1.Semiologia Cardiovascular 3 Aula 1

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Semiologia 							Cardiovascular
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Semiologia 							Cardiovascular
Considerações iniciais
A observação clínica inicial de rotina do sistema cardiovascular consiste:
1. Abordagem Subjetiva 
A- Análise completa dos sinais e sintomas, sua evolução em ordem cronológica correta, orienta:
A formulação da lista de problemas e 
Das hipóteses diagnósticas iniciais mais prováveis; 
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Semiologia 							Cardiovascular
2. Abordagem Objetiva
 Pesquisa minuciosa através do exame físico, no sentido de identificar sinais clínicos que:
Esclareçam nossas indagações a respeito do quadro apresentado na história clínica, 
Confirmem ou infirmem os dados relatados e as hipóteses diagnósticas iniciais elaboradas; 
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Poder Diagnóstico
A seqüência de raciocínio
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Semiologia 							Cardiovascular
Considerações iniciais
Avaliação
Elaboração da lista de problemas, enumerando:
Todos os sinais e sintomas relatados e 
Todos os achados clínicos evidenciados;
Elaboração de lista dos diagnósticos que possam, isoladamente, justificar o maior número dos dados encontrados;
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Semiologia 							Cardiovascular
Planos
De investigação complementar: 
indicação precisa dos exames laboratoriais, funcionais e de imagens para avaliação cardiovascular direta ou de sistemas envolvidos como fatores desencadeantes ou conseqüentes das cardiovasculopatias;
Educacionais: indicação precisa de novos paradigmas de qualidade de vida, considerando: 
hábitos de vida, desde uma abordagem dietética,
de funções fisiológicas, 
de exercícios físicos, de hábitos e vícios, 
de postura emocional e de atividade laborativa
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Semiologia 							Cardiovascular
Planos
Terapêutico: 
indicação precisa das medidas gerais, dos medicamentos específicos com ação cardiovascular e relacionados aos outros sistemas ou aparelhos envolvidos, e 
os medicamentos sintomáticos e emergenciais;
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Objetivos da Observação Clínica Inicial de Rotina:
Coletar informações científicas
Firmar relação médico-paciente sincera
Definir os dados obtidos quanto a sua utilidade no cuidado do paciente
Os dados devem ser registrados e mostrados de modo que as informações possam ser logo entendidas por todos
Se a coleta dos dados for inapropriada, tornará incorreta :
Sua síntese e a conseqüente percepção clínica, 
O desenvolvimento do raciocínio clínico,
A formulação dos planos e a condução evolutiva
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Objetivos da Observação Clínica Inicial de Rotina:
A criação da lista de problemas é essencial e deve ser analisada com uma questão específica em mente: 
Qual o diagnóstico mais provável e conseqüentes planos para o conjunto dos problemas observados.
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Objetivos da Observação Clínica Inicial de Rotina:
Bom julgamento:
O médico:
Deve conhecer o valor preditivo dos dados diagnósticos individuais e de seus grupos.
Deve ser sensível quanto ao que o paciente pensa sobre a doença: conhecer as reações e emoções do paciente para apresentar uma decisão aceitável. 
Deve conhecer as indicações, os riscos e as contra-indicações para os procedimentos diagnósticos e terapêuticos que recomendar. 
