ERRO HUMANO NA MANUTENÇÃO Eduardo de Santana Seixas

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ERRO HUMANO NA MANUTENÇÃO 
 
 
 
 
 
Eduardo de Santana Seixas 
Consultor da Reliasoft Brasil 
 
 
 
 
 
Resumo 
 
Avaliar ou predizer o potencial de erro humano é um problema complicado, 
difuso e ambíguo. Sabemos que o homem e seus equipamentos são 
imperfeitos e sujeitos a “desvios” inesperados de sua função pretendida. 
 
Uma preocupação constante na área de manutenção está relacionada com os 
possíveis “erros humanos” que podem ocorrer a qualquer instante durante o 
desenvolvimento das atividades pelas equipes de manutenção. O resultado 
desses erros a curto, médio ou longo prazo conduz a falhas cujos efeitos 
podem ser catastróficos para a instalação. 
 
O Prof. Kennethy L. Carper, da Washington State University, coloca que: uma 
seqüência de pequenos erros humanos quando combinados com problemas 
técnicos elementares podem conduzir a catástrofes inimagináveis. 
 
O principal objetivo deste trabalho é buscar a conscientização e ampliar o nível 
de discussão para os aspectos do erro humano na manutenção (manutenção 
corretiva, manutenção preventiva, manutenção preditiva, inspeções, calibração, 
laboratório, testes, treinamento, ...). 
 
 
Introdução 
 
As falhas dos equipamentos podem ter sua origem devido a diversos 
problemas, tais como: erro de projeto, programas de manutenção inadequados, 
postergação da manutenção, treinamento inadequado (operadores e/ou 
mantenedores), pressão do cliente, pressão da concorrência, especificação dos 
componentes, erro de instalação e/ou montagem, estado da arte,... . 
 
As perdas, oriundas das falhas, podem ser negligentes ou catastróficas 
(acidentes e desastres). 
 
A manutenção tem uma grande responsabilidade no que se refere a evitar que 
falhas ocorram nos equipamentos, principalmente aquelas que envolvem a 
segurança dos sistemas. 
 
 
A disponibilidade e desempenho dos equipamentos deve ser mantida a um 
custo compatível com os objetivos da empresa. Isto só é obtido se 
desenvolvermos uma mentalidade, dentro da área de manutenção, que não 
basta apenas corrigir um evento “falha”, mas também analisar as possíveis 
causas que deram origem a este evento. Devemos nos lembrar que as 
pequenas falhas de hoje, podem trazer grandes problemas amanhã, se não 
forem eliminadas ou seu efeito minimizado. 
 
 
Falha de Equipamentos 
 
É definida como “o término da capacidade de um item para desempenhar sua 
função requerida - BS Maintenance Glossary”. 
 
Um equipamento pode falhar e provocar a imediata paralisação de um sistema, 
pode apresentar uma redução de seu desempenho ou pode ser retirado do 
serviço devido a um erro operacional. Na verdade, qualquer uma destas três 
situações, deverá ser analisada para identificar as possíveis causas que 
conduziram a esta situação. 
 
As falhas podem ser classificadas de diversas maneiras, isto é: repentina ou 
gradual, completa ou parcial, intermitentes ou permanentes, perigosas ou 
seguras, prematuras, aleatórias, dependentes do tempo,... e estas podem ser 
devido a diversos fatores, tais como: corrosão, fadiga, superaquecimento, altos 
esforços, desgaste acelerado,... . 
 
 
A Situação Atual dos Sistemas 
 
Os sistemas têm se tornado cada vez maiores e mais complexos. Sua 
operação e manutenção, por sua vez, depende cada vez mais de pessoal bem 
capacitado e treinado para que possa conduzir as diversas atividades 
necessárias para mantê-los operando com alto grau de disponibilidade, 
segurança e ao menor custo possível. 
 
As implicações de ordem organizacional e gerencial muitas vezes podem 
comprometer a segurança das instalações, assim como, os problemas de 
ordem psicológica, fisiológica e física presentes na operação e manutenção 
dos equipamentos. 
 
A moderna tecnologia alcançou um ponto onde o melhoramento da segurança 
somente pode ser obtido através do melhor entendimento dos mecanismos do 
erro humano (Reason – Human Error - 12a. ed. – Cambridge University Press – USA - 2002). 
 
Podemos observar que mesmo diante do grande aumento das técnicas de 
automação, da informática, das tecnologias de proteção, … nas indústrias e 
outras organizações é impossível eliminar o envolvimento do elemento humano 
na operação e manutenção dos sistemas e, portanto, erros humanos são 
passíveis de acontecer. 
 
