Evolução Enferm Diária

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MODELO DE EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM DIÁRIA 
 
15/03/2017 - 8:00h: Paciente, 70 anos, sexo feminino, segue no 3º DIH, com HD de Pneumonia 
bilateral. Evolui com E.G.R, consciente, orientada, verbalizando, agressiva. Ao exame físico: 
Cabeça: crânio simétrico, couro cabeludo integro sem sujidades, com presença de 
pediculoses, pele e mucosas hipocorada (+/4+), anictérica, acianótica, sem presença de lesões, 
olhos simétricos com presença de ptose em olho E, sem edema, escleróticas anictéricas, 
pupilas anisocóricas e fotorreagentes, nariz e seios paranasais sem alterações ou desvios, 
ouvido com presença de cerume em pequena quantidade sem odor. Boca em uso de próteses 
dentária com presença de halitose, língua com superfície lisa. Pescoço simétrico com ausência 
de linfonodos palpáveis. ACV: Pulso normosfigmico (80bpm), normotenso (120x80 mmHg), 
ritmo cardíaco regular em 2T, bulhas normofonéticas sem sopros. AP: Eupneica (20rpm), 
murmúrios vesiculares presentes, ruídos adventícios ausentes. Paciente nutrido, aceitando 
bem a dieta hipercalórica. AGI: Abdome flácido, depressível indolor a palpação, RHA+, fígado 
palpável em hipocôndrio Direito. Afebril (36,5ºc), apresentando lesão por pressão em região 
trocantérica, com presença de tecido de granulação no centro da lesão e esfacelos nas bordas 
(estágio 2). Em venóclise por veia periférica em MSD (pérvio e sem sinais flogísticos). Paciente 
hiperidratado em anasarca, com perfusão tissular periférica. Diurese presente por SVD 
(oligúria), dejeções ausentes (1 dia). Conciliando sono e repouso, higienizado, deambulando 
com auxilio. Queixando-se de dor em região lombar, sendo medicado conforme prescrição 
médica. Realizado curativo da LPP utilizado hidrogel e orientado a mudança de decúbito de 
2/2 h. 
SSVV: temperatura (36,5º), respiração (20 rpm), pulso (80 bpm), PA (120x80 mmHg). 
Segue aguardando procedimento cirúrgico, com exames pré-operatórios realizados e no 
prontuário, sendo orientado quanto a dieta zero a partir das 22 h e aos cuidados pré-
operatório. 
Assinatura e carimbo. 
 
Legenda: 
Venóclise: método utilizado em enfermagem para infundir grande volume de líquidos dentro das veias, com o 
objetivo de administrar medicamentos. 
EG: Estado Geral; EGR: Estado Geral regular; SVD: Sonda Vesical de Demora; DIH: Diária de Internação Hospitalar; 
ACV: Aparelho Cardiovascular; BRNF+: Bulhas Rítmicas Normofonéticas Presentes; RHA+: Ruídos Hidroaéreos 
Presente; MSD: Membro Superior Direito; AP: Avaliação Pulmonar; AGI: Avaliação Gastrointestinal 
 
Observações: 
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