HIV e Aids - Manejo do paciente

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Alexandre Janotti
Medicina Tropical
SAE HIV/Aids e HV de Palmas
Núcleo de Assistência Henfil
404 Norte Al. 5 Lote 3 Tel. 32185333
MANEJO CLÍNICO 
DA PESSOA VIVENDO COM HIV
HISTÓRICO
- Junho 1981 - 5 casos de P.carinii em homossexuais
- Outros casos de imunodeficiência em homossexuais
- Homo/bissexuais: 90% dos casos (GRID)
- 1982 - Centenas de casos semelhantes, mas:
	- Usuários de drogas injetáveis
	- Hemofílicos
	- Pacientes de transfusão
	- Heterossexuais caribenhos/africanos
	- Filhos de mães +, parceiros de bissexuais 
HISTÓRICO
- 1982 - grande incidência do sarcoma de Kaposi
- Epidemiologia > agente infeccioso
- Patologia > agente linfotrópico (TCD4)
- Agente relacionado ao HTLV-I (LAV) - França
- Agente semelhante isolado nos EUA (HIV)
- LAV e HIV eram o mesmo vírus
- 1983 - HIV associado aos casos de AIDS
 
HISTÓRICO
- HIV - novo agente ?
- Casos de imunodeficiência - desde 1979
- Origem: SIV (imunodeficiência de macacos)
	 Possível transmissão zoonótica
- 1987 - Primeira droga licenciada (AZT)
- Desde 1987 - + de 20 drogas em uso
	- Análogos de nucleotídeos
	- Inibidores da protease
VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA
(HIV)
- Vírus RNA, ENV
- Retroviridae
- Infecta LTCD4+
- Tb macrófagos, DCs
- Integra o genoma
- Variabilidade antigênica
- Depleção lTCD4+
- ORIGEM: SIV (chimpanzés) – ZAIRE (1930)
 Situação mundial: 40 - 50 milhões de infectados
- Brasil (2007): aproximadamente 600.000
- Incidência estável (aumentando leve/)
- Mortalidade se reduzindo (terapia)
- Homem 1:1 mulher (antes era 18:1)
- Incidência aumentando em crianças,
mulheres, zonas rurais, pequenas cidades. 
DADOS DO BRASIL (2007)
 1980 – 2007: 480.000 casos notificados (est. 600.000) 
- Norte/nordeste: leve crescimento, Sul/sudeste: leve declínio
- Cinco anos depois do diagnóstico: 80-90% ainda estão vivos.
- Morrem no primeiro ano: 13 a 20%
- Homem 1,5:1 mulher (antes era 18:1)
Óbitos: 1980-2006 (192.000)
 HAART: redução significativa da mortalidade.
TRANSMISSÃO
- Sexual
 Mulher para homem (1 em 700)
 Homem para mulher (1 em 200)
 Homem para homem (mulher) (1 em 10)
 Sexo oral (até 6%)
 Parenteral
 Transfusão sangüinea (95 em 100)
 Compartilhar agulhas/seringas (1 em 150)
 Acidente com agulha (1 em 200)
 - Vertical (mãe – filho) – sem AZT (25 – 30%)
 - Com tratamento (2-3%)
	 
 
 
 
Fluídos que contém o HIV: 
 Sangue 
 Sêmen 
 Fluído vaginal 
 Leite 
 Outros fluídos que contenham sangue
Outros fluídos: 
 Cerebro-espinhal 
 Fluído sinovial
 Fluído amniótico
 
PATOGENIA
“Imunodeficiência causada por depleção acentuada
de linfócitos T CD4+ (helper)”
Também: manifestações clínicas devidas diretamente 
à infecção de determinados órgãos/sistemas.
Três Fases:
 Infecção primária ou aguda
 Infecção crônica (assintomática) – “latência clínica”
 AIDS (doença avançada)
 
