Úlcera por Pressão II

Prévia do material em texto

Úlcera por Pressão
Definição 
A ÚLCERA DE PRESSÃO é uma área localizada de necrose celular que tende a se desenvolver quando o tecido mole é comprimido entre uma proeminência óssea e uma superfície dura por um período prolongado de tempo.
Outros termos freqüentemente usados são úlceras de decúbito, escara, escara de decúbito porém, por ser a pressão o agente principal para a sua formação, recomenda-se a adoção do têrmo - úlcera de pressão (UP).
O termo escara deve ser utilizado para designar a parte necrótica ou crosta da ferida e não como seu sinônimo.
 
As localizações mais comuns das úlceras de pressão são a região sacral e os calcâneos. Ao redor de 60% das úlceras de pressão se desenvolvem na área pélvica ou abaixo.
Classificação da ÚLCERA POR PRESSÃO
 
A úlcera é classificada do estágio I ao IV em referência a profundidade de comprometimento tecidual e não a gravidade da lesão.
Estágio I - É uma alteração da pele intacta relacionada a pressão cujos indicadores, comparados com os tecidos adjacentes ou área oposta do corpo podem incluir mudança na temperatura (calor ou frio), mudança na consistência do tecido (edema, endurecimento ou amolecimento) ou sensação de coceira ou queimação. Nas pessoas de pele clara pode se apresentar como um eritema que não embranquece após remoção da pressão. Nas pessoas de pele escura pode se apresentar como descoloração, manchas roxas ou azuladas.
Estágio II - É a perda parcial da pele envolvendo epiderme, derme ou ambas. A úlcera é superficial e apresenta-se como abrasão, bolha ou cratera rasa.
Estágio III - É a perda de pele na sua espessura total envolvendo danos ou necrose do subcutâneo que pode se aprofundar, não chegando até a fáscia muscular. Pode se apresentar como uma cratera profunda.
Estágio IV - É a perda de pele na sua espessura total com destruição extensa ou danos dos músculos, ossos, ou outras estruturas de suporte como tendão ou articulações.
A classificação das úlceras em estágios é uma parte da avaliação. É importante avaliar a presença de inflamação/infecção, endurecimento e isquemia.
As úlceras de pressão não devem ser classificadas na ordem reversa como forma de avaliar a cicatrização. As úlceras de estágio IV não se transformam em estágio III, II ou I até cicatrizarem. A cicatrização ocorrerá às custas de tecido de granulação, por segunda intenção. Uma úlcera de estágio IV recebe esta mesma classificação até cicatrizar. A avaliação da melhora ou piora da úlcera é feita pela mensuração de sua dimensão.
As úlceras que apresentam extensa região de necrose só podem ser classificadas após o debridamento para identificação da profundidade do dano tecidual.
Amplitude do Problema
 
A amplitude do problema da úlcera de pressão geralmente é examinada em termos de prevalência e incidência. Esta amplitude não é bem conhecida no Brasil pois existem poucos estudos isolados.
Um estudo realizado em um Hospital Universitário na cidade de São Paulo, com pacientes considerados em risco internados em unidades médico-cirúrgicas, cuidado semi-intensivo e intensivo encontrou incidências entre29,63 e 42,64% (ROGENSKI, 2002). Outro estudo na mesma cidade, em uma unidade de terapia intensiva de hospital privado encontrou a incidência de 10,62% (PETROLINO, 2002).
As estatísticas de outros países da América do Norte e Europa, encontradas nas publicações, são abaixo sumarizadas.
Situações de UTI - Prevalência de 10.1% a 11.2% com um aumento para 14.8% em 1999. Incidência de 0.4 a 38%.
Cuidados Críticos - Antes de 1990 taxas de prevalência de 41% e incidência de 33% foram reportados. Mais estudos são necessários.
Úlceras de Pressão adquiridas em sala de cirurgia (S.C.) - amplitude reportada entre 5 a 45%.
Nursing Homes (Hospitais para idosos com problemas cronicos de saúde) - Taxa de incidência 2.2 a 23.9%. Taxas de prevalência de 2.3 a 28%.
Pessoas com Lesão Medular - Taxas de prevalência entre 20% a 60%.
Cuidado Domiciliar - Prevalência entre 0 a 29%, incidência de 6.3%.
Estudos de Prevalência e Incidência
 
Os estudos de prevalência e incidência são freqüentemente feitos para avaliar o problema da UP. Existem métodos bastante específicos para a realização de estudos de incidência e prevalência.
É importante que o pesquisador selecione uma definição e desenvolva o estudo e testes estatísticos que sejam adequados à definição. Estes estudos demandam muito tempo para a sua realização, no entanto fornecem informações valiosas sobre uma situação clínica.
 
Prevalência - É um corte transversal com a contagem do número de casos ou do número de pessoas com úlcera de pressão que existe em uma população de pacientes em um momento específico no tempo. Inclui casos novos e antigos, ou seja, pacientes que foram admitidos com úlcera e pacientes que desenvolveram a úlcera após a admissão em determinado programa ou instituição.
Prevalência Pontual - É o número de pessoas com úlcera de pressão em determinado momento no tempo.
Prevalência por Período - É o número de pessoas com úlcera de pressão em determinado período de tempo.
Prevalência Nosocomial - É o número de pessoas com úlcera de pressão identificada como ocorrida dentro de uma instituição.
 
Incidência - É o número de casos novos surgidos em uma população. Indica a taxa na qual uma nova doença ocorre em uma população. É o número de pessoas que não tinha úlcera de pressão e que a desenvolveu dentro de um período determinado de tempo, em uma população, em particular. É uma medida longitudinal.
 
Ao calcular a prevalência e incidência é importante:
Conhecer a definição do termo e a equação para o seu cálculo.
Ter conhecimento das diretrizes para coletar os dados de incidência e prevalência. Se os dados não forem coletados corretamente, os índices não terão significado.
Definir a população antes do início da coleta dos dados.
Contar somente as pessoas com úlcera de pressão e não o número de úlceras para fins de cálculo dos índices.
Contar somente úlcera de pressão; não contar outros tipos de lesão de pele, como perda de pele por abrasão ou remoção de adesivos em pontos onde não há pressão (como nos antebraços de idosos), úlceras nos pés de diabéticos, infecção por fungo, herpes genital, etc.
Definir os estágios de úlcera de pressão que devem ser incluídos no estudo.
Ter consciência que este tipo de estudo demanda investimento de tempo, assim é necessário planejar o que será feito com os dados em termos de decisões quanto a políticas institucionais, procedimentos, processos de comunicação e educação de pessoal.
 Causas
 
A pressão nos tecidos é examinada em relação a três fatores, considerando a etiologia das úlceras:
 
1) Intensidade da Pressão
a) A pressão capilar desempenha um importante papel. É reportado que a pressão capilar no final arterial seja de 30 a 40 mmHg, de 10 a 14 mmHg no final venoso e de 25 mmHg na porção média do capilar.
 