 
 
Fator Humano 
 
O bom desempenho dos equipamentos somente é atingido quando estes são 
operados e mantidos de maneira adequada. Para que os equipamentos atinjam 
sua máxima capacidade produtiva as pessoas responsáveis pela operação e 
manutenção devem ser efetivos nas suas atribuições. 
 
Os aspectos de confiabilidade e mantenabilidade dos equipamentos podem ser 
afetados devido aos possíveis “erros humanos” que podem ser cometidos 
durante a manutenção e operação dos equipamentos. 
 
A mantenabilidade (detectar, localizar, isolar, reparar e testar) depende das 
ações de todo pessoal envolvido. Neste contexto, toda engenharia voltada para 
o aspecto Fator Humano, deve se fazer presente quando do desenvolvimento, 
projeto, fabricação, operação e manutenção dos equipamentos. Quando não 
se considera o “Fator Humano” em todas as fases de um sistema, sérios 
problemas operacionais e de manutenção podem ocorrer. 
 
Alguns aspectos de comportamento, típicos dos elementos humanos, devem 
ser considerados quando da operação e manutenção de novos equipamentos e 
sistemas, tais como: 
 
• As pessoas geralmente desenvolvem suas atividades enquanto pensam 
em outras coisas. 
• As pessoas tendem usar suas mãos para efetuar testes, inspeções e 
exames. 
• As pessoas geralmente são impacientes no que diz respeito ao tempo 
necessário para observar as precauções. 
• As pessoas, em geral, não lêem as instruções e etiquetas de modo 
correto ou não prestam a devida atenção. 
• Após o desempenho de um procedimento as pessoas não checam seu 
trabalho para identificar possíveis erros. 
• As pessoas, em geral, respondem irracionalmente em situações críticas 
ou emergenciais. 
• As pessoas geralmente são relutantes em admitir erros. 
• As pessoas, com o passar do tempo, tornam-se desatenciosas no 
manuseio de equipamentos e ferramentas. 
• As pessoas relutam em admitir que não podem ver objetos claramente 
devido à baixa iluminação ou problemas visuais. 
• Pessoas geralmente erram ao estimar distâncias e velocidades. 
 
Em dois estudos efetuados na década de 70 e 80 em usinas nucleares 
observou-se que 42% e 52%, respectivamente, das ocorrências que 
provocaram paralisação da usina eram devido ao problema de desempenho 
humano. As outras categorias foram falhas de componentes, deficiência de 
projeto, problemas de fabricação, eventos externos e problemas de 
documentação. 
 
 
A manutenção deve considerar os aspectos relacionados ao efeito ambiente 
sob qual um indivíduo deverá desempenhar suas funções. Fatores, tais como, 
temperatura, iluminação, umidade, circulação de ar, … podem seriamente 
afetar a capacidade de reparo. 
 
São três os “fatores ambientais” que podem afetar a capacidade dos elementos 
presentes nas diversas atividades de manutenção, a saber: o ambiente local, o 
ambiente físico e o ambiente humano. 
 
Ruído, Temperatura,
Vibração, Vento, Pressão.
Umidade, Poeira, Gases,
Radiação, … .
Físico
Iluminação, Ventilação,
Tempo da Atividade, Hora
do Dia, Arranjo Físico dos
Equipamentos, Área de
Trabalho, ...
Local de Trabalho
Limitações e capacidades
psicológicas, físicas e
fisiológicas.
Humano
Fatores
Ambientais
 
 
 
Confiabilidade Humana 
 
Alguns especialistas acreditam que enquanto a nossa tecnologia está 
aumentando a “confiabilidade dos equipamentos” a “confiabilidade dos 
elementos humanos” presentes na operação e manutenção dos equipamentos 
está diminuindo. 
 
Observa-se que, em muitos acidentes, a “tecnologia” enche o operador de 
informações que ele nãoprecisa e o impede de obter informações que ele 
precisa conhecer. A tecnologia aplicada ao processo de gerenciamento 
operacional e de manutenção não contém, e não pode conter, todas as 
checagens e ponderações requeridas pelo “elemento humano” para detectar e 
corrigir todos os possíveis erros (ativos e latentes). 
 
Outro fator crítico associado a erros, cometidos pelo pessoal de operação e 
manutenção, é a “fadiga/stress”. O risco de acidentes é real quando as 
pessoas executam suas atividades num estado de fadiga. 
 
