hemograma como interpretar

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HEMOGRAMA
Avalia quantitativa e qualitativamente os elementos do sangue — hemácias, leucócitos e plaquetas — como um meio auxiliar de orientação diagnóstica ou como um dado evolutivo no acompanhamento de certas patologias. No caso de doenças próprias do sangue, as alterações são mais características e muitas vezes patognomônicas.
Cada um dos elementos é avaliado por equipamentos eletrônicos, que contam, medem e identificam as células, em diferentes métodos combinados, como volume da célula, condutividade por radiofreqüência, dispersão de raios laser, corrente direta e foco hidrodinâmico. Estes equipamentos permitem não só a contagem global, mas a medida precisa do volume das células, a obtenção de índices e de histogramas de distribuição por volume.
Desta forma, pode-se, em curto intervalo de tempo, evidenciar na amostra analisada uma carência nutricional, especialmente a deficiência de ferro, sugerir a presença de síndrome talassêmica ou detectar populações mistas de células. Com a contagem de plaquetas e seu histograma específico, alerta-se para a formação de grumos ou a presença de anisocitose plaquetária. Pela contagem diferencial de leucócitos e sinais de alerta a qualquer anormalidade, facilita-se a realização de um rígido controle de qualidade. Estes alarmes direcionam a atenção para os pontos a serem revistos.
É importante ressaltar os cuidados e as interferências mais comuns que ocorrem nas coletas e análises das amostras. Pela dificuldade em estabelecer valores de referência em função da falta de informações relacionadas à higidez dos pacientes, usam-se os valores obtidos na literatura.
Para se obter um resultado de qualidade é necessário, inicialmente, uma amostra representativa de sangue, colhida dentro das normas técnicas preconizadas e submetida a uma adequada homogeneização, pois, caso contrário, pode-se chegar a falsas alterações na contagem de células, com reflexo nos índices hematimétricos e contagem de plaquetas.
Deve-se observar também outras interferências, como:
Lipemia e hiperbilirrubinemia, que podem elevar falsamente a taxa de hemoglobina;
Concentração inadequada de anticoagulante e hemólise;
Hiperglicemia e hipernatremia, que podem levar a VCM falsamente elevado e a uma CHCM falsamente diminuída;
Presença de fibrina;
Aglutinação de eritrócitos.
Série Vermelha
Na avaliação da série vermelha, observamos:
Alterações quantitativas da contagem dos eritrócitos através da hematimetria;
Concentração da hemoglobina;
Relação entre a massa eritrocitária e o volume total de sangue;
Índices hematimétricos: VCM, HCM, CHCM e RDW;
Alterações qualitativas dos eritrócitos quanto ao tamanho, cor e forma.
A interpretação em conjunto desses dados permite o diagnóstico das anemias e eritrocitoses, servindo como base para sua classificação morfológica e etiológica.
ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS
Volume Corpuscular Médio (VCM)
Índice estável que reflete o volume médio dos eritrócitos, obtido por leitura eletrônica. Extremamente útil na investigação e classificação das anemias. Para adultos, valores abaixo de 80µ3 denominam-se microcitose; acima de 96µ3, macrocitose.
Hemoglobina Corpuscular Média (HCM)
Índice que reflete a quantidade média de hemoglobina de cada eritrócito. Estará aumentado nas macrocitoses e diminuído nas microcitoses.
Concentração da Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM)
Índice que reflete a concentração de hemoglobina em um determinado volume de eritrócitos (hematócrito), demonstrando seu nível de saturação. Quando diminuído, traduz uma insaturação hemoglobínica dos eritrócitos. Quando aumentado, é sugestivo da presença de esferócitos e denomina-se hipercromia.
Red Cell Distribution Width (RDW)
Traduzido como amplitude de distribuição dos glóbulos vermelhos, este índice reflete a variação do tamanho dos eritrócitos. Fragmentos celulares de hemácias, plaquetas e leucócitos, quando presentes em grande quantidade, podem também alterar estes valores. É obtido pela análise de dados fornecidos pelos histogramas de volume.
