Nutrição Parenteral em RN

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NUTRIÇÃO PARENTERALNUTRIÇÃO PARENTERAL
Fabíola Suano de SouzaFabíola Suano de Souza
Serviço de Nutrologia da Faculdade de Medicina do ABCServiço de Nutrologia da Faculdade de Medicina do ABC
Disciplina de Alergia, Imunologia e Reumatologia Clínica Departamento de Pediatria Unifesp/EPMDisciplina de Alergia, Imunologia e Reumatologia Clínica Departamento de Pediatria Unifesp/EPM
Diretora Científica do Instituto GirassolDiretora Científica do Instituto Girassol
24 a 26 de abril de 2008 – São Paulo
� Legislação:
NUTRIÇÃO PARENTERALNUTRIÇÃO PARENTERAL
�Legislação:
� Pré-requisitos para realização da terapia
nutricional parenteral em unidades hospitalares
NUTRIÇÃO PARENTERALNUTRIÇÃO PARENTERAL
� Recurso humano: Equipe multidisciplinar em terapia
nutricional
� Manipulação, controles farmacêuticos, transporte,
prescrição e monitorização
� Legislação:
NUTRIÇÃO PARENTERALNUTRIÇÃO PARENTERAL
Comentário: Prioridade no repasse do SUS, ainda não efetivo do ponto de vista prático
NUTRIÇÃO PARENTERALNUTRIÇÃO PARENTERAL
NUTRIÇÃO PARENTERALNUTRIÇÃO PARENTERAL
NUTRIÇÃO PARENTERALNUTRIÇÃO PARENTERAL
�Indicação:
� Pacientes sem perspectiva de receber nutrição
enteral (de forma parcial ou total) por período:
> 3 dias – crianças desnutridas
> 5 dias – crianças bem nutridas
NUTRIÇÃO PARENTERALNUTRIÇÃO PARENTERAL
> 7 dias – adolescentes e adultos
� Se não houver previsão de se utilizar a NE por
período superior a 5 - 7 dias
� Recém-nascidos pré-termo: grupo especial
(recebem NPP no 1º dia de vida). RNT : geralmente com
2-3 dias de vida, caso aporte enteral ausente ou reduzido.
�Indicação:
� Se houver:
- Estabilidade hemodinâmica
NUTRIÇÃO PARENTERALNUTRIÇÃO PARENTERAL
- Estabilidade hemodinâmica
- Equilíbrio ácido-básico
- Equilíbrio hidroeletrolítico
� ACESSO VENOSO PERIFÉRICO:
< Necessidade de energia
Tempo até 2 semanas
� ACESSO VENOSO CENTRAL:
NUTRIÇÃO PARENTERALNUTRIÇÃO PARENTERAL
� ACESSO VENOSO CENTRAL:
> Necessidade de energia
> Tempo até 2 semanas
> Complicações
Comentário: Hoje a opção tem sido os cateteres centrais de inserção periférica (PICC), pelo risco 
infeccioso semelhante aos dos acessos periféricos, desde que sejam seguidos os protocolos de 
manutenção específicos. Tentar sempre via única para a NP.
ACESSO VENOSO CENTRAL ACESSO VENOSO CENTRAL 
* Sugestão: utiliza uma única via para a infusão da nutrição
parenteral.
Material: poliuretano ou silicone
� Cateter duplo-lúmen
� Cateter umbilical
� Cateter central de inserção periférica (grande avanço)
� Cateteres de longa duração: NPP prolongada
LOCAIS DE ACESSO VENOSO CENTRAL LOCAIS DE ACESSO VENOSO CENTRAL 
FACIALFACIAL
JUGULAR INTERNAJUGULAR INTERNA
JUGULAR EXTERNAJUGULAR EXTERNA
CEFÁLICACEFÁLICA
SUBCLÁVIASUBCLÁVIA
“Guidelines on “Guidelines on PaediatricPaediatric ParenteralParenteral Nutrition of the European Society of Nutrition of the European Society of 
PaediatricPaediatric Gastroenterology, Gastroenterology, HepatologyHepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the and Nutrition (ESPGHAN) and the 
European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), supported European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), supported 
by the European Society of Pediatric Research (ESPR)”by the European Society of Pediatric Research (ESPR)”
IMPORTÂNCIA DOS GUIDELINESIMPORTÂNCIA DOS GUIDELINES
Koletzko B et al (Parenteral Nutrition Guidelines Working Group)Koletzko B et al (Parenteral Nutrition Guidelines Working Group)
Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2005; 41: S12Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2005; 41: S12--18.18.
