar sapatos especiais.
3. Oriente sobre a importância de não caminhar diretamente sobre a úlcera.
4. Muletas, andadores ou cadeiras de rodas podem ser utilizados para remover a pressão sobre os pés.
E) Avaliação do fluxo vascular
1. A ferida não cicatrizará se não houver um fluxo arterial adequado.
2. Encaminhe o paciente para avaliação do fluxo arterial das extremidades inferiores. A cirurgia vascular deve ser realizada de acordo com a necessidade.
F) Tratamento da ferida
1. Soluções tais como iodo, álcool e água oxigenada não devem ser utilizados no tratamento de feridas.
2. As feridas devem ser limpas com soro fisiológico. No domicílio pode ser utilizada a água corrente.
3. O antibiótico tópico manterá o número de bactérias baixo e a base da ferida úmida.
4. Gaze umidecida com solução salina (SF 0,9%) ou outros tipos de curativos que cobrem e proporcionam um ambiente úmido para ferida são úteis ao tratamento.
5. De 20% a 58% dos pacientes com diabetes sofrerão re-ulceração no período de um ano após a cicatrização de uma ferida.
G) Tratamento holístico da pessoa com diabetes
1. Controle glicêmico.
a) Se possível, mantenha o nível de açúcar do sangue do paciente monitorado em casa.
b) Utilize a melhor medicação, dieta e programas de exercícios para se obter o controle metabólico adequado.
c) O sistema imunológico é prejudicado quando os níveis de açúcar se encontram acima de 200mg/dl.
2. Controle da hipertensão – comumente ocorre com a diabetes.
a) Tenha como objetivo manter a pressão sangüínea em 130/85 mmHg na ausência de nefropatia ou mais baixa caso alterações renais se apresentem. Quanto mais baixa a pressão sangüínea melhor.
3. Controle da dislipidemia – é freqüentemente concomitante com o diabetes e apresenta o risco para o desenvolvimento e progressão de arteroesclerose acelerada.
a) Padrão típico – elevação modesta do nível de lipoproteínas de baixa densidade (LDL), elevação variável dos níveis de triglicérides e redução no nível de lipoproteínas de alta densidade (HDL).
4. Avaliação psicossocial.a) Pode apresentar ansiedade e depressão.
b) Perda da independência.
c) Mobilidade restrita.
d) Medo da amputação.
5. Motive o paciente usando o “abcd”(3):
a) Dê aconselhamento
4. Avaliação psicossocial.
a) Pode apresentar ansiedade e depressão.
b) Perda da independência.
c) Mobilidade restrita.
d) Medo da amputação.
5. Motive o paciente usando o “abcd”(3):
a) Dê aconselhamento
b) Remova barreiras
c) Ofereça opções
d) Diminua o desejo de manutenção de comportamentos não-saudáveis
e) Pratique a empatia
f) Dê feedback
g) Esclareça o (goal) objetivos
h) Forneça a ajuda (help) ativa
i) Use o acrônimo “FRAMEA” para uma educação eficiente:
Feedback;
Responsabilidade;
Aconselhamento;
Menu de Opções;
Empatia;
Auto-eficiência
6. Dor.
a) Dor com a sensação de queimadura associada à falta de sensibilidade nos pés – pode ser tratada com antidepressivos tricíclicos de segunda geração, tais como desipramina, nortriptilina e imipramina. Caso esses medicamentos não façam efeito, drogas não-esteróides antiinflamatórias (AINEs) e/ou opióides podem ser adicionadas.
b) Dor com a sensação lacerativa e de ferimento por objeto penetrante ou cortante - medicação antiepiléptica pode ser utilizada. AINEs e opióides podem ser adicionados, se necessário.
c) Para o tratamento da dor neuropática no diabético, a gabapentina, droga anticonvulsivante, tem sido utilizada,com excelentes resultados.
 Revisão
 
Estudo de Caso
Dados subjetivos
O Sr. S tem 54 anos de idade e apresenta Diabetes tipo 1 desde a idade de 20 anos. Comparece ao hospital referindo uma ferida com secreção em seu pé direito. Informa que a percebeu há uma semana ao retirar suas meias, que apresentavam-se sujas de secreção. Não sabe como o ferimento foi causado: “não senti nada”. Relata história de hipertensão, colesterol alto, ausência de albuminúria. Nega Infarto agudo do miocárdio, retinopatia ou doença no fígado. Fuma 1 maço de cigarros por dia desde a idade de 18 anos. Ingere socialmente ½ litro de cerveja nos fins de semana e não utiliza drogas ilícitas. Trabalha como vendedor em uma loja de departamentos. Medicamentos: Insulina NPH 30 UI pela manhã e 10 UI à noite. Glicemia em jejum 132 mg/dl. Colesterol total 250 mg/dl, HDL 40, LDL 160, Triglicérides 200 mg/dl.
 
