Ficha Clínica do Idoso

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Ficha clínica do Idoso
ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO
Nome do paciente: __________________________________Data de hoje: _________
Nome do depoente: ______________________________________________________
Relação com o paciente: __________________________________________________
Telefones de contato: ____________________________________________________
Data de nascimento: ______________________ Idade: ___________ Sexo: ________
Local de nascimento: ____________________________________________________
Escolaridade: __________________________________________________________
Diagnóstico médico (se houver): ___________________________________________
Queixa: _______________________________________________________________
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LEVANTAMENTO DE SINTOMAS
Preocupações físicas
o Dores de cabeça 
o Tonturas 
o Enjôos ou vômitos 
o Fadiga excessiva 
o Incontinência urinária/fecal 
o Problemas intestinais 
o Fraqueza de um lado do corpo ____ ____ ____ _______(Indicar a parte do corpo)
o Problemas com a coordenação 
o Tremores 
o Tiques ou movimentos estranhos 
o Problemas de equilíbrio 
o Desmaios 
Sensoriais
o Perda de sensações / Dormências (Indique o local) __________________________
o Formigamentos ou sensações estranhas na pele (Indique o local)_______________
o Dificuldade de diferenciar quente e frio 
o Comprometimento visual 
o Vê coisas que não estão lá 
o Breves períodos de cegueira 
o Perda auditiva 
o Zumbidos nos ouvidos 
o Escuta sons estranhos 
o Dores (descreva) _____________________________________________________
Preocupações Intelectuais
o Dificuldade de resolver problemas que a maioria consegue 
o Dificuldade de pensar rapidamente quando necessário 
o Dificuldade de completar atividades em tempo razoável 
o Dificuldade de fazer coisas seqüencialmente 
Linguagem 
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Habilidades não verbais 
o Problemas para encontrar caminhos em lugares familiares 
o Dificuldade de reconhecer objetos ou pessoas 
o Dificuldade de reconhecer partes do próprio corpo 
o Dificuldade de orientação do tempo (dias, meses, ano) 
o Outros problemas não verbais __________________________________________
Memória 
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Humor/Comportamento/Personalidade
o Tristeza ou depressão 
o Ansiedade ou nervosismo 
o Estresse 
o Problemas no sono [cochilo ( ) / dormindo muito ( )]
o Tem pesadelos em uma base diária/semanal 
o Fica irritado facilmente
o Sente euforia (se sentindo no topo do mundo) 
o Se sente muito emotivo (chorando facilmente)
o Se sente como se nada mais importasse
o Fica facilmente frustrado 
o Faz coisas automaticamente (sem consciência) 
o Se sente menos inibido (fazendo coisas que não fazia antes) 
o Tem dificuldade em ser espontâneo 
o Houve mudança na energia [perda ( ) / aumento ( )] 
o Houve mudança no apetite [perda ( ) / aumento ( )] 
o Houve mudança no peso [perda ( ) / aumento ( )] 
o Houve mudança no interesse sexual [aumento ( ) / queda ( )] 
o Houve falta de interesse em atividades prazerosas 
o Houve aumento de irritabilidade 
o Houve aumento na agressividade
o Outras mudanças no humor, personalidade ou em como lida com as pessoas?
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O paciente está passando por algum problema em sua vida nos aspectos a seguir
listados? 
Matrimonial/Familiar:
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Financeiro/Jurídico:
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Serviços domésticos/Gerenciamento de dinheiro:
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Condução de veículos:
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Início dos Sintomas:_____________________________________________________
Sintomas se desenvolveram ( ) vagarosamente ( ) rapidamente
Seus sintomas ocorrem ( ) de vez em quando ( ) freqüentemente
O que parece que faz o problema piorar?
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Histórico Médico
Problemas médicos apresentados antes da condição atual do paciente:
o Arteriosclerose
o Demência
o Outras infecções no cérebro ou desordens (meningite, encefalite, privação de
oxigênio etc)
o Diabetes
o Doenças cardíacas
o Câncer
o Doenças graves/desordens (doenças imunológicas, paralisia cerebral, pólio,
pneumonia, etc)
o Exposição à substância tóxica (ex: chumbo, solventes, químicos)
o Grandes cirurgias
o Outros
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O paciente normalmente toma medicamentos?