NUTRIÇÃO PARENTERAL NUTRIÇÃO PARENTERAL 
PESO CORPÓREO (kg) NECESSIDADE HÍDRICA (ml/kg/dia)
Até 10 kg 100 ml/ kg/dia
De 11 a 20 kg 1000 ml + 50 ml/kg acima de 10 kg
Necessidades hídricas basaisNecessidades hídricas basais
De 11 a 20 kg 1000 ml + 50 ml/kg acima de 10 kg
Acima de 20 kg 1500 ml + 20 ml/kg acima de 20 kg
Crianças maiores e adolescentes Peso calórico = 100 ml/ 100 cal 
metabolizadas
Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 1957; 19:823Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 1957; 19:823--32.32.
TEMPO de VIDA PRÉ-TERMO TERMO
1 dia 60 – 70 ml/kg 70 ml/kg
2 dias 80 – 90 ml/kg 70 ml/kg
Necessidades hídricas de recémNecessidades hídricas de recém--nascidosnascidos
NUTRIÇÃO PARENTERAL NUTRIÇÃO PARENTERAL 
3 dias 100 –110 ml/kg 80 ml/kg
4 dias 120 – 140 ml/kg 80 ml/kg
5 dias 125 – 150 ml/kg 90 ml/kg
De 1 semana a 30 dias 150 ml/kg 120 ml/kg
Lopez FA. Fundamentos da Terapia Nutricional em Pediatria,2002Lopez FA. Fundamentos da Terapia Nutricional em Pediatria,2002
NECESSIDADES DIÁRIAS DE ELETRÓLITOS POR VIA PARENTERALNECESSIDADES DIÁRIAS DE ELETRÓLITOS POR VIA PARENTERAL
ELETRÓLITO NEONATOS LACTENTES
CRIANÇAS
ADOLESCENTES
SÓDIO 2-5 mEq/kg 2-6 mEq/kg Individualizada
CLORO 1-5 mEq/kg 2-5 mEq/kg Individualizada
NUTRIÇÃO PARENTERALNUTRIÇÃO PARENTERAL
POTÁSSIO 1-4 mEq/kg 2-3 mEq/kg Individualizada
CÁLCIO 1-2,5mEq/kg 1-2,5 mEq/kg 10-20mEq
FÓSFORO 0,5-1 mMol/kg 0,5-1 mMol/kg 10-40 mMol
MAGNÉSIO 0,3-0,5 mEq/kg 0,3-0,5 mEq/kg 10-30 mEq
FONTE: ASPEN. JPEN 1998; 22:49
___________________________________________________
Idade (anos) Energia (kcal/kg/dia) Proteina(g/kg/dia)
___________________________________________________
0-1 120-90 2.5-2.0
NUTRIÇÃO PARENTERALNUTRIÇÃO PARENTERAL
NecessidadesNecessidades nutricionaisnutricionais conformeconforme a a faixafaixa etáriaetária
((relaçãorelação gNgN//calNPcalNP = (cal G + cal L) x 6,25/= (cal G + cal L) x 6,25/protprot(g) (g) 
0-1 120-90 2.5-2.0
1-7 90-75 2.0-1.5
8-12 75-60 1.5
12-18 60-30 1.5-1.0
>18 30-25 1.0
___________________________________________________
ASPEN, 2002ASPEN, 2002
SOLUÇÕES DE AMINOÁCIDOS SOLUÇÕES DE AMINOÁCIDOS -- PADRÃO x PEDIÁTRICAPADRÃO x PEDIÁTRICA
PadrãoPadrão PediátricoPediátrico
* Cedido pela Farmoterápica* Cedido pela Farmoterápica
AMINOÁCIDOS ESPECIAIS EM PEDIATRIAAMINOÁCIDOS ESPECIAIS EM PEDIATRIA
�� CISTEÍNACISTEÍNA ee TIROSINATIROSINA::