Pressão Capilar dentro do leito capilar.
Fonte: Pieper, B. Mechanical Forces: Pressure, shear and friction. In: Bryant, R.A. Acute and chronic wounds. Nursing management. 2000. St.Louis. Mosby.
 
b) A pressão de fechamento capilar é a quantidade mínima de pressão requerida para o colapso do capilar. Este colapso leva à anóxia tecidual. A pressão usual para este colapso é de 12 a 32 mmHg.
c) Para quantificar a intensidade da pressão que é aplicada externamente na pele é medida a pressão interface corpo/colchão, com o paciente na posição sentada ou supina. Estudos demonstram que a pressão interface obtida em posições supinas ou sentadas frequentemente excedem a pressão de fechamento capilar. As pessoas saudáveis são capazes de mudar o seu peso e não desenvolver a úlcera de pressão com elevadas pressões de interface.Entretanto, uma pessoa com diminuição da percepção sensorial, como um paciente com lesão da medula espinhal, pode não ser capaz de identificar ou responder ao desconforto do excesso de pressão.
d) Camas e colchões especiais assim como almofadas são baseadas nos princípios da intensidade da pressão.Estes produtos tendem a diminuir a intensidade da pressão.
 
2) Duração da Pressão
a) É um fator importante que precisa ser considerado em associação com a intensidade da pressão.
b) Existe um relacionamento inverso entre a duração e a intensidade da pressão para a criação da isquemia tecidual. Os danos podem ocorrer com:
Pressão de baixa intensidade durante um longo período de tempo.
Pressão de intensidade elevada durante um curto período de tempo.
 
3) Tolerância Tecidual
a) A tolerância tecidual é o terceiro fator que determina o efeito patológico do excesso de pressão e é influenciada pela capacidade da pele e estruturas subjacentes em trabalharem juntas para redistribuir a carga imposta no tecido.
b) A isquemia tecidual profunda pode ocorrer sem a manifestação cutânea.
c) A tolerância tecidual é influenciada por vários fatores:
Cisalhamento - é causado pela combinação da gravidade e fricção. Exerce uma força paralela à pele e resulta da gravidade que empurra o corpo para baixo e da fricção ou resistência entre o paciente e a superfície de suporte. Quando a cabeceira da cama é elevada, a pele adere-se ao leito mas o esqueleto empurra o corpo para baixo. Os vasos sanguíneos são esticados ou acotovelados dificultando ou interrompendo o fluxo sanguíneo. O cisalhamento causa a maior parte do dano observado nas úlceras de pressão.
Fricção - Se sua ação for isolada, a sua capacidade de danos está restrita a epiderme e derme. Resulta em uma lesão semelhante a uma queimadura leve. Ocorre com maior freqüência em pacientes agitados. A forma mais grave de dano por fricção ocorre associada ao cisalhamento.
Umidade - altera a resistência da epiderme para forças externas.
Déficit nutricional - a alteração da nutrição pode afetar o desenvolvimento da úlcera de pressão pois a hipoalbuminemia altera a pressão oncótica e causa a formação de edema. A difusão de oxigênio no tecido edemaciado fica comprometida. Há uma diminuição da resistência a infecção devido ao efeito no sistema imunológico. A anemia também afeta o transporte de oxigênio. As deficiências de vitaminas A, C e E também podem contribuir para o desenvolvimento da úlcera de pressão devido ao papel que estas vitaminas tem na síntese do colágeno, imunidade e integridade epitelial.
 
Outros fatores importantes no desenvolvimento da úlcera de pressão
a) Idade avançada - muitas mudanças ocorrem com o envelhecimento e incluem: achatamento da junção entre a derme e epiderme; menor troca de nutrientes, menor resistência a força de cisalhamento, diminuição da capacidade de redistribuir a carga mecânica da pressão.
b) Baixa pressão sangüínea - a hipotensão pode desviar o sangue da pele para órgãos vitais. As pressões geralmente consideradas são pressão sistólica abaixo de 100 mmHg e diastólica abaixo de 60 mmHg. Capilares podem ocluir-se com pressões menores.
c) Estado psicológico - Motivação, energia emocional e estresse são considerados. O cortisol pode ser um fator para uma baixa tolerância tecidual.
d) Fumo
e) Temperatura corporal elevada - pode estar relacionada ao aumento da demanda de oxigênio em tecidos com anóxia.
f) Procedimentos cirúrgicos com duração de 4 horas ou mais.
g) Incontinência urinária ou fecal.
h) Vários diagnósticos: paralisia, lesão de medula espinhal, câncer, problemas ortopédicos, doença vascular, doença neurológica, diabetes.
i) Medicações para sedação, narcóticos, analgésicos.
 
Mudanças Fisiopatológicas
A obstrução do fluxo sanguíneo leva a isquemia tecidual. Se a pressão for removida após um curto período de tempo, o fluxo sanguíneo é restaurado. O sinal local observado é a hiperemia reativa ou eritema que embranquece. Se houver persistência do sinal, deve-se suspeitar de um dano mais profundo e o surgimento da úlcera de pressão.
A pressão é mais elevada no ponto de contato entre o tecido mole e o osso. O dano muscular é um problema sério e os músculos são mais sensíveis aos efeitos da isquemia. As úlceras de pressão profundas desenvolvem-se inicialmente na interface osso-tecidos moles e não na pele. Este problema é chamado de “ponta do iceberg” já que a maior parte do dano é localizado nos tecidos profundos e superficialmente pode ser percebido inicialmente, apenas pelo edema, endurecimento, aumento de temperatura ou mudança na cor da pele.
Outros fatores além da pressão interferem na situação e incluem a formação de trombos venosos, danos nas células endoteliais, redistribuição do fornecimento sanguíneo aos tecidos isquêmicos, alteração na composição dos fluidos intersticiais.
O resultado final do dano nos tecidos é a privação de oxigênio e nutrientes e o acúmulo de produtos metabólicos tóxicos. A acidose tecidual, permeabilidade capilar e edema contribuem para a morte celular.
 
Prevenção
 
A prevenção é a melhor solução para o problema da úlcera de pressão. Nos Estados Unidos, a Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), renomeada para Agency for Health Care Research and Quality (AHCRQ) criou uma diretriz para a prática baseada em pesquisa, para a predição e prevenção das úlceras de pressão em adultos.
Esta diretriz foi traduzida para o português e está disponível desde 1998, no site www.eerp.usp.br/projetos/ulcera.
A diretriz consiste em quatro partes: avaliação do risco, cuidados com a pele e tratamento precoce, sobrecarga mecânica e uso de superfícies de suporte e educação.
Um resumo de cada um dos quatro componentes será apresentado.
 
1) Avaliação do Risco
a) Considere em risco para úlcera todas as pessoas restritas ao leito ou cadeira de rodas, ou aquelas cuja capacidade de se reposicionarem está debilitada;
b) Selecione e use um método de avaliação do risco, como a Escala de Norton ou BRADEN, para assegurar uma avaliação sistemática dos fatores individuais de risco;
c) Avalie todos os pacientes em risco no momento da admissão no serviço de saúde e posteriormente em intervalos regulares;
d) Identifique todos os fatores individuais de risco (diminuição do estado mental, umidade, incontinência, deficiências nutricionais), de forma a direcionar as medidas preventivas específicas.
 
