[FR153] [CARDIO] 6 Sumário Derrames

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FISIOPATOLOGIA INTEGRADA – BLOCO APARELHO RESPIRATÓRIO
LÍQUIDOS CAVITÁRIOS – LÍQUIDOS SEROSOS
DEFINIÇÃO – As cavidades fechadas do organismo (pleural, pericárdica e peritoneal) são revestidas por duas membranas conhecidas como serosas. Uma delas reveste as paredes da cavidade (parietal) e a outra cobre os orgãos do interior da cavidade (membrana visceral). O líquido situado entre essas duas membranas recebe o nome de líquido seroso. 
FUNÇÃO – A função do líquido seroso é a de “lubrificação” das superfícies das membranas e orgãos facilitando sua movimentação.
FORMAÇÃO
Os líquidos serosos são formados como ultrafiltrados do plasma, sem participação de nenhum outro material formado pelas células das membranas. A pequena quantidade de proteína filtrada é retirada pelo sistema linfático. A produção e a reabsorção dos líquidos serosos estão sujeitas a pressões hidrostáticas e coloidais (oncóticas) exercidas pelos capilares que irrigam as cavidades. Em condições normais, a pressão coloidal proveniente das proteínas séricas é a mesma da dos capilares existentes em ambos os lados da membrana. Portanto, a maior pressão hidrostática nos capilares sistêmicos do lado parietal favorece a produção de líquido através da membrana parietal e sua reabsorção através da membrana visceral. (Fig.I).
VOLUME NORMAL
Líquido pleural: 30 ml
Líquido pericárdico: 20-50 ml
Líquido peritoneal: 100 ml
Fig. I - Formação e absorção normais do fluído pleural (De: Fraser e Pare, p.2069)
DIAGRAMA DE UM CAPILAR
�
ETIOLOGIA BÁSICA DAS EFUSÕES
Volume de fluído - mantido pelo equilíbrio entre o fluído e substâncias particuladas dos capilares sangüíneos e vasos linfáticos.
Equilíbrio - comprometido por qualquer processo que obstrua o fluxo de fluídos, altere a pressão ou os constituintes presentes nos vasos.
FORMAÇÃO DE DERRAMES
Aumento da pressão hidrostática na microcirculação;
Diminuição da pressão oncótica da microcirculação;
Aumento da permeabilidade da microcirculação;
Diminuição ou bloqueio da drenagem linfática
COLETA – aspiração com agulha
CITOLOGIA: frasco com anticoagulante
citrato de sódio (idem coagulograma) ou EDTA (idem hemograma)
BIOQUÍMICA: frasco sem anticoagulante
com ou sem gel
MICROBIOLOGIA: frasco estéril sem anticoagulante (sem gel); diretamente em frascos de hemocultura
pH: seringa heparinizada (idem gasometria, vol = 3 ml)
CLASSIFICAÇÃO
TRANSUDATOS: Acúmulo de líquido secundário a doenças sistêmicas
 
