ebook casos clinicos 2011 2012
233 pág.

ebook casos clinicos 2011 2012


DisciplinaClínica Médica I6.623 materiais70.249 seguidores
Pré-visualização50 páginas
de	tercer	grado	se	caracteriza	por	la	ausencia	completa	
de	conducción	de	impulsos	cardiacos	desde	las	aurículas	a	los	ventrículos.	La	actividad	
ventricular	se	debe	a	la	estimulación	de	un	marcapasos	cardiaco	ectópico	distal	al	punto	
del	bloqueo	de	la	conducción.	Cuando	este	bloqueo	se	produce	cerca	del	nodo	AV,	la	
frecuencia	cardiaca	será	de	45-55	lpm	y	el	complejo	QRS	del	ECG	será	normal.	Cuando	el	
bloqueo	se	produce	por	debajo	del	nodo	AV	(infranodal),	la	frecuencia	cardiaca	será	de	30-
40	lpm	y	el	complejo	QRS	será	ensanchado.	
El	inicio	de	un	BAV	de	tercer	grado	se	pude	manifestar	en	forma	de	vértigo,	presíncope	
o	síncope.	El	síncope	asociado	a	una	convulsión	se	denomina	crisis	de	Adams-Stokes.	Se	
puede	observar	una	insuficiencia	cardiaca	aguda	cuando	l	volumen	sistólico	no	es	capaz	de	
compensar	el	descenso	del	gasto	cardiaco	secundario	a	la	bradicardia	que	produce	el	BAV	
de	tercer	grado.	
La	causa	más	frecuente	de	BAV	de	tercer	grado	en	adultos	es	la	degeneración	fibrosa	primaria	
del	sistema	de	conducción	cardiaco	(enfermedad	de	Lenegre).	Los	cambios	degenerativos	en	
los	tejidos	adyacentes	al	anillo	de	la	válvula	mitral	también	pueden	interrumpir	el	sistema	de	
conducción	cardiaco	(enfermedad	de	Lev).	El	bloqueo	congénito	se	suele	localizar	casi	siempre	
a	nivel	del	nodo	AV.	
El	tratamiento	del	BAV	de	tercer	grado	consiste	en	la	colocación	de	un	marcapasos	definitivo.	
Se	puede	administrar	isoproterenol	y	atropina	para	conseguir	una	frecuencia	cardiaca	
aceptable	hasta	que	el	marcapasos	sea	funcional.	
Los	antiarrítmicos	pueden	suprimir	el	marcapasos	ectópico	en	pacientes	con	BAV	de	tercer	
grado,	por	lo	que	deben	ser	evitados	en	aquellos	pacientes	afectos	de	un	bloqueo	que	no	
sean	portadores	de	un	marcapasos.
Figura	1
238
liga	de	los	casos	clínicos	2012
239
Figura	2
Figura	3
Figura	4
Figura	5
240
liga	de	los	casos	clínicos	2012
241
Bibliografía
1.		 Dhingra	RC,	Leon	F,	Pouger	JM,	et	al.	Infranodal	block:	diagnosis,	clinical	significance,	
and	management.	Med	Clin	North	Am	1976;	60:175-92.
2.		 Camm	AJ,	Bexten	RS.	Congenital	heart	block.	Eur	Heart	J	1984;	5	(suppl	A):115-117.
3.		 Christian	Balmer	MD	and	Urs	Bauersfeld	MDDo	All	Children	with	Congenital	Complete	
Atrioventricular	Block	Require	Permanent	Pacing	?	Indian	Pacing	Electrophysiology.	J.	
2003;3(3):178.
4.		 Dhingra	RC,	Denes	P,	Wu	D,	et	al.	Syncope	in	patients	with	chronic	bifascicular	block.	
Significance,	causative	mechanisms,	and	clinical	implications.	Ann	Intern	Med	1974;	
81:302-6.
