1º Aula Cirurgia 1º Estágio

Prévia do material em texto

1º Aula Cirurgia 1º Estágio
PRINCÍPIOS DA TÉCNICA CIRÚRGICA
Histórico:
Edwin Smith (1600 a.C.) – mais antigos escritos médicos-cirúrgicos;
Galeno (II século d.C) – concepção humoral das enfermidades;
Ambrosie Paré (séc. XVI) – precursor da cirurgia moderna;
Joseph Lister (1827) – iniciador a cirurgia antisséptica (campos, ácido fênico e fervura);
Willian Morton (1846) – primeira cirurgia sob anestesia geral (éter);
Willian Haisted (séc. XIX-XX) – introduziu luvas de borracha nos atos cirúrgicos;
Século XX – pleno desenvolvimento da cirurgia.
Obs: A cirurgia é recente e bastante evoluída, a tecnologia melhorou muito e as máquinas futuramente vão operar com uma precisão milimetricamente perfeita.
TÉCNICA CIRÚRGICA:
“É a codificação de regras que presidem a realização das intervenções cirúrgicas.”
Obs: a técnica cirúrgica foi pensada, e o cirurgião tem que seguir a técnica cada etapa específica na qual tem que fazer passo a passo a técnica.
Ex: o professor vai pedir: descreva a técnica de marsupialização, temos que descrever a técnica, a sua sequencia, desde a anestesia, pulsão do paciente, pulsão do campo, incisão que o dentista vai utilizar (o retalho que o dentista vai querer), o meio que se utilizou para fazer aquele procedimento, e vai se fazer uma sequencia e o professor vai ver se essa sequencia condiz com a técnica, se sim, ele vai dizer: execute. 
Uma situação de diagnóstico pode-se ter várias técnicas de cirurgia, mas tem que ser conhecido por todos os profissionais o mesmo meio de tratamento. Ex: tem-se um paciente com lesão endodontica periapical, pode-se tratar endodonticamente ou então pode fazer uma bissectomia, e todos os profissionais tem que ter o consenso que o paciente indo para um e outro todos vão indicar uma bissectomia ou um tratamento endodontico. O paciente não pode ta pulando de galho em galho, ele tem que ter confiança no que o dentista diz. Pode ser que o objetivo cirúrgico possa ser feito por uma técnica diferente, mas a indicação cirúrgica deve ser a mesma. 
TÁTICA CIRÚRGICA:
“Consiste na aplicação dos meios disponíveis ou exploração de condições favoráveis com vida a consecução de determinado objetivo cirúrgico.”
Obs: na técnica cirúrgica o dentista usufrui de uma tática, qual região se tem para que se possa explorar de forma favorável para que se possa chegar no objetivo cirúrgico? Ex: pode-se cortar um alvéolo com uma broca cirúrgica, e pode cortar esse mesmo osso com cinzel ou um martelo. Mas chegou ao objetivo que é cortar o alvéolo. Existem varias táticas para o objetivo cirúrgico.
NECESSIDADE DE CIRURGIA
“Consiste na determinação correta e segura de que para a resolução do quadro clínico apresentado pelo paciente comporta que se faça uso de recursos terapêuticos bem específicos, próprios da cirurgia.”
Obs: a necessidade cirúrgica parte do principio de que o dentista foi seguro no seu diagnóstico definitivo, de que aquilo que o paciente tem só se revolve de forma cirúrgica. Na necessidade cirúrgica o dentista tem que excluir todos os outros meios terapêuticos. Ex: o dentista vai tentar uma endodontia para ver se salva o dente, vai tentar uma raspagem periodontal, faz aquilo que for menos agressivo que não seja cirúrgico. 
PRINCÍPIOS DA NECESSIDADE
Obter um diagnóstico definitivo do quadro clínico;
Avaliar a intensidade do comprometimento anátomo-funcional atingido pela doença (grau de evolução);
Considerar a possibilidade de substituir a cirurgia por outra modalidade de terapêutica menos agressiva;
Considerar as condições de sobrevivência do paciente no pós-operatório.
Obs: Não parta para fazer o cirúrgico como a primeira opção, depois que esgotarem todas as opções que não for a cirúrgica, ai tenta a cirurgia. Todo procedimento cirúrgico é extremamente traumático, ele é arriscado, porque tem risco de infecção, de hemorragia, tem dor, as comodidades do paciente são falhas em um procedimento cirúrgico. Ele é curto, passa rápido o procedimento, mas pode trazer muitas complicações. Então o dentista tem muito tempo pra pensar até o dia que resolver fazer “as cirurgias eletivas “ que são as cirurgias marcadas, são cirurgias que o profissional pode dizer a época boa de pensar, de estudar o que vai se fazer, essa o professor costumar dizer que o dentista não tem direito de errar.
OPORTUNIDADE DA CIRURGIA
“Enfatiza a importância de constatar anormalidades as condições de saúde do paciente que possam ser interferenciais ao desdobramento do procedimento cirúrgico.”