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Objetivos da Observação Clínica Inicial de Rotina:
Regra de Bayes: 
O Valor Preditivo de um teste para uma doença particular, resulta em se predeterminar a prevalência da doença na população, ou seja:
A probabilidade de que a presença ou ausência de uma anormalidade indique a presença ou ausência de uma certa condição, dependerá da prevalência da condição na população das pessoas testadas; 
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Valor Preditivo Positivo
 é a proporção de doentes dentre aqueles que têm o teste positivo
Ou probabilidade pós-teste positivo
VP+ = 
� = 
�
_848431521.unknown
_848431522.unknown
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Valor Preditivo Negativo
 é a proporção de sadios dentre aqueles que têm o teste negativo
Ou probabilidade pós-teste negativo
VP- = 
 = 
�
_848431519.unknown
_1146660726.unknown
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Objetivos da Observação Clínica Inicial de Rotina:
Prevalência:
 Mede quantas pessoas estão doentes
Incidência:
 Mede quantas pessoas tornaram-se doentes
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Sensibilidade
 é a capacidade que um teste tem de detectar os positivos dentre os doentes - % doentes com teste positivo
 
Alta sensibilidade - rastreamento diagnóstico, quando não se pode correr o risco de detectar a doença – AIDS mais útil quando negativo - pode dar falso positivo, pouco falso negativo
S = 
� = 
�
_848431525.unknown
_848431526.unknown
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Especificidade
 é a capacidade que um teste tem de detectar os negativos dentre os sadios - % sadios com teste negativo 
Alta especificidade - quando se quer detectar sadios, útil para confirmar diagnóstico mais útil quando positivo - pouco falso positivo, pode dar falso negativo
E = 
 = 
�
_848431523.unknown
_1142664940.unknown
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Objetivos da Observação Clínica Inicial de Rotina:
Valor Preditivo de um Teste:
Indica a probabilidade de que uma condição esteja presente quando o resultado do teste seja positivo ou
A probabilidade de que a condição esteja ausente quando o resultado do teste seja negativo
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Objetivos da Observação Clínica Inicial de Rotina:
Os clínicos devem desenvolver a habilidade de determinar a probabilidade pré-teste de que um processo mórbido esteja presente, porque esta probabilidade determina a necessidade de um procedimento de baixa ou alta tecnologia. 
Estes conceitos devem ser aplicados a achados individuais, bem como ao conjunto de achados.
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ANAMNESE	
 Análise completa dos sinais e sintomas, sua evolução em ordem cronológica correta vai orientar na formulação da lista de problemas e das hipóteses diagnósticas iniciais mais prováveis, com os planos diagnósticos e terapêuticos mais adequados
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ANAMNESE	
Identificação:
Nome completo;
Data de Nascimento;
Idade;
Sexo;
Raça;
Profissão;
Estado civil;
Naturalidade;
Nacionalidade;
Endereço;
Procedência
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ANAMNESE	
Queixa Principal:
Indicar uma ou duas queixas, com as palavras do paciente, que sejam o motivo principal de ter buscado atendimento, e há quanto tempo as apresenta.
é a razão da procura da atenção médica;
o sintoma ou sinal-guia retrata um tipo especial de achado semiológico – o “fio condutor” – que, em inúmeras eventualidades , pode ser a pista clínica necessária para a realização do reconhecimento diagnóstico de uma moléstia, ou de uma síndrome;
o sintoma ou sinal-típico (antes: patognomônico) por si só, tem o valor propedêutico de esclarecer o diagnóstico convincentemente.
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ANAMNESE
História da Doença Atual:
Desenvolver toda a história das queixas atuais do paciente, contando cronologicamente os fatos, desde o início do processo mórbido até o momento do atendimento.
Relacionar todas as características dos sinais e sintomas referidos tendo como base o “Decálogo da Dor”.
Usar sempre os termos técnicos adequados, exceto nos casos em que a forma empregada pelo paciente seja peculiar, quando será colocado entre aspas e seguidos de “SIC” (que em latim significa “assim”) entre parênteses.
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ANAMNESE
Todos os diagnósticos relatados pelo paciente devem ser expressos entre aspas.
“Decálogo da dor”: 
Localização, irradiação, intensidade, 
Caráter, duração, evolução, 
Relação à funções fisiológicas, 
Sinais e sintomas concomitantes, 
Fatores desencadeantes ou agravantes e que aliviam
Tratamentos realizados.
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ANAMNESE
Sinais e sintomas cardinais em morbidades cardiovasculares:
Dispnéia,
Dor torácica
ou desconforto, 
Palpitação, 
Síncope, 
Edema, 
Tosse, 
Cianose.
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ANAMNESE
Outros Sinais e Sintomas relacionados à Morbidades Cardiovasculares:
Fadiga,
Cefaléia,
Distúrbios do equilíbrio,
Rouquidão, soluços,
Calafrios, hipertermia,
Hábito urinário:
Noctúria, nictúria, anúria, oligúria, poliúria, 
Claudicação, Fenômeno de Raynaud,
Ingesta alimentar: apetência e orexia.
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ANAMNESE
Dispnéia:
Sensação desconfortável do ato de respirar.
Totalmente subjetiva quando não se traduz em sinais clínicos inequívocos de sua presença.
