Raio X tórax parte 2

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Aparelho Cárdio-Respiratório
Prof. Quíria R. Silva
Tórax
Indicações de exames de Tórax?
O que podemos visualizar?
Qual é a anatomia?
Tórax
-Excluir doenças pulmonares, cardíacas, pré e pós cirúrgicos (comparações)
-Podemos observar o tamanho, formato, fraturas, condensações, opacidade, calcificações, lesões etc.
-Importante termos conhecimento da condição do tórax ósseo, brônquios, mediastino, traquéia, coração, estrutura pulmonar e sua vascularização etc.
Tórax
Como avaliar a Imagem?
Condições normais e anormais
Reconhecer:
Região pulmonar (zonas sup/med/inf.) E porque? 
Ângulos costo-frênicos e cárdio-frênicos;
Coração e mediastino;
Diafragma;
Tórax Ósseo (costela, clavícula, escápula, coluna e articulações do ombro);
Tecidos moles (músculos, mama, tecidos subcutâneos)
Poderíamos somente focar pulmão e coração, mais porque visualizamos tudo?
Exames
Raio X simples
- Exame de porta de entrada 
Tomografia
Demonstra claramente as opacidades no campo pulmonar, para melhor visualização de massa tumoral, como também cavitações e calcificações.
Broncografia
Utilizado para revelar brônquios obstruídos ou estenosados com suspeitas de carcinomas
Feito por meio de contraste injetado na parte de trás da língua, aspirado pelas narinas. A traquéia é a primeira a ser anestesiada e o meio de contraste injetado. O paciente era inclinado em diferentes posições para que os lobos pulmonares fossem preenchidos pelo contraste.
Atualmente a TC de alta definição substitui a broncografia.
CHECK-LIST na incidência PA
Você precisa analisar o Raio X com uma distância de 1,20m e depois observar mais de perto;
Os campos pulmonares tem que ser de igual transparência;
Cheque o coração, ele deve ter forma normal e seu diâmetro menor que o da caixa torácica;
Verifique o diafragma que deve estar sempre visível e o diafragma direito um pouco maior que o diafragma esquerdo;
Verifique os seios costofrênico e cardio-frênico, que devem estar bem visíveis e sem velamento;
Verifique a traquéia, ela deve estar centralizada. Em caso de leve desvio para a direita é normal. Em excesso pode ser considerado uma lesão pulmonar;
Verifique os ossos, aproxime-se do filme e visualize as costelas, escápula e clavícula; siga as margens de cada osso e procure por fraturas;
Verificar sinal da Silhueta (borramento da área cardíaca).
Sinal da Silhueta-Apagamento do contorno cardíaco à direita
Patologias
Tuberculose
- É uma doença causada por um micróbio chamado Bacilo de Koch. A forma mais comum da doença é a tuberculose pulmonar;
- A infecção pelo M. tuberculosis se inicia quando o bacilo atinge os alvéolos pulmonares e pode se espalhar para os nódulos linfáticos e daí, através da corrente sanguínea para tecidos mais distantes onde a doença pode se desenvolver: a parte superior dos pulmões, os rins, o cérebro e os ossos.
- Área com pneumonite associada ou com elevada drenagem dos gânglios do hilo comprometido;
- A lesão geralmente ocorre no lobo superior, com aspecto heterogêneo, pode ocorrer cavitação e pode evoluir com fibrose;
Patologias
Muito observado em Raios X, porém em caso crônico melhor observado em TC;
Entre seus sintomas, pode-se mencionar tosse com secreção, febre (mais comumente ao entardecer), suores noturnos, falta de apetite, emagrecimento, cansaço fácil e dores musculares. Dificuldade na respiração, eliminação de sangue(Hemoptise) e acúmulo de secreção na pleura pulmonar são características em casos mais graves.
Patologias
A baciloscopia é um exame realizado com o escarro do paciente suspeito de ser vítima de tuberculose, colhido em um potinho estéril. Para o exame são necessárias duas amostras. Uma amostra deve ser colhida no momento da identificação do sintomático respiratório e a outra na manhã do dia seguinte, com o paciente ainda em jejum após enxaguar a boca com água. É importante orientar o paciente a não cuspir, mas sim escarrar. Esse exame está disponível no SUS e pode ser solicitado por enfermeiros e médicos;
Tratamento: dieta, antibióticos e isolamento;
Patologias
Pneumonia
Caracterização por inflamação dos alvéolos pulmonares, com ou sem infecção. Sendo provocada por bactérias, vírus, fungos etc.