cistationasecistationase**
MetioninaMetionina CisteínaCisteína
fenilalaninafenilalanina hidroxilasehidroxilase**
FenilalaninaFenilalanina TirosinaTirosina
••Baixa atividade destas enzimas em RN prematuros Baixa atividade destas enzimas em RN prematuros 
••e crianças abaixo de 4 mesese crianças abaixo de 4 meses
Comentário: Usar aminoácidos pediátrico
�� RecomendaçãoRecomendação ESPENESPEN--ESPGHANESPGHAN::
NãoNão háhá evidênciasevidências suficientessuficientes parapara aa necessidadenecessidade dede
administraradministrar glutaminaglutamina parapara criançascrianças prematurasprematuras..
GLUTAMINAGLUTAMINA
administraradministrar glutaminaglutamina parapara criançascrianças prematurasprematuras..
(alto(alto nívelnível dede evidência)evidência)
ESPEN/ESPGHAN. JPGN 2005; 41: S12ESPEN/ESPGHAN. JPGN 2005; 41: S12--1818
TAXA DE INFUSÃO DE GLICOSE 
4-6 mg/kg/min
até 12,5 mg/kg/min
HIPERGLICEMIA
GLICOSILAÇÃO DE IMUNOGLOBULINAS E COLÁGENOGLICOSILAÇÃO DE IMUNOGLOBULINAS E COLÁGENO
NUTRIÇÃO PARENTERALNUTRIÇÃO PARENTERAL
GLICOSILAÇÃO DE IMUNOGLOBULINAS E COLÁGENOGLICOSILAÇÃO DE IMUNOGLOBULINAS E COLÁGENO
FUNÇÃO DOS NEUTRÓFILOS FUNÇÃO DOS NEUTRÓFILOS 
Van Den Berghe G et al.
n = 1548 PACIENTES ADULTOS EM UTI
CONTROLE RÍGIDO DA GLICEMIA (80-110mg/dl) MORTALIDADE
N Engl J Med 2001;345:1359N Engl J Med 2001;345:1359--67.67.
GLICEMIA E TAXA DE MORTALIDADE (p< 0,01)GLICEMIA E TAXA DE MORTALIDADE (p< 0,01)
NUTRIÇÃO PARENTERALNUTRIÇÃO PARENTERAL
Ped Crit Care Med 2004;5:329Ped Crit Care Med 2004;5:329--3636Osmolaridade (mOsm/L) = (AX8) + (GX7) + (Na x 2) + (P x 0,2) – 50
G = Glicose (g/L); A = aminoácidos (g/L); Na = sódio (mEq/L; P = fósforo (mg/L)
NUTRIÇÃO PARENTERALNUTRIÇÃO PARENTERAL
Concentração de glicose >7% Concentração de glicose >7% osmolaridade > 600 mOsm/Losmolaridade > 600 mOsm/L
concentração de glicose < 7% e aminoácidos >10% concentração de glicose < 7% e aminoácidos >10% 
(não garante uma osmolaridade final < 600mOsm/L). (não garante uma osmolaridade final < 600mOsm/L). JPEN 2004;28:34JPEN 2004;28:34--77
EMULSÕES LIPÍDICASEMULSÕES LIPÍDICAS
NUTRIÇÃO PARENTERALNUTRIÇÃO PARENTERAL
ÁCIDOS GRAXOSÁCIDOS GRAXOS
4545--55%55%
66--9%9%
DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO LINOLÉICODEFICIÊNCIA DE ÁCIDO LINOLÉICO
� Dermatite descamativa e queda de cabelo
� ⇓⇓⇓⇓ do crescimento pôndero-estatural
