DOR VISCERAL

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PROBLEMA 3 – NELSON DAS DORES
Geovanna Jorge XXIII
1)RELACIONAR O S.N.AUTÔNOMO COM A DOR VISCERAL (VERDADEIRA E REFERIDA)
Vias da sensação visceral são difusas na periferia e centralmente.
Fibras nervosas aferentes primárias se projetam para o SNC por 3 vias
nervo vago e seus ramos
dentro e ao longo de vias eferentes simpáticas (cadeia simpática e ramos esplanicos, ramos torácicos e lombares maior, menor e mínimo)
nervo pélvico (c/ eferentes parassimpáticos) e seus ramos
*TGI e gânglios periféricos formam plexos neuronais que controlam função autonômica
Nervos periféricos (ex. Nervos celíaco, mesentérico superior e hipogástrico) fazem SINAPSE com gânglios periféricos 
corpos celulares localizam principalmente no gânglio nodoso (vagal) e nos gânglios das raízes dorsais T2-L2 e S1-S5 (associado ao simpático)
Via:
Nervos periférico Ganglios (vagal e raízes dorsais T2-L2 e S1-S5) entrada na medula sinapse com neurônios superficiais e profundos do corno dorsal ipsilateral e contra lateral ramificação para segmentos espinhais acima e abaixo do segmento de entrada ascendem pelo trato neoespinotalamico 
Resultado: ativação EXTENSA e DIFUSA do SNC 
2)DIFERENCIAR DOR VISCERAL E SOMÁTICA
Dor nociceptiva: causada por presença de estímulo doloroso em nociceptor. Informa ocorrência de lesão ou dano tecidual (importante evolutivamente).
	
Dor somática: 
dor superficial (cutânea) = nível da pele ou mucosas (pequenas feridas, queimaduras de primeiro grau). Instalação aguda, podendo tornar-se dor surda
dor profunda = músculos, ossos, articulações, ligamentos, tendões, vasos sanguíneos. Dor surda.
Facilmente localizada pelo paciente
Associada a trauma ou atividade física
Constante ou intermitente
Dor aguda e intensa ate imprecisa e dolorosa
Dor Visceral: surda, difícil localização, frequentemente acompanhada de reações autonômicas. Pode irradiar para regiões cutâneas de referencia (dor referida). (ex: dor abdominal e torácica).
estimulação de nociceptores mais profundos (visceroreceptores)
origem na cavidade torácica, abdominal, pélvica ou craniana
sintomas comumente associados com SNA = palidez, sudorese, cólicas abdominais e diarreia
dor descrita como profunda, dolorida, em cólica ou de pressão interna
difusa e pouco localizada devido as vias nociceptivas viscerais do SNC que ascendem junto com as de origem somática
3)DIFERENCIAR DOR VISCERAL VERDADEIRA E REFERIDA
A dor visceral pode decorrer de várias causas:
estímulo químico por processos inflamatórios
estímulo químico por isquemia
estímulos mecânicos por processos compressivos e obstrutivos, podendo ser modificados por inflamacao ou isquemia
estímulos “funcionais”, fisiológicos normalmente mas que causam desconforto
tensão ou estiramento da parede das vísceras ocas ou capsulas viscerais parenquimatosas
tração ou estiramento peritoneal
Os nociceptores da dor visceral localizam-se no parênquima e parede de órgãos sólidos, vísceras ocas e mesentério. 
Predominam fibras aferentes C.
Dor visceral verdadeira (não referida): ocorre no local da estimulação primaria, pode se associar ou nao com a dor referida.
Contínua e difusa, localização profunda e imprecisa (mal localizada) devido poucas fibras aferentes viscerais.
Danos viscerais muito localizados raramente causam dor MAS danos que causam dor nas vísceras geralmente são graves.
Obs: a medida que o órgão se distancia de orifícios externos, ocorre diminuição gradual da sensibilidade.