Os sintomas geralmente são tosse com secreção, dores torácicas, febre alta, calafrios, dores de ouvido e respiração curta e ofegante.
Opacidades em todo contorno anatômico do lobo;
Quando vai sendo tratada essa imagem some, caso não essa lesão se transforma em fibrose e logo em seguida em bronquiectasia.
Tratamento: antibióticos, dieta e isolamento.
Patologias
Em tuberculose pulmonar ativa, infiltrações ou consolidações e/ou cavidades são freqüentemente vistas na parte superior dos pulmões, mediastinal ou hilar. No entanto, lesões podem aparecer em qualquer lugar nos pulmões. Em pessoas com HIV e outras imuno-supressões, qualquer anormalidade pode indicar a Tb;
 Anormalidades detectadas em radiografias do tórax podem sugerir, porém, nunca são exatamente o diagnóstico, de tuberculose.
Em figura A- A Radiografia demonstra complexo primário da tuberculose representado pelo polo parenquimatoso e linfonodal esquerdo. 
Em B, Na TC o pulmão demonstrando o mesmo aspecto da radiografia do tórax .
Patologias
Enfisema Pulmonar (DPOC)
Enfisema faz parte do grupo de patologias chamado “Doenças pulmonares obstrutivas crônicas”, juntamente com bronquite. Esta doença progressiva pode ser causada por um processo inflamatório anormal nos tecidos pulmonares, após a exposição a partículas nocivas ou gases tóxicos (tabagismo, durante o trabalho ou em decorrência da poluição atmosférica), como também por fatores genéticos, como deficiência de alfa-1-antitripsina¹ (mais rara);
Alargamento do espaço aéreo distal ao bronquíolo terminal (ácino pulmonar), destruição do parênquima sem fibrose evidente, perda da elasticidade pulmonar e fechamento das vias aéreas;
Alvéolos saudáveis são minúsculos, numerosos, esponjosos e elásticos. No enfisema, são maiores, menos numerosos e comparativamente mais rígidos.
Patologias
O cigarro é o agente causador da doença em 90% dos casos (20% d@s fumantes desenvolvem DPOC);
 Estima-se que 6% a 7% da população com mais de 40 anos tenha o problema;
 É uma doença em que o paciente falece “sufocado pelo próprio ar”;
Sintomas:
 Os mais comuns costumam ser dispnéia, tosse, produção de muco (há cheiro, se houver infecção) e respiração difícil. No início, paciente costuma se queixar de dispnéia aos médios e grandes esforços, mas com o avançar do enfisema, a falta de ar ou de fôlego se agrava e prolonga com o tempo (má tolerância aos esforços, ou seja, sente falta de ar ao realizar tarefas simples, como se vestir).
Exame físico:
Observa-se a expiração prolongada, posição ortopnéica, uso de musculatura acessória apoiando os braços na cama levantando os ombros.
 
Patologias
# Inspeção: tórax em barril ou hiperinsuflado; expansibilidade diminuída; dispnéia; taquipnéia (a fim de compensar a baixa oxigenação); fase expiratória prolongada; respiração com lábios semicerrados; ritmo respiratório obstruído; uso de musculatura acessória; tiragem intercostal; cianose. Sinal de Hoover – rebaixamento do diafragma;
# Ausculta pulmonar: diminuição do murmúrio; sibilos (mais freqüentes no caso de bronquite); crepitações; estertores bolhosos, no caso de secreção.
Patologias
Rotineiramente nos consultórios de especialidade como Pneumologia, e Cardiologia escuta-se relatos de pacientes tabagistas de longa data dizendo que em exames de rotina foram elogiados com a seguinte frase: “Seu pulmão está limpo, não tem nada. Está ótimo!”
A radiografia de tórax, definitivamente não é o melhor exame para avaliar a capacidade e a saúde dos pulmões dos fumantes. As características que demonstram através das imagens que os pulmões estão doentes demoram muitos anos para aparecer e quando presentes, por incrível que pareça, deixam o pulmão mais “bonito”, mais insuflado e escurecido dando a falsa
impressão de que o pulmão está saudável!