Insuficiência Cardíaca Congestiva
Hipoproteinemia
Cirrose hepática
EXSUDATOS: Acometimento direto do mesotélio
processos infecciosos
neoplasias
IMPORTÂNCIA: orientar a investigação etiológica dos derrames de causa desconhecida
DIFERENCIAÇÃO ENTRE TRANSUDATOS E EXSUDATOS – baseada nos critérios de LIGHT et al. (1972, 1993) : estabelecem um conjunto de critérios para diferenciação entre transudatos e exsudatos
Relação proteína líquido pleural/proteína sérica >0,5
Proteína no líquido pleural > 3,0 g/dl
Relação LDH líquido pleural/LDH sérica >0,6
LDH líquido pleural > 2/3 do limite superior da normalidade da LDH sérica
COLESTEROL
LÍQUIDO PLEURAL
Concentração de colesterol < 60 mg/dl = TRANSUDATO
Relação líquido/soro < 0,3 = TRANSUDATO
LÍQUIDO PERITONEAL
Concentração de colesterol elevada em carcinomatoses peritoneais
Útil na diferenciação entre ascites malignas e benignas
GLICOSE
Valor normal acima de 60mg/dl ou 2/3 da glicemia
Mecanismo de diminuição: associação entre diminuição no transporte de glicose e aumento da utilização (neutrófilos, células neoplásicas e bactérias)
RELAÇÃO ENTRE DIMINUIÇÃO DO pH E DIMINUIÇÃO DE GLICOSE
METABOLISMO DA GLICOSE LEVA A FORMAÇÃO DE LACTATO E CO2
ACÚMULO DE ÍONS HIDROGÊNIO
QUEDA DO pH CONCOMITANTE À QUEDA DOS NÍVEIS DE GLICOSE
Utilidade do pH
Pneumonias - se pH >7,2 ou 7,3 boa resolução com terapia adequada, sem necessidade de drenagem
se pH < 7,2 necessidade de drenagem
Ascites cirróticas, útil no diagnóstico de peritonite bacteriana expontânea (PBE).
pH <7,32 ou diferença >0,1 entre sangue e líquido ascítico - diagnóstico de PBE com S (sensibilidade) e E (especificidade) de 90%
GLICOSE x LDH: LDH tende a ser mais elevada nos derrames que apresentam baixas concentrações de glicose e baixo pH
LDH
LDH líquido > LDH soro - observada artrite reumatóide, tumores malignos e não malignos e fluídos com número elevado de células.
Elevação da LDH nos fluídos celulares pode ser devida à liberação de LDH dos eritrócitos.
LDH normal é considerada evidência de não malignidade. 
ADENOSINA DEAMINASE
Enzima que catalisa a clivagem da adonisa em inosina e amônia
ORIGEM da ADA nos derrames
SÍNTESE LOCAL DA ENZIMA, PROVAVELMENTE COMO UM REFLEXO DO ESTÁGIO DE MATURAÇÃO DOS LINFÓCITOS T (mais imaturos e reativos como conseqüência da resposta imune do tipo celular frente aos antígenos da micobactéria)
DERRAMES PLEURAIS LINFO-MONOCITÁRIOS “cut-off”= 45 U/L 
 sensibilidade = 100%; especificidade = 97%; vp + = 89%; vp - = 100%; eficiência = 97%
DERRAMES PERITONEAIS – Características especiais nos Processos Infecciosos
DERRAME PERITONEAL
COMPORTAMENTO ( DOS DEMAIS FLUIDOS:
não ocorre aumento de proteína e não ocorre diminuição de glicose
EXPLICAÇÃO: membrana peritoneal é bastante permeável a grandes moléculas e o líquido ascítico é freqüentemente volumoso, minimizando as alterações que possam ocorrer
DERRAMES CAVITÁRIOS – ANÁLISE CITOLÓGICA
Compreende: Contagem de Hemácias e Leucócitos;
 Preparo e Análise do Sedimento 
Exame do Sedimento – fornece informações sobre a constituição e características do sedimento tais como:
Células isoladas e/ou agrupadas
Características dos agrupamentos (1arios ou 2arios)
Predominância do tipo celular
Contagem percentual das células presentes
Alteração de coloração, forma e tamanho das células
Detalhes nucleares e citoplasmáticos (atividade funcional ou possível elemento tumoral)
INTERPTRETAÇÃO DOS ACHADOS CITOLÓGICOS - CITOLOGIA NÃO NEOPLÁSICA
LINFÓCITOS
TRANSUDATOS
- ICC, cirrose hepática, síndrome nefrótica, colagenoses, hipoproteinemia, diálise peritoneal
EXSUDATOS
- neoplasias, tuberculose, infecções virais, doenças linfo-proliferativas
LINFÓCITOS ATIVADOS – Associados com Processos inflamatórios, Processo infecciosos e Reações linfocitárias
PLASMÓCITOS – Associados a linfócitos e monócitos são observados nos processos inflamatórios e na produção de anticorpos
NEUTRÓFILOS – Observados nos Processos Inflamatórios Agudos tais como: 
Infecções bacterianas; Infarto de orgãos; Peritonite química e Pancreatite
EOSINÓFILOS – Observados nas Vasculites, Infecções bacterianas, Infecções fúngicas e Diálise peritoneal crônica
 
BASÓFILOS – Significado não conhecido. Sua presença constitui achado não específico podendo ser observado em várias condições
MONÓCITOS X MACRÓFAGOS X CÉLULAS MESOTELIAIS
MONÓCITOS – Associados a Processos inflamatórios em atividade; Processos irritativos não específicos e a Reações Celulares Mistas
 