Todos sabem que a confiabilidade dos equipamentos pode ser afetada pelas 
pessoas que operam e fazem manutenção sobre eles, mas a grande 
dificuldade está na identificação de práticas e procedimentos gerenciais para 
identificar e corrigir as causas raízes destes problemas. 
 
“Confiabilidade Humana” é definida como a probabilidade que um trabalho ou 
tarefa será completada com sucesso por uma pessoa, em qualquer estágio da 
 
operação e/ou manutenção, dentro de um intervalo de tempo mínimo 
requerido. 
 
Em diversos trabalhos de confiabilidade e risco, freqüentemente, é indicado a 
Probabilidade de Erro Humano – PEH. Diversos estudos foram, e continuam 
sendo, desenvolvidos para quantificar a “taxa de erro humano”. Como vimos 
anteriormente, diversos fatores podem afetar essas taxas. Abaixo 
apresentamos algumas taxas de erro humano. 
 
Tarefas muito 
simples 
Taxa de Erro 
por Tarefa 
Falha ao responder a um alarme 0,0001 
Falha ao isolar a energia elétrica 0,0001 
Selecionar uma chave errada 0,0005 
 
Tarefas rotineiras 
simples 
Taxa de Erro 
por Tarefa 
Ler um “checklist” ou “display” 
erroneamente 0,0001 
Operar uma chave-multiposição 
erroneamente. 0,001 
Selecionar uma chave errada entre 
chaves similares/iguais. 0,005 
 
Tarefas rotineiras 
que merecem cuidados 
Taxa de Erro 
por Tarefa 
Falha ao “resetar” uma válvula após 
alguma tarefa relacionada. 0,01 
Registrar informação ou ler gráfico 
erroneamente. 0,01 
Errar ao fazer uma operação 
algébrica. 0,02 
 
Tarefas Complexas 
e Não Rotineiras 
Taxa de Erro 
por Tarefa 
Falha ao relatar a posição errada de 
uma válvula. 0,5 
Falha ao reconhecer o estado 
incorreto de um item numa inspeção 
esporádica. 
0,1 
Falha ao atuar corretamente após 
“um” minuto numa situação de 
emergência. 
0,9 
 
 
Os valores acima, servem como referência, e são definidos com base no 
número de tarefas executas para cada situação apontada. 
 
Para quantificarmos a “confiabilidade humana” são utilizados modelos 
matemáticos que nos fornece a “PEH – Probabilidade de Erro Humano” para 
uma dada tarefa a ser realizada num dado intervalo de tempo. 
 
Exemplo: uma determinada pessoa irá desempenhar uma tarefa de 
manutenção num prazo previsto de 6 (seis) horas. Sabe-se que a taxa de erro 
é de 0,00015 erros/hora. Determine a PEH e a Confiabilidade Humana para a 
execução desta tarefa. 
PTEH tλ
H eR
×−= 
RH (confiabilidade humana) 
λEH (taxa de erro humano) 
tPT (tempo previsto para execução da tarefa) 
 
9991,0eR 600015,0H == ×− 
 
Logo, a “probabilidade de erro humano” para execução desta tarefa é igual a: 
 
0009,0R1PEH H =−= 
 
Observar que as tabelas apresentadas colocam a taxa de erro humano com 
base no número de tarefas executadas (0,001 ? 1 erro humano a cada 1000 
tarefas realizadas). O exemplo acima considera a taxa de erro com base no 
número de horas trabalhadas. 
 
 
Erro Humano 
 
Os erros humanos na manutenção geralmente ocorrem no local de trabalho e 
em alguns casos as causas raízes do erro estão relacionadas aos aspectos 
gerenciais e/ou organizacionais (erros latentes). 
 
A análise de erro humano, geralmente, apresenta um resumo das causas 
diretas, das causas raízes e causas contribuintes em termos do tipo de erro ou 
falhas do sistema com recomendações sobre como o PEH poderá ser 
reduzido. 
 
Alguns casos, estão abaixo relacionados, onde estão indicados o tipo e forma 
de erro humano. 
 