A importância da Espirometria reside no fato de ser considerada “O EXAME PADRÃO OURO” para o diagnóstico do DPOC, permitindo orientar o médico no tratamento.
Patologias
Interpretação Radiológica
Pulmão com “excesso” de ar, bastante hiperinsuflado, com menos vasos, retificação dos arcos costais e aumento dos espaços intercostais e achatamento do diafragma;
 Obs: podem aparecer “bolhas escuras” no Raio-X (de ar).
Espirometria diagnóstica: redução da força de retração elástica pulmonar, tornando a expiração ativa, o que leva ao fechamento e aumento de resistência das vias aéreas com diminuição dos fluxos expiratórios, causando um aprisionamento de ar. É exame de alta especificidade, detecta DPOC em estágios iniciais, quando não há manifestação clínica da doença.
 
Gasometria arterial: importante para verificar os valores de gás carbônico e oxigênio circulantes, podendo ser um indicativo de DPOC. No paciente com enfisema, pode-se encontrar um baixo nível de oxigenação e alta retenção de CO2.
Patologias
Derrame Pleural
 É o acúmulo anormal de líquidos na pleura, membrana que envolve o pulmão. O derrame pleural não é uma doença, mas sim, uma manifestação comum de várias doenças diferentes;
Assim como a meninge é a membrana que envolve o cérebro e o pericárdio é a membrana que envolve o coração, a pleura é o nome dado à membrana que envolve os pulmões;
A pleura é composta por duas camadas, a pleura visceral que é a camada interior e fica colada ao pulmão, e a pleura parietal, camada mais externa que fica em contato com as estruturas anatômicas ao redor dos pulmões.
A pleura é composta por duas camadas, a pleura visceral que é a camada interior e fica colada ao pulmão, e a pleura parietal, camada mais externa que fica em contato com as estruturas anatômicas ao redor dos pulmões. Entre as duas camadas de pleura existe um espaço mínimo, chamado de cavidade pleural, ou espaço pleural. Dentro dele encontra-se uma pequeníssima lâmina de líquido, que faz papel de lubrificante, impedindo o atrito entre as duas camadas de pleura quando os pulmões se enchem e quando se esvaziam de ar. Este líquido recebe o nome de líquido pleural.
Patologias
Vários fatores podem levar ao Derrame Pleural
- Insuficiência cardíaca
- Cirrose
- Insuficiência renal avançada
- Hipotireoidismo descompensado 
Quanto maior for o derrame, e quanto mais rápido ele se forma, mais sintomas ele causará.
A dor e a falta de ar são basicamente os dois sintomas próprios do derrame. Os outros sintomas que normalmente acompanham o quadro costumam ser febre e tosse na pneumonia, tosse com raias de sangue no câncer de pulmão, ascite na cirrose, pernas inchadas na insuficiência cardíaca, e assim por diante.
Patologias
Como se faz o diagnóstico do derrame pleural?
Um exame físico bem feito, com uma boa auscultação dos pulmões, é capaz de sugerir a presença do derrame pleural sempre que houver mais de 300 ml de líquido acumulado. O excesso de líquido se entrepõe ao pulmão e as costas, e os ruídos pulmonares ficam inaudíveis.
Quando a história clínica e o exame físico sugerem a presença do derrame pleural, a confirmação pode ser feita com uma simples radiografia de tórax.
O derrame pleural se mostra como uma grande mancha branca no local onde deveria estar sendo visto apenas o pulmão cheio de ar.
Para ser detectado pela radiografia simples, o derrame pleural deve ter pelo menos 75 ml de líquido. Quando há dúvidas, uma opção é fazer outra radiografia com o paciente deitado de lado, fazendo com que o líquido escorra ao longo das costelas. Esta técnica permite diagnosticar derrames menores que 50 ml.
Patologias
O único jeito de se abordar o líquido pleural é através de um procedimento chamado toracocentese, que consiste na inoculação de uma agulha entre as costelas do paciente até se chegar ao espaço pleural. Normalmente colhe-se entre 50 e 100 ml do derrame;
Além da toracocentese para o diagnóstico, nos casos de derrame pleural volumoso pode-se implantar um pequeno tubo para drenagem de volumes maiores de líquido a fim de desobstruir o pulmão afetado;
As principais complicações da toracocentese são hematomas no local da punção, contaminação do derrame pleural por bactérias da