� Cicatrização
� Suscetibilidade à infecções
� Alteração da função plaquetária
NUTRIÇÃO PARENTERALNUTRIÇÃO PARENTERAL
� Alteração da função plaquetária
� Anemia
� Desenvolvimento visual e neurológico
PREVENÇÃO:
EMULSÃO LIPÍDICA 0,5 g/kg/dia 1,5 g/kg 2 vezes/semana
Fatores clínicos associados à hipertrigliceridemia na nutrição parenteral Fatores clínicos associados à hipertrigliceridemia na nutrição parenteral 
NUTRIÇÃO PARENTERALNUTRIÇÃO PARENTERAL
J. Loop et al. Clinical Nutrition (2003) 22(6): 577J. Loop et al. Clinical Nutrition (2003) 22(6): 577––583583
 
DEFICIÊNCIA 
SUBCLÍNICA 
MOBILIZAÇÃO DE 
ESTOQUES/ 
DEPLEÇÃO 
SÍNDROME DE 
DEFICIÊNCIA CLÍNICA 
ATIVIDADE DO 
PROCESSO 
BIOQUÍMICO 
FISIOLÓGICO 
NUTRIÇÃO PARENTERAL NUTRIÇÃO PARENTERAL –– MICRONUTRIENTESMICRONUTRIENTES
PERÍODO DE INGESTÃO INADEQUADA DE MICRONUTRIENTES 
Shenkin A. Micronutrients. In: Enteral and tube feeding. Rombeau, JL and Rollandelli, RH (eds). Shenkin A. Micronutrients. In: Enteral and tube feeding. Rombeau, JL and Rollandelli, RH (eds). 
WB Saunders Company, Philadelphia, 1997; 96WB Saunders Company, Philadelphia, 1997; 96--111.111.
NUTRIÇÃO PARENTERAL NUTRIÇÃO PARENTERAL –– MICRONUTRIENTESMICRONUTRIENTES
Tiamina
Elemento Pré-termo Termo
Até 3 meses
Crianças < 5 
anos (mcg/kg)
Adolescentes 
(dia)
Zinco 400 300 100 2-5 mg
Cobre 20 20 20 200-500 mcg
Quantidades diárias recomendadas de oligoelementos por via parenteralQuantidades diárias recomendadas de oligoelementos por via parenteral
NUTRIÇÃO PARENTERAL NUTRIÇÃO PARENTERAL –– MICRONUTRIENTESMICRONUTRIENTES
Selênio 2,0 2,0 2-3 30-40 mcg
Cromo 0,2 0,2 0,14-0,2 5-15 mcg
Manganês 1,0 1,0 2-10 50-150 mcg
Iodo 1,0 1,0 1,0
Greene et al. J Clin Nutr 1988;48:1324Greene et al. J Clin Nutr 1988;48:1324--42. ASPEN. JPEN 1998;22:4942. ASPEN. JPEN 1998;22:49--66.66.
Oferta diária recomendada de vitaminas por via parenteralOferta diária recomendada de vitaminas por via parenteral
NUTRIÇÃO PARENTERAL NUTRIÇÃO PARENTERAL –– MICRONUTRIENTESMICRONUTRIENTES
VITAMINA RN PRÉ-TERMO (dose por 
kg/peso)
CRIANÇAS e RN TERMO 
(dose total)
CRIANÇAS MAIORES e 
ADOLESCENTES
A (UI) 1640 2300 3300
E( mg) 2,8 7 10
D (UI) 160 400 200
C (mg) 25 80 100
Tiamina – B1 (mg) 0,35 1,2 3
Greene et al. J Clin Nutr 1988;48:1324Greene et al. J Clin Nutr 1988;48:1324--42. ASPEN. JPEN 1998;22:4942. ASPEN. JPEN 1998;22:49--66.66.