PATOGENIA
INFECÇÃO PRIMÁRIA
- Clínica em 50 - 70% dos casos
- Incubação: 2-3 semanas
Febre, faringite, eritemas, linfadenopatia, 
 Mialgias, diarréia, náuseas, vômitos, cefaléia
 Perda de peso
 Linfopenia e redução de TCD4+
- Duração média: 3 – 4 semanas
- Regride com a resposta imunológica
- Valores de TCD4 + voltam quase ao normal
INFECÇÃO CRÔNICA
Longo período de “latência clínica”
Fadiga, linfadenopatia podem ocorrer
<1% desenvolvem AIDS em 1 a 2 anos
50% em 10 anos
 Contagem de CD4+ pode permanecer constante
 Candidíase, herpes zoster e outras condições dermatológicas
podem indicar o início da doença
AIDS (doença avançada)
Fatores determinantes desconhecidos
 Contagem de CD4 + carga viral são indicadores
- Estágio inicial (CD4 <500/mm3)
	- candidíase, listeriose, zoster, rodococcus, EBV
- Estágio avançado (AIDS)(CD4 <200/mm3)
	- Imunodeficiência severa
	- Infecções oportunistas
	- Pneumocistis carinii, M.Avium, M.Tuberculosis
	- Reativações de HSV, VZV
	- HBV, toxoplasma, FLU, 
 SINAIS SUGESTIVOS: 
 Perda de peso 
 Tosse seca 
 Febre recorrente/suores noturnos 
 Fadiga profunda/inexplicada 
 Linfonodos infartados 
 Diarréia prolongada 
 Manchas brancas na língua, boca, garganta, 
 PneumoniaS 
 Manchas vermelhas ou rosadas na pele. 
 Perda de memória, demência. 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
 Ensaios imunoenzimáticos (ELISA, EIA, MEIA)
 WesternBlot, Imunoblot, IFI: confirmatórios
Testes Rápidos (imunocromatografia): triagem e diagnóstico
Antes da soroconversão: PCR ou ELISA p/ p24
 Em neonatos filhos de mães soropositivas ?
 Dois testes negativos c/ 30 dias de intervalo 
 Anticorpos passivos duram 12 – 15 meses 
 RT-PCR pode ser usado
 SIGNIFICADO DE SOROLOGIA POSITIVA
	