Obs: A oportunidade nada mais é do que o profissional avaliar as condições clínicas e locais, ex: o paciente tem a indicação mas está com a diabetes descompensada, mas ele não pode fazer a cirurgia. 
O paciente tem indicação mas está com a pressão alta, ele não pode fazer a cirurgia. ASA 3 em cirurgias eletivas não devemos operar o paciente em ASA 3 e nem anestesia. Ou o paciente passa para ASA 2 ou ASA 1. 
PRINCÍPIOS DA OPORTUNIDADE
Efetuar a prévia avaliação das condições da saúde local e sistêmica do paciente pelas interferências sobre a nossa atuação profissional;
Avaliar as repercussões que a terapêutica proposta possa ter agravado as condições, já não normais, da saúde sistêmica.
“Com o intuito de conduzir um ato cirúrgico dentro dos padrões de segurança e evitar infecções, lançamos mão dos recursos de assepsia e antissepsia.” (PURITA- 1980)
“O ato cirúrgico que obedece a normas de seqüência planejada, sobre ser benéfico ao doente, adquire solenidade e satisfaz espiritualmente aos que o realizam.” (GOFFI 1997)
ASSEPSIA
“É o processo ou meio para eliminar ou matar os microorganismos patogênicos de uma determinada superfície.”
Obs: essa superfície é inanimal, só podemos fazer assepsia nos instrumentais cirúrgicos, autoclavagem.
Temperatura dos instrumentais críticos na autoclave 134 Cº, material semi-crítico 121 Cº, variando de acordo com o tamanho da autoclave e se aumentar a pressão diminui a temperatura.
O objetivo é esterilizar a superfície dos instrumentais.
A ANVISA está exigindo uma fita da 3M, essa fita fica na caixa do instrumental e ela muda de cor e diz justamente que atingiu a temperatura do material, muda a coloração e tem para o profissional escrever o nome do procedimento e da data que o ele fez o procedimento. 
Existe a data que se esterelizou o material e a data que se fez o procedimento, material com 30 dias após de esterelizar não pode ser usado, colocar as duas datas, e o nome do paciente, a ANVISA está exigindo isso
ANTISSEPSIA
“É o conjunto de métodos empregado para impedir a proliferação de microrganismos patogênicos por determinado tempo seja pela inativação e/ou destruição dos mesmos, sem que haja necessariamente a destruição de todas as formas viáveis.”
Obs: quando fazemos antissepsia faz o bochecho do paciente, faz a antissepsia extra-oral e intra-oral vai ocorrer a eliminação dos microorganismos, está impedindo há tempo que ele se reproduza, por isso que um simples bochecho evita mais de 90% das infecções, porque a clorexidina faz com que haja uma parada na proliferação do microorganismo e faz com que ele não entre na cirurgia. Após 30 minutos, é recomendado que se faça o bochecho novamente, 
DESINFECÇÃO
“É a destruição dos germes patogênicos ou inativação dos vírus, não necessariamente matando os esporos. É aplicada em pisos, paredes, superfícies de equipamentos , móveis hospitalares e utensílios sanitários.”
Obs: a desinfecção se faz em superfícies, mas não é uma esterilização, ela mata alguns esporos, mas não estereliza. Faz-se desinfecção de piso e desinfecção de superfície (mesa, cadeira) com álcool 70.
DEGERMAÇÃO
É a remoção ou redução das bactérias da pele, seja por meio de limpeza mecânica (sabões, detergentes e escovagens), seja por meio de agentes químicos.
Obs: é uma forma de antissepsia nas mãos. A degermação é feita por cada dedo, com a esponja com antisséptico que é o PVPI ou clorexidina, 20 vezes em cada face de dedo, depois limpa a palma e o dorso da mão, e depois tem que vir acima do dorso e jogar a parte sujapara baixo (em direção ao cotovelo) em uma única direção, porque está trazendo tudo o que está sujo de cima para baixo, e faz isso em todo o antebraço. E depois faz no outro antebraço e mãos novamente. 
CALÇAR LUVAS:
Técnica:
Abrir o envelope das luvas pela extremidade;
Retirar a luva esquerda, segurando pela zona de segurança;
Colocar a mão dentro da luva, deixando o punho dobrado;
Com a mão esquerda, pegar a luva direita pela parte interna da dobra do punho;
Colocar a mão direita dentro da luva e revirar o punho desta por cima do punho desta por cima do punho do capote;
Em seguida, revirar o punho da luva esquerda.
Lembrando que antes de abrir as luvas, o paciente já fez a antissepsia, o dentista já vai estar de gorro, máscara, já fez a degermação, normalmente o auxiliar vai estar com uma luva que não está estéril, já que é uma luva de procedimento, já a luva cirúrgica é estéril, o que está fora está contaminado, se o dentista fez a degermação a Mao dele está limpa, a partir do momento que degermou o dentista tem que ter cuidado para não tocar nenhuma superfície com as mãos, já vem com as mãos juntas, rezando para dar tudo certo. E coloca o capote.