 
Erro Humano Título Caso Setor Tipo Forma 
Erros Gerenciais e 
Organizacionais 
Flixborough 
Herald of Free Enterprise 
Privatização 
Químico 
Marítimo 
Ferroviário 
Latente 
Latente 
Latente 
Gerencial 
Cultural 
Organizacional 
Erro 
de Projeto 
Grangemouth (fogo e explosão) 
Ferry Estonia (afundamento) 
Abbeystead (explosão) 
Químico 
Marítimo 
Água 
Latente 
Latente 
Latente 
Projeto 
Projeto 
Projeto 
Erro de 
Manutenção 
Royal Flight (falha de motor) 
Hatfield (acidente) 
Potters Barr (acidente) 
Aviação 
Ferroviário 
Ferroviário 
Latente 
Latente 
Latente 
Manutenção 
Manutenção 
Manutenção 
Erro 
Operacional 
Clapham Junction (acidente) 
Purley 
Southall 
Ladbroke Grove 
Ferroviário 
Ferroviário 
Ferroviário 
Ferroviário 
Latente 
Ativo 
Ativo 
Ativo 
Manutenção 
Operacional 
Operacional 
Operacional 
Erro Ativo Flight KAL007 Kegworth 
Aviação 
Aviação 
Ativo 
Ativo 
Operacional 
Operacional 
Violação 
da Segurança 
Chernobil 
A320 - Mulhouse 
Nuclear 
Aviação 
Violação 
Violação 
Operacional 
Operacional 
Erro de 
Resposta 
Flight SR111 
Túnel – Canal da Mancha 
Aviação 
Ferroviário 
Ativo 
Ativo 
Operacional 
Operacional 
Whittingham - The Blame Machine – Elsevier – GB - 2004 
 
Os erros podem ser subdivididos em dois grupos básicos, ou seja: “com base 
nas habilidades e capacidades” e “com base nas regras e conhecimentos”. 
 
• Com base nas habilidades ou capacidades 
 
Deslizes e Lapsos (slips and lapses): esses erros ocorrem durante a execução 
das tarefas de manutenção. 
 
• Com base nas regras e conhecimentos 
 
Erros cometidos durante o planejamento e/ou organização dos métodos e 
procedimentos a serem seguidos durante o processo de manutenção. 
 
Deslizes (slips): ocorrem quando da execução de uma ação não planejada ou 
pretendida. 
 
Lapsos (lapses): omissões ao executar uma ação planejada devido à falha de 
memória ou memorização. 
 
Erros (mistakes) são falhas de planejamento/organização de uma ação, 
independentemente de ter sido conduzida de modo correto. Podem ser 
atribuídos a “má aplicação de regras adequadas” ou “aplicação de regras 
inadequadas”. Podemos dividi-los em: 
 
1. erros com base nas regras: ocorrem durante a seleção de um plano 
ou programa para concluir um objetivo almejado. Ex.: plano mal 
elaborado (falha dos especialistas). 
2. erros com base no conhecimento: ocorrem durante a formulação de 
um plano original (novo) para solucionar uma questão onde nenhum 
plano corrente existe. Ex.: falta de conhecimento global acerca de 
uma dada situação (falta de especialistas). 
 
 
A manutenção, em alguns casos, é responsável pela ocorrência de acidentes e 
desastres em todo mundo. Mesmo que vultosos investimentos sejam efetuados 
pelas empresas para treinar e capacitar seu quadro de pessoal, a probabilidade 
de erro humano, sempre estará presente na operação e manutenção de 
equipamentos. 
 
 
Erros Ativos, Erros Latentes e Violações 
 
Erros ativos: erros onde o efeito se manifesta imediatamente ou quase 
imediatamente (erros no local de trabalho). 
 
Erros latentes: erros onde observamos um tempo significativo entre a execução 
do erro e a manifestação da conseqüência deste (erros gerenciais). São 
acidentes potenciais aguardando para acontecer. 
 
ERROS
ATIVOS
ERROS
LATENTES
GERENTES
PODER
DECISÓRIO
OPERADORES e
MANTENEDORES Acidentes
Proteções
 
 
Os acidentes podem ser evitados desde que possamos identificar os erros 
latentes, o mais cedo possível, após a sua ocorrência. Quanto mais tempo 
levarmos para identificar os erros latentes, menores serão as possibilidades de 
serem descobertos e maiores serão as possibilidades de ocorrência de 
acidentes. 
 
Na manutençãoa melhor maneira para identificar os erros ativos é através da 
identificação de todas as tarefas de manutenção e análise das possibilidades 
de erro humano presentes em cada uma delas, assim como, definir o que deve 
ser feito para evitá-los no futuro. Na identificação de erros latentes devemos 
incentivar e implementar as auditorias e/ou revisões de sistemas/processo de 
modo que possamos detectar possíveis erros gerenciais. 
 