Facilmente identificável quando objetivamente acompanha-se de sinais clínicos evidentes de sofrimento respiratório:
alteração do ritmo, freqüência e tipo respiratórios;
presença de tiragem, batimento de asas do nariz, abaulamentos expiratórios e retrações inspiratórias;
cianose, sibilância ou ronqueira;
sensação de morte iminente.
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ANAMNESE
Classificação da Dispnéia segundo intensidade dos fatores desencadeadores e sua evolução:
Grandes Esforços: 
Correr, subir vários lances de escada;
Médios Esforços:
Andar apressadamente no plano, subir um lance de escada;
Pequenos Esforços:
Banhar-se, caminhar pequenas distâncias no plano;
Mínimos Esforços:
Falar, pentear-se
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DISPNÉIA - CLASSIFICAÇÃO DA NYHA
I – ATIVIDADES ORDINÁRIAS NÃO CAUSAM DISPNÉIA
II – LIMITAÇÃO LEVE DA ATIVIDADE FÍSICA – ATIVIDADES ORDINÁRIAS CAUSAM DISPNÉIA – CONFORTÁVEIS EM REPOUSO
III – LIMITAÇÃO MARCANTE DAS ATIVIDADES FÍSICAS. ATIVIDADES MENORES QUE AS ORDINÁRIAS CAUSAM DISPNÉIA – CONFORTÁVEIS EM REPOUSO
IV – INCAPACIDADE DE REALIZAR QUAISQUER ATIVIDADES SEM DISPNÉIA – SINTOMAS MESMO EM REPOUSO
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ANAMNESE
A atividade causava dispnéia anteriormente ?
Classificação quanto ao tipo de Dispnéia:
Dispnéia Paroxística Noturna:
Decúbito por algumas horas (média 2 a 5), 
redução da estase venosa, 
reabsorção do líquido para o espaço intravascular,
aumento da volemia e da pressão venosa,
congestão venocapilar pulmonar;
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ANAMNESE
Dispnéia de Decúbito: 
Ortopnéia: repouso com cabeceira elevada, ou sentado utilizando a musculatura acessória,
Trepopnéia: capacidade de respirar melhor quando em determinada posição, ex.: pericardite;
Dispnéia em Repouso:
Evolução insatisfatória do quadro anterior
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Dispnéia da Insuficiência Ventricular Esquerda:
Fisiopatologia: (progressiva: semanas ou meses)
Hipertensão do ventrículo e átrio esquerdos,
Hipertensão da circulação venocapilar pulmonar,
Congestão da vasculatura pulmonar,
Transudação para o interstício e alvéolos pulmonares,
Estímulo dos receptores de estiramento (pulmão),
Condução pelas fibras aferentes vagais, 
Excitação do centro respiratório no tronco cerebral,
Aumento da freqüência respiratória 
(Reflexo de Hering-Breuer)
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Dispnéia da Insuficiência Ventricular Esquerda:
Fatores coadjuvantes: 
Estrutura osteomuscular torácica:  expansibilidade
Congestão pulmonar:  expansibilidade
Congestão brônquica:  calibre e  exsudação com sibilância (principalmente expiratória),
Congestão intersticial: espessamento com diminuição da troca gasosa, se crônica há proliferação do tecido conjuntivo local,
Congestão alveolar: edema pulmonar com piora da oxigenação. 
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Dispnéia da Insuficiência Ventricular Esquerda:
Fatores confundidores (e coadjuvantes extrínsecos): 
Obesidade,
Gestação,
Incapacidade motora (sedentarismo),
Derrame pleural,
Miopatias,
Doenças pulmonares: expectoração espessa, alteração de diâmetros torácicos, diminuição de murmúrio vesicular, ruídos adventícios
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Dispnéia da Insuficiência Ventricular Esquerda:
Aguda:
Infarto agudo do miocárdio,
Taquiarritmias,
Crise hipertensiva,
Diagnóstico diferencial:
Pneumotórax espontâneo: dispnéia, dor pleurítica, ausência de murmúrio vesicular, timpanismo em hemitórax;
Embolia pulmonar: dispnéia, dor pleurítica, hemoptise, tosse, sibilância.