Obs: deve-se abrir o envelope das luvas cirúrgicas pela sua extremidade (aba), deve-se abrir o pacote por completo, tamanho da luva, 6 – 7 – 6,5 para mulheres, quando abre o pacote vai se observar luva direita e esquerda, deve retirar a luva esquerda segurando pela zona de segurança, porque quando girar a zona de segurança ela vai ter contato com a pele do dentista, porque ela não vai entrar em contato com a cirurgia.
Os dedos vão estar voltados para frente, sempre, e coloca o dedo polegar dobrado, deve entrar com a mão fechada e depois abre, quando se faz isso a luva encaixa perfeitamente. Pega com a Mao direita na zona de segurança do lado esquerdo, e coloca a mão, nunca aberta, sempre fechada e abre dentro, e solta a luva e a zona de segurança vai para baixo entrando em contato com a pele. 
Pega a luva do lado direito, com a Mao esquerda já com a luva, vai pegar a luva do lado direito por dentro da zona de segurança, não mais por fora, e com a Mao direita vai encaixar, vai abrindo coloca a Mao e solta. Nesse momento o dentista já está com o capote. E coloca a luva por cima do capote. 
MESA CIRÚRGICA:
“Os instrumentos cirúrgicos devem ser dispostos sobre as mesas auxiliares em uma ordem lógica, de forma e racionalizar e tornar mais eficiente o trabalho da equipe.”
MANOBRAS FUNDAMENTAIS
Diérese
Exérese
Hemostasia
Síntese
Obs: diérese são os materiais para abertura, exérese remoção e síntese fechamento ou sutura. Se pudesse dividir uma mesa dividiria ela em 3. Diérese, exerese e síntese. A mesa começa a se dividir em 3, depois começa a se dividir em 6. Tem o quadrante de diérese superior e inferior. tem o lugar em que o instrumento tem uso comum em qualquer uma das etapas, por exemplo o afastador, porque ele pode ser utilizado do começo ao fim do procedimento, aspirador também.
Pergunta: COMO SE PREPARAR PARA CIRURGIA?
Lembrando que antes da luva, tem que vestir o capote, o auxiliar vai abrir o kit cirúrgico, dentro contém duas toalhas de mão, dois aventais cirúrgicos (que são os capotes cirúrgicos), um campo fenestrado, e dois protetores de refletor, um para o lado direito e outro para o lado esquerdo e tem também dois protetores, um pode ser usado para o aspirador, e outro pode ser utilizado para o motor cirúrgico. A ANVISA hoje exige que esse kit cirúrgico vá para o prontuário do paciente.
O dentista de gorro, mascara, óculos de proteção, já fez a degermação, e com a Mao molhada vem rezando . tem que deixar as mãos secando, e tem um quadrante, não pode ficar mexendo as mãos para os lados nem colocar as mãos para trás, Vai abrir com cuidado para não tocar na parte interna, vai pegar a toalha para secar para não dar aderencia na hora de colocar a luva, seca os dedos, com uma toalha, pega a outra toalha e seca o outro lado. Desce com a toalha até o ante braço, volta rezando e vai pegar o avental cirúrgico, pega bem emcima,o auxiliar pode pegar na aba e quando puxar para lá vai aparecer o espaço do braço, e depois coloca o outro braço, e o auxiliar fecha o avental emcima. E fecha o lateral. Pode pegar também com uma pinça estéril. Ai calça as luvas. Depois vai arrumar a mesa. Nesse tempo o auxiliar já vou se arrumar, e vai colocar o jaleco dele. ai o dentista vai colocar o protetor de foco, cuidado para não tocar com a luva no foco, a camisinha do aspirador, coloca o aspirador estéril descartável coloca so a pontinha, e depois o auxiliar puxa ele completamente para preencher o fio do sugador. A superfície do tecido que fica em contato com a entrada do sugador, deve ser bem apertada, para caber so o sugador descartável para não passar material contaminado. O protetor do motor cirúrgico, um lado tem elástico e o outro não tem, passa ele no motor elétrico e quando chegar a ponta do motor, ai pega a peça reta conecta e coloca o motor cirúrgico emcima da mesa cirúrgica. Nesse momento o paciente já se encontra deitado. Hoje em dia distribuímos a cirurgia em dois momentos, o momento pré-cirurgico que é a anestesia e o momento cirúrgico propriamente dito. O paciente já tomou anestesia nesse momento, o dentista já pegou uma caixinha separada, fez o bloqueio do paciente e ele saiu.
Lembrar antes do dentista estar com todo equipamento cirúrgico estéril, faz logo a anestesia necessária para o procedimento e vai se ter uma excelente anestesia, o paciente sai, e o dentista volta para organizar a mesa cirúrgica. 
O campo cirúrgico ta vindo muito fininho, então é bom colocar dois, para não correr o risco de contaminação da superfície. 