Na manutenção é muito comum a ocorrência de atos inseguros e violações da 
segurança que acabam provocando incidentes e acidentes. A principal 
diferença entre erro e violação é que o erro por definição não é intencional. 
Violação são desvios de procedimentos, padrões e regras de segurança 
operacional. 
 
 
Erros
Deslizes e
Lapsos
Normas e
Procedimentos
(nível gerencial)
Local de
Trabalho
(nível de
execução)
Falhas
Falta de atenção ou
cuidado (deslizes)
Erros com base no
conhecimento
(falta de especialistas)
Erros com base nas
regras
(falha dos especialistas)
Problemas de memória
ou memorização (lapsos)
Atos inseguros
Violação da segurança
Ativos
Latentes
 
 
 
Investigação de Falhas na Manutenção 
 
Uma investigação de falha e subseqüente análise deve determinar a causa 
primária que originou o problema e, baseada nas conclusões, estabelecer 
ações corretivas para evitar que essas falhas venham a se repetir. 
 
A investigação da falha pode compreender diversas fases, a saber: 
 
• Coleta de dados e informações. 
• Entrevistas (pessoal de operação, manutenção, engenharia,...). 
• Registros fotográficos ou similares. 
• Análise do histórico do equipamento. 
• Avaliação das políticas de manutenção praticadas. 
• Avaliação dos padrões operacionais praticados. 
• Avaliar o nível de treinamento de todo pessoal envolvido. 
• Consulta a banco de dados de casos parecidos ou similares. 
• Condução de testes em laboratórios. 
• Uso de simulações. 
• Análise das evidências. 
• Formulação das conclusões. 
• Relatório Final. 
 
Apesar do alto custo das falhas, surpreendentemente, poucos esforços são 
desempenhados pela grande maioria das organizações (indústrias) para o 
estudo e análise de falhas. Coloco aqui, não somente as falhas que causaram 
acidentes, mas também aquelas falhas que somente acrescem os custos de 
manutenção mas nada é feito para identificar as possíveis ações necessárias 
que venham eliminar ou reduzir sua ocorrência. 
 
 
 
Princípios Básicos de Investigação de Falhas 
 
1- Quanto mais cedo a investigação começar maiores serão as chances de 
determinar a(s) causa(s). 
2- Não destrua evidências. Não arrume ou desarrume o local da falha ou 
acidente e, principalmente, não toque no ponto da falha ou regiões 
próximas. 
3- Mexer nas evidências somente após completar toda a documentação 
(descrições, fotografias,...). Assegurar que todos os componentes 
danificados possam ser identificados, remontados e posicionados 
corretamente com relação a cada outro. Manuseie e empacote as peças 
de evidência com todo cuidado de modo que não sejam: arranhadas, 
friccionadas, cortadas ou deformadas acidentalmente. 
4- Não se concentre no ponto da falha. Não exclua a vizinhança e as 
condições do ambiente. Aborde a origem da falha, de modo gradual, 
após esboçar o máximo de informações de toda região próxima ao local 
do evento. O local e o ponto onde se originou a falha pode ter sido 
somente o gatilho para outras causas provocar a falha principal. 
5- Não tente adivinhar ou tirar conclusões precipitadas. Colete todos os 
fatos e depois elimine os menos prováveis. Confie nas fotografias do 
local, nas notas das entrevistas e anotações, em vez da memória. Uma 
causa é estabelecida, não quando se torna óbvia, mas somente, quando 
todas as outras possibilidades tenham sido eliminadas. 
6- Tente obter o histórico verdadeiro das evidências objetivas e das 
entrevistas. Não estabeleça qualquer afirmação ou opinião que não 
esteja calcada em fatos. A percepção humana, julgamentos e decisões 
são “falíveis” e sujeitas à falhas do subconsciente. 
7- Muitas falhas têm sua origem em problemas triviais. Por exemplo: 
excesso de aperto num parafuso, não colocação de uma arruela, falta de 
ajuste, falta de lubrificação,... . 
 
Acidentes e Suas Causas 
 
Diversos incidentes e acidentes acontecem todo ano em diversas partes do 
mundo. Alguns deles provocam mortes e altos custos para a sociedade 
(agressão ao meio ambiente). Interessante notar que muitos desses acidentes 
poderiam ter sido evitados e vidas não teriam sido perdidas se as normas e 
procedimentos padrões fossem bem elaborados e as ações realizadas de 
acordo com o estabelecido. 
 