2) Cuidados com a Pele e Tratamento Precoce
a) Inspecione a pele pelo menos uma vez diariamente e documente as observações;
b) Individualize a freqüência do banho. Use um agente de limpeza suave. Evite água quente e fricção excessiva;
c) Avalie e trate a incontinência. Quando a incontinência não puder ser controlada, limpe a pele no momento em que sujar, use uma barreira tópica para umidade e selecione absorventes higiênicos que forneçam de forma rápida uma superfície seca para a pele;
d) Use hidratantes para pele seca. Minimize os fatores ambientais que causam o ressecamento da pele como ar frio e de baixa umidade;
e) Evite massagear as proeminências ósseas;
f) Use um posicionamento apropriado, técnicas corretas de movimentação e transferência de forma a minimizar a lesão da pele devido à fricção e forças de cisalhamento;
g) Use lubrificantes secos (amido de milho) ou coberturas protetoras (tipo curativos transparentes) para reduzir a lesão por fricção;
h) Identifique e corrija os fatores que comprometam a ingestão calórica e de proteínas e considere a utilização de suplementação ou suporte nutricional para pessoas que necessitem;
i) Institua um programa para manter ou melhorar o estado de atividade e mobilidade;
j) Monitorize e documente as intervenções e os resultados.
 
3) Redução da Carga Mecânica e Utilização de Superfícies de Suporte
a) Reposicione as pessoas restritas ao leito pelo menos a cada duas horas; pessoas restritas à cadeira a cada hora;
b) Use uma escala de horário de reposicionamento por escrito;
c) Coloque as pessoas em risco, em colchões ou almofadas que reduzam a pressão. Não use almofadas tipo argola ou roda d´água.
d) Considere o alinhamento postural, a distribuição do peso, a estabilidade e a capacidade para o alívio da pressão quando posicionar pessoas em cadeiras ou cadeiras de rodas;
e) Ensine as pessoas restritas à cadeira e que são capazes,a mudar a posição para aliviar o seu peso a cada 15 minutos;
f) Use recursos tipo trapézio ou o lençól móvel/forro de cama para elevar ou movimentar ao invés de arrastar as pessoas durante a transferência ou mudança de posição;
g) Use travesseiros ou almofadas de espuma para manter as proeminências ósseas como joelhos e calcâneos fora do contato direto com a cama ou com outra proeminência do próprio corpo;
h) Use recursos que aliviem totalmente a pressão nos calcâneos (coloque travesseiros sob a panturrilha para elevar os pés);
i) Evite posicionar o paciente diretamente sobre o trocânter. Quando usar o decúbito lateral diretamente no trocânter, use a posição lateral inclinada em ângulo de 30 graus;
j) Eleve a cabeceira da cama o menos possível e por pouco tempo (ângulo máximo de 30 graus).
 
4) Educação
a) Implemente programas educacionais para a prevenção de úlceras de pressão que sejam estruturados, organizados, compreensivos e direcionados para todos os níveis de fornecedores de serviços de saúde, pacientes e cuidadores;
b) Inclua informação sobre:
etiologia e fatores de risco para úlcera de pressão;
instrumentos de avaliação de risco e sua aplicação;
avaliação da pele;
seleção e uso de superfícies de suporte;
desenvolvimento e implementação de programas individualizados de cuidados com a pele;
demonstração do posicionamento para diminuir o risco de perda da integridade dos tecidos;
documentação correta de dados pertinentes
Intervenções ultrapassadas não devem ser utilizadas como almofadas tipo rodas d’água ou de espuma, luvas com água para elevar calcâneos, lã de carneiro para redução da pressão, massagem nas proeminências ósseas em pele com hiperemia que não embranquece.
 
Camas e Colchões
 
As superfícies de suporte são categorizadas:
pela forma como agem em relação ao excesso de pressão;
por sua natureza estática ou dinâmica;
e pelo tipo de equipamento.
 
1- A forma de ação da superfície de suporte é examinada em termos de pressão de fechamento capilar 
a) Redução da Pressão
O equipamento reduz a pressão na região das proeminências ósseas quando comparado com o colchão hospitalar tradicional ou a cadeira ou poltrona, porém não reduz a pressão para limites menores que a pressão para fechamento capilar.
A pressão é redistribuída para uma área mais ampla. É necessário que uma escala de horários para mudança de posição do paciente seja implementada, baseado na avaliação individual.
b) Alívio da Pressão
São equipamentos que reduzem a pressão para limites abaixo da pressão de fechamento dos capilares na região das proeminências ósseas.
São usados para pacientes que não podem ser movimentados, para promover a cicatrização das úlceras em múltiplas localizações e promover a cicatrização dos enxertos cirúrgicos ou de retalhos miocutâneos do tronco ou pélvis, realizados para fechamento das úlceras.
 
2- Quanto a natureza estática ou dinâmica do equipamento
a) Equipamentos dinâmicos geralmente usam a eletricidade para alterar a insuflação e desinflação, ou seja, alterar a pressão da interface com os tecidos.
b) As superfícies estáticas geralmente reduzem a pressão pela redistribuição da carga sobre uma maior área do equipamento.
 
3- Quanto ao tipo de equipamento
Existem 3 tipos de equipamentos: colchonetes, colchões especializados e camas especializadas.
 
3.1- Colchonetes - são usados sobre o colchão comum. Geralmente são feitos de espuma, ar, gel, água ou uma combinação.
 
3.1.1- Colchonete com alternação de ar (dinâmico)
a) Vantagens: fácil de limpar, desinflação rápida em casos de emergência.
b) Desvantagens: necessita ser montado antes do uso, a sensação de insuflação e desinflação pode incomodar o paciente, requer uso de eletricidade; ruído do motor pode incomodar; a movimentação pode perturbar o sono do paciente, a pressão irá se alternar dependendo do ciclo de inflação/desinflação, o leito fica mais elevado.
3.1.2- Espuma (estático)
a) Vantagens: Fácil de instalar; não pode ser furado por agulhas ou outros objetos perfurantes; não necessita de energia elétrica; é leve, desponível em várias espessuras, não precisa de manutenção.
b) Desvantagens: Pode ser quente e absorver a transpiração, tem vida limitada; necessita de cobertura plástica para pacientes com incontinência; eleva a altura do leito; não tem firmeza nas bordas, podendo causar insegurança ao paciente ao entrar e sair do leito. Espumas de baixa qualidade ou baixa densidade e finas não irão reduzir a pressão.
 
3.1.3- Colchões d’água (cama d’água)
a) Vantagens: disponível facilmente na comunidade, pode ser utilizada em camas regulares no domicílio, fácil de limpar.
b) Desvantagens: a movimentação pode dificultar a realização de certos procedimentos; a transferência pode ser difícil; a perfuração é comum com objetos perfurantes; é pesada; a temperatura da água pode esfriar o paciente, sendo necessário aquecedor ou proteção com cobertores; a cabeceira da cama não pode ser elevada; precisa ser mantido o enchimento correto.
 