Não pode baixar as mãos, não pode colocar as mãos para trás, tem que estar rezando. Cuidado para não contaminar a área do capote cirúrgico. 
Uma das maiores dificuldades é adaptar a máscara, é um erro gravíssimo adaptar a máscara quando já se está todo pronto com a paramentação cirúrgica, se adaptar a mascara contamina a luva, cola o óculos com a fita bem no meio, cola a máscara. O ideal é abrir um pouco a mascara embaixo, para que a respiração úmida não fique desconfortável. 
Chama o paciente, ele faz um bochecho intra oral, faz antissepsia extra oral e coloca o campo cirúrgico. Que se coloca sobre o paciente de forma que fique só a boca do paciente visível. 
Diérese
“Manobra cirúrgica destinada a criar uma via de acesso, através dos tecidos.”
Incisão
Divulsão/deslocamento
Punção
Secção
Dilatação
Serração
Obs: a diérese é o meio pelo qual vai se abrir o tecido para chegar onde se quer fazer o procedimento, MUCOSA PERIÓSTEO OSSO. 
Essa vida de acesso onde vai se chegar onde se quer, pode ser a incisão, que nada mais é do que o fato de abrir a região, com bisturi a frio, bisturi elétrico, tesoura, qualquer objeto que permita que se abra.
A divulsão também é uma manobra de diérese, que é feita com a tesoura de metsenbald, quando coloca a tesoura fechada e abre. Essa tesoura tem suas pontas e suas bordas arredondadas, ou seja, ela não rasga ela cliva, o melhor ponto de clivagem no tecido ela está abrindo. Ela corta na borda onde tem que cortar, mas nas pontas são arredondadas. Coloca ela fechada e abre.
Descolamento : fez uma incisão no periósteo, pegou uma espátula ou um descolador, colocou abaixo do periósteo, elevou, soltou o periósteo do osso isso daí é um descolamento mucoperiostal, na hora que descola o periósteo do osso se está fazendo o descolamento mucoperiostal. Vai abrir o retalho e vai soltar aquele periósteo do osso. Por anestesia já aplicou o bisel subperiostal, e quando se pretende fazer um grande descolamento vai em varias áreas do periósteo, coloca o bisel pra baixo e solta o anestésico com o bisel para baixo já para descolar um pouco esse periósteo, e ai quando coloca a espátula pra puxar solta tudo, porque no inicio já se fez um descolamento devido ao anestésico, deve-se prestar atenção nisso.
Secção, dilatação, cerração, tudo isso são manobras de diérese.
Incisão:
É o seccionamentodos tecidos moles por meio de uma lâmina produzindo um ferimento inciso.
Instrumentais:
- bisturi
- bisturi elétrico
- tesoura
- pinças de dissecção (auxilia na incisão)
- afastadores (farabeuf, Minnesota, Austin, bruenings)
FOTO
Obs: quando falamos em bisturi estamos incluindo o cabo de bisturi e a lamina, bisturi frio é aquele que tem a lâmina, e o bisturi quente é através da corrente elétrica ele vai abrir o tecido. O bisturi elétrico é bastante utilizado, ao mesmo tempo que ele corta ele cauteriza.
Afastador bruening é um afastador de lingua. 
Os cabos de bisturi pode-se utilizar o 3 ou o 7, que vai caber as laminas 10,11,12 e 15.
Qualidade das incisões
Irrigação sanguinea do retalho;
Respeito à integridade tecidual;
Adequada visualização do campo operatório;
Versatilidade na amplitude;
Apoio do traçado em tecido ósseo sadio.
Obs: a cirurgia deve ser feita com carinho, quanto maior a força que se fizer a cirurgia, maior o edema, maior o inchaço, maior dor, maior tempo pos operatório de recuperação. 
Retalho é um pedaço de tecido, quando fazemos incisão vamos criar um retalho.
Ex: temos a maxila e em uma região se tem um pequeno cisto, pode-se cortar essa região de várias maneiras, quando faz a incisão vai com a espátula e descola e o tecido que se solta se chama de retalho, devemos sempre deixar esse retalho com irrigação sanguinea, para ter a sobrevivência do tecido, cicatrização rápida, diminuição do risco de diescencia (risco de abertura), uma das questões da incisão é irrigação do retalho. É uma das primeiras coisas a se pensar quando vai se passar o bisturi, deve-se pensar de onde vem a irrigação do retalho. A irrigação mucosa vestibular da maxila vem da artéria infra-orbitária. Deve-se pensar na integridade do tecido, depois descola e alguém vai ficar segurando, e isso vai ser o causador do inchaço, força e tracionamento vão gerar edema, periósteo e mucosa doem e incham.
Uma incisão tem que me dá a visão suficiente para se fazer o procedimento, alguns autores dizem que o profissional deve ter uma incisão que possa aumenta-la se for necessário. 