A Phillips Petroleum arcou com um prejuízo US$ 1.4 bilhão devido aos danos, 
interrupção do negócio e multas do governo devido a uma explosão, em 23 de 
outubro de 1989, que matou 23 trabalhadores na sua fábrica de polietileno em 
Pasadena, Texas. Isto aconteceu devido ao trabalho de manutenção, que 
estava sendo realizado por pessoal contratado, sob um vaso de pressão. Eles 
conectaram erradamente uma mangueira para o sistema de controle de ar 
comprimido de uma válvula. A válvula abriu, deixando escapar toneladas de 
vapor inflamável na atmosfera. A explosão, quando da ignição do vapor, 
apresentou uma força de duas toneladas de TNT. 
 
 
Erros e falhas na manutenção são comuns (muito mais do que pensamos) e 
em alguns casos esses podem se transformar em acidentes críticos. 
 
Não há muitos pronunciamentos de “mea culpas” no mundo das catástrofes 
industriais. Para que “erros e falhas” possam ser minimizadas é necessário que 
as pessoas tenham consciência dos limites da tecnologia e do efeito das falhas 
quando esses limites são ultrapassados. Abaixo apresentamos alguns 
acidentes, onde a manutenção interagiu de maneira direta ou indireta. 
 
Caso 1 - Gasoduto 
Empresa El Paso Natural Gas Company 
Objeto Ruptura da Tubulação 
Data 19 de agosto de 2000 
Local Carlsbad – New Mexico 
Falha Ruptura da linha de 30 polegadas devido à severa corrosão 
interna. Vazamento de gás seguido de explosão. 
Gás queimou durante 55 minutos. 
Causa(s) Programa de controle de corrosão falhou em prevenir, detectar 
ou controlar a corrosão. Falhou também a inspeção federal 
que não identificou deficiências no programa de controle de 
corrosão da empresa. 
Custo US$ 998,000.00 (perdas e danos a propriedades) 
Mortos 12 pessoas que estavam acampadas próximas ao local. 
Feridos Nenhum 
Recomendações 
- Melhoramento do projeto e construção. 
- Revisão de todo o programa de controle de corrosão 
interna. 
- Adequar o órgão de inspeção federal (segurança e 
operação). 
 
Caso 2 – Avião de Passageiros 
Empresa Alaska Airlines, Inc. 
Objeto Queda no Pacífico - Perda de Controle 
McDonnell Douglas MD-83, N963AS - Vôo 261 
Data 31/janeiro/2000 
Local Oceano Pacífico - Norte de Anacapa Island - Califórnia 
Falha Desgaste da rosca da porca (macaco do tipo rosca) do 
sistema estabilizador horizontal danificada. 
Causa(s) Desgaste excessivo devido a problemas de lubrificação do 
“macaco do tipo rosca” (aumento do intervalo de lubrificação 
com aprovação da FAA - Federal Aviation Administration’s). 
Falha do programa de manutenção da Alaska Airlines, Inc. 
(lubrificação e inspeção). 
Custo Não Disponível 
Mortos 2 pilotos, 3 comissários e 88 passageiros 
Feridos Nenhum 
Recomendações 
- Estabelecimento de novos procedimentos de manutenção. 
- Modificação do projeto (falha segura) para evitar falha 
catastrófica. 
 
 
Caso 3 – Embarcação (Transporte de Pessoal) 
Empresa Não identificada. 
Objeto Embarcação de Transporte de Passageiro 
Incêndio na casa de máquinas do Port Imperial Manhattan 
Data 17 de novembro de 2000 
Local New York City - New York 
Falha Incêndio na casa de máquinas - curto no sistemaelétrico 
Causa(s) Falha de inspeção e manutenção do sistema elétrico da 
embarcação. 
Falta de um sistema fixo de detecção e supressão de fogo. 
Falta de conhecimento da equipagem de combate a incêndio. 
Custo US$ 1,200,000.00 
Mortos Nenhum 
Feridos Um (inalação de fumaça). 
Recomendações 
- Novos procedimentos de manutenção. 
- Instalação de um sistema de proteção e detecção de fogo. 
- Treinamento da equipagem em situações de emergência. 
- Melhorar o sistema de informações para os passageiros. 
- Melhorar o sistema de comunicação da embarcação. 
 