5.		 Barold	SS,	Stroobandt	RX,	Sinnaeve	AF.	Cardiac	pacemakers	step	by	step.	An	illustrated	
guide.	Blackwell	Futura.	Malden,	MAS,	EUA.	2004,	pp	1-341.
6.		 Dhingra	RC,	Leon	F,	Pouger	JM,	et	al.	Infranodal	block:	diagnosis,	clinical	significance,	
and	management.	Med	Clin	North	Am	1976;	60:175-92.
7.		 Dhingra	RC,	Wyndham	C,	Bauernfeind	R,	et	al.	Significance	of	block	distal	to	the	His	
bundle	induced	by	atrial	pacing	in	patients	with	chronic	bifascicular	block.	Circulation	
1979;	60:1455-64.
8.	 Ellenbogen	K,	Kay	N,	Lau	Ch,	Wilkoff	BL.	Clinical	cardiac	pacing,	defibrillation,	and	
resynchronization	therapy.	3rd	edition.	Saunders,	Philadelphia,	PA,	EUA.	2007,	pp	1-1246.
CuESTIONArIO
Después	de	haber	leído	todo	el	caso	y	haber	revisado	todo	el	material	multimedia,	por	
favor,	responda	a	las	preguntas	del	siguiente	cuestionario	seleccionando	una	de	las	
respuestas	disponibles.
Pregunta	1:	Respecto	al	caso	clínico	expuesto,	¿cuál	cree	que	es	la	causa	del	BAV	de	
tercer	grado?
a.	 Idiopática
b.	 Farmacológica
c.	 Degenerativa
d.	 Isquémica
Pregunta	2:	Respecto	al	caso	clínico	expuesto,	¿qué	antiarrítmicos	están	desaconsejados	en	
pacientes	afectos	de	un	BAV	de	tercer	grado	que	no	son	portadores	de	un	marcapasos?
a.	 Betabloqueantes
b.	 Antagonistas	del	calcio	tipo	verapamilo
c.	 Digital
d.	 Todos	los	anteriores
Pregunta	3:	La	localización	más	frecuente	del	bloqueo	en	BAV	de	tercer	grado	es:
a.	 Tronco	Haz	His
b.	 Ramas	del	Haz	de	His
c.	 Nodo	AV
d.	 Todas	son	iguales	de	prevalentes	
Pregunta	4:	Entre	los	hallazgos	ECG	de	un	BAV	de	tercer	grado	infranodal	NO	esperaría	
encontrar:
a.	 QRS	de	duración	>0,12	seg	con	imagen	de	bloqueo	de	rama
b.	 Frecuencias	de	respuesta	ventricular	>40	lpm
c.	 Intervalo	P-P	y	R-R	anormales
d.	 Presencia	de	ondas	P	y	complejos	QRS	que	no	guardan	relación	entre	sí
Pregunta	5:	Entre	los	síntomas	que	produce	un	BAV	de	tercer	grado	NO	SUELEN	incluirse:
a.	 Hipotensión
b.	 Disnea
c.	 Insuficiencia	cardiaca
d.	 Taquicardia
Respuestas	al	cuestionario:	1:	c,	2:	d,	3:	c,	4:	b,	5:	d
liga	de	los	casos	clínicos	2012
243
No	siempre	tenemos	que	correr,	el	
ecocardiograma	da	la	clave
Rafael	Vidal-Pérez	y	José	Antonio	Lombán	Villanueva
Hospital Da Costa (Lugo)
Historia	clínica	y	enfermedad	actual
Alérgico	a	amoxicilina-clavulánico	y	ácaros.	Urticaria	colinérgica.	No	tratamiento	habitual.	
Paciente	de	25	años	que	presenta	desde	hace	unos	tres	días	clínica	de	malestar	general,	
febrícula	y	diarrea.	Hormigueo	en	zonas	acras.	Dolor	torácico	opresivo	ayer	por	la	
mañana	y	hoy	de	nuevo	a	primera	hora,	pero	sin	cortejo	vegetativo	ni	modificación	con	
el	movimiento,	postura,	ciclo	ventilatorio.	