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
 Acompanhamento laboratorial
	- Carga viral (RNA viral no plasma)
	- Contagem de linfócitos TCD4+
Determina o PROGNÓSTICO	
TERAPIA ANTI-RETROVIRAL (TARV)
(HAART: HIGHLY ACTIVE ANTI RETROVIRAL THERAPY)
DROGAS ANTI-RETROVIRAIS (ARV’s) 
 Suprimem níveis de replicação viral e viremia
 Reduzem a excreção viral
 Preservam contagem e função de CD4+ 
- Principais causas da redução de morbilidade/mortalidade
 Não conseguem erradicar o vírus
 Quando iniciar o tratamento?
 PARA TODAS AS PESSOAS!
EM SINTOMÁTICOS E COM CD4< 350: IMEDIATO
EM ASSINTOMÁTICOS COM CD4>350: TRABALHAR
ADESÃO ANTES.
ALVOS DOS ARV’s
ENTRADA: maraviroc (MVC)
FUSÃO: enfuvirtide (T20): única droga injetável
TRANSCRIPTASE REVERSA: INTR e INNTR
NUCLEOSÍDEOS: zidovudina (AZT), lamivudina (3TC),
Abacavir (ABC), didanosina (DDI), estavudina (D4T)
NÃO NUCLEOSÍDEOS: efavirenz (EFZ), nevirapina (NVP),
Etravirina (ETV)
PROTEASE: IP
Lopinavir (LPV), atazanavir (ATV), amprenavir (APV),
Fosamprenavir (FPV), saquinavir (SQV), darunavir (DRV).
Ritonavir (RTV) é usado como “booster” (reforço): LPV/r;
ATV/r, DRV/r.
INTEGRASE: raltegravir (RAL)
EFEITOS COLATERAIS
- Variam com as diferentes drogas
- Náuseas, diarréia, vômito
- Aumento de colesterol, triglicerídeos
- Diabetes
 Alteração do metabolismo de lipídios
 Nefrotoxicidade (alguns)
 Hepatotoxicidade (alguns)
 CNS sinais – Efavirenz (teratogênico?)
 Interações medicamentosas (IP)
Consenso Brasileiro
Esquema preferencial: TDF+3TC+EFZ
Formulação única e uma dose diária apenas
Esquemas alternativos: 
TDF+3TC+NVP
TDF+3TC+LPV/r
TDF+3TC+ATV/r
Em caso de comprometimento renal TDF pode ser substituído
Por AZT, ABC, DDI ou D4T
Profilaxias
Assintomáticos e CD4>200: imunização para HBV, HAV,
HPV (mulheres), pneumococo e influenza
Assintomáticos e CD4<200 e sintomáticos:
-SMT+TMP (2cp/dia): para pneumocistose e neurotoxo
Azitromicina (1250mg/sem): para MAC
Todos: isoniazida para TB (6 meses) se PPD reator (>5mm)
CO-INFECÇÕES E INFECÇÕES OPORTUNISTAS
Sífilis, HPV, HSV, 
Hepatites B e C
HERPES ZOSTER
DIARRÉIAS 
MONILÍASE ORAL E ESOFAGEANA
TUBERCULOSE
PNEUMOCISTOSE
NEUROTOXOPLASMOSE
NEUROCRIPTOCOCOSE
LEISHMANIOSE VISCERAL
HANSENÍASE, CMV, CHAGAS
NEOPLASIAS
SARKOMA DE KAPOSI
LINFOMAS
CARCINOMA DE COLO DE ÚTERO
OUTRAS
FALHAS NA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL
- Baixa adesão (complexidade + intolerância à droga)
- Interações farmacológicas/baixa adsorção/excreção rápida
- Fatores individuais (contagem de CD4 + MHC)
- Cepas resistentes adquiridas
 Resultado: redução parcial da replicação > seleção de
mutantes resistentes.
Variação das drogas usadas pode dar bons resultados
CONDUTA: 
GENOTIPAGEM
GENOTROPISMO (CCR5/CXR4)
PREVENÇÃO E REDUÇÃO DE RISCO
Educação
Modificação de comportamento
Uso de preservativos
Redução de parceiros
Seringas descartáveis
Exame pré-natal
PREVENÇÃO E REDUÇÃO DE RISCO
HAART: instituída em 1997
Redução da carga viral e imunossupressão
Diminui transmissão perinatal
Maior sobrevivência
Custo: US$ 15.000/paciente/ano
50% de não adesão – cepas resistentes
VACINAS
 A maior esperança de terminar a epidemia. 
 Várias em desenvolvimento e testes
- Necessidade de impedir a infecção (imunidade esterilizante)
- GPs são muito glicosiladas e altamente variáveis
Perspectivas – vacinas para bloquear a progressão da 
doença (resposta por linfócitos T)
PERSPECTIVAS
PROJETO UNAIDS 90/90/90
CURA DA INFEÇÃO: PACIENTE DE BERLIM
ISOLAMENTO DE ANTICORPO NEUTRALIZANTE
NOVAS ESTRATÉGIAS
TUDO O QUE VOCÊ QUERIA SABER
SOBRE AIDS...
E TINHA VERGONHA DE
PERGUNTAR...
Qual o significado de sorologia positiva
para o HIV?
Existe a possibilidade de uma pessoa ser
soropositiva e não ter o vírus?
Qual é a resistência do HIV no
 meio ambiente ?
Pega pelo beijo? Porta de entrada?
Porquê algumas pessoas são refratárias
à doença?
Qual a probabilidade de um homem ser
infectado após transar com uma mulher
soropositiva? E se houver sangramento?
O HIV pode ser transmitido por insetos?
Pode-se infectar durante a prática de
esportes?
Como pode se dar a transmissão oral do
HIV?
Como age o medicamento para impedir
que o vírus passe da mãe ao feto?
Quando duas pessoas feridas entram em
 contato (sangue-sangue ou secreções) qual
a chance de pegar AIDS?
O que determina se um indivíduo portador
ficará ou não doente?
O HIV se propaga no ar?
Que doenças são oportunistas do portador?
A camisinha é 100% efetiva na prevenção?
Órgãos de portadores podem ser 
transplantados?
O vírus pode ser transmitido pela saliva?
Qual o marcador clínico que indica o
início da terapia anti-HIV?
Qual a forma mais efetiva de transmissão?
E qual a mais comum?
Quais as condições para uma pessoa
soropositiva ter uma vida normal?
Qual o risco de transmissão ao recém-
nascido pelo aleitamento? 
Quanto tempo após a infecção aparecem
os anticorpos? Nesse período, há outro
método? Qual a confiabilidade do teste? 
Porque ocorre redução de CD4 na
infecção pelo HIV?
O que é janela imunológica?
Pode se adquirir o vírus na manicure,
barbeiro, dentista, sanitários, tatuagem,
piercing?
O homem só pega o vírus se tiver lesão
no pênis?
A manifestação da doença ocorre em 
quanto tempo?
Se eu tiver relações sexuais hoje e adquirir
o vírus, e amanha tiver relações com outra
pessoa, posso transmitir?
Qual a probabilidade de uma mulher
soropositiva ter um filho soro+?
Quanto tempo após a infecção é possível
identificar o vírus em exame laboratorial?
Após entrar em contato com material
contaminado e/ou exposição de risco
(relação sexual, etc..), qual o procedimento?
Qual o melhor método de desinfecção de
instrumentos, agulhas, etc...?
Qual o tratamento de uma gestante
soro+ durante a gestação?
Qual a probabilidade de um homem adquirir
o vírus após transar UMA VEZINHA SÓ
com uma mulher positiva? E se houve 
sangramento?
Risco de transmissão por sexo oral
(de novo) ?
Porque é tão difícil achar uma cura para
a AIDS?
Porque é tão difícil desenvolver-se uma
vacina para a AIDS? Essa dificuldade
já ocorreu com outra doença?
Prof. Eduardo Furtado Flores
HIV - AIDS