______________________________________________________________________
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O paciente fez consulta ou está sob tratamento psiquiátrico? Sim ( ) Não ( )
Histórico do uso de substâncias
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História da família
Quantos irmãos o paciente tem?_____________________________________________
Tem algum problema em comum (físico, acadêmico, psicológico) associado com
algum dos seus irmãos?___________________________________________________
Relação com a família:
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Estado civil:____________________________________________________________
Quantos anos de casado(a) tem: de __________ até__________
Nome do(a) esposo(a): ___________________________________________________
Profissão do(a) esposo (a): ________________________________________________
Saúde do(a) esposo (a): Excelente Boa Ruim
Há crianças em casa: _____________________________________________________Quem mais atualmente vive em casa? ________________________________________
Algum membro da família tem problema de saúde ou necessidades especiais
significantes? ___________________________________________________________
Histórico Profissional
O paciente trabalha atualmente? ( ) Sim ( ) Não
O paciente já se aposentou? ( ) Sim ( ) Não
Cargo ou função no trabalho: __________________________________________
Lazer
Resuma os tipos de lazer que o paciente gosta: _________________________________
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Ele ainda é capaz de realizar estas atividades? ________________________________
Ele tem alguma religião ou freqüenta alguma igreja? Sim Não
Se sim, qual? ___________________________________________________________
Avaliação do Nível de consciência: 
Perceptividade: capacidade para responder a perguntas simples (p. ex., "Como vai?") ou informar aspectos corriqueiros, como o nome de familiares ou seu endereço, fazer cálculos elementares ou atender a ordens do tipo: "Sente-se na cama': "Tire a camisa"
Reatividade: capacidade de reagir a estímulos inespecíficos, como, por exemplo, desviar os olhos e a cabeça para um ponto no qual é provocado um barulho. A reatividade pode ser avaliada, também, em relação à dor 
Deglutição: capacidade de levar alimentos à boca e degluti-los 
Reflexos: resposta às manobras de alguns reflexos tendinosos (p. ex., patelar), plantares, cutâneos, abdominais e pu pilares. 
A partir desses dados, é possível caracterizar o estado de coma com base na seguinte graduação: 
Coma leve, vígil ou grau I: é aquele no qual o comprometimento da consciência é leve, e o paciente é capaz de atender a ordens simples do tipo de abrir e fechar os olhos, levantar os braços e responder a perguntas pessoais. Reage bem e de modo apropriado à estimulação dolorosa, e a deglutição se faz normalmente 
Coma de grau médio ou grau II: a perda da consciência é quase total, estando o paciente com sua perceptividade bastante reduzida. Responde apenas à estimulação dolorosa enérgica e o faz desapropriadamente. A deglutição é feita com dificuldade, e os reflexos tendinosos, cutâneos e pupilar se mantêm preservados 
Coma profundo, carus ou grau III: a perda da consciência é completa, e o paciente não responde às solicitações externas, por mais intensas que sejam. Sua perceptividade é igual a zero, não deglute água, e nenhum estímulo doloroso desperta reação. Além disso, observam -se arreflexia tendinosa, cutânea e pupilar, relaxamento completo da musculatura e incontinência esfinctérica 
Coma depassé ou grau IV: além dos elementos referidos no coma de grau III, aqui há comprometimento inclusive das funções vitais: parada respiratória (apneia), sendo a ventilação mantida totalmente à custa de respiradores artificiais. É quase sempre um estado irreversível, e o EEG revela silêncio elétrico cerebral. 
Avaliação da Fala e Linguagem: 
Disfonia ou afonia: é uma alteração do timbre da voz causada por algum problema no órgão fonador. A voz pode tornar-se rouca, fanhosa ou bitonal
Dislalia: é o termo que se usa para designar alterações menores da fala, comuns em crianças, como a troca de letras ("tasa" por "casa''). Uma forma especial é a disritmolalia, que compreende distúrbios no ritmo da fala, tais como a gagueira e a taquilalia
Disartria: decorre de alterações nos músculos da fonação, incoordenação cerebral (voz arrastada, escandida), hipertonia no parkinsonismo (voz baixa, monótona e lenta) ou perda do controle piramidal (paralisia pseudobulbar) 
Disfasia: aparece com completa normalidade do órgão fonador e dos músculos da fonação e depende de uma perturbação na elaboração cortical da fala. Há diversos graus de disfasia, desde alterações mínimas até perda total da fala. A disfasia pode ser de recepção ou sensorial (o paciente não entende o que se diz a ele), ou de expressão ou motora (o paciente entende, mas não consegue se expressar), ou ainda do tipo misto, que é, aliás, o mais frequente. A disfasia traduz lesão do hemisfério dominante: o esquerdo no destro, e vice-versa, mas não chega a ter valor localizatório muito preciso 
Outros distúrbios: deve-se ter em mente ainda outros distúrbios, como, por exemplo, o retardo do desenvolvimento da fala na criança, que pode indicar alguma anormalidade neurológica. Cite-se, por fim, a disgrafia (perda da capacidade de escrever) e a dislexia (perda da capacidade de ler).
EXAME FÍSICO
Sinais vitais: PA (mmHg), FC (bpm), FR (irpm), Temperatura corporal (°C). 
Inspeção geral: 
Estado geral: BEG, REG ou MEG.
Nível de consciência e orientação: LACO.
Fala e linguagem: disfonia/afonia (alt. de timbre), dislalia, disartria, disfasia, disgrafia, dislexia. 
Estado de nutrição: bem, pouco ou mal. Quantificar. P. ex: +/++++.
Estado de hidratação: bem, pouco ou mal. Quantificar. P. ex: +/++++.