Exploración	física:	temperatura	37,5	oC,	TA	129/85	.	Estable,	buena	oxigenación	y	
mecánica	ventilatoria.	Acp:	rítmica,	sin	soplos,	no	roce.	MVC.
pruebas	complementarias
\u2022	 Analítica:	leucositos	4.000	(S36%,	C3%),	hemoglobina	14,1,	hematocritos	40%,	
plaquetas	209.000,	coagulación	normal,	glucosa	96,	urea	24,	crea	0,91,	GOT	72,	GPT	36,	
Na	139,	K	3,8,	CPK	185,	pico	TnT	0,84.
\u2022	 Radiografía	de	tórax:	normal.
\u2022	 Electrocardiograma	(figura	1):	ritmo	sinusal	elevación	cóncava	del	ST	en	derivaciones	
de	cara	inf	y	lat	(V4-V6,	I	y	aVL).	Descenso	en	ECG	sucesivos	de	dicha	elevación	del	ST.
\u2022	 Ecocardiograma	al	ingreso	(figura	2,	vídeos	1	y	2):	cavidades	cardiacas	normales.	
FEVI	normal	(FEVI	60%).	Sin	alteraciones	de	la	contractilidad	segmentaria	válvulas	
AV	y	sigmoideas	sin	alteraciones.	No	cortocircuitos.	Raíz	aórtica	y	VCI	normales.	No	
derrame	pericárdico.
Evolución	clínica
Paciente	de	25	años	con	cuadro	infeccioso	previo	de	probable	origen	vírico	que	ingresa
bajo	diagnóstico	de	miopericarditis.	Ingreso	en	UCI	durante	24	horas	sin	eventos
arrítmicos.	Buena	evolución.	Asintomático	desde	el	ingreso,	estable	en	todo	momento,	
mejoría	con	tratamiento	antiinflamatorio.	En	ecocardiograma	previo	al	alta	no	muestra	
alteraciones	de	la	contractilidad
Diagnóstico
\u2022	 Miopericarditis	aguda
\u2022	 Función	sistólica	conservada
244
liga	de	los	casos	clínicos	2012
245
Discusión
La	miopericarditis	no	es	un	diagnóstico	infrecuente	en	la	práctica	clínica,	y	hasta	un	
15%	de	las	pericarditis	agudas	tienen	una	afectación	significativa	del	miocardio.	Esto	es	
particularmente	común	en	hombres	jóvenes	con	pericarditis	aguda	y	con	una	historia	
reciente	de	un	síndrome	febril	con	síntomas	gastrointestinales	y/o	mialgias,	elevación	
del	segmento	ST	en	el	ECG,	elevación	de	la	troponina	cardiaca,	y	que	se	quejaban	de	dolor	
torácico	pleurítico	con	la	posible	asociación	de	fatiga,	disminución	de	la	capacidad	de	
ejercicio	y	palpitaciones	secundarias	a	extrasístoles	supraventriculares	y	ventriculares.	
Cuando	se	compara	con	la	pericarditis	aguda	los	siguientes	datos	en	el	ECG	son	más	
propios	de	las	miopericarditis:	
1.		 Elevación	del	segmento	ST	en	la	presentación	es	más	común	(90%)	respecto	a	la	
pericarditis	aguda.
2.	 Cambios	atípicos	en	el	ECG	no	son	infrecuentes	(40	a	45%	de	los	casos):	con	elevación	
del	ST	localizada	(sobre	todo	
inferolateral	o	anterolateral),	y	la	inversión	de	la	onda	T	antes	de	la	normalización	del	
segmento	ST	son	los	patrones	atípicos	más	comunes.
3.		 Arritmias	cardiacas	son	comunes	(más	del	60%)	principalmente	de	origen	ventricular,	
que	pueden	incluir	latidos	ectópicos	supraventricular