Causas dor visceral verdadeira:
Isquemia – produtos finais metabólicos ácidos, produtos degenerativos (bradicinina, enzimas proteolíticas, ou outras que estimulam as terminações nervosas)
Estímulos químicos – suco gástrico quando cai na cavidade peritoneal
Espasmo de viscera oca – estimulação mecanica das terminações nervosas ou diminuição do fluxo sanguíneo, simulando isquemia
Distensao excessiva de viscera oca – pode interromper vasos sanguíneos (que circundam a viscera ou da sua própria parede)
Visceras insensíveis – órgãos parenquimatosos (fígado e pulmão) entretanto, capsula hepática e vias biliares/brônquios e pleura parietal sao altamente dolorosos.
Dor referida: dor sentida não é no local da lesão, podendo ser sentida em local adjacente ou distante
Geralmente os estímulos ja existem e sao intensos a algum tempo OU limiar da dor do órgão pode estar diminuída devido lesão prévia no órgão (isquemia, inflamação, etc)
Pode ocorrer mudança nas funções sensitivas e motoras como –contracao da musculatura esquelética = rigidez reflexa (defesa muscular); -alteracoes vasomotoras e glandulares (diferença na temperatura e umidade da pele); -hiperestesia e hiperalgesia (aumento de sensibilidade e diminuição do limiar da dor)
	Teoria das projeções convergentes: axônios de neurônios nociceptores da região lesada e da pele referida convergem no mesmo neurônio de 2a ordem no corno posterior da medula espinal 
- neurônio de 2a ordem recebe aferencias viscerais e somáticas 
ou seja
a viscera e a região da pele que “sente” a dor tem seus nervos coincidindo no mesmo segmento medular das fibras (geralmente simpáticas).
-vias comum no interior do SNC
-ramos das fibras de dor visceral fazem sinapse na medula com neurônios de 2a ordem que recebem fibras de dor vindas da pele
4)DESCREVER AS VIAS DE DOR VISCERAL E SEUS RECEPTORES
INTEROCEPTORES: Localizados nas vísceras e vasos. São também chamados visceroceptores e responsabilizados pelas sensações de fome, sede, prazer sexual. - Dor visceral, além de informar quanto as pressões de 02 e C02, a osmolaridade do plasma e a pressão arterial.
-São também considerados interoceptores os sensores do ouvido interno para a sensação especial de Equilíbrio. -Grande parte dos impulsos aferentes originados com interoceptorcs são inconscientes, transmitindo ao sistema nervoso central informações necessárias à coordenação da atividade visceral, tais como o teor de O2, a pressão osmótica do sangue e a pressão arterial. - Os interoceptores transmitem impulsos relacionados as vísceras e são, por conseguinte, viscerais. Pode-se ainda dividir a sensibilidade em superficial e profunda, a primeira originando-se em exteroceptores e a segunda em proprioceptores e interoceptores.
VIAS DE DOR VISCERAL
Dor visceral – dificil de localizar (sn nao reconhece de experiencia anterior a presence daquele orgao interno E sensacoes de torax e abdomen sao enviadas por DUAS VIAS)
	- dor localizada em DUAS AREAS DIFERENTES (duas vias)
Via Parietal: sensacoes conduzidas diretamente para nervos espinhais locais do peritonio, pleura parietal e pericardio, fazendo com que a sensacao seja diretamente localizada sobre a area dolorosa.
	
Via Visceral Verdadeira: fibras sensoriais p/ dor nos feixes do SNAutonomo, sensacoes referidas para superficie longe do orgao doloroso.
dor referida para segmento dermatomico de mesma origem embriologica do orgao doloroso
8) TIPOS DE CEFALEIA E SEUS SINAIS DE ALERTA
CEFALEIAS PRIMÁRIAS
-enxaquecas (com e sem aura) 
-Cefaleia em salvas (CS) 
-Cefaleia tipo tensional (CTT- episódica e crônica) 
-Cefaleias relacionadas ao esforço físico 
-Cafaleia em trovoada primaria
- As duas primeiras são de alta prevalência na população geral (90%).