Caso 4 – Ferrovia (Transporte de Produtos Químicos) 
Empresa Atofina Chemical´s, Inc. 
Objeto Vazamento de gás venenoso e inflamável durante descarga 
de vagão tanque (vazamento seguido de incêndio). 
Data 14 de julho de 2001 
Local Riverview, Michigan 
Falha Tubulação de transferência de carga fraturada 
Causa(s) Falha de inspeção e manutenção da empresa. 
Falha de procedimentos quando da operação de descarga 
envolvendo material perigoso. 
Custo Não disponível. 
Mortos 3 (três) empregados da empresa. 
Feridos Diversos feridos com problemas respiratórios. 
Recomendações 
- Adequação dos procedimentos da empresa (descarga de 
vagões tanques contendo material perigoso). 
- Adequação dos regulamentos e normas federais 
relacionados às operações de transferência. 
 
As informações acima foram obtidas junto ao NTSB (National Transport Safety 
Board). 
 
Outros acidentes, onde a manutenção teve participação em maior ou menor 
grau, na ocorrência destes: 
 
• Março de 1979 - Three Mile Island – Usina Nuclear - Dano no Núcleo do 
Reator Nuclear – Mortos: Sem mortos ou feridos. Custo: Não Disponível. 
 
• Dezembro de 1984 – Union Carbide – Índia (Bhopal) – Escapamento de 
Produto Químico – Mortos: 7000 pessoas (oficialmente estimado). 
Custo: Não Disponível 
• Julho de 1988 – Piper Alpha – Plataforma Submarina – Explosão e 
Incêndio – Mortos: 167 pessoas da equipe da plataforma e 2 pessoas do 
salvamento. Custo: £2.066 Bilhões. 
• Dezembro de 1988 – Clapham Junction – Entroncamento Ferroviário – 
Colisão de Trens – Mortos: 35 pessoas e mais de 100 feridos. Custo: 
Não Disponível. 
• Maio de 1996 – Valujet DC-9 Airliner – Avião – Queda seguido de fogo 
no compartimento de carga – Mortos: 110 pessoas. Custo: Não 
Disponível 
 
Depois destes acidentes muitos outros se seguiram (acidente no túnel recém 
inaugurado, acidente com o trem de alta velocidade, explosão do submarino 
soviético, quedas de aviões, colisão de trens, explosões em instalações, 
vazamentos em oleodutos, afundamento de plataforma submarina, explosão da 
nave Columbia,... onde em alguns deles a manutenção teve participação na 
sua ocorrência. 
 
Podemos observar que o homem paga um preço alto devido ao 
desenvolvimento tecnológico. Muitos acidentes ocorrem porque as equipes, 
embora bem capacitadas e treinadas, não conseguem reagir às diversas 
combinações de eventos que podem conduzir a falha de um sistema. 
 
Os sistemas estão se tornando cada vez maiores e mais complexos e o 
elemento humano se vê diante de uma situação assustadora no que diz 
respeito à operação, manutenção e segurança destes sistemas. A grande 
quantidade de equipamentos, o grande número de modos de falha, os diversos 
ambientes operacionais e a presença do elemento humano aumentam 
significantemente a probabilidade de novos acidentes (desastres) em todo 
mundo. 
 
 
Métodos, Instrumentos, Testes Laboratoriais e Análise Estatística 
 
A análise de falhas pode utilizar uma gama enorme de métodos e técnicas. A 
aplicação adequada destas “ferramentas” irá possibilitar a prevenção e redução 
de falhas e, portanto, aumentar a segurança operacional das instalações. 
 
A grande quantidade de instrumentos, equipamentos de teste e testes 
laboratoriais atualmente utilizados para detectar e/ou identificar possíveis 
modos de falha e suas causas, facilitam em muito a análise. 
 
Para que se consiga implementar, com sucesso, um programa de manutenção, 
devemos: 
 
• Definir claramente as metas e objetivos. 
• Mensurar os objetivos. 
• Apoiar o gerenciamento. 
 
• Reunir pessoal responsável e dedicado. 
• Tornar eficiente a coleta de dados e os procedimentos de análise. 
• Adequar os procedimentos organizacionais. 
• Melhorar a comunicação entre as pessoas dos diversos setores. 
• Avaliar os procedimentos e métodos em uso. 
 
Diversos são os benefícios que podem ser obtidos com a implementação de 
um programa eficiente, tais como: reduzir o erro humano, eliminar a 
manutenção desnecessária, reduzir o custo de retrabalho, reduzir o custo de 
perda de produção devido às falhas, reduzir o consumo de peças 
sobressalentes, aumentar a eficiência do processo, melhorar a qualidade do 
serviço, aumentar a vida útil dos equipamentos, aumentar a capacidade de 
produção, reduzir o custo global da manutenção e aumentar o lucro líquido. 
 