Dispnéia psicogênica
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Dispnéia da Insuficiência Ventricular Esquerda:
Dispnéia de Cheyne-Stokes: 
Ritmo respiratório ondulante com período de apnéia quando da diminuição da amplitude respiratória:
Cardiopatia isquêmica ou hipertensiva crônica com grave disfunção ventricular esquerda,
Idosos com comprometimento circulatório de tronco cerebral,
Uremia,
AVC ou AIT
Idosos e RN sadios.
Fisiopatologia:
Centro respiratório hipoexcitável, estimulado pela hipercapnia e acidose.
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Dor Torácica: 
Origem cardiovascular:
Angina pectoris e Infarto agudo do miocárdio
Pericardites inflamatórias
Dissecção de aorta
Prolapso de válvula mitral
Miocardite
Hipertensão pulmonar
Origem não-cardíaca:
Parede torácica
Trato digestivo
Pulmão e mediastino
Psicogênica
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Dor Torácica:
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Dor Torácica por Cardiopatia Isquêmica:
Desequilíbrio entre oferta e demanda de O2,
Hipóxia celular e metabolismo anaeróbico 
Estímulo de fibras sensitivas nociceptoras:
da adventícia das coronárias e 
do tecido miocárdico. 
Causas:
Aterosclerose Coronariana
Espasmo Coronariano 
Trombose Coronariana
Alterações da Microcirculação
Cardiomiopatia Hipertrófica
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Dor Torácica por Cardiopatia Isquêmica:
Características clássicas:
Urente ou constrictiva
Precordial com irradiação para face medial de MSE e 4º e 5º quirodáctilos.
Outras localizações:
Retrosternal
Epigástrio
Região interescapular
Região cervical anterior
Fúrcula esternal
Mandíbula, dentes
Ombros, 
cotovelos.
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Dor Torácica por Cardiopatia Isquêmica:
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Dor Torácica por Cardiopatia Isquêmica:
Intensidade:
Leve
Moderada
Intensa
Duração:
Fugaz
Repouso (ou nitrato) alivia em 3 a 4 minutos
Angina instável ou IAM: surge em repouso, dura mais de vinte minutos, acompanha-se de sudorese fria profusa, náusea ou vômito, mesmo que em localizações atípicas.
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Dor Torácica por Pericardite
Causa:
Atrito pericárdico (flogose)
Distensão do pericárdio parietal
Características:
Pode assemelhar-se aos processos isquêmicos (e irradiar-se para ombros)
Geralmente contínua: horas ou dias
Aumenta com a inspiração, decúbito dorsal
Diminui com flexão torácica ou posição de prece maometana
Geralmente não se acompanha de náuseas, vômitos ou sudorese.
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Dor Torácica por Aneurisma Dissecante da Aorta:
Causa:
Estimulação das fibras sensitivas da adventícia, por
Distensão e separação das suas camadas, pela
Penetração do sangue após laceração da parede interna.
Características:
Pode ser semelhante à dos processos isquêmicos,
Geralmente súbita, lancinante.
Irradia-se para pescoço, ombros, membros superiores, dorso e região lombar (aorta ascendente).
Pode acompanhar-se de sudorese fria, náuseas, vômitos, diferença de pulsos, sopro de insuficiência.
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Dor Torácica por Miocardites:
Causa:
Mecanismo ainda não bem estabelecido.
Por arterite coronária e vaso-espasmo (?).
Características:
Pode ser semelhante à dos processos isquêmicos,
Geralmente no hemitórax E,
Caráter variável: dor e desconforto atípico,
Sem padrão definido de agravos e alívio,
Deve ser considerada em pacientes jovens com quadro agudo de insuficiência cardíaca ou típico de IAM.
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Dor Torácica não-cardíaca:
Parede Torácica:
Osteocondrite (Síndrome de Tietze)
Distensão e inflamação muscular
Compressão radicular (espondiloartrose, hérnia)
Herpes-zoster
Fratura de costela ou outro.
Doença de Mondor (Flebite)
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Dor Torácica não-cardíaca:
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Dor Torácica não-cardíaca:
Aparelho Digestivo:
Esôfago: Hérnia hiatal, espasmo, esofagite refluxo, laceração (Síndrome de Mallory-Weiss).
Neoplasia de esôfago, estômago, cólon.
