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3 A C ER V O : ED W A LL A C E A M O R IM A C ER V O : ED W A LL A C E A M O R IM PRESSÃO ARTERIAL Esse sinal vital é a medida da pressão exercida pelo sangue nas paredes das artérias. A pressão ou tensão arterial depende da força de contração do coração, da quantidade de sangue circulante e da resistência dos vasos. Ao medir a pressão arterial consideramos a pressão máxima ou sistólica que resulta da contração dos ventrículos para ejetar o sangue nas grandes artérias e a pressão mais baixa ou diastólica, que ocorre assim que o coração relaxa. A pulsação ventricular ocorre em intervalos regulares. A PA é medida em mmHg. Difícil definir exatamente o que é pressão arterial normal. • Hipertensão: PA acima da média • Hipotensão: PA inferior à média • Convergente: a sistólica e a diastólica se aproximam • Divergente: a sistólica e a diastólica se afastam Verificação da Pressão Arterial: 1. Higienize as mãos 2. Prepare o material na bandeja 3. Explique o procedimento ao paciente 4. Remova as roupas do braço no qual será colocado o manguito 5. Posicione o braço na altura do coração, apoiado, com a palma da mão voltada para cima. 6. Realize a assepsia, com algodão embebido em álcool a 70% nas olivas e no diafragma do estetoscópio 7. Selecione o manguito de tamanho adequado ao braço 8. Centralize o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial 9. Solicite que o paciente não fale durante a mensuração 10. Palpe a artéria braquial e coloque o estetoscópio sobre ela sem comprimi-la excessivamente 11. Insufle o manguito até ultrapassar 20 a30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica ( ponto de desaparecimento do pulso radial) 12. Proceda à deflação lentamente 13. Determine a pressão sistólica na ausculta do primeiro som ( Fase I de Korotkoff), que é um som fraco seguido de batidas regulares, e em seguida, aumente ligeiramente a velocidade de deflação 14. Determine a pressão diastólica no desaparecimento do som (Fase V de Korotkoff) 15. Ausculte cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som, para confirmar seu desaparecimento 16. Informe o valor da pressão arterial medido ao paciente 17. Realize a assepsia com álcool a 70% nas olivas e no diafragma do estetoscópio 18. Guarde o material 19. Higienize as mãos 20. Registre o valor obtido na folha de anotação de enfermagem MODELO DE EVOLUÇÃO DIÁRIA 15/03/2017 – 8:00 h: Paciente, 70 anos, sexo feminino, segue no 3º DIH, com HD de Pneumonia bilateral. Evolui com E.G.R, consciente, orientada, verbalizando, agressiva. Ao exame físico: Cabeça: crânio simétrico, couro cabeludo integro sem sujidades, com presença de pediculoses, pele e mucosas hipocorada (+/4+), anictérica, acianótica, sem presença de lesões, olhos simétricos com presença de ptose em olho E, sem edema, escleróticas anictéricas, pupilas anisocóricas e fotorreagentes, nariz e seios paranasais sem alterações ou desvios, ouvido com presença de cerume em pequena quantidade sem odor. Boca em uso de próteses dentária com presença de halitose, língua com superfície lisa. Pescoço simétrico com ausência de linfonodos palpáveis. ACV: Pulso normosfigmico (80bpm), normotenso (120x80 mmHg), ritmo cardíaco regular em 2T, bulhas normofonéticas sem sopros. AP: Eupneica (20rpm), murmúrios vesiculares presentes, ruídos adventícios ausentes. Paciente nutrido, aceitando bem a dieta hipercalórica. AGI: Abdome flácido, depressível indolor a palpação, RHA+, fígado palpável em hipocôndrio Direito. Afebril (36,5ºc), apresentando lesão por pressão em região trocantérica, com presença de tecido de granulação no centro da lesão e esfacelos nas bordas (estágio 2). Em venóclise por veia periférica em MSD (pérvio e sem sinais flogísticos). Paciente hiperidratado em anasarca, com perfusão tissular periférica. Diurese presente por SVD (oligúria), dejeções ausentes (1 dia). Conciliando sono e repouso, higienizado, deambulando com auxilio. Queixando-se de dor em região lombar, sendo medicado conforme prescrição médica. Realizado curativo da LPP utilizado hidrogel e orientado a mudança de decúbito de 2/2 h. SSVV: temperatura (36,5º), respiração (20 rpm), pulso (80 bpm), PA (120x80 mmHg). Segue aguardando procedimento cirúrgico, com exames pré-operatórios realizados e no prontuário, sendo orientado quanto a dieta zero a partir das 22 h e aos cuidados pré-operatório. Assinatura e carimbo. Valores de referência para pressão arterial Hipotensão: inferior a 100 x 60 mmHg Normotensão: 120 x 80 mmHg Hipertensão limite: 140 x 90 mmHg Hipertensão moderada: 160 x 100 mmHg Hipertensão grave: superior a 180 x 110 mmHg
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