ANORMALIDADES QUALITATIVAS DOS ERITRÓCITOS
Variações de Tamanho
Anisocitose: Presença de grande quantidade de eritrócitos de tamanhos diferentes.
Microcitose: Diminuição do tamanho dos eritrócitos. VCM < 80µ3. Pode ocorrer nas anemias ferroprivas, ou relacionadas a doenças crônicas e talassemias.
Macrocitose: Aumento do tamanho dos eritrócitos. VCM > 96µ3. Associada à reticulocitose, fumantes, deficiência de vitamina B12 e de folatos.
Variações da Cor
Hipocromia: Redução da cor dos eritrócitos. Reflete a diminuição da concentração de hemoglobina. Cursa com CHCM e/ou HCM diminuídos.
Anisocromia: Presença de células vermelhas com coloração ou grau de hemoglobinização diferentes, variando entre hipocromia, normocromia e hipercromia. É característica das anemias sideroblásticas, podendo também ser encontrada nas terapias pós-transfusionais e de reposição de ferro.
Policromasia ou Policromatofilia: Presença de um número aumentado de eritrócitos recém-saídos da medula óssea, que se coram com um matiz azulado em meio à coloração normal, refletindo um processo regenerativo da medula (reticulocitose), característico da hemólise e perda aguda de sangue.
Variações da Forma 
Poiquilocitose: Presença de eritrócitos de forma anormal. Alguns poiquilócitos caracterizam determinadas anemias.
Esferócitos: Eritrócitos de forma esférica. Costumam estar presentes na esferocitose hereditária e em algumas anemias hemolíticas adquiridas.
Dacriócitos: Eritrócitos em lágrima. Ocorrem na mielofibrose primária e secundária à invasão medular, na anemia megaloblástica, talassemia e condições associadas à esplenomegalia. Acantócitos: Eritrócitos de forma espiculada. Associada à betalipoproteinemia hereditária e doença hepática. Células semelhantes são encontradas em pacientes esplenectomizados.
Codócitos: Eritrócitos em alvo. Decorrem de um excesso de membrana ou perda do conteúdo citoplasmático da célula. Quando a membrana fica muito fina e perde a forma de alvo, os eritrócitos são chamados de leptócitos. Associados à icterícia obstrutiva, doença hepática severa, deficiência de ferro e hemoglobinopatias.
Eliptócitos: Eritrócitos de forma elíptica ou oval. Aparecem de modo generalizado na eliptocitose hereditária e são encontrados nas anemias megaloblásticas, por deficiência de ferro, talassemias, mielofibrose e outras.
Drepanócitos: Eritrócitos em forma de foice, que caracterizam a hemoglobinopatia S (doença falciforme).
Esquizócitos: Eritrócitos com formas bizarras, observados em muitos casos de anemia, em hemólise própria da hipofosfatemia e hipomagnesinemia, uremia etc. O eritrócito fragmenta do é um tipo de esquizócito causado por trauma ou por depósito de fibrina intravascular, comumente observado nos casos de coagulação intravascular disseminada, próteses valvulares, queimaduras extensas e microangiopatias.
Ceratócitos: É um esquizócito em forma de capacete. Presente na anemia hemolítica por defeito enzimático, traumas e uso prolongado de sulfas.
Variações da Estrutura 
Corpos de Howell-Jolly: São corpúsculos de inclusão, basofílicos, pequenos e bem definidos, resultantes de cromossomos aberrantes, remanescentes de mitoses anômalas. Comum em esplenectomizados, anemias megaloblásticas e hemolíticas, e hipoesplenismo.
Pontilhado basófilo: Presença de grânulos azulados decorrentes da instabilidade e precipitação de RNA na célula jovem. Podem ser encontrados na talassemia minor, intoxicação por chumbo, zinco ou mercúrio, na deficiência hereditária de piridino-5-nucleotidase, na anemia perniciosa e outras formas de anemia severa.