ENXAQUECAS 
- Comum e incapacitante. 
- Pode ser dividida em enxaqueca com aura e sem aura.
 - Alguns pacientes apresentam uma fase premonitária, que antecede o aparecimento de cefaléia em horas ou dias. Os sintomas são inespecíficos, geralmente não percebidos e não relatados.
 - São eles: *Hiper ou hipoatividade, depressão do humor, apetite especifico para determinados alimentos, bocejos repetidos. 
- Os mesmos sintomas podem voltar a aparecer após o termino da crise e constituem a “fase de resolução”, que pode durar algumas horas. Essa fase pós-crise é geralmente referida pelo paciente como sensação de “ressaca”.
Enxaqueca sem aura
 -Cefaleia recorrente, que se manifesta sob crises de dor de cabeça que duram de 4 a 72 horas,com ou sem tratamento abortivo. 
- Tem características típicas: 
*Localização unilateral 
*Caráter pulsátil ou latejante da dor 
*Intensidade moderada ou forte 
*Exacerbação da intensidade da dor por atividade física rotineira
- Comumente, associam-se a enxaqueca náuseas, vômitos, fotofobia (intolerância a claridade), fonofobia (intolerância ao barulho), e raramente osmofobia (intolerância ao cheiro). 
- A (IHS) International Headache Society recomenda que ocorra no mínimo 5 crises para que se possa concluir o diagnostico.
Enxaqueca com aura 
- Definida como um transtorno neurológico recorrente, transitório e totalmente reversível que se desenvolve gradualmente em 5 a 20 minutos e dura menos de 60 minutos. 
- Existe 3 tipos de auras: 
*Visual: luzes tremulantes, manchas (escotomas), linhas em formato de zigue-zague, diminuição da acuidade visual ou perda da parte do campo visual (Hemianopsia). 
*Sensitiva: formigamento ou dormência em um hemicorpo. 
*Dificuldade de expressão (disfasia) 
- A aura visual é mais freqüente (90%), sendo que um paciente podem apresentar mais de um tipo aura em uma mesma crise. 
- São necessários 2 crises com sintomas neurológicos focais e reversíveis precedendo uma enxaqueca para que se defina a ECA.
Complicações da enxaqueca
 Enxaqueca crônica 
-É definida como crises de dor que ocorrem em 15 ou mais dias por mês, por mais de 3 meses, na ausência de uso excessivo de medicação analgésica.
- A maioria dos casos de enxaqueca crônica tem inicio com ESA de caráter episódico. - Para definir uma enxaqueca como crônica, não pode haver o uso excessivo de analgésico pelo paciente (uso por 10 ou mais dias no mês, por pelos menos 3 meses) - São crises incapacitantes de enxaqueca que duram mais de 72 horas e que não respondem a tratamento analgésico rotineiro.
CEFALEIA TIPO TENSIONAL 
- Definida como: 
*crises de dor de cabeça de localizalição bilateral 
*descrita como sensação de peso ou aperto 
*De intensidade de fraca a moderada 
*Habitualmente não interrompem as atividades diárias dos pacientes.
- De acordo com a freqüência de crises, são subclassificadas em:
*CTT episódica: As crises podem durar minutos a alguns dias e são separadas por intervalos assintomáticos. 
*CTT crônica: Crises que ocorrem em freqüência superior a 15 dias por mês, por períodos superior a 3 meses. Nessa situação, pode não haver períodos assintomáticos.
CEFALEIAS RELACIONADAS AO ESFORÇO FÍSICO
-As cefaléias desencadeadas por tosse, exercício físico prolongado e atividade sexual podem ser primarias ou secundarias, apresentando-se como sintoma de enfermidade neurológica e, portanto, de investigação obrigatória.