3.1.4- Colchonetes de Gel
a) Vantagens: de fácil limpeza; baixa manutenção; boa durabilidade; pode ser combinado com outros produtos como colchão de espuma para economizar os custos.
b) Desvantagens: é pesado; custo elevado, existem poucas pesquisas sobre sua eficácia.
 
3.1.5- Colchonete de Ar (estático)
a) Vantagens: fácil de limpar; baixa manutenção; boa duração; pode ser remendado se for perfurado; fácil de ser inflado com bomba de ar.
b) Desvantagens: O leito fica mais elevado, não tem firmeza nas bordas; pode ser danificado por objetos perfurantes; precisa ser avaliado diariamente para observar se não há vazamentos e se está funcionando de forma apropriada. A monitoração é feita com o paciente sobre o colchão na posição dorsal e a cabeceira abaixada. A mão do avaliador é colocada aberta sob o paciente na região sacral, entre o colchonete de ar e o colchão comum. Se o peso do paciente impedir a passagem da mão do avaliador entre os dois colchões, a pressão exercida na região pelo peso do corpo está comprometendo a circulação sanguínea local e o colchão não está permitindo a redução da pressão.
 
3.2– Colchões Especializados – são colchões destinados a reduzir a pressão quando comparadas com o colchão hospitalar comum e são usados como seus substitutos. São disponibilizados em diferentes níveis de qualidade por diferentes companhias.
a)Vantagens: reduz o uso de colchonetes na instituição; reduz o tempo dos profissionais; não adiciona maior peso no leito; pode ser re-utilizado em outros pacientes após desinfecção; é fácil de limpar devido a sua cobertura; utiliza lençóis padronizados do hospital; baixo custo de manutenção.
b)Desvantagens: custo inicial elevado; pode não controlar a umidade na pele do paciente; não existem medidas objetivas para avaliação do equipamento quanto a perda de suas características de funcionamento; pode durar menos que o colchão hospitalar comum; pode ser difícil de ser encontrado para compra em situação de cuidado domiciliar.
 
3.3– Camas Especiais – substituem os leitos hospitalares comuns e necessitam de energia elétrica para funcionamento. Incluem as camas com baixa perda de ar, elevada perda de ar e terapia cinética.
 
3.3.1– Fluidizada a ar – É uma cama com elevada perda de ar, onde o ar é bombeado através de pequenas esferas cobertas de silicone que faz com que se comportem como se fossem líquidos. 
a)Vantagens: Requer reposicionamento do paciente com menor freqüência; dá mais conforto; permite realização de procedimentos após desligá-la; reduz a fricção e cisalhamento, auxilia no controle da incontinência e feridas com exsudato, a instalação, manutenção e acompanhamento do funcionamento é feita pela assistência da companhia.
b)Desvantagens: A circulação contínua de ar aquecido e seco pode desidratar o paciente e tornar o leito e quarto mais quente. As feridas precisam ser protegidas para não ressecarem; a tosse é menos eficaz para eliminar secreções; o vazamento das micro-esferas pode ocorrer ecausar danos ao paciente e profissionais; a altura do leito dificulta o cuidado e a remoção do paciente; o leito é pesado (900 kg) e a cabeceira da cama não se eleva, sendo necessário utilizar almofadas; a cama é estreita, o que impede seu uso para pacientes obesos ou com contraturas graves; paciente pode sentir-se desorientado por não sentir o seu peso; a drenagem de cateteres pode ser comprometida pois o paciente fica afundado no leito.
 
3.3.2– Cama com baixa perda de ar – consiste em uma estrutura de leito com um colchão feito com vários travesseiros cheios de ar e conectados entre si. A pressão em cada um dos travesseiros pode ser calibrada para atender as necessidades do paciente de alívio da pressão em diferentes proeminências ósseas.
a)Vantagens: A cabeceira e pés da cama podem ser levantados ou abaixados. A transferência do paciente para fora ou dentro da cama é mais fácil. Diminui a freqüência da movimentação ou posicionamento necessário. A assistência técnica para instalação e manutenção é feita pela companhia.
b)Desvantagens: Usa eletricidade, pode provocar ruídos, a superfície da cama é escorregadia podendo levar o paciente a ter quedas durante a transferência.
 
3.3.3– Terapia Cinética– A cama fornece movimentação passiva contínua e terapia de oscilação é usada para favorecer a mobilização de secreção respiratória, prevenção da estase urinária e reduzir o risco de estase venosa e trombose venosa profunda. São similares as camas com baixa perda de ar em sua construção e nas vantagens e desvantagens.
 
 
CONSIDERAÇÕES AO SELECIONAR UMA SUPERFÍCIE DE SUPORTE 
(colchonete, colchão ou cama)
 
a) Qual é a necessidade do paciente? Qual produto é o melhor para o paciente? O uso será temporário ou por longo tempo? Qual é o peso do paciente? O produto irá agüentar o peso do paciente? É importante conhecer os limites de peso corporal da superfície de suporte disponível. Quais procedimentos técnicos são realizados com o paciente? O produto dificulta ou impede a sua realização?
b) Quais são as necessidades da instituição? Qual produto funciona melhor para a instituição? Qual produto seria o melhor em termos de custo, manutenção, etc?
c) Qual é o custo do produto? O produto pode ser alugado ou precisa ser comprado? Quais são os gastos com energia elétrica? O paciente ou a família tem condições de comprar o produto?
d) Qual é a reputação do fabricante do produto? Como é a assistência técnica oferecida? Quais são as informações oferecidas sobre o produto?
e) O que as pesquisas dizem sobre o produto?
f) O paciente, a família e os funcionários mantêm a adesão do plano de reposicionamento?
g) Quão durável é o produto?
h) O paciente sente-se confortável com o produto?
i) Quão fácil é o uso do equipamento? Os funcionários, paciente e familiares compreendem como deve ser o seu uso?
Tratamento
 
Quatro princípios precisam ser considerados no tratamento local das úlceras de pressão:
a) Aliviar ou eliminar a fonte ou a causa da úlcera de pressão - é importante explorar as razões pelas quais o paciente desenvolveu a úlcera de pressão. A movimentação não foi suficiente? O paciente não se movimentou para aliviar a pressãoou não mudou a posição? A técnica de transferência foi inadequada o que levou o paciente a se machucar na cadeira? Que tipo de superfície de suporte seja colchão ou almofada estava sendo usado?
b) Otimizar o micro-ambiente - a ferida precisa ser avaliada de maneira apropriada e a melhor terapia tópica selecionada para permitir a cicatrização. A documentação da avaliação e do tratamento precisa ser feita adequadamente para permitir a avaliação do cuidado e para determinar se as mudanças são necessárias. Tecido necrótico geralmente é removido por um dos métodos de debridamento existentes.
c) Apoio ao paciente com feridas - o paciente precisa ser avaliado e monitorado quanto a nutrição adequada. Infecções locais e sistêmicas precisam ser controladas ou eliminadas. A ferida que não cicatriza, está infectada ou com exposição óssea, precisa ser investigada quanto a presença de osteomielite. As úlceras de pressão estão associadas com presença de dor. Os pacientes precisam ser avaliados quanto a presença de dor e as medidas para alívio da dor precisam ser implementadas. A qualidade de vida do paciente precisa ser considerada.
d) Fornecimento de educação - a educação deve ser fornecida para os funcionários, pacientes e familiares.
AVALIAÇÃO DA FERIDA
 