É raríssimo necrose na boca, mas tem muita deiscência, por falta de hemostasia, por quantidade de hematoma, sangramento interno da ferida, deiscência porque o profissional apertou muito o ponto, deiscência por traumatismo tecidual da cirurgia.
Cirurgias com retalho de bom tamanho para se ter uma boa visualização é muito importante, as vezes uma cirurgia com retalho menor vai ser mais traumática de que com um retalho maior, porque um retalho maior o dentista está vendo o que está fazendo, o procedimento muitas vezes vai ser mais rápido, um bom aspirador, uma boa luz,um bom auxiliar, é 50% do procedimento, na cirurgia não se deve perder tempo, mas não deve ir rápido.
Apoio do traçado (da incisão) sob tecido ósseo sadio, ex: tem-se um cisto e de repente esse cisto é pequeno e teve que tirar mais osso, na hora que voltar o retalho e que for suturar se o retalho não repousar sobre osso sadio, ele vai abrir. E a incisão deve ser feita bem antes de onde vai se fazer o procedimento. 
Tipos de incisão:
Em envelope;
Newmann;
Partsch;
Wassmund
FOTO
As incisões o alivio deve ser para fora, porque se fosse para dentro a incisão iria cortar a vascularização dele, todo alivio será obliquo para fora e não para dentro. Inclinado.
Partsch, deixou de se fazer.
Wassmund é a incisão que se faz as relaxantes mas não se pega papila interdental.
A região que tem que se ter bastante cuidado de se fazer incisão é a região de canino a canino superior, a primeira coisa que tem que se avaliar é o sorriso do paciente, na cirurgia vai se existir sempre a retração cicatricial, o dente que tinha 7 mm vai se ter 9mm, o dente ficou maior. Isso é péssimo, tem que ter cuidado. Realizar outro meio para não descolar a papila, existe uma incisão que se faz a 7 mm de distancia chamada de incisão de murleyback e ai se deixa todas as papilas inseridas, isso serve para pessoas que tem sorriso gengival e vai precisar operar de canino a canino.
Existe uma manobra que o cirurgião faz que é cortar o periósteo bem na base para deixar ele mais flexível, e fazer os pontos chamados pontos de sustentação, que é um ponto que fica so puxando o retalho para ele não subir, não serve para aderir a papila não, é so para que ele não se retraia, porque pela própria musculatura do sorriso ele vai puxando e vai dar retração. Vai cirurgiar a região anterior, avaliar o sorriso para não deixar o paciente dentuço. 
Cuidado na região posterior do palato, livrar sempre o plexo naso palatino e palatino maior dos dois lados. Cuidado em região mentonia para não lesar os nervos mentonianos dos dois lados, no meio dos pré-molares está emcima do forame mentoniano, se bateu no mentoniano, dependendo da lesão o paciente nem o lábio vai sentir mais. Pode-se fazer, abre o mentoniano, vê o mentoniano protege ele, trabalha emcima tudo direitinho sem problema, o pior é não ver o nervo e lesar ele. O nervo não tem problema nenhum de afastar ele, de descolar. Pior é seccionar. 
Divulsão:
É a interrupção da continuidade dos tecidos a partir do traçado incisional através de instrumentos atraumáticos com a finalidade de atingir os planos anatômicos mais profundos.
Rugina
Tesouras curvas e retas (Metzenbaum, Mayo)
Tentacânula
Sindesmótomo
FOTO
Obs: na divulsão vai se soltar a gengiva abaixo do periósteo, embaixo vai ter só osso. Nessa divulsão pode-se utilizar as ruginas que servem para soltar, espátula 7, são instrumentos não cortantes, para não cortar o tecido.
PUNÇÃO
Consiste em ter o acesso ao interior de uma estrutura tecidual ou de uma cavidade com as finalidades de colher material para posterior identificação, de injetar substâncias, de aliviar tensões internas advindas de exsudação e de orientação inicial para procedimentos cirúrgicos subseqüentes mais amplos como ocorre na drenagem.
Obs: a pulsão é uma manobra de diérese, que é fazer o acesso dentro de uma cavidade para que o dentista ponha material para estudo. 
EXÉRESE
“ Consiste na manobra cirúrgica na qual se remove porção ou todo de um órgão.”
Ostectomia (corte de osso)
Curetagem (raspagem)
Avulsão (remoção)
Foto
Instrumentais:
- osteótomo
- Pinça goiva
- cinzéis
- martelo
- brocas cirúrgicas
- lima para osso
- cureta alveolar
- elevadores
- fórceps
Obs: tem que conhecer os fórceps, e qual arcada eles são utilizados. Um fórceps na mandíbula pode induzir na base do crânio uma força de 70 kg, é muita pressão. Fazer uma exodontia boa é basicamente saber a técnica.
Foto
HEMORRAGIA
“Ocorre quando existe a ruptura da integridade dos vasos sanguineos com o conseqüente extravasamento do sangue para fora do leito vascular.”