Distensão digestiva, litíase biliar, colecistite.
Doença péptica, pancreatite.
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Dor Torácica não-cardíaca:
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Dor Torácica
não-cardíaca:
Pulmão e Mediastino:
Pneumotórax
Embolia e infarto pulmonar
Pneumonia
Hipertensão pulmonar 
Neoplasias
Mediastinite
Pneumomediastino
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Dor Torácica não-cardíaca:
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Dor Torácica não-cardíaca
PNEUMONIA
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Dor Torácica não-cardíaca
Psicogênicas:
Depressão x Ansiedade
Síndrome do pânico
Psicose de origem cardíaca.
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Dor Torácica não-cardíaca
Dor Torácica de Origem Parietal:
Em geral é superficial, bem localizada, 
com hiperestesia à palpação, 
ocorre mesmo em repouso, 
mas pode ser precipitada ou exacerbada por movimentos do tronco ou dos membros superiores, inspiração profunda ou tosse e 
aliviada com repouso ou posição antálgica.
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Dor Torácica não-cardíaca
DOR DE ORIGEM PARIETAL: HÉRNIA DE DISCO
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Dor Torácica não-cardíaca
Dor Torácica Tipo Pleurítica:
Em geral é superficial, 
Quase sempre bem localizada e metamérica, 
Sem hiperestesia à palpação, 
Precipitada ou exacerbada pela inspiração e 
Aliviada pela expiração; 
Não relacionada com movimentos do tronco ou dos membros superiores; 
Os movimentos respiratórios podem estar voluntariamente diminuídos no hemitórax afetado.
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Dor torácica não-cardíaca
Dor torácica de origem visceral:
Em geral é profunda, interiorizada, mal definida, caracteristicamente localizada na região retroesternal, mas pode ser referida em outros locais (até mesmo extra-torácica);
freqüentemente irradia-se e acompanha-se de manifestações de reação do sistema nervoso autônomo (sudorese fria, náuseas, vômitos). O estímulo mais importante é o exercício funcional do local comprometido.
Ex.: alimentação para o esôfago, ingestão de gordura para a vesícula, etc.
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Dor torácica não-cardíaca
Dor torácica de origem psicogênica:
Em geral reúne características mescladas das três anteriores, em indivíduo visivelmente ansioso ou deprimido; 
freqüentemente mal definida, de localização inframamária, 
sem relação precisa com esforço (mas com freqüência minutos ou horas após atividade física),
duração variável e acompanhada de palpitações, parestesias, dispnéia suspirosa e astenia. 
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Palpitações:
É a percepção incômoda dos batimentos cardíacos.
Características de Início e Término: 
Abruptos: ex. TPSV - Taquicardias paroxísticas supraventriculares, Taquicardias ventriculares – TV, fibrilação atrial paroxística – FAP, Extra-sístoles - ES.
Gradual: ex. Taquicardias sinusais – TS.
Cronologia: 
Idade de Início: ex. na infância (TPSV), na adolescência (TPSV, TV da síndrome do QT longo congênito
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Palpitações:
Freqüência dos episódios:
Eventual ou freqüente.
Qualidade: 
Acelerada: ritmo regular (ex.: TPSV, TV), ritmo irregular (ex.: FAP com resposta ventricular alta, flutter atrial, taquicardia atrial com bloqueio AV variável)
Lenta: ritmo regular (ex.: ritmo idioventricular, bloqueio atrioventricular total, bradicardia sinusal), ritmo irregular (ex.: FAP com resposta ventricular lenta).
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Palpitações:
Relação com esforço físico:
Leve, moderado ou grande. 
Ex.: jovem com síndrome do QT longo: TVP
Duração de cada episódio: 
Fugaz (ex.: somente extrassistolia), mantida
Manifestações associadas:
Precordialgia (cardiopatia isquêmica), dispnéia (insuficiência cardíaca), tontura, desmaio, síncope (baixo débito).
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Palpitações:
Mecanismos:
Redução do limiar de percepção, com conseqüente aumento da conscientização dos batimentos cardíacos: ansiedade (comum em repouso);
Anormalidade do ritmo e da freqüência cardíaca por: mecanismos compensatórios normais (exercício físico, emoções), morbidades cardíacas (prolapso de válvula mitral, isquemia miocárdica, etc.), morbidades extra-cardíacas (hipertireoidismo, excesso de cafeína, tabagismo, medicamentos, anemia). 