Dados objetivos
O primeiro metartarso direito apresenta uma úlcera redonda com 1 cm de diâmetro. Base de cor rósea; secreção volumosa com odor desagradável. O pé apresenta edema, eritema e aumento da temperatura à palpação. Não há relato de dor durante esse procedimento. O formato do pé é oval sem arco. Dedos em garra. Pulsos pedioso e tibial posterior presentes e cheios. Enchimento capilar maior do que 3 segundos. O sapato utilizado é sem cadarço e a sua altura é baixa exercendo pressão na região do ante-pé. As meias estão em boas condições.
 
Questões abertas para estudo  
1. Por que o sr. R  não percebeu o desenvolvimento da úlcera?
2. Os pulsos pedioso e tibial posterior presentes indicam que não há envolvimento arterial? Explique.
3. Quais fatores de risco o paciente apresenta para a doença arterial?
4. O formato do pé do paciente indica qual problema?
5. O que a secreção e a descrição do pé indicam? Esta pessoa necessitaria ser hospitalizada? Por que?
6. Qual plano de orientação você desenvolveria para este paciente em relação as condições do pé?
7. Qual é o melhor tipo de sapato para o paciente usar?
 
Questões de Revisão. Selecione a resposta correta (Cada questão tem somente uma resposta correta).
 
1. As alterações autonômicas dos pés incluem todas as opções seguintes, exceto:
a) Perspiração diminuída nos pés.
b) Pele seca.
c) Rachaduras na pele.
d) Pulso pedioso dos pés diminuídos.
2. Traumas nos pés podem ocorrer com:
a) O uso de sapatos que são grandes demais.
b) O caminhar sobre a areia quente.
c) Pressão da cama contra os calcanhares.
d) Todas as anteriores.
3. O pé de Charcot:
a) É uma artropatia neuropática.
b) É devido a uma nefropatia.
c) Ocorre com uma retinopatia.
d) Está associado ao nível elevado de colesterol.
4. Durante o primeiro estágio de desenvolvimento do pé de Charcot, a pessoa deve ser orientada a caminhar tanto quanto possível para que a circulação seja mantida) Verdadeiro ou Falso?
5. A orientação ao paciente sobre o cuidado com seu pé deve ocorrer:
a) Em todas as consultas.
b) Uma vez por ano.
c) Um mês sim outro não.
d) Sempre que novas informações surgirem.
6. A melhor hora para a pessoa com diabetes comprar sapatos é ______________ quando o pé encontra-se levemente ________________.
7. A formação de calosidades na sola dos pés protege contra o desenvolvimento de úlceras. Verdadeiro ou Falso?
8. A melhor maneira de avaliar a sensação de pressão é:
a) Através da utilização de tubos de ensaio cheios de água quente.
b) Utilizando um mono filamento, 5,07.
c) Beliscando a pele.
d) Utilizando a picada de um alfinete.
9. A presença de gangrena é o primeiro sinal indicador de que o pé está comprometido. Verdadeiro ou Falso?
10. Qual das afirmações abaixo referentes ao cuidado com os pés está correta?
a) Os cantos das unhas devem ser profundamente aparados.
b) Bolsas de água quente devem ser aplicadas aos pés para aquecê-lo.
c) Os pés devem ser lavados diariamente e a pessoa deve secar bem entre os dedos.
d) Deve-se aplicar loções entre os dedos para hidratação.
11. As feridas em cuja base o osso pode ser palpado apresentam grande risco de osteomielite. Verdadeiro ou Falso?
12. Culturas de rotina de feridas em pacientes diabéticos são sempre úteis. Verdadeiro ou Falso?
13. Calosidades que circundam uma úlcera devem ser desbridadas. Verdadeiro ou Falso?
14. Para que uma úlcera de pé diabético cicatrize, toda a pressão deve ser removida da área) Verdadeiro ou Falso?
15. Qual dos seguintes produtos não deve ser utilizado para o tratamento de feridas no pé diabético?
a) Álcool.
b) Solução salina normal.
c) Água de torneira.
d) Água destilada.
16. Quando uma úlcera em pé diabético cicatriza, o risco de reincidência é baixo. Verdadeiro ou Falso?
 
	respostas do Estudo de Caso
 1. Porque houve perda da sensibilidade plantar devido a neuropatia periférica.
2. Não, devido à maneira como o diabetes afeta tanto as artérias pequenas como as grandes. Além disso, a calcificação arterial dos vasos dos pés ocasiona o endurecimento das artérias, que provoca um resultado falso positivo na avaliação do índice isquêmico.
3. Idade (34 anos), história de diabetes, hipertensão, colesterol e triglicérides elevados e tabagismo (fuma 1 maço de cigarros por dia).
4. Pé de Charcot.
5. Indicam infecção. Esta pessoa deveria ser hospitalizada devido à secreção purulenta volumosa, edema, eritema e temperatura aumentada, indicando que a infecção pode ser extensa e profunda. Seu pé provavelmente necessitará de cirurgia para abertura e drenagem.
6. Vide Plano para Proteção do Pé acima.
7. Ele precisaria de uma sapato que aliviasse a pressão sobre o primeiro metatarso durante o andar.