1. Por que é feita a avaliação da ferida?
a) Para descrever de forma objetiva o que está sendo visto.
b) Para desenvolver um plano de cuidados com estratégias de tratamento.
c) Para monitorar a eficácia das estratégias de tratamento e acompanhar a evolução.
d) Para haver documentação.
2. A avaliação da ferida deve incluir:
a) Tamanho (largura e comprimento) em centímetros.
 
b) Profundidade em centímetros.
 
 
c) Presença de túneis, fístulas – medir em centímetros.
 
d) Presença de descolamentos, lojas – medir a profundidade e extensão e documentar a localização usando a posição dos ponteiros do relógio como referência.
 
 
e) Localização.
 
 
f) Drenagem (exsudato) – cor, odor, quantidade.
 
 
g) Presença de tecido necrótico.
 
h) Evidência de infecção.
 OBJETIVOS DA SELEÇÃO DA TERAPIA TÓPICA
a) Eliminar tecido não viável ou com o debridamento cirúrgico, mecânica, químico ou autolítico.
b) Eliminar a infecção.
c) Atender as características da ferida.
d) Atender as metas da terapia para o paciente e família.
e) Ser prático para o paciente e família.
f) Ter boa relação custo/benefício.
g) Estar disponível.
 CURATIVOS MAIS COMUNS
1. Gaze - Existem vários tipos de gazes e a verdadeira é feita com 100% de algodão. A gaze pode ser usada seca, úmida ou colocada úmida e removida quando seca porém esta última forma não é recomendada pois fornece um debridamento não seletivo, podendo lesar também o tecido de granulação. Não deve ser usada para proteção de úlceras no estágio I.
 
a) Vantagens: Usado para grandes feridas com grande volume de exsudato para absorção, baixo custo.
b) Desvantagens: Pode deixar partículas ou fibras na ferida; é difícil garantir uma aplicação adequada; demanda mais tempo de enfermagem no cuidado pois geralmente necessita de 2 a 3 trocas diárias; precisa ser mantida úmida para evitar que o leito da ferida fique ressecado; a gaze úmida com exsudato pode causar a maceração da pele circundante necessitando do uso de vaselina na região perilesional para proteção; se for colocada em excesso dentro da cavidade da ferida pode comprometer o fluxo sanguíneo pela compresão, causar dor e retardar o fechamento da ferida. Pode causar danos no tecido de granulação.
 
2. Filme Transparente - Consiste em uma membrana de poliuretano com uma camada adesiva que é permeável ao vapor. Pode ser utilizado em úlceras nos estágios I e II e nas úlceras em estágio III com pequena quantidade de exsudato. Causam autólise do tecido necrótico. São mais adequadas para a região do trocânter, costas e braços. Pode ser usado como cobertura secundária para outros curativos.
a) Vantagens: são impermeáveis a água e bactérias fornecendo assim uma barreira mecânica; mantém um ambiente úmido para a ferida; permite a sua visualização; protege e mantém a ferida aquecida; não exige um curativo secundário; a troca deve ser feita entre 3 a 5 dias.
b) Desvantagens: Se não for retirado adequadamente pode lesar a pele; não absorve exsudato. Não adere muito bem na região sacral ou em peles oleosas.
 
3. Hidrocolóides - são coberturas oclusivas para feridas compostas de gelatina, pectina e carboximeticelulose sódica em sua face interna com uma base adesiva e com espuma de poliuretano ou filme em espessura, forma e desenho da borda. Podem ser utilizadas em várias regiões corporais.
 
a) Vantagens: Previnem a contaminação secundária da ferida; protegem o desenvolvimento do tecido novo que é frágil; permitem o desbridamento autolítico; aumentam a taxa de angiogênese; fibrinólise eepitelização; mantém a umidade dos tecidos; são trocados geralmente entre 3 a 5 dias; podem reduzir a dor da ferida; não requerem o curativo secundário.
b) Desvantagens: Não é transparente o que impede a visualização da ferida; tem odor quando removido que pode ser confundido com odor de infecção; pode formar um gel amarelo que interage com o exsudato da feridae pode ser confundido com secreção purulenta; não pode ser usado em feridas com grande quantidade de exsudato pois apresenta pouca absorção; não deve ser usado em feridas infectadas, em feridas profundas ou tratos sinusais; o custo inicial é elevado; tende a enrugar-se na região sacral, criando uma pressão extra. Ao ser cortado para adequação do tamanho precisa “moldura” de micropore.
 4. Curativos de Hidrogel - a composição principal deste curativo é a água e a ação é a hidratação da superfície da ferida ou escara. São apresentados de três formas: a) uma estrutura fixa plana que não permite que se molde ou se adeque ao formato da ferida; b) na forma de gel amorfo em tubos, sache aluminizado, gaze saturada ou spray; c) na forma seca congelada.
a) Vantagens: molda-se à superfície da ferida; é muito eficaz na hidratação da ferida e debridamento de tecido necrosado; disponível em diferentes formas; apresenta-se frio quando aplicado e auxilia a diminuir a dor; a remoção não traumatiza a ferida; permite a visualização da ferida quando na forma plana; pode ser usado em feridas infectadas; pode ser usado em queimaduras e úlceras de pressão superficiais e profundas.
b) Desvantagens: alguns necessitam de um curativo secundário para fixação; podem requerer trocas freqüentes; tem pouca capacidade de absorção; podem macerar a pele.
 5. Curativos de Espumas de Poliuretano - são curativos planos ou em diferentes formatos de soluções de polímeros. São utilizados principalmente em feridas com grande quantidade de exsudato.
a) Vantagens: absorvem uma grande quantidade de exsudato, não aderem ao leito da ferida; alguns tem uma ação especial para diminuir o odor; protegem a ferida isolando-a e acolchoando-a; mantém o meio úmido que favorece a cicatrização; alguns são fáceis de aplicar.
b) Desvantagens: curativos de algumas marcas não tem a capacidade de adesão e precisam ser fixados com esparadrapos, filme transparente ou atadura; podem ser difíceis de usar pois tendem a manter a forma original; não devem ser usados em feridas secas ou que não tenham exsudato; podem macerar a pele perilesional se não forem trocados quando saturados pelo exsudato.
 6. Curativos de Alginatos - são derivados principalmente de algas. Em contato com a ferida e o exsudato que é rico em sódio, formam um gel. São usados principalmente em feridas com grande quantidade de exsudato. São disponíveis em películas e fitas.
a) Vantagens: são altamente absorventes, podendo absorver até 20 vezes o seu peso em exsudato, diminuindo a necessidade de troca do curativo; pode ser usado em diferentes tipos de feridas; tem propriedades hemostáticas em pequenos sangramentos; podem ser usados em áreas de túneis e descolamentos.
b) Desvantagens: Pode ressecar feridas que apresentam diminuição do exsudato, necessitando irrigação com SF 0.9% na sua aplicação; necessita de um curativo secundário; pode ser de difícil remoção quando ressecado; pode apresentar odor fétido na remoção.
 7. Carvão ativado com prata - curativo consiste em partículas de carvão impregnado com prata que favorece os príncipios físicos de limpeza da ferida. Pode ser usado em todas as feridas crônicas com presença de exsudato e odor.
a) Vantagens: Auxilia na diminuição da carga bacteriana que dificulta ou impede a cicatrização, reduzindo o exsudato e o odor. É confortável, pode permanecer até 7 dias dependendo da quantidade de secreção.
b) Desvantagens: Necessita de curativo secundário que precisa ser trocado sempre que necessário. Não deve ser utilizado em feridas ressecadas ou com crostas de necrose. Pode aderir ao leito da ferida com pouco exsudato, causando sangramento ao ser removido. Poucas opções de tamanho. Não recomenda-se que seja cortado pois pode introduzir partículas de carvão na ferida.
 