Anéis de Cabot: Presença de restos do fuso mitótico remanescentes de mitoses anômalas. Observados em anemias megaloblásticas e outras causas de eritropoiese anormal.
Outras Variações
Eritroblastos: São eritrócitos nucleados que podem estar presentes no sangue periférico no decurso de grandes processos regenerativos eritrocitários ou na infiltração medular. Quando aparecem associados a formas precursoras da série granulocíticadenomimam-se “reação leucoeritroblástica”.
Fenômeno de Rouleaux: É o empilhamento de eritrócitos observado nas distensões sangüíneas, decorrentes da concentração elevada de fibrinogênio ou globulinas. A formação de rouleaux é especialmente marcante na paraproteinemia (gamopatia monoclonal).
Série Branca
Nela, avaliam-se as alterações dos leucócitos. No estudo quantitativo, inclui-se a contagem global e a diferencial que especifica, de forma relativa (%) e absoluta (mm3), a presença de cada forma de leucócito. A análise e a classificação são baseadas no volume da célula individual, condutividade, dispersão da luz por raio laser, radiofreqüência e corrente direta, fornecendo informações sobre volume, estrutura celular, características dos constituintes nucleares, granulares e citoplasmáticos, e alertando o citologista para a presença de granulócitos imaturos, desvio à esquerda, presença de linfócitos atípicos e blastos. A análise das alterações das formas leucocitárias auxilia no diagnóstico, prognóstico e acompanhamento da evolução das doenças.
ANORMALIDADES MORFOLÓGICAS DOS LEUCÓCITOS
Anormalidades Adquiridas
Corpúsculo de Döhle: São inclusões ovais de coloração azul pálida, remanescentes de ribossomas livres que persistiram após um estágio de desenvolvimento mais precoce, localizando-se na periferia do citoplasma, na maioria das vezes isoladas. Podem ser encontradas com freqüência em grande variedade de infecções e também em traumas e queimaduras.
Granulações grosseiras ou tóxicas: São grânulos azurófilos que se mantêm no citoplasma dos neutrófilos por um estímulo à granulocitopoese durante processos infecciosos persistentes.
Vacuolizações citoplasmáticas: Representam a imagem negativa das granulações grosseiras, como resultado da depleção dos grânulos azurófilos no processo de fagocitose.
Anormalidades Hereditárias
Pelger-Hüet: É a mais comum. Caracteriza-se pela falência no desenvolvimento dos clones normais das células da série granulocítica. A alteração morfológica encontrada é a hipossegmentação neutrofílica, sem envolvimento funcional da célula. Os neutrófilos apresentam-se na periferia sob a forma de bastões ou com discreta segmentação. Sem exteriorização clínica, a importância de seu diagnóstico é evitar a interpretação do aumento da contagem do número de bastões como um desvio à esquerda causado por processos infecciosos agudos. É típica também nos eosinófilos. Esta anomalia pode também ser adquirida como uma reação idiossincrática a drogas, em alguns pacientes com leucemia, ou como reações mielodisplásicas, denominada pseudo-Pelger-Hüet.
Alder-Reilly: Granulações gigantes, azurófilas, encontradas especialmente nos neutrófilos associados a outros defeitos hereditários. Pode se manifestar em granulócitos, monócitos e linfócitos ou atingir somente um tipo de leucócito. Esta anomalia é vista em pacientes com desordens metabólicas, como as mucopolissacaridoses hereditárias.
May-Hegglin: Corpúsculo azulado de inclusão citoplasmática, isolado, tipo Döhle, associado a plaquetas gigantes e trombocitopenia.
Chediak-Higashi: Distúrbio raro que cursa com albinismo óculo-cutâneo, fotofobia, infecções piogênicas freqüentes e a presença de grandes corpúsculos de inclusão eosinofílicos (lisossomas gigantes) na maioria dos granulócitos, nos quais há comprometimento da função e neutropenia, resultando em sobrevida curta ao paciente.
