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INTRUMENTO DE EXAME FÍSICO DE ENFERMAGEM 1 - IDENTIFICAÇÃO Nome: Data de nascimento: / / Idade: Sexo: ( ) F ( ) M Naturalidade: Etnia: Estado Civil: Escolaridade: Ocupação: Endereço: Telefone: ( ) ______-_______ Telefone para contato: ( ) ______-_______ Acompanhante: Parentesco: Data de admissão: / / Horário: 2 – DADOS DE ADMISSÃO: Motivo: Como chegou ao serviço de saúde? 3 – CONDIÇÕES DE MORADIA: ( ) Área urbana ( ) Zona rural ( ) Casa ( ) Apartamento ( ) Esgoto ( ) Água tratada 4 – ANTECEDENTES CLÍNICOS: Doenças pré-existentes: Tratamentos regulares: Cirurgias realizadas: Antecedentes familiares: 5 – EXAME FÍSICO – NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS: REGULAÇÃO NEUROLÓGICA Nível de Consciência: Escala de Glasgow: ___ (AO___MRV___MRM___) Observações: Pupilas: ( ) Isocóricas ( ) Anisocóricas ( ) Midríase ( ) Miose Reflexo fotomotor: ( )Normal ( )Diminuído Mobilidade física: ( ) Preservada ( ) Plegia ( ) Parestesia ( ) MMSS ( ) MMII ( ) Crises convulsivas ( ) Movimentos involuntários ( ) Força motora diminuída ( ) Cefaléia ( ) Movimentos lentos ( ) Rigidez na nuca ( ) Fotofobia ( ) Medicações/Psicotrópicos Dose: PERCEPÇÃO DOS ÓRGÃOS E SENTIDOS Visão: ( ) Normal ( ) Alterada Audição: ( ) Normal ( ) Diminuída ( ) Surdez ( ) Aparelho Sensibilidade à dor: ( ) Comportamento não verbal de dor ( ) Comunicação verbal de dor Tipo: Localização: Intensidade: (1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10) SISTEMA RESPIRATÓRIO Ventilação: ( ) Espontânea ( ) Cânula nasal ( ) Máscara simples ( ) Máscara venturi Expansibilidade torácica: ( ) Simétrica ( ) Assimétrica ( ) Aumentada ( ) Diminuída Ausculta pulmonar: Ruídos adventícios: ( ) Roncos ( ) Sibilos ( ) Estertores ( ) Congestão pulmonar Tosse: ( ) Seca ( ) Fluida ( ) Espessa ( ) Sanguinolenta FR:_____r.p.m ( ) Apneia ( ) Dispneia ( ) Bradipneia ( ) Taquipneia SISTEMA CARDIOVASCULAR Ausculta cardíaca: ( ) Sons normais Arritmias: ( ) Sim ( ) Não Tipo:_______________________ Pulso: ( ) Regular ( ) Irregular ( ) Filiforme ( ) Cheio ( ) Impalpável ( ) Diminuído Acesso venoso: ( ) Central ( ) Periférico ( ) Flebotomia ( ) Marcapasso Complicações do acesso: _____________________________ Medicamentos:_____________________________ FC:_____b.p.m PA:_______mmHg Observações:_______________________________ REGULAÇÃO TÉRMICA T: ___°C ( ) Normotérmico ( ) Hipotérmico ( ) Hipertérmico ( ) Tremores HIDRATAÇÃO E ELIMINAÇÃO VESICAL Estado de hidratação: ( ) Hidratado ( ) Desidratado ( ) Sede ( ) Mucosas ressecados Turgor da pele: ( ) Preservado ( ) Diminuído Edema: ( ) MMII __+ ( ) MMSS __+ Eliminação Urinária: ( ) Espontânea ( ) Retenção ( ) Incontinência ( ) SVD __° dia ( ) Oligúria ( ) Anúria ( ) Poliúria ( ) Disúria ( ) Hematúria Outros:_____________ Características da urina:___________________________________________________________________________ ALIMENTAÇÃO E ELIMINAÇÃO INTESTINAL Estado nutricional: ( ) Normal ( ) Obeso ( ) Desnutrido Peso corporal: ____kg Intolerância alimentar: ( ) Sim ( ) Não Sonda: ( ) SNG ( ) SNE ( ) Gastronomia ( ) Jejunostomia ( ) Náusea ( ) Vômito Características:______________________________________ Drenagem gástrica: ( ) Sim ( ) Não Características:______________________________________ Abdome: ( ) Plano ( ) Distendido ( ) Flácido ( ) Globoso ( )Doloroso à palpação Eliminação intestinal: ( ) Normal ( ) Colostomia ( ) Constipação ( ) Diarreia ( ) Incontinência ( ) Flatulência Outros:____________________________________________ Características das fezes:____________________________________ ( ) Uso de laxantes e catárticos CUIDADO CORPORAL E INTEGRIDADE FÍSICA Dependência para o autocuidado: ( ) Sim ( ) Não Grau: ( ) Total ( ) Parcial Tipo: ( ) Alimentar-se ( ) Vestir-se ( ) Ir ao banheiro ( ) Tomar banho ( ) Tomar remédio Higiene Corporal: ( ) Preservada ( ) Prejudicada ( ) Exala odores desagradáveis Higiene bucal/oral: ( ) Preservada ( ) Prejudicada ( ) Próteses Outros:___________________ Couro cabeludo: ( ) Limpo ( ) Sujo ( ) Lesões ( ) Pediculose Outros:___________________ Pele: ( ) Íntegra ( ) Aquecida ( ) Fria ( ) Corada ( ) Cianótica ( ) Icterícia ( ) Sudorese ( ) Prurido ( ) Cicatrizes ( ) Petéquias ( ) Esquimoses ( ) Ematomas UPP: ( ) Estágio I ( ) Estágio II ( ) Estágio III ( ) Estágio IV Características (local, extensão, fase de cicatrização): ____________________________________________________ Tratamento/curativo:____________________________________ Lesões:___________________________________ SONO E REPOUSO ( ) Preservado ( ) Alterado Motivo:________________ Medicamentos para dormir:__________________ ATIVIDADE FÍSICA Restrição de movimento: ( ) Absoluto ( ) Relativo Deambulação: ( ) Normal ( ) Cadeirante ( ) Acamado ( ) Atrofia muscular ( ) Deficiência física ( ) Dor ao movimento SEXUALIDADE Ativa: ( ) Sim ( ) Não Alterações: ( ) Mamas ( ) Vulva ( ) Pênis ( ) Bolsa escrotal Tipo:____________________ __________________________________Exames de Preventivo e Mamografia - Frequência:_________/__________ DST: ( ) Sim ( ) Não Quais:______________________________________________________________________ ( ) Usa preservativo ( ) Outros métodos anticoncepcionais:____________________________________ COMUNICAÇÃO/EDUCAÇÃO PARA A SAÚDE/APRENDIZAGEM ( ) Comunicação adequada ( ) Dificuldade de comunicação ( ) Uso de linguagem verbal ( ) Não verbal Contato ocular: ( ) Sim ( ) Não Impedimento à expressão verbal: ( ) Permanece em silêncio ( ) Afasia ( ) Disartria ( ) Gagueira ( ) Lesões nas cordas vocais Conhece problemas de saúde: ( ) Sim ( ) Não SEGURANÇA EMOCIONAL/AMOR E ACEITAÇÃO/GREGÁRIA Sentimentos e comportamentos: ( ) Calmo ( ) Apatia ( ) Depressão ( ) Angústia ( ) Agressividade ( ) Ansiedade ( ) Choro ( ) Irritabilidade ( ) Medo Vive: ( ) Sozinho ( ) Familiares ( ) Amigos Outros:_____________________ RELIGIOSIDADE/ESPIRITUALIDADE Religião:_____________________________ ( ) Necessita de auxílio espiritual:_______________________________ 6 – OBSERVAÇÕES:_______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Enfermeiro:_______________________________________Coren:___________Data:___/___/____Horário:___:___.
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