Roteiro para exame fisico completo

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Data: ______/______/______. 
 
1. Identificação 
 
Nome: __________________________________________________Idade: _________________ 
 
Sexo: ( ) Fem ( ) Masc Profissão: _________________________ Raça: _________________ 
 
Estado Civil: __________________ Naturalidade: _____________________ 
 
2. Dados de Admissão 
 
Porque foi internado? (motivo que levou a pessoa a procurar o serviço de saúde) 
________________________________________________________________________________ 
 
3. Como chegou ao serviço de saúde? (Acompanhado? De quem? Em maca? Cadeira de 
rodas?) 
________________________________________________________________________________ 
 
HD: 
______________________________________________________________________________ 
(HIPÓTESE PARA DIAGNÓSTICO MÉDICO) 
 
 
4. Antecedentes clínicos: 
 
Doenças pré-existentes: (alergias, doenças e internações anteriores, condições atuais e sequelas) 
 
________________________________________________________________________________ 
 
________________________________________________________________________________ 
Cirurgias já realizadas:___________________________________________________________ 
 
Antecedentes familiares: (doenças na família de importância epidemiológica e fator hereditário) 
 
________________________________________________________________________________ 
 
 
 
5. Necessidades Humanas Básicas 
 
 Gregária: (com quem mora, mode como se relaciona com a família e grupos) 
 
 ________________________________________________________________________________ 
 
 Comunicação: (comunicação verbal e não-verbal, distúrbios da fala, linguagem) 
 
 ________________________________________________________________________________ 
 
Recreação: (o que faz para passar o tempo e higiene mental) 
________________________________________________________________________________ 
 
 
Sono e Repouso: (padrão de sono, fatores que alteram, uso de medicamentos) 
 
________________________________________________________________________________ 
 
Hidratação: (ingesta hídrica diária, preferências, sinais de desidratação) 
 
________________________________________________________________________________ 
 
Nutrição: (número de refeições diárias, qualidade, preferências e intolerâncias) 
 
________________________________________________________________________________ 
Eliminações: (número, características e hábitos urinários e intestinais e extraordinários) 
 
 ________________________________________________________________________________ 
 
Cuidado corporal: _______________________________________________________________ 
Integridade cutâneo-mucosa: (lesões da pele e mucosas, erupções, manchas, cicatrizes 
cirúrgicas) 
________________________________________________________________________________
 
Integridade física: (ausência de órgão ou segmentos, perda da função corporal) 
______________________________________________________________________________ 
 
 
EXAME FÍSICO 
Cabeça e Pescoço 
Cabeça__________________________________________________________________________
(posicionamento, tamanho e formato, presença de abaulamentos, pedículo, ) 
Couro cabeludo__________________________________________________________________ 
(Area sensível, nodulos, tumores, pontos dolorosos) 
Face____________________________________________________________________________
(Coloração, expressões faciais, simetria manchas) 
Pescoço________________________________________________________________________ 
(Tam, simetria muscular, alinham. traqueia, proeminências ou desatenção das veias jugulares) 
Linfonodos___________________________________________________________________ 
Pré-auricular ( ) Auricular Posterior ( ) Occipital ( ) Submentual ( )Submandibular ( ) 
Jugulodigástrico ( ) Cervical Superior ( ) Cervical Profundo ( ) Cervical Posterior ( ) 
Supraclavicular ( ) 
 
Olhos 
Inspeção_______________________________________________________________________ 
(Posição, simetria, coloração, presença de cicios, secreção, epicanto, oclusão) 
 
Globo ocular: ____________________________________________________________________ 
(Movimentos extra oculares) 
 
Conjuntiva ocular e esclera_________________________________________________________ 
 
Iris e pupila______________________________________________________________________ 
( Verificar reflexo direto e consensual, teste de acomodação obj. perto e longe) 
 
Conjuntiva palpebral:_____________________________________________________________ 
(corada) 
 
Nariz e seios paranasais___________________________________________________________ 
(Secreção, dor, obstrução, forma, tamanho, cor deformidade, inflamação, rinorreia, sujidade) 
 
Orelha__________________________________________________________________________ 
(Alterações na audição, dor, presença de corpo estranho, de processo inflamatório, deformidades) 
Otoscopia: retificar canal auditivo, verificar presença de rolhas seruminosas, otorreia. 
Palpação: puxar aurícula, pressionar região mastoideana (atrás de tumefações e nodulos) 
 
Boca e Garganta _________________________________________________________________
 