Cefaleia primária da tosse 
Desencadeada somente pela tosse ou por esforço abdominal, na ausência de lesão orgânica intracraniana. Encontra-se lesão estrutural em 40 e 58% dos pacientes. Na maioria das vezes são lesões intracranianas situadas na fossa posterior, sendo a mais freqüente a malformação de transição craniocervical de Arnold-chiari, e mais raramente a presença de tumores dessa região. 
- Nas formas primarias a dor compromete ambos lados da cabeça, tem inicio súbito, o tipo é habitualmente mal definido pelo paciente e geralmente dura poucos segundos. Inicia-se aos 50 anos de idade. 
- As formas secundarias, tem inicio em idade mais precoce (40 anos), a localização mais importante é na região occipital e são mais duradouras que as anteriores.
Cefaleia primaria do esforço físico 
-Desencadeada por qualquer forma de atividade física ou por exercícios. 
- Pode ocorrer durante ou logo após o termino da atividade física. 
- A idade de inicio é ao redor dos 40 anos. 
- Dor referida como latejante e de localização predominante occipital bilateral. - Crises duram em torno de 5 minutos e 48 hrs. 
- Ocorrem mais frequentemente em climas quentes.
CEFALEIA (Livro guyton) 
-São tipo de dor referida para a superfície da cabeça a partir de suas estruturas profundas. 
- Algumas cefaléias resultam de estímulos dolorosos provenientes de dentro do crânio, enquanto outras resultam de dores que se originam fora do crânio, como nos seios nasais.
Cefaleia da Meningite 
Uma das mais graves cefaléias é a que resulta da meningite que causa inflamação de todas as meninges, incluindo áreas sensoriais da dura e em torno de todos os seios venosos. Este dano pode causar dor extrema, referida sobre toda a cabeça.
Cefaleia extracraniana Resultantes de Espasmo muscular 
A tensão emocional geralmente faz com que muitos músculos da cabeça, especialmente os músculos ligados ao couro cabeludo e os músculos cervicais ligado ao osso occipital, fiquem espasmaticos, sendo postulado como uma das causas de cefaléia.
Resultantes da irritação nasal e de estruturas nasais acessórias 
As membranas mucosas do nariz e dos seios nasais são sensíveis a dor, mas não tão intensamente. A infecção ou outros processos irritativos, em áreas disseminadas das estruturas nasais, geralmente se somam e causam cefaléia que são referidas para trás dos olhos, ou no caso de infecção do seio frontal, nas superfícies frontais da testa e do couro cabeludo.
Causadas por distúrbios visuais 
- A dificuldade de focalizar a imagem nitidamente pode causar contração excessiva dos músculos ciliares dos olhos, com o intuito de conseguir visão com nitidez. Sua contração tônica causam cefaléia retro-orbital.
7)MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS, TRANSMISSÃO E CARACTERÍSTICAS DO PARASITA ESTRONGILOIDÍASE
METAZOÁRIOS - São organismos multicelulares eucarióticos. - Os metazoários parasitos são contraídos através do consumo do parasito, frequentemente por carne mal cozida, ou pela invasão direta do hospedeiro através da pele ou via picada de insetos. - Residem em muitos locais do corpo, incluindo intestino, pele, pulmão, fígado, músculo, vasos sanguíneos e linfáticos.
ESTROGILOIDÍASE 
- A estrongiloidíase humana é um tipo de helmintose causada por duas espécies de nematoides intestinais pertencentes ao gênero Strongyloides - O Stronguloides Stercoralis 
- Vivem no solo e infectam humanos quando as larvas penetram na pele, migram pela circulação para os pulmões, e então migram para a traquéia, para serem deglutidas. 
- Os vermes fêmeas residem na mucosa do intestino delgado, onde produzem ovos por reprodução assexuada. 