MACRÓGAFOS – Podem ser de 3 tipos
ERITRÓFAGOS - macrófagos contendo hemácias, aparecem poucas horas até 3 a 4 dias após a hemorragia		 
SIDERÓFAGOS - macrófagos contendo grânulos de hemossiderina, aparecem de 4 dias até 6 meses após a hemorragia
CRISTAIS DE HEMATOIDINA – cristais amarelados geralmente observados 6 meses após a hemorragia
CÉLULAS MESOTELIAIS
Refletem a extensão do acometimento pleural, pericárdico ou peritoneal
RARAS – observados nos derrames crônicos como decorrência de fibrose e extenso acometimento
Freqüentes – observadas nos processos agudos 
INTERPTRETAÇÃO DOS ACHADOS CITOLÓGICOS - CITOLOGIA NÃO NEOPLÁSICA
CRITÉRIOS DE MALIGNIDADE – 
Relação núcleo-citoplasma;Aspectos nucleares; Aspectos citoplasmáticos; Tamanho e Disposição celular
NEOPLASIAS MAIS FREQÜENTES
Derrame Pleural – mama, pulmão, linfomas, tumores ginecológicos e do trato Gastrintestinal (TGI)
Derrame Pericárdico – linfomas
Derrame Peritoneal – tumores ginecológicos (ovário e útero), mama, TGI
CARACTERÍSTICAS DO LÍQUIDO PLEURAL EM DOENÇAS FREQÜENTES
 
	TRANSUDATOS
	DOENÇA
	INSUFIC CARD CONGEST (ICC)
	CIRROSE
	Aspecto e cor
	Transparente, amarelo palha
	Transparente, amarelo palha
	Leucócitos /(l
	<1000
	<500
	Predomínio leucócito
	Mononuclear
	Mononuclear
	Hemácias/(l
	0-1000
	<1000
	Proteínas
	LP/S <0,5
	LP/S <0,5
	Glicose
	Líquido pleural igual à do sangue
	Líquido pleural igual à do sangue
	LDH
	LP/S <0,6 (<200 UI/l)
	LP/S <0,6 (<200 UI/l)
	Amilase
	< ao sangue
	< ao sangue
	pH
	>7,4
	>7,4
CARACTERÍSTICAS DO LÍQUIDO PLEURAL EM DOENÇAS FREQÜENTES
	EXSUDATOS
	DOENÇA
	Parapneumônicos (não complicados
	Empiema
	Tuberculose
	Doença reumatóide
	Carcinoma
	Aspecto e cor
	Turvo
	Turvo e purulento
	Cor de palha a Serosangüino
lento
	Turvo, verde a amarelo
	Turvo a sangüinolento
	Leucócitos /(l
	5.000-25.000
	25.000-100.000
	5.000-10.000
	1.000-20.000
	<10.000
	Predomínio leucócito
	Polimorfonuclear
	Poliumor-
fonuclear
	Mononuclear
	Mono ou polimorfo-nuclear
	Mononuclear
	Hemácias/(l
	<5000
	<5000
	<10.000
	<1.000
	1000->100.000
	Proteínas
	LP/S>0,5
	LP/S>0,5
	LP/S>0,5
	LP/S>0,5
	LP/S>0,5
	Glicose
	LP=S
	0-60mg/dl LP/S<0,5
	LP=S ou <60mg/dl
	<30mg/dl
	LP=S ou <60mg/dl
	LDH
	LP/S >0,6
	LP/S >0,6 alguns >1000ul
	LP/S >0,6
	Freq >1000
UI/L
	LP/S >0,6
	
	
	
	
	
	
	Amilase
	<S
	<S
	<S
	<S
	<S
	pH
	<7,3
	>7,3
	< ou > 7,3
	<7,3
	>7,3
Referências Bibliográficas
Uroanálise e Fluídos Biológicos – Susan King Strasinger (3a edição), Editorial Premier, São Paulo, 1998 ou edição mais recente.
CLINICAL DIAGNOSIS AND MANAGEMENT BY LABORATORY METHODS, 20th ed., Henry JB (Ed.), W. B. Saunders Co., 2001.
pressão hidrostática
pressão coloidosmótica tecidual
pressão hidrostática tecidual
pressão osmótica do plasma
TECIDO
FLUXO SANGUE
Entrada fluído
Saída fluído