Lábios__________________________________________________________________________ 
(Cor dos lábios, textura, hidratação, contorno, lesões e rachaduras) 
Dentes_________________________________________________________________________ 
(Condições de higiene, cáries, ausência, prótese dentária) 
Gengiva e mucosas______________________________________________________________ 
(Edema, coloração, icterícia, presença de inflamações, palidez, sangramento) 
Lingua__________________________________________________________________________ 
(Lingua lisa e sem papila, volumosa, saburrosa, seca, geográfica, glossite, escrotal) Usando uma 
gaze tracionar a língua do paciente e verificar todos os lados buscando alterações. 
Faringe_________________________________________________________________________ 
(Inclinar a cabeça para trás e dizer AH! Inspecionar a úvula e o palato mole) 
Tonsílas_________________________________________________________________________ 
(ausentes sinais de inflamação, grau 1, 2, 3 ou 4) 
Aparelho Respiratório 
Inspeção estática: 
- condições da pele, pelos e distribuições, simetria, forma: plano, tonel, funil (peito escavado), quilha 
(peito de pombo), abaulamentos e retrações_____________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
 
Inspeção dinâmica:______________________________________________________________ 
(Ttipos de respiração: costo torácica, coso abdominal, mista;) 
 
Freqüencia respiratória:__________________________________________________________ 
(Adulto, 12 a 20 irpm) 
Palpação da traqueia____________________________________________________________ 
(Normal - discreta mobilidade; Alterada - Deslocamento da traqueia para um dos lados) 
Expansibilidade/Mobilidade torácica________________________________________________(Assimetria indica PNM, derrame pleural, peneumotórax) 
Frêmito toracovocal______________________________________________________________ 
 
Percussão: (digito-digital, sons)_____________________________________________________ 
(Claro pulmonar: normal timbre grave e oco; Hipersonoro: + intenso e timbre + grave; Maciço:ruídos 
surdos e secos; submaciço: suaves e de alta frequência; timpânico: oco como um tambor ) 
 
Ausculta:________________________________________________________________________ 
( paciente sentado, respirando com a boca entreaberta, sem fazer ruído; avaliar o fluxo de ar através 
da árvore traqueobrônquica, o espaço pleural e identificar presença de obstrução no pulmão; os 
movimentos respiratórios devem ser regulares e de igual amplitude; comparar regiões simétricas, 
metodicamente, do ápice até as bases pulmonares.) Sons Normais: MM Vesicular / Anormais: 
Creptações, Roncos, Sibilos, Atrito pleural e Estridor 
Aparelho Cardiovascular 
O paciente é posicionado em decúbito dorsal elevado a 30º, ficando o examinador do seu lado 
esquerdo ou direito; 
Perfusão periférica 
Coloração da pele (hipocorado, cianótico, normal)_______________________________ 
Perfusão extremidades ___________________________________________________________ 
 
Ausculta: 
1º foco aórtico_______________________________ 2º foco pulmonar______________________ 
3º foco tricúspede____________________________ 4º foco mitral_________________________ 
Inspeção 
Avaliação do Precórdio (Ictus Cordis ou PIM/ poupas digitais______________________________ 
(qnd o ictus cordis não pode ser visualizado pode localiza-lo por meio de Palpação) 
Aparelho Genito-urinário 
Urina___________________________________________________________________________ 
- Características da urina: volume, cor, odor, turvação, precipitações; Alterações miccionais: oligúria, 
disúria, anúria, polatúria, hematúria, incontinência urinária, retenção urinária, inurese; Cólicas renais; 
Percussão: Giordano - não deu cólica; Giordeno +deu cólica renal; 
 
Aparelho Gastrointestinal 
Abdôme 
- Inspeção_______________________________________________________________________ 
(observar a forma, abaulamento, retração, circulação colateral e localização da cicatriz umbilical. 
Parâmetro normal: na posição em pé em perfil e no decúbito dorsal: apresenta a hemiabdome 
superior deprimido e o inferior com ligeira proeminência projetada na face anterior do abdôme, o 
abdôme deve ser plano e sua rede venosa superficial não deve ser visualizada, a circulação 
mediana supra umbilical da aorta abdominal é somente observada em indivíduos magros (aortismo); 
normalmente a cicatriz umbilical apresenta-se mediana, simétrica, com depressão circular entre a 
distância xifo-pubiana. o ânus é fechado em diafragma por pregas cutâneas radiadas e suaves.) 
 
- 
Ausculta:_______________________________________________________________________ 
Através do estetoscópio detecta-se os ruídos peristálticos em toda extensão do abdôme e possibilita 
a avaliação de toda sua frequencia e características. Deve proceder a palpação e a percussão, pois 
testes podem alterar os sons intestinais; Parâmetro normal: : os ruídos intestinais são audíveis no 
mínimo a cada dois minutos, como resultado da interação do peristaltismo com os líquidos e gases. 
 