8. Colágeno - produzido à partir de colágeno de bovinos ou aves, é uma proteína insolúvel encontrada na pele, ossos, cartilagens e ligamentos. Promovem a deposição e organização das novas fibras de colágeno e tecido de granulação.
a) Vantagens: feitos em películas planas, fitas e gel; fácil de usar; quando associadas ao alginato tem maior capacidade de absorção; mantém a ferida em meio úmido; pode ser usado em combinação com outros curativos.
b) Desvantagens: necessita de curativo secundário; pode ter custo elevado; pode causar reações de sensibilidade por ser de origem animal.
 
9. Fatores de Crescimento - são proteínas encontradas naturalmente no organismo humano. Afetam o processo de cicatrização pois levam certas células a proliferar, a produzir um produto ou a migrar para uma área específica.
a) Vantagens: permite a liberação dos fatores de crescimento em momentos específicos; podem facilitar a cicatrização de feridas que não evoluem.
b) Desvantagens: custo elevado, a forma de utilização pode ser muito complicada ou complexa para alguns pacientes; paciente pode não ter condições de manter o produto adequadamente refrigerado.
 
DEBRIDAMENTO
É a remoção do tecido desvitalizado presente na ferida. Atualmente os métodos utilizados na prática clínica são o autolítico, enzimático, mecânico e cirúrgico.
1. Autolítico - usa as enzimas do próprio organismo humano para dissolver o tecido necrótico. Isto ocorre quando os curativos oclusivos ou semi-oclusivos são utilizados. Geralmente não causam dor e requerem pouca habilidade técnica para sua realização. O debridamento pode ser bastante lento mas é o mais seletivo. Na presença de infecção ou em grandes extensões de necrose assim como em pacientes imunodeprimidos o seu uso é contra-indicado. A ferida apresenta odor durante o processo de debridamento. As coberturas sintéticas como hidrocolóide, hidrogel e filmes transparentes promovem o debridamento autolítico.
2. Enzimático - utiliza agentes químicos que são seletivos para o tecido necrótico e causam danos mínimos em tecidos saudáveis. Podem ser utilizados em feridas extensas com quantidades moderadas de tecido necrótico. Podem ter custo elevado e requerer prescrição para compra. Os dois agentes mais comuns são a colagenase e papaína. A colagenase é uma enzima isolada do clostridium hystoliticum. Digere o colágeno mas não é ativo contra a queratina, gordura ou fibrina. O pH ideal da ferida para o seu uso é 6-8. A papaína é uma enzima proteolítica derivada do carica papaya. Nos Estados Unidos é combinada com uréia para ativação e sua ação ocorre com o pH entre 3-12. No Brasil a papaína é encontrada na forma de pó, solúvel em água ou na forma de gel. É utilizada em concentrações diferentes de 2% a 10%, dependendo das características da lesão.
No Brasil, o uso do mamão “in natura” ainda é encontrado como prática popular em domicílios, para curativos da úlcera na fase de necrose, porém deve ser ressaltada a importância da limpeza inicial da fruta, a manipulação com material plástico para cortar ou ralar e a sua refrigeração se for guardada para uso posterior.
3. Mecânico - usam a força física para remover o tecido necrótico sendo produzido pela fricção com pinça e gaze, pela retirada da gaze aderida ao leito da ferida ou pela hidroterapia que força a remoção. Os curativos de gaze não são seletivos e danificam o tecido saudável ao remover o tecido necrótico; a cicatrização pode demorar mais tempo. Alguns pacientes podem não tolerar a pressão da hidroterapia nas irrigações da ferida.Se a hidroterapia é pelo método tipo hidromassagem, a atenção precisa ser focalizada na prevenção de contaminação cruzada entre os pacientes ocasionada pelo uso comum do equipamento.
4. Debridamento Cirúrgico ou com instrumental cortante - utiliza métodos cirúrgicos para remoção do tecido necrótico. É freqüentemente considerado o métodomais efetivo já que uma grande excisão pode ser feita com a remoção rápida do tecido. É utilizado para preparar uma ferida para receber o enxerto. É considerado invasivo e de custo elevado, requer o uso de sala cirúrgica. O debridamento instrumental pode ser realizado no leito do paciente por profissional não médico desde que habilitado. Para o enfermeiro, esta prática é regulamentada pelos Conselhos Regionais de cada estado.
 