Tiamina – B1 (mg) 0,35 1,2 3
Riboflavina – B2 (mg) 0,15 1,4 3,6
Niacina – B3 (mg) 0,18 1,0 4
Pantotenato – B5 (mg) 6,8 17 40
Piridoxina – B6 (mg) 2,0 5 15
Biotina – B7 (mcg) 6,0 20 60
Folato – B9 (mcg) 56 140 400
Cianocobalamina – B12 
(mcg)
0,3 1,0 5
Vit K (mg) 0,08 0,2 5 mg/semana
�� AA infusãoinfusão dede emulsõesemulsões lipídicaslipídicas emem soluçõessoluções 33::11 nãonão resultaresulta
emem misturamistura completacompleta
�� AA estabilidadeestabilidade dada emulsãoemulsão podepode serser prejudicadaprejudicada
Soluções 3 em 1Soluções 3 em 1
NUTRIÇÃO PARENTERAL NUTRIÇÃO PARENTERAL –– CÁLCIO E FÓSFOROCÁLCIO E FÓSFORO
�� AA estabilidadeestabilidade dada emulsãoemulsão podepode serser prejudicadaprejudicada
�� NNãoão recomendamrecomendam utilizarutilizar 33::11 quandoquando aa concentraçãoconcentração dede cálciocálcio
nana soluçãosolução éé 1010mEq/LmEq/L ouou [Na[Na ++ Mg]Mg] >> 1616 mEq/LmEq/L
�� AAASPENASPEN nãonão recomendarecomenda utilizarutilizar dede soluçõessoluções 33 emem 11 criançascrianças
ACÚMULO DE PERÓXIDOS NA EMULSÃO LIPÍDICAACÚMULO DE PERÓXIDOS NA EMULSÃO LIPÍDICA
NUTRIÇÃO PARENTERALNUTRIÇÃO PARENTERAL
Acta Pediatr 2001; 90:242Acta Pediatr 2001; 90:242--249249
NUTRIÇÃO PARENTERALNUTRIÇÃO PARENTERAL
ProcedimentoProcedimento NP NP –– relacionadorelacionado aoao peso peso aoao nascernascer
FMABC 2006FMABC 2006
Monitorar durante a progressão
� Peso e balanço hídrico
� Eletrólitos
� Tolerância à glicose
NUTRIÇÃO PARENTERALNUTRIÇÃO PARENTERAL
� Tolerância à glicose
� Glicemia (<110 mg/dL)
� Tolerância à gordura (triglicérides < 250mg/dL)
� Aminoácidos: uréia (questionável), balanço nitrogenado
� Atividade inflamatória
NUTRIÇÃO PARENTERAL PROLONGADANUTRIÇÃO PARENTERAL PROLONGADA
COLESTASE CANALICULAR, INFLAMAÇÃO E PROLIFERAÇÃO DUCTAL, INFILTRAÇÃO COLESTASE CANALICULAR, INFLAMAÇÃO E PROLIFERAÇÃO DUCTAL, INFILTRAÇÃO 
GORDUROSA INCIPIENTEGORDUROSA INCIPIENTE
Prematuridade
Tempo de nutrição parenteral
FATORES DE RISCO FATORES DE RISCO 
NUTRIÇÃO PARENTERAL NUTRIÇÃO PARENTERAL –– Colestase intraColestase intra--hepáticahepática
Jejum
Infecção
NUTRIÇÃO ENTERAL MÍNIMANUTRIÇÃO ENTERAL MÍNIMA
NUTRIÇÃO PARENTERALNUTRIÇÃO PARENTERAL
�� ProcedimentoProcedimento seguroseguro
�� ParticipaçãoParticipação dede EquipeEquipe MultidisciplinarMultidisciplinar
�� EstabelecimentoEstabelecimento dede protocolosprotocolos�� EstabelecimentoEstabelecimento dede protocolosprotocolos
�� MonitoraçãoMonitoração longitudinallongitudinal
�� AvançosAvanços:: soluçõessoluções