-Percussão___________________________________________________________________ 
(Inicia no QID. Sons: Timpânico som claro e timbre baixo, batida de tambor; Maciço sons breves, 
timbre alto de macicez (Fígado, baço, rins, vísceras preenchidas por líquido ou fezes) ) 
- Palpação superficial________________________________________________________ 
Utiliza-se as mãos espalmadas com as polpas digitais em movimentos rotativos e rápidos nas 
regiões do abdôme. Permite reconhecer a sensibilidade, a integridade anatômica e a tensão da 
parede abdominal. Parâmetro normal: normalmente o peritônio é indolor à palpação, podendo 
ocorrer contração involuntária, devido a tensão e as mãos frias do examinador.; 
- Palpação profunda________________________________________________________ 
Paciente respirando pela boca, utilizar a técnica bimanual ou palpação profunda e deprimir a parede 
abdominal a cada expiração profundamente procurando com maior pressão dos dedos: tamanho, 
forma, consistência, localização, sensibilidade, mobilidade e pulsação de órgão ou massas 
 
Baço 
 
- Palpação profunda e percussão___________________________________________________ 
(Linha axilar média E, percutir abaixo da 10º costela, deve produzir uma pequena área de macicez. 
Baço normal não é palpável, manter a D do paciente, passar o braço E sobre o tronco do paciente, 
colocar a mão sobre o tórax posterior, apoiando-se sobre o gradeado costal, projetando para cima, 
paciente inspira profundamente e pressionar com as pontas dos dedos da mão D para dentro e para 
cima em direção ao baço) 
 
Fígado 
- Palpação profunda: Deve-se permanecer à direita do tórax do paciente voltado para os pés, 
coloque as mãos lado a lado, formando um gancho com as pontas dos dedos, sobre a margem 
costal direita. Abaixo da marca inferior de macicez, peça que o paciente inspire profundamente e 
empurre os dedos para dentro e para cima 
Intestinos 
 
- Palpação profunda_______________________________________________________________ 
Somente o ceco e o sigmóide são palpáveis devido à sua localização sobre o músculo psoas. 
Posicione-se à direita do paciente com as mãos paralelas fletidas em garra. Na expiração penetrar 
com as mãos ao nível da cicatriz umbilical até o músculo psoas. Deslizar as mãos obliquamente em 
direção à região inguinal direita. Se o paciente referir dor após essa manobra, poderá apresentar 
sinal de Blumberg positivo. Repita no lado esquerdo para palpação do sigmóide, indicando presença 
de fecaloma. Parâmetro normal: o ceco possui a forma de pera, é móvel e apresenta gargarejos. O 
apêndice vermiforme está posicionado à base do ceco, não sendo possível sua palpação. 
 
 
 
 
SSVV 
TEMPERATURA: ______________________ (afebril, hipotermia, hipertermia) 
RESPIRAÇÃO: ________________________ (eupneuco, bradipneico, taquipneuco) 
P.A.: _________________________________ (normotenso, hipotenso, hipertenso) 
F.CARDÍACA: _________________________ (normocárdico, bradicárdico, taquicárdico) 
Sistema Tegumentar 
Coloração _________________________________________________________________ 
(Pálido, ictérico, normocorado, vermelho, cianose) 
Umidade ___________________________________________________________________ 
(Seca, oleosa, normal) 
Textura ____________________________________________________________________ 
(Lisa, áspera, aveludada) 
Temperatura ________________________________________________________________ 
(Normal, diminuída, aumentada) 
Turgor _____________________________________________________________________ 
(Normal,diminuido) 
Manchas ou Lesões__________________________________________________________ 
(Tipo, cor, ) 
Pêlos______________________________________________________________________ 
(Distribuição,quantidade, espessura) 
Unhas______________________________________________________________________ 
(Coloração e forma da placa ungueal, lesões) 
Exame físico Neurológico 
Estado Mental_______________________________________________________________ 
Pares Cranianos 
I par Olfatório_______________________________________________________________ 
(Oclusao de uma nariza por vez e apresentar substancia) 
II par Optico________________________________________________________________ 
(Tamanho das pupilas, campimetria) 
III par Oculomotor IV par Troclear VI par Abducente_________________________________ 
(Teste H medular) 
V par Trigêmeo______________________________________________________________ 
(Semsibilidade(algodão na face e olhos fechados); motricidade (travar os dentes e palpar maseter) 
VII par Facial_________________________________________________________________ 
(Assimetria: levantar sobrancelhas, inflar bochecas, sorrir, fechar o olho forte e n deixar abrir) 
VIII par acústico_______________________________________________________________ 
(Teste de Rinne e Weber) 
IX glossofaringeo e X vago_______________________________________________________ 
(Paciente dizer Ah! Obs. Movimento do palato mole e da faringe. Movimento uniforme e úvula 
centralzada. Observe a voz e testar reflexo de vômito) 
XI par Espinhal_________________________________________________________________ 
(Força do ombro e pescoço. Força contraria) 
XII par hipoglosso_______________________________________________________________ 
(movimentos da língua para fora e para dentro da boa, movimentos laterais e para cima e para 
baixo) 
Sistema Motor_________________________________________________________________ 
(Força contrária (membros) , aperto da mão, fechar os dedos em oposição ao examinador, dedo a 
dedo, marcha e equilíbrio (Romberg)) 
Reflexos______________________________________________________________________ 
(Bicipital: fossa cubital; Tricipital: Braço flexionado, acima do cotovelo; Braquioradial: face interna do 
punho; Patelar: abaixo da patela; Abdominais: fora para dentro do umbigo; Aquileu: tendão de 
Aquiles e plantar) 
Sinais Meningeos_____________________________________________________________