USO DE SOLUÇÕES TÓPICAS
Muitas soluções tópicas, pomadas e cremes são utilizados nas feridas. As informações abaixo podem ser úteis para decidir o que usar.
1. Anti-bacterianos tópicos freqüentemente são prescritos para tratamento das feridas pois colocam a droga em contato direto com a área afetada e às vezes evitam o uso de antibióticos sistêmicos. Algumas pessoas apresentam alergia. Alguns apresentam efeitos colaterais. Exemplos incluem a sulfadiazina de prata, o sulfato de neomicina e bacitracina.
2. Anti-sépticos tem propriedades bactericidas e bacteriostáticas dependendo do agente e concentração. Podem ser citotóxicos para o tecido de granulação e precisam ser evitados ou usados com cuidado. No Brasil, o uso é contra-indicado pelo Ministério da Saúde. Exemplos: ácido acético, hipoclorito de sódio, água oxigenada e PVPI (povidine).
3. A solução salina normal ou SF 0.9% não causa efeitos colaterais e pode ser usada com segurança.
4. No ambiente domiciliar onde existe fornecimento regular de água potável, esta também pode ser usada para limpeza da ferida.
 INFECÇÃO
1. Na presença de infecção que se extende além das bordas da ferida, recomenda-se a utilização de antibióticos por via sistêmica.
2. Úlceras com menos de um mês de duração e infecção leve requerem cobertura contra bactérias Gram positivas pelo menos por 2 semanas. Se o paciente é imunodeprimido, antibióticos de amplo espectro devem ser usados.
3. Se a úlcera atinge o osso existe grande chance de osteomielite. Antibioticoterapia é necessária por 4 a 6 semanas.
Educação
 O ensino do paciente e família é uma importante parte da prevenção e tratamento da úlcera de pressão. O método de ensino adotado irá depender de vários fatores como prontidão do paciente/familiar, nível de compreensão apresentada, interesse, disponibilidade de material de ensino, etc. Os profissionais devem incluir paciente e familiares nas demonstrações e simulações práticas dos procedimentos, usar fotografias, e um plano de ensino individualizado para atender as necessidades de cada pacientes. Devem utilizar os princípios de educação do adulto e considerar o nível de desenvolvimento e a cultura do paciente. As seguintes informações devem ser incluídas em um plano de ensino:
1. Definição de úlcera de pressão e porque ocorrem.
2. Os fatores de risco para úlcera de pressão: pacientes confinados ao leito, alguma forma de paralisia, pele com excesso de umidade, dieta inadequada, diminuição da consciência, outros problemas crônicos ou agudos.
3. Importância da boa nutrição – quais alimentos e as quantidades adequadas.
4. Importância de fluídos e prevenção de desidratação.
5. Necessidade de manutenção da pele limpa, sem urina ou fezes ou drenagem de feridas. Não usar muito sabonete ou esfregar com força para não retirar a proteção e causar ressecamento. Usar creme hidratante para pele ressecada.
6. Inspeção diária da pele. Usar um espelho nos locais de difícil visualização.
7. Reduzir ou eliminar a pressão: reposicionar a pessoa sentada na cadeira de hora em hora, ensinar a mudança de posição a cada 15 minutos para as pessoas que podem participar no auto cuidado.
8. Não elevar a cabeceira da cama em ângulo maior que 30o. Na posição lateral, manter o corpo em 30o em ângulo com o leito.
9. Não deitar sobre a úlcera. Restringir o tempo que fica sentado sobre a úlcera para menor tempo possível.
10. Elevar os calcâneos com travesseiros na região da panturrilha.
11. Usar superfícies redutoras de pressão no leito e cadeira quando disponível.
12. Ao movimentar a pessoa, ergue-la e não arrasta-la e no leito.
13. Se for capaz de andar ou exercitar-se, auxiliar a pessoa a faze-lo. O exercício, atividade, melhora a circulação. É importante manter uma boa postura.
14. Ao reposicionar a pessoa no leito, não deixar as proeminências ósseas ficarem em contato uma com a outra. Separe estas áreas com travesseiros. Não usar almofadas tipo argola ou com buraco no meio.
15. Praticar o protocolo de troca de curativo conforme orientação do enfermeiro.
16. Lavar e guardar com cuidado o material utilizado para o curativo.
17. Desprezar o material utilizado para curativo para que não entre em contato com as pessoas da residência e não fique com odor fétido.
18. Não usar água oxigenada, líquido de Dakin ou iodo tipo PVPI nas feridas.
19. Saber como avaliar a ferida quanto aos sinais de infecção e cicatrização.
20. Avaliar a presença da dor e obter a medicação analgésica necessária.
21. Participar no cuidado com o enfermeiro de forma que aprenda como cuidar no domicílio. Perguntar quando apresentar dúvidas.
 
Vivências de pacientes com úlcera de pressão
O conhecimento da experiência ou vivências pessoais relacionadas à úlcera de pressão fornece ao profissional de saúde a compreensão da percepção da pessoa com úlcera. Um estudo desenvolvido nos Estados Unidos (Langemo et al.; 2000), identificou os seguintes temas:
a) Percepção da etiologia da úlcera – relacionada a problemas com o cuidado ou à própria negligência.
b) Impacto na vida e mudanças – dificuldades em lidar com o repouso no leito obrigatário, ficar só, não poder realizar atividades coletivas, preocupações financeiras.
c) Impacto psicoespiritual – mudanças na imagem corporal, enfrentamento deestereótipos, desejo e lutas por controle e independência, impacto espiritual.
d) Dor extrema – intensidade da dor, duração da dor, uso de analgésicos.
e) Necessidade de conhecimentos e compreensão sobre a prevenção e processos fisiológicos; falta de conhecimentos.
f) Necessidade e consequências dos diferentes tratamentos, auto cuidado, cirurgias, complicações, demora para cicatrizar.
g) O processo de perda – negação, depressão, raiva, barganha, aceitação.
Revisão
 
Estudo de Caso
J. S., de 27 anos de idade sofreu uma queda do telhado quando o consertava há um ano atrás ficando paraplégico. Ele queixa-se da presença de uma ferida na região glútea percebida pela presença de drenagem em suas calças. Ele fica o dia todo sentado na sua cadeira de rodas. Não tem almofada redutora de pressão na cadeira. Sua esposa o auxilia no cuidado quando ele permite.
 
Dados Objetivos
Úlcera de pressão na região da tuberosidade isquiática direita, estágio IV, com 4 cm de largura, 5 cm de comprimento e 3 cm de profundidade, com odor fétido e grande quantidade de exsudato. A base da ferida tem presença de tecido necrótico amolecido. A pele ao redor da ferida não apresenta eritema ou endurecimento. Não há presença de descolamento ou de túneis.
 
Questões abertas
1. Qual é a causa mais provável da úlcera de pressão deste paciente?
2. Esta úlcera precisa debridamento? Por quê? O que poderia ser usado para debridar?
3. Qual curativo seria apropriado para esta ferida?
4. Qual avaliação adicional é importante para a cicatrização da ferida?
 
 
 
Questões para  Revisão
 
Para cada uma das questões abaixo escolha a resposta correta: Verdadeira ou Falsa. Veja depois as justificativas para as respostas.
 