- A maioria das larvas é eliminada nas fezes e então pode contaminar o solo para continuar o ciclo de infecção. 
- Em hospedeiros imunocompetentes, o S. Stercoralis pode causar diarréia, timpanismo e as vezes má absorção. 
- A larva pode invadir a mucosa do intestino e causar autoinfecção. 
- A hiperinfecção pode se complicada por sepse causada por bactérias do intestino, as quais são carreadas para o sangue do hospedeiro pelas larvas invasivas.
Morfologia: 
- Os vermes estão presentes nas criptas duodenais. - Apresenta-se uma infiltrado eosinofílico e edema na mucosa.
Manifestações Clínicas 
- Essa parasitose intestinal, na grande maioria dos casos, é assintomática ou oligossintomática. 
- As formas sintomáticas podem cursar com manifestações dermatológicas, pulmonares, e/ou intestinais. 
- As lesões dermatológicas podem ser urticariformes, maculopapulares, serpiginosas ou linear pruriginosa migratória, e são secundárias à penetração das larvas no tegumento. 
- As alterações pulmonares, é possível ter tosse seca, dispneia ou broncoespasmo e edema pulmonar (síndrome de Loefler), que cursa com eosinofilia sanguínea elevada. 
- A sintomatologia intestinal pode ser de média ou grande intensidade, como por exemplo: *distensão abdominal *flatulência * dor em cólica ou em queimação em epigástrio, *anorexia *náusea *vômitos * diarreia secretora ou esteatorreia * desnutrição proteico-calórica.
-Nos casos de hiperinfecção, pode-se observar quadro grave manifestado por febre, dor abdominal, anorexia, náuseas, vômitos e diarreia, além das manifestações pulmonares já citadas, podendo inclusive em alguns casos cursar com hemoptise e angústia respiratória. -Nos pacientescom imunossupressão, a doença pode atingir altos índices de mortalidade em virtude da disseminação do parasito para múltiplos órgãos e sepse secundária à bactérias intestinais.
6) MEDICAMENTOS
Escopolamina 
-Antagonista muscarínico 
- dor que a cólica causa é provocada pela contração do músculo liso. - É muito utilizada a escopolamina porque relaxa a musculatura lisa. 
- A escopolamina bloqueia os receptores muscarínicos da musculatura lisa, os M3. Impedindo assim que sejam ativados pela Ach e exerção seu efeito de contração. 
- Normalmente esse fármaco pode vir junto com um outro fármaco analgésico, como o paracetamol (como é o caso do Buscopan Plus).
Tiabendazol (anti-helmínticos) 
- indicado para o tratamento das infestações causadas pelos seguintes micro-organismos: Enterobius vermiculares, Trichuris trichiura, Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duodenale e Ancylostoma brasiliensis, Necator americanus, Strongyloides stercoralis, Trichinella spirallis (larva migrans cutânea e muscular), Taenia solium e Taenia saginata, Echinococcus granulosuse Mutilocularis e Dracunculus sp.
*Contra-indicação contraindicado para mulheres grávidas ou em fase de lactação, e para pacientes com hipersensibilidade a quaisquer dos componentes da fórmula. *Efeitos adversos perda do apetite, diarreia, tontura, sonolência, náuseas, vômitos, xeroftalmia, vertigem, cefaleia, dispepsia, irritabilidade, dor abdominal, astenia, helmintos na boca e nariz.
* Adultos: Administrar 500 mg de Tiabendazol para cada 10 kg de peso corporal, em dose única. Cuidado para não ultrapassar 3 g por dia.
* Crianças: Administrar 250 mg e Tiabendazol para cada 5 kg de peso corporal, em dose única.
Inibem a polimerização de tubulina por ligar-se a β-tubulina . A inibição da polimerização de tubulina impede motilidade e replicação do DNA de nematódeos, resultando em alterações degenerativas em células tegumnetares e intestinais de helmintos e causando, a imobilização e morte dos vermes.