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Síncope:
Definição:
Perda súbita da consciência com perda do tônus postural e recuperação espontânea após alguns minutos.
Mecanismo da síncope de origem cardiovascular:
Perfusão momentaneamente inadequada do tecido cerebral, durante a redução rápida do débito cardíaco ou da resistência periférica.
Diagnóstico etiológico:
É orientado pelos sintomas concomitantes.
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Síncope:
Causas cardíacas, exemplos:
Bradiarritmias: disfunção do nó sinusal, bloqueios AV;
Taquiarritmias: TPSV, FAP, TVP;
Cardiopatia isquêmica: infarto agudo do miocárdio;
Cardiopatia orovalvular: estenose aórtica;
Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva; 
Defeitos de marca-passos;
Hipertensão pulmonar primária;
Pericardiopatias: tamponamento;
Cardiopatias congênitas;
Mixoma atrial;
Trombose de prótese valvar cardíaca
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Síncope:
Causas Extracardíacas, exemplos:
Hipotensão Postural;
Reação Vasovagal;
Tromboembolia Pulmonar;
Disautonomias Neurovegetativas;
Hemorragia Subaracnóide;
Trombose Carotídea;
Hipoglicemia;
Hiperventilação / Síndrome do Pânico / Histeria.
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Edema:
É o resultado do desequilíbrio entre as forças que regulam as trocas vásculo-tissulares de líquido, com predomínio da filtração sobre a reabsorção.
Origem cardíaca – disfunção ventricular:
Esquerda: baixo débito com redução da taxa de filtração glomerular, estímulo do sistema renina-angiotensina-aldosterona, retenção de sal e água;
Direita: baixo débito leva a aumento da pressão venosa periférica.
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Edema:
Características Clínicas:
Insuficiência Ventricular Esquerda: predominam os sinais e sintomas respiratórios, com progressiva dispnéia, estertores crepitantes de bases pulmonares, derrame pleural iniciando à direita;
Insuficiência Ventricular Direita: predominam os sinais e sintomas periféricos com edema de membros inferiores postural vespertino que ascende progressivamente e torna-se diuturno.
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Tosse:
Características Clínicas:
Conseqüente à congestão pulmonar,
geralmente é seca,
expectoração clara, branca ou rósea, espumosa surge com agravamento do quadro,
Eventualmente com expectoração hemoptóica.
Se conseqüente à arritmias, aneurisma de arco aórtico, também é seca.
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Cianose:
Características Clínicas:
Conseqüente à saturação arterial de oxigênio inferior à 85%, o que corresponde a concentração de hemoglobina reduzida nos capilares superior a 3 g/dl (valor absoluto).
Origem central: dessaturação do sangue arterial, anormalidades estruturais ou de quantidade da hemoglobina.
Origem periférica: saturação arterial normal, fluxo sangüíneo local diminuído.
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Outros Sintomas
Fadiga:
Cansaço
Decorre da má perfusão tecidual ou alterações eletrolíticas (potássio, cálcio, magnésio baixos).
Rouquidão:
Compressão do nervo laríngeo recorrente. Por grande aneurisma de arco aórtico, dilatação de artéria pulmonar, ou grande dilatação de átrio esquerdo (síndrome de Ortner).
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Outros Sintomas
Claudicação:
Dor isquêmica em membros inferiores com atividade muscular,
Alivia com o repouso
Decorre da má perfusão tecidual ou alterações eletrolíticas (potássio, cálcio, magnésio baixos).
Síndrome ou Fenômeno de Raynaud:
Precipitada pelo frio nas extremidades e
Acompanhada de alterações da motricidade vascular.
Hemoptise:
Infarto pulmonar, estenose mitral e outras.
Escarro rosado: edema agudo de pulmão
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Outros Sintomas
Náuseas:
Relacionada a infarto diafragmático, ou
Complicações com medicações ex: digoxina
Calafrios e febre:
Endocardite bacteriana: calafrios
Febre reumática, IAM, pericardite, miocardite: febre.
Alteração do hábito urinário:
Noctúria
Soluço:
Sinal precoce de IAM diafragmático