AVALIAÇÃO PLAQUETÁRIA
É feita de duas formas: quantitativa e qualitativa.
Avaliação qualitativa: Permite a observação das alterações morfológicas plaquetárias através do exame da distensão sangüínea.
Anormalidades morfológicas das plaquetas:
Plaquetas gigantes ou macroplaquetas: Expressam turnover acelerado e são observadas quando há destruição periférica exagerada, como na púrpura trombocitopênica idiopática, tromboses extensas e na síndrome de Bernard-Soulier.
Micromegacariócitos: São encontrados nas síndromes mieloproliferativas e mielodisplásicas.
Anisocitose plaquetária: É a observação de plaquetas de tamanho variado (normal, micro e macroplaquetas) sem predomínio de nenhuma das formas, observada em situações em que existe aceleração do processo de produção, como nas síndromes mieloproliferativas, mielodisplásicas e disfunções plaquetárias.
Plaquetas dismórficas: Apresentam morfologia bizarra, como na síndrome de Bernard-Soulier e na púrpura trombocitopênica idiopática crônica.
Avaliação quantitativa: Feita por meio da contagem eletrônica em aparelhos automáticos ou da contagem ao microscópio em câmaras especiais. As alterações quantitativas permitem o diagnóstico de: 
Hiperplaquetemia: Plaquetas aumentadas em número. Normalmente observadas em:
Doenças mieloproliferativas (policitemia vera, leucemia mielóide crônica e trombocitemia essencial);
Após cirurgias, em especial a esplenectomia;
Artrite reumatóide, doenças inflamatórias crônicas e doenças malignas (carcinomas, doença de Hodgkin e outros linfomas);
Freqüentemente observadas em pacientes com anemia por carência de ferro.
Plaquetopenia ou trombocitopenia: Plaquetas diminuídas em número. Normalmente observadas em:
Síndromes de Aldrich e de Bernard-Soulier (hereditárias), púrpura trombocitopênica idiopática e secundária a drogas (adquirida);
Algumas infecções virais e bacterianas;
Trombopoiese ineficaz (deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico, hemoglobinúria paroxística noturna);
Desordens imunológicas;
Após regime de hipertransfusão;
Síndromes microangiopáticas;
Após quimioterapia e radioterapia;
Doenças do tecido hematopoiético (leucemias e aplasias).
ÍNDICES PLAQUETÁRIOS
Alguns desses índices ainda não estão liberados para uso clínico, por falta de uma melhor associação e compreensão da sua interpretação em relação aos diferentes quadros clínicos.
MPV (MEAN PLATELET VOLUME) – Volume plaquetário médio.
PDW (PLATELET DISTRIBUTION WIDTH) – Reflete a variação no volumedas plaquetas.
O MPV tem se mostrado útil na diferenciação de alterações plaquetárias de origem central (medular) ou periférica (vasos). Nas primeiras, aparece diminuído, já que as plaquetas têm um índice de produção diminuído e as que estão em circulação são velhas e de pequeno volume. Nas alterações periféricas, acontece o oposto, já que o turnover elevado faz com que haja aumento de macroplaquetas circulantes.
Este índice pode fornecer informações evolutivas dos pacientes com púrpura trombocitopênica idiopática (PTI). Um aumento de valores indica um número elevado de megacariócitos de reposição plaquetária, refletindo-se também nos níveis do PDW, que sobe devido à anisocitose criada pela presença concomitante no sangue periférico de diferentes volumes plaquetários.
INDICAÇÕES: Avaliação da hemostasia. Monitoramento do tratamento quimioterápico de leucemias e linfomas, e acompanhamento de púrpuras.
MÉTODO: Contagem automatizada: citoquímica, impedância, de abertura e foco hidrodinâmico.
AMOSTRA: Sangue (tubo com EDTA).