Fáscies: mixedema, hipocrática, renal, parkinsoniana, acromegálica, cushingóide, leonina, depressão.
Atitude e decúbito: ortopnéia, genupeitoral, cócoras, parkinsoniana, basedowiana, dorsal/ventral/lateral. 
Postura e atitude: boa, sofrível, má, cifose, escoliose, lordose;
Movimentos involuntários: tremor, coréia, atetose, tiques;
Biotipo: brevilíneo, mediolíneo e longilíneo. 
Pele e fâneros: coloração, continuidade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade, lesões elementares. 
Mucosas: coloração, umidade/hidratação (Quantificar. P. ex: +/++++.), presença de lesões. 
Fâneros: cabelos (tipo de implantação, distribuição, quantidade, coloração, brilho); unhas.
Tecido celular subcutâneo
Normal, troficidade (hiper ou hipo), tonicidade (espasticidade, flacidez). 
Pulsos: radiais (parede, frequência, ritmo, amplitude, tensão, tipo de onda, comparação bilateral); periféricos: pedioso, tibial posterior, poplíteo, femoral, carotídeo, axilar, braquial, radial, temporal. 
Cabeça e pescoço: 
Tamanho e forma do crânio (normocefalia, micro, macro)
Superfície do couro cabeludo (Saliências, depressões, pontos dolorosos)
Expressão facial
Exame dos olhos e supercílios (edema, retração palpebral, reflexo fotomotor consensual)
Exame do nariz (deformidades, rubicundez)
Exame dos lábios (coloração, forma, textura, flexibilidade)
Exame da cavidade bucal (mucosa oral, língua, gengivas, palato, dentes, glândulas)
Exame otorrinolaringológico: pavilhão auricular, canal auditivo externo, membrana timpânica – membrana timpânica íntegra, translúcida, brilhante, triângulo luminoso de Politzer visível. 
Exame da tireóide (palpável/impalpável). 
Exame do tórax:
Pulmões: 
Inspeção: estática – forma, abaulamento, depressão; dinâmica – tipo respiratório, tiragem, expansibilidade.
Palpação: estrutura, expansibilidade, frêmito toracovocal (FTV)
Percussão
Ausculta: sons normais (som claro pulmonar, som traqueal, respiração brônquica, som broncovesicular, murmúrio vesicular); sons anormais: estertores, roncos, sibilos, estridor, atrito pleural), sons vocais (broncofonias); padrão simétrico/assimétrico. 
Coração:
Inspeção e palpação: abaulamento, ictus, batimentos visíveis/palpáveis. 
Ausculta: mitral, tricúspide, acessória, pulmonar, aórtica – nulhas normofonéticas (BNF), ritmo regular (RR), sem sopros (SS). 
Ausculta: ruídos hidroaéreos (RHA), borborigmos, sopros sistólicos ou sistodiastólicos. 
Palpação: superficial (sensibilidade, pontos dolorosos – gástrico, cístico biliar, apendicular, esplênico, uretrais; hérnias) e profunda: fígado, baço, rins. 
Percussão: timpânico, hipertimpânico, macicez, submacicez.
Exame do abdome: 
Inspeção- retrações, abaulamentos, circulação colateral(cabeça de medusa/ aranhas vasculares), ausculta- ruídos hidroaéreos presentes? Aumentados/ diminuídos..., 
Palpação superficial e profunda (dor? Localizar. Informar na descrição se é à compressão ou descompressão...), percussão. Perguntar ao paciente se ele sente dor em alguma região e deixar a mesma por último. 
Percussão: timpanismo?macicez? hepato/esplenomegalia?Massa? É pulsátil, é delimitável, é móvel? Traube livre? Observar presença de hérnias/ abaulamentos. 
Ausculta: Ruídos hidroaéreos (RHA) presentes. 
Órgãos genitais
Masculinos: inspecionar pênis, bolsa escrotal (circuncisão, tamanho, lesões, corrimento)
Feminimo: Corrimento, lesões. Inspecionar mama.
Coluna vertebral: observar perfil da coluna, pedir para inclinar para frente (observar presença de escoliose).
Articulações: forma e volume, posição das estruturas, mobilidade preservada?, alterações das massas musculares, presnça de sinais inflamatórios, modificação das estruturas circunjacentes, crepitações, estalidos e movimentações. 
Extremidades: membors superiores e inferiores:
Inspeção das veias: Edema? Varizes?
Palpação dos pulsos arteriais (radiais,tibiais posteriores, pediosos- informar se os pulsos são cheios e simétricos) e gânglios linfáticos(axilares, inguinais). Observar articulações: Mobilidade preservada? Se não, qual movimento é limitado/dificultoso, extensão, flexão? Há presença de deformidades, desvios, rigidez, sinais flogísticos (dor, rubor/eritema, calor, turgor/edema).
Fonte: PORTO, Celmo Celeno. Exame Clínico - Bases para a Prática Médica. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2008.