1. Necrose do tecido é parte da formação da úlcera de pressão.
2. Úlcera de Pressão ocorre quando tecidos moles são comprimidos por outros tecidos moles.
3. Um importante aspecto da circulação tecidual é a pressão de fechamento capilar.
4. A amplitude de pressão do final arterial para o final venoso é de aproximadamente 30-50 mmHg.
5. Três aspectos críticos da teoria da causa da úlcera de pressão são: intensidade da pressão, duração da pressão e tolerância tecidual.
6. Fatores extrínsecos incluem nutrição, fumo e idade.
7. Nas úlceras de pressão de estágio I, além da observação da hiperemiaque não esbranquece é necessário comparar ambas as regiões corporais.
8. Úlceras de pressão cicatrizam pelo estadiamento reverso evoluindo do estágio III para o II e I.
9. Nos Estados Unidos, é freqüente ver familiares de pacientes processando instituições e profissionais devido ao desenvolvimento de úlceras de pressão.
10. Um número crítico para lembrar em relação a prevenção de úlceras de pressão é 30°
11. Nenhuma superfície de suporte reduz eficazmente a pressão dos calcâneos.
12. Superfícies de suporte que aliviam a pressão tentam diminuir a pressão abaixo do fechamento capilar.
13. Uma cama com elevada perda de ar pode causar desidratação.
14. É fácil sair da cama com elevada perda de ar.
15. Uma cama com elevada perda de ar é bastante pesada.
16. Uma cama com elevada perda de ar utiliza bastante energia elétrica.
17. Uma cama com baixa perda de ar é construída sobre a estrutura de uma cama hospitalar comum.
18. Os colchonetes tendem a elevar a altura do leito.
19. A dimensão da ferida é medida em centímetros.
20. Descolamento é a destruição que aprofunda a ferida.
21. Feridas profundas têm que ter suas cavidades preenchidas cuidadosamente.
22. Um curativo de hidrocolóide nunca deve ter odor quando removido.
23. Um curativo transparente deve ser trocado diariamente.
24. Debridamento autolítico ocorre pela manutenção da umidade da ferida.
25. Debridamento cirúrgico é a maneira mais rápida de remover tecido necrótico do tecido.
26. Uma úlcera de estágio II tem músculo visível
27. Um curativo de alginato deve ser utilizado em feridas com pouca drenagem ou exsudato.
28. A gaze pode causar debridamento mecânico quando é arrancada do tecido onde estava aderida.
29. O fator mais importante para uma úlcera de pressão cicatrizar é o curativo.
30. Anti-séptico tipo PVPI facilita a cicatrização dos tecidos pela diminuição da contagem bacteriana.
31. Líquido de Dakin é similar a solução de alvejante.
32. No hospital, frascos de SF 0.9% abertos precisam ser desprezados após 24 horas.
33. Os pacientes podem fazer o seu próprio SF 0.9% em casa.
34. O curativo da úlcera de pressão deve ser feito sempre com técnica estéril.
35. A contagem bacteriana na ferida pode afetar a cicatrização.
36. Para pacientes em risco, a pele deve ser avaliada todos os dias.
37. Pacientes que ficam sentados e são capazes de ajudar, devem mudar sua posição de hora em hora.
38. A avaliação nutricional é um componente crítico da prevenção e tratamento da úlcera de pressão.
39. Pacientes que ficam sentados não estão em risco para ter úlcera de pressão.
40. Quanto menor o escore da Escala de Braden, menor é o risco para úlcera de pressão.
  
	Respostas do Estudo de Caso
 1. Ficar muito tempo sentado. É importante avaliar o paciente quanto a realização de exercícios para aliviar a pressão nesta área quando sentado. O ensino ao paciente deve incluir informações sobre a restrição de permanecer muito tempo na mesma posição, o reposicionamento na cadeira para remover a pressão e o uso de almofada para cadeira.
2. A ferida necessita de debridamento para remover o tecido necrótico presente na base. Isto pode ser feito mecanicamente ou na forma autolítica com curativo industrializado ou na forma enzimática com papaína ou colagenase. O tecido necrótico fornece um meio para crescimento bacteriano, aumenta o odor e atrasa a cicatrização. No momento, a avaliação da ferida não indica que esta apresenta-se infectada.
3. Muitos curativos são apropriados dependendo dos recursos do paciente. Todos os curativos escolhidos precisam permitir o preenchimento de espaço morto como a gaze úmida com SF 0.9%, alginato, alguns curativos com espuma, carvão ativado com prata, hidrogel.
4. Outros componentes da avaliação devem incluir: estado nutricional, estado de saúde mental e adesão ao tratamento, programa de funcionamento intestinal e vesical, preocupações familiares. 
Bibliografia Consultada
  Ayello EA, Braden B. Why is pressure ulcer risk assessment so important? Nursing 2001; 31(11).
 Borges, EL, Saar SRC, Lima VLAN, Gomes FSL, Magalhães MBB. Feridas: como tratar. Belo Horizonte: Coopmed; 2001.
 Brienza DM, Geyer MJ. Understanding support surface technologies. Advances in Skin and Wound Care.2000; 13(5):237-44.
 Bryant RA, Rolstad BS. Utilizing a systems approach to implement pressure ulcer prediction and prevention. Ostomy/Wound Management.2001; 47(9):26-36.
 Calianno C. Assessing and preventing pressure ulcers. Advances in Skin and Wound Care. 2000; 13(5):244-6.
 Dow G, Browne A, Sibbald RG. Infection in chronic wounds: Controversies in diagnosis and treatment. Ostomy/Wound Management 1999; 45(8):23-40.
 Dolynchuk K, Keast D, Campbell K, Houghton P, Orsted H, Sibbald G, Atkinson A. Best practices for the prevention and treatment of pressure ulcers. Ostomy/Wound Management.2000; 46(11):38-52.
 Falabella A. Debridement of wounds. Wounds: A Compendium of Clinical Research and Practice.1998; 10 (Supplement C):1C-10C.
 Fernandes, LM. Úlcera de pressão em pacientes críticos hospitalizados. Uma revisão integrativa da literatura. (Dissertação): Ribeirão Preto (SP): Escola de Enfermagem/USP; 2000.
 Krasner DL, Rodheaver GT, Sibbald RG. Chronic Wound Care: A Clinical Source Book for Healthcare Professionals. Wayne, PA: HMP Publications; 2001.
 Langemo DK, Melland H, Hanson D, Olson B, Hunter S. The lived experience of having a pressure ulcer: A qualitative analysis. Advances in Skin and Wound Care. 2000; 13(5):225-35.
 Maklebust J., Sieggreen MY. Pressure Ulcers: Guidelines for Prevention and Management. Springhouse, PA: Springhouse Corporation; 2001.
 Monetta L. Análise evolutiva do processo de cicatrização em úlceras diabéticas, de pressão e venosas com uso da papaína (Dissertação). São Paulo (SP): Escola de Enfermagem/USP;1998.
 National Pressure Ulcer Advisory Panel.Cuddigan J, Ayello EA, Sussman C. (Editors.) Pressure Ulcers in America: Prevalence, Incidence, and Implications for the Future. Reston, VA: NPUAP;2001.
 Ovington LG. The well-dressed wound: An overview of dressing types. Wounds: A Compendium of Clinical Research and Practice. 1998; 10 (Supplement A):1A-11A.
 Ovington LG. Wound care products: How to choose. Advances in Skin and Wound Care. 2001; 14(5):224-32.
 Petrolino HMBS. Úlcera de pressão em pacientes de unidade de terapia intensiva: incidência, avaliação de risco e medidas de prevenção. (Dissertação) São Paulo (SP) Escola de Enfermagem/USP; 2002.
 Pieper B. Mechanical forces: pressure, shear, and friction. In: Bryant RA. Acute and Chronic Wounds: Nursing Management. St Louis, MO: Mosby; 2000.
 Poletti NAA. O cuidado de enfermagem a pacientes com feridas crônicas. A busca de evidências para a prática (Dissertação). Ribeirão Preto (SP): Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto/USP; 2000.
 Rabeh, SAN. Úlcera de pressão: a construção do conceito e identificação de estratégias para divulgação do conhecimento na enfermagem. (Dissertação): Ribeirão Preto (SP): Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto/USP; 2001.
 Rogenski, NMB. Estudo sobre a prevalência e a incidência de úlceras de pressão em um Hospital Universitário. (Dissertação) São Paulo (SP): Escola de Enfermagem /USP; 2002.
 Sibbald RG, Williamson D, Orsted HL, Campbell K, Keast D, Krasner D, Sibbald D. Preparing the wound bed – Debridement, bacterial balance, and moisture balance. Ostomy/Wound Management. 2000; 46(11):14-35.