Uma ferramenta, não menos importante na análise de falhas, é o uso da 
estatística e matemática para analisar os dados de falha de equipamentos e/ou 
sistemas. O uso dessas ferramentas irá permitir a obtenção de diversos 
parâmetros relativos aos equipamentos, assim como, analisar a tendência de 
falhas e auxiliar na definição dos limites de controle. O fácil acesso de 
computadores e software existentes no mercado facilita em muito o uso da 
matemática e estatística na análise de falhas de equipamentos. 
 
Outros métodos também são utilizados para analisar falhas e identificar 
possíveis causas, tais como: FMEA (Failure Mode and Effect Analysis), FTA 
(Failure True Analysis) e RCFA (Root Cause Failure Analysis). Estas 
ferramentas são muito importantes na identificação e correção de falhas 
catastróficas. 
 
O principal ganho com a implementação de programas de manutenção, que 
permitem identificar com antecedência a possível ocorrência de falhas numa 
instalação, é a garantia do aumento da segurança operacional (redução de 
incidentes, acidentes e desastres). 
 
 
Considerações Finais 
 
O problema de falhas induzidas pelo erro humano, na área de manutenção, é 
um fator a ser colocado pelos gerentes de manutenção quando da definição 
dos objetivos a serem alcançados pelas empresas. Torna-se necessário 
desenvolvermos métodos e traçar novas diretrizes para reduzir as falhas de 
equipamentos causadas pela manutenção. Alguns pontos devem ser 
considerados quando da definição dos objetivos a serem atingidos pela 
manutenção, ou seja: 
 
• Admitir que o erro humano é universal e inevitável. 
• Admitir que sempre é possível melhorar a qualidade dos serviços de 
manutenção. 
• Procedimentos, regras e normas de manutenção sempre podem ser 
melhoradas. 
 
• Aspectos psicológicos, fisiológicos e físicos devem ser analisados de 
acordo com as tarefas a serem desenvolvidas nos serviços de 
manutenção. 
• Incentivar e implementar o uso de auditorias e revisões nos processos 
de manutenção. 
• As melhores pessoas podem cometer os piores erros. 
• Erros são conseqüências e não causas. 
• Muitos erros são repetitivos e passíveis de serem eliminados. 
• Nós não podemos mudar a condição humana mas podemos trocar as 
condições na qual o homem trabalha. 
• Não há um melhor modo de fazer as coisas (diferentes métodos e 
diferentes organizações). 
• Melhorar a eficiência e eficácia dos treinamentos relacionados à 
detecção e correção de falhas (melhor capacidade técnica). 
• Erros não são intrinsecamente ruins. 
• Melhorar a comunicação e o desenvolvimento de equipes. 
• Gerenciar a carga de trabalho imposta ao pessoal de manutenção. 
• Adquirir equipamentos com alta confiabilidade e de boa 
mantenabilidade. 
 
Há um grande número de ferramentas que podem ser aplicadas para melhorar 
a qualidade dos serviços de manutenção e reduzir o erro humano. A exata 
combinação dessas ferramentasirá variar de empresa para empresa. 
 
Para finalizar, deixo a seguinte a pergunta: “O quê estou fazendo na minha 
empresa para reduzir a probabilidade de erro humano (ativos e latentes) na 
área de manutenção?”. 
 
 
Referências Bibliográficas 
 
• Engineering Maintainability – B. S. Dhillon – Gulf Publishing Company – 
1999 
• Mechanical Fault Diagnosis and Condition Monitoring – R.A.Collacot – 
Chapman and Hall – 1977 
• Risk-Based Management – A Reliability-Centered Approach – Richard B. 
Jones – Gulf Publishing Company – 1995 
• Inviting Disasters – Lessons From The Edge of Technology – James R. 
Chiles – HarperBusiness – 2001 
• Human Error – James Reason – Cambridge University Press – 
1990/2002 
• Managing the Risks of Organizational Accidents – James Reason – 
Ashgate Publishing Company – 1997/2002 
• Managing Maintenance Error - James Reason & Alan Hobbs - Ashgate 
Publishing Company – 2003 
• The Blame Machine – Why Human Error Causes Accidents – R.B. 
Wittingham – Elsevier – 2004 
• Managing Human Error in Maintenance – Sandy Dunn – Assetivity Pty 
Ltd. (artigo).