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Instrumento de exame físico

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INTRUMENTO DE EXAME FÍSICO DE ENFERMAGEM
1 - IDENTIFICAÇÃO
	Nome:
	Data de nascimento: / /
	Idade:
	Sexo: ( ) F ( ) M
	Naturalidade:
	Etnia:
	Estado Civil:
	Escolaridade:
	Ocupação:
	Endereço:
	Telefone: ( ) ______-_______
	Telefone para contato: ( ) ______-_______
	Acompanhante:
	Parentesco:
	Data de admissão: / /
	Horário:
2 – DADOS DE ADMISSÃO:
	Motivo:
	Como chegou ao serviço de saúde?
3 – CONDIÇÕES DE MORADIA:
	( ) Área urbana
	( ) Zona rural
	( ) Casa
	( ) Apartamento
	( ) Esgoto
	( ) Água tratada
4 – ANTECEDENTES CLÍNICOS:
	Doenças pré-existentes:
	Tratamentos regulares:
	Cirurgias realizadas:
	Antecedentes familiares:
5 – EXAME FÍSICO – NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS:
	REGULAÇÃO NEUROLÓGICA
	Nível de Consciência:
	Escala de Glasgow: ___ (AO___MRV___MRM___)
	Observações:
	Pupilas: ( ) Isocóricas
	( ) Anisocóricas
	( ) Midríase
	( ) Miose
	Reflexo fotomotor: ( )Normal ( )Diminuído
	Mobilidade física:
	( ) Preservada
	( ) Plegia
	( ) Parestesia
	 ( ) MMSS ( ) MMII
	( ) Crises convulsivas 
	( ) Movimentos involuntários
	( ) Força motora diminuída
	( ) Cefaléia
	( ) Movimentos lentos
	( ) Rigidez na nuca
	 ( ) Fotofobia
	( ) Medicações/Psicotrópicos
	Dose:
	PERCEPÇÃO DOS ÓRGÃOS E SENTIDOS
	Visão:
	( ) Normal
	( ) Alterada
	Audição:
	( ) Normal
	( ) Diminuída
	( ) Surdez
	( ) Aparelho
	Sensibilidade à dor:
	( ) Comportamento não verbal de dor
	( ) Comunicação verbal de dor
	Tipo:
	Localização:
	Intensidade: (1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)
	SISTEMA RESPIRATÓRIO
	Ventilação: 
	( ) Espontânea
	( ) Cânula nasal
	( ) Máscara simples
	( ) Máscara venturi
	Expansibilidade torácica:
	( ) Simétrica
	( ) Assimétrica
	( ) Aumentada
	( ) Diminuída
	Ausculta pulmonar:
	Ruídos adventícios:
	( ) Roncos
	( ) Sibilos
	( ) Estertores
	( ) Congestão pulmonar
	Tosse: ( ) Seca
	( ) Fluida
	( ) Espessa
	( ) Sanguinolenta
	FR:_____r.p.m
	( ) Apneia
	( ) Dispneia
	( ) Bradipneia
	( ) Taquipneia
	SISTEMA CARDIOVASCULAR
	Ausculta cardíaca:
	( ) Sons normais
	Arritmias: ( ) Sim
	( ) Não
	Tipo:_______________________
	Pulso: ( ) Regular
	( ) Irregular
	( ) Filiforme
	( ) Cheio
	( ) Impalpável
	( ) Diminuído
	Acesso venoso:
	( ) Central
	( ) Periférico
	( ) Flebotomia
	( ) Marcapasso
	Complicações do acesso: _____________________________
	Medicamentos:_____________________________
	FC:_____b.p.m
	PA:_______mmHg
	Observações:_______________________________
	REGULAÇÃO TÉRMICA
	T: ___°C
	( ) Normotérmico
	( ) Hipotérmico
	( ) Hipertérmico
	( ) Tremores
	HIDRATAÇÃO E ELIMINAÇÃO VESICAL
	Estado de hidratação:
	( ) Hidratado
	( ) Desidratado
	( ) Sede
	( ) Mucosas ressecados
	Turgor da pele:
	( ) Preservado
	( ) Diminuído
	Edema: ( ) MMII __+
	( ) MMSS __+
	Eliminação Urinária:
	( ) Espontânea
	( ) Retenção
	( ) Incontinência
	( ) SVD __° dia
	( ) Oligúria
	( ) Anúria
	( ) Poliúria
	( ) Disúria
	( ) Hematúria
	Outros:_____________
	Características da urina:___________________________________________________________________________
	ALIMENTAÇÃO E ELIMINAÇÃO INTESTINAL
	Estado nutricional:
	( ) Normal
	( ) Obeso
	( ) Desnutrido
	Peso corporal: ____kg
	Intolerância alimentar:
	( ) Sim
	( ) Não
	Sonda: ( ) SNG ( ) SNE ( ) Gastronomia
	( ) Jejunostomia
	( ) Náusea
	( ) Vômito
	Características:______________________________________
	Drenagem gástrica: ( ) Sim
	( ) Não
	Características:______________________________________
	Abdome: 
	( ) Plano
	( ) Distendido
	( ) Flácido
	( ) Globoso
	( )Doloroso à palpação
	Eliminação intestinal:
	( ) Normal
	( ) Colostomia
	( ) Constipação
	( ) Diarreia
	( ) Incontinência
	( ) Flatulência
	Outros:____________________________________________
	Características das fezes:____________________________________
	( ) Uso de laxantes e catárticos
	CUIDADO CORPORAL E INTEGRIDADE FÍSICA
	Dependência para o autocuidado:
	( ) Sim ( ) Não
	 Grau: 
	( ) Total
	( ) Parcial
	Tipo: ( ) Alimentar-se
	( ) Vestir-se
	( ) Ir ao banheiro 
	( ) Tomar banho
	( ) Tomar remédio
	Higiene Corporal:
	( ) Preservada
	( ) Prejudicada
	( ) Exala odores desagradáveis
	Higiene bucal/oral:
	( ) Preservada
	( ) Prejudicada
	( ) Próteses Outros:___________________
	Couro cabeludo:
	( ) Limpo
	( ) Sujo
	( ) Lesões
	( ) Pediculose
	Outros:___________________
	Pele: ( ) Íntegra
	( ) Aquecida
	( ) Fria
	( ) Corada
	( ) Cianótica
	( ) Icterícia
	 ( ) Sudorese
	( ) Prurido
	( ) Cicatrizes
	( ) Petéquias
	( ) Esquimoses ( ) Ematomas
	UPP:
	( ) Estágio I
	( ) Estágio II
	( ) Estágio III
	( ) Estágio IV
	Características (local, extensão, fase de cicatrização): ____________________________________________________
	Tratamento/curativo:____________________________________ Lesões:___________________________________
	SONO E REPOUSO
	( ) Preservado 
	( ) Alterado Motivo:________________ Medicamentos para dormir:__________________
	ATIVIDADE FÍSICA
	Restrição de movimento: ( ) Absoluto ( ) Relativo Deambulação: ( ) Normal ( ) Cadeirante ( ) Acamado
	( ) Atrofia muscular ( ) Deficiência física ( ) Dor ao movimento
	SEXUALIDADE
	Ativa: ( ) Sim ( ) Não Alterações: ( ) Mamas ( ) Vulva ( ) Pênis ( ) Bolsa escrotal Tipo:____________________
__________________________________Exames de Preventivo e Mamografia - Frequência:_________/__________
	DST: ( ) Sim ( ) Não Quais:______________________________________________________________________
 ( ) Usa preservativo ( ) Outros métodos anticoncepcionais:____________________________________
	COMUNICAÇÃO/EDUCAÇÃO PARA A SAÚDE/APRENDIZAGEM
	( ) Comunicação adequada ( ) Dificuldade de comunicação ( ) Uso de linguagem verbal ( ) Não verbal
	Contato ocular: ( ) Sim ( ) Não Impedimento à expressão verbal: ( ) Permanece em silêncio ( ) Afasia
	 ( ) Disartria ( ) Gagueira ( ) Lesões nas cordas vocais Conhece problemas de saúde: ( ) Sim ( ) Não
	SEGURANÇA EMOCIONAL/AMOR E ACEITAÇÃO/GREGÁRIA
	Sentimentos e comportamentos: ( ) Calmo ( ) Apatia ( ) Depressão ( ) Angústia ( ) Agressividade ( ) Ansiedade
	( ) Choro ( ) Irritabilidade ( ) Medo Vive: ( ) Sozinho ( ) Familiares ( ) Amigos Outros:_____________________
	RELIGIOSIDADE/ESPIRITUALIDADE
	Religião:_____________________________ ( ) Necessita de auxílio espiritual:_______________________________
6 – OBSERVAÇÕES:_______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Enfermeiro:_______________________________________Coren:___________Data:___/___/____Horário:___:___.

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