Obs: a hemorragia pode ser de origem venosa, pode ser arterial e pode ser capilar.
Com o passar do tempo vamos tendo noção do que é um sangue venoso, e do que é um sangue arterial. 
Pergunta: o sangramento de um elemento dentário dentro do alvéolo é um sangramento capilar porque é uma terminação da artéria. Dificilmente teremos uma hemorragia com grande volume. 
Sabemos que uma hemorragia é arterial pela cor e pelo pulso, isso não vamos ver numa exodontia. A não ser que o profissional faça um procedimento que pegue a artéria alveolar inferior, dentro do canal mandibular, ai vai ver muito, muito, sangue jorrando. 
A cor e a pulsação distingue a hemorragia arterial de uma hemorragia venosa. 
A hemorragia capilar, se o paciente não tiver nenhum distúrbio de coagulação, se o paciente tiver dentro dos limites de tempo de coagulação e sangria, o que é normal acontecer é que ele por si só fecha, ele vai parar de sangrar sem o profissional fazer nada, é normal tirar o dente e sangrar, mas ele vai parar naturalmente e vai fechar o capilar. Se o profissional não suturar, ao menos colocar uma gaze, tem os hemostops também. Orienta o paciente, porque ele não tem conhecimento disso.
Ex: Numa exodontia, tirou o dente e no alvéolo tem um ponto em X, esse ponto serviu para manter o coágulo. Serve parahemostasia, para fechar o espaço, para acelerar na cicatrização.
Por que ele acelera na cicatrização? A sutura vai dar a hemostasia nas bordas, vai aproximá-las um pouco, não vai fechá-las, a grande função da sutura é manter o coagulo no alvéolo para facilitar a cicatrização. Só vai haver a cicatrização alveolar que é a óssea, se tiver a cicatrização partindo do coágulo. A partir do momento que o paciente perde o coágulo, ele perdeu as primeiras etapas da cicatrização. 
O paciente não deve fazer bochecho, o principal é manter esse coágulo, se ele cuspir, chega um momento que ele vai perder tantas vezes esse coágulo, que o organismo vai perder principalmente os fatores 7 e 8 de coagulação, ele não vai ter mais fibrina, o fibrinogênio não vai se transformar mais em fibrina e se não se transforma mais em fibrina não vai mais se fazer uma rede já que o coágulo é uma grande rede que começa a partir da fibrina, FIBRINOGÊNIO FIBRINA ARMA UMA REDE E FORMA O COÁGULO.
A fibrina é uma teia que se transforma depois, e essa fibrina é levada pelo próprio sangue circunvizinho o colágeno, o colágeno dá uma resistência maior a essa fibrina que depois vem outro aporte de colágeno se transforma em epitélio e tecido conjuntivo, e ele dá resistência. E quem tiver dentro do alvéolo se transforma em osteoblastos, e eles dão origem a osso. Um osso neoformado. E vai formar um goaguluzinho ósseo, ou seja, osso espongioso. 
Se não suturar o paciente, dá a ele ao menos uma gaze para que esse coagulo seja segurado. 
Deve suturar, para que o paciente não tenha alveolite seca(processo inflamatório do alvéolo, seco porque perdeu o coágulo). O paciente perde esse coágulo bochechando, ou quando o profissional não sutura, falta de orientação. 
CLASSIFICAÇÃO
Quanto ao vaso que a origina
- venosa
- arterial
- capilar
2) Quanto a etapa cirúrgica
- trans-operatória
- pós operatória: imediata ou mediato
“Tem por objetivo impedir ou coibir a hemorragia.”
Temporária: compressão, pinçamento, garroteamento,ação farmacológica.
Definitiva: ligadura, cauterização, sutura, obturação e tamponamento.
Obs: entre os distúrbios de coagulação, deve-se ter cuidado com pacientes que tem histórico de dengue, chicungunha, pacientes hemofílicos, pacientes que fazem uso contínuo de AAS, de anti agregante plaquetário, esses pacientes podem levar a uma hemorragia continua, porque ele não vai coagular, se ele não vai coagular vai gerar hemorragia. 
O profissional faz o que nesses casos? O profissional tem que criar meios de fazer a hemostasia, a hemostasia tem o objetivo de impedir ou coibir a hemorragia, seja ela esperada ou inesperada. 
Ela pode ser: hemostasia por compressão (temporária), pinçar o vaso é temporário, pode fazer por ação farmacológica.
Medicação que se pode usar para paciente que tem uma hemorragia dento-alveolar: transamin. (estudar isso, IMPORTANTE)
Ele é uma medicação que o profissional pode fazer, de 8 em 8 horas, depende da hemorragia.
Paciente chega com hemorragia dento alveolar no hospital, devido a exodontia de um elemento dentário, na maioria das vezes isso ocorre devido a falta de sutura e orientação do paciente. 90% dos casos. 
10% dos casos é aquele paciente que tem um distúrbio de coagulação, ele tem algum problema que tem que medir um homo grama para ver. Tem que colocar vasoconstrictor no lugar para fazer uma hemostasia, re suturar ou suturar novamente. Tem que fazer um tipo de compressão temporária, ou vai pro teste do dedo, e ele tem que passar pelo teste de coagulação que são 11 minutos, tem paciente que chega até 15 minutos para coagular, tem pacientes que chegam a 8 minutos, deixa pressionando o dedo, porque sabe que aquilo é um sangramento capilar e que por compressão mínima vai coagular. Se não parar é que a coisa ta grave, mas deve parar. 
NÃO SE CONSEGUE FAZER LIGADURA NO NERVO ALVEOLAR INFERIOR, não se consegue separar o nervo alveolar da artéria e vai só ligar, não liga. 
Sangramento do nervo alveolar inferior babau o plexo, vai pegar os dois e queimar os dois. Ta fazendo exodontia complicada de molar inferior, pegar o plexo, é sangue que não para mais. 
Sutura por obstrução: pode pegar vários tecidos e amarrar se puder. 
Tamponamento NASAl anterior é uma forma de hemostasia, garroteamento hoje não se usa mais. 
INSTRUMENTAIS E MATERIAIS
Pinças hemostáticas Kelly
Pinças hemostáticas Crile
Pinças hemostáticas Halsted
Pinças hemostáticas Kocher
Porta-agulhas
Fios de sutura
Eletrocautério
Laser
Grampos metálicos
Cera óssea
Gazes ou compressas
Obs: grampo metálico também é uma forma de hemostasia, existe uns grampos metálicos que vai la na artéria e cliva, como se fosse um grampo de papel. 
A cera óssea ela é uma cera estéril passa ela dentro do alvéolo e ela tapa todo o orifício.
Uma gaze bem colocada ela substitui todos esses outros artifícios. Se isso não resolver o profissional tem que entrar com algo sistêmico, como transamim. Vai o homo grama vê se o paciente tem distúrbio de coagulação.
Toda vez que for fazer uma exodontia simples é necessário pedir um hemograma, ou uma glicemia em jejum? Não, se o paciente é normo reativo, jovem, adulto, não tem problema nenhum. Agora quando parte para uma exodontia complexa que vai tirar osso, ta perto do plexo do nervo alveolar inferior, tem risco de hemorragia, então se tem tem que pedir hemo grama. Já se tem uma noção.
Cirurgia de frenectomia o professor pede o hemograma, porque naquela região tem as artérias sub lingual que pode pegar, tem que fazer com bisturi elétrico, tem que ter instrumentos que sirvam para se ocorrer uma hemorragia, ter como socorrer.
Paciente cardiopata faz procedimento com anestesia sem vaso, faz uso de anticoagulante e tem que fazer a exodontia desse paciente, não da pra ir de peito aberto fazer, tem que ter esponja hemostop (esponja de fibrina) hemostop, são pequenos tijolinhos que só cabem no alvéolo, a fibrina é o passo da coagulação, já é quase o coágulo, a fibrina e o fibrinogênio eles antecipam isso. 
Hoje não é mais protocolo em lugar nenhum tirar o anticoagulante do paciente (tira o ASS uma semana, e coloca o ASS uma semana depois do procedimento) ISSO NÃO PODE!! O Paciente passou 15 dias com risco de trombose. 
O profissional nesses casos tem que ter um bisturi elétrico para coagular eletricamente, tem que ter cera óssea, tem que ter fibrina, tem que ter sutura para ter bons hemostáticos, tem que ter algo que de ao profissional subsidio senão ele vai ficar a mercer. 
O problema do sangramento do alvéolo é que ele mina das raízes e se ele não coagula ele so faz minar. 
Muito importante fibrina e fibrinogênio, hemostop e hemoscon. 
Vai se descolar um palato e quer seccionar o plexo canal nasopalatino, antes de seccionar, se liga o plexo e dá um nó para ele ficar segurando, a ligadura de um plexo e não sangra. 
SÍNTESE
“Consiste na aproximação das bordas dos tecidos seccionados ou ressecados, visando facilitar as fases iniciais do processo de cicatrização.”
Obs: osteosíntese: na imagem temos uma síntese óssea. A síntese não é só um fechamento, ou uma fixação de tecido mole como todo mundo acha, a síntese é uma fixação de tecido mole e tecido duro. 
INSTRUMENTAIS E MATERIAIS
Porta-agulhas (Mayo- Hegar, Mathieu)
Fios de sutura (3.0, 4.0, 5.0, 6.0)
Fios de aço (0, 1.0 , 2.0)
Placas e parafusos
Obs: uma das coisas muito importantes da síntese é manter a imobilização do segmento para que isso seja facilitado por isso que se sutura. Hoje já existe também a cola biológica, se usou por muito tempo a super bonder que é biocompatível.
A síntese pode ser uma síntese de tecido mole, pode ser uma síntese dentaria chamada de odontosíntese( fratura dento alveolar, coloca os tecidos dentro do alvéolo, passa um arco e segura cada um deles, isso hoje pode-se fazer com aparelho ortodôntico) 
AGULHAS DE SUTURA
Curva triangular
Curva cilíndrica
Retas
As agulhas geralmente são semi-circulares, normalmente é a metade do círculo, elas devem ser pequenas, existem delas com a ponta triangular,com a ponta cilíndrica. A ponta triangular lacera muito, rasga muito então a ponta cilíndrica é melhor. Existem as agulhas retas mas não se usa mais. A agulha hoje já vem montada no fio de sutura. 
FIOS DE SUTURA
 Categute simples
 Orgânicos Categute cromado
Absorvíveis Monofilamentados Poligliconado
 Sintéticos Polidioxanone
 Multifilamentados Ácido poliglicólico
 Poligalactina 910 (Vicryk)
 Seda
 Orgânicos Algodão
 
Inabsorvíveis Sintético Nylon Monofilamentados
 Multifilamentados
 Misto poliéster polipropileno
 Mineral aço
O categute simples é um fio absorvível de origem animal, ele é feito de vísceras de carneiro. Hoje o prof não aconselha fazer procedimentos em crianças que gera uma situação traumática, a criança passa pelo mesmo trauma tirar o ponto, realizar o uso de um fio absorvível. O mais utilizado hoje é o multifilamentar que é feito de poligalactina 910, ele custa caro. 
O fio inabsorvivel mais usado na clinica é o de seda, o algodão retém muita placa bacteriana. Hoje o prof usa o sintético monofilamentado de nylon. É o melhor que tem. 4 zeros 5 zeros , quando maior o numero de zeros mais fino é o fio. 
O incoveniente do fio de seda é que a ponta dele se ele for 3 zeros fica furando a gengiva. E incomoda o paciente. O 5 zeros 4 zeros incomoda menos porque a ponta é mais fina.
FINALIDADE DA SUTURA
Impedir que permaneçam espaços vazios (espaços mortos) entre os tecidos;
Manter aproximidades e imóveis as bordas da ferida, facilitando a reparação tecidual;
Promover a hemostasia;
Manter sobre a ferida cirúrgica apósitos medicamentosos.
Marsuapialização se tem uma ranula que é um cisto de uma glândula submandibular, abre ela remove a tampa e marsuapializa (abertura) e deixa aberto, como é uma cicatrização por segunda intenção que é aquela que vai se fechar de dentro pra fora, coloca a medicação passa na gaze e coloca dentro da região e fecha. E troca essa gaze após 48 horas. E ai fica protegido ali para não entrar alimento. 
Primeira intenção é a cicatrização que abre, fecha e vai cicatrizar de cima pra baixo. Quando deixa as bordas abertas e ele vai cicatrizar de baixo para cima é uma cicatrização por segunda intenção.
Por terceira intenção é quando se usa uma membrana, por ex tirou o dente o coagulo ta la, colocou uma membrana de colágeno por cima.
QUALIDADE DA SUTURA
Sutura asséptica e atraumática;
Tensão adequada nos tecidos;
Bordas cruentas;
Posicionamento adequado do retalho;
Sutura por planos anatômicos.
O que tem que apertar é o nó. O no inicial você só aperta o tecido o suficiente, não precisa forçar, ai vem outro no por cima, e ele so repolsa sobre o nó, esse no tem que ser plano, e o outro nó vai apertar no final. apertou o no mais não apertou o tecido. Em cirurgia faz 2 nos para frente, dois nos para trás e um para frente, são 5 nós. Descendo plano. 
TIPOS DE SUTURA:
Segundo a permanência
Temporária
Definitiva
Segundo a função
De coaptação
De sustentação (exodontia, sustenta o coágulo)
De sustentação e coaptação (pode puxar o tecido para ele não retrair, cirurgia de alvéolo palatino)
De hemostasia (além do tecido envolve o vaso)
Segundo a técnica
Descontínua (pontos isolados)
Pontos simples
Ponto em “u” (ponto de donati)
Ponto em “x”
Contínua
Chuleio ancorado (colcheiro)
Contínua em “u”
Segundo os planos
Plano por plano
Em massa
Segundo sua visibilidade
Estéticas
Intradérmicas longitudinais
Intradérmicas com pontos separados
Ocultas
TÉCNICA DE SUTURA 
o fio marca a cicatrização da pele se for na derme. 
Cuidados no porta agulha: manusear anelar e polegar, e indicar é o certo. Todo instrumento com 2 arcos tem que usar no anelar e no polegar. O segredo da sutura é girar o punho, colocar a agulha perpendicular ao tecido e tem que girar o punho que é a volta da agulha, 180º. Respeitar a profundidade para não ter disnível. E a distancia. O primeiro ponto deve ser no meio, depois ia avaliar metade e metade. Ai vai suturando, nem deve ser muito ponto nem pouco, o suficiente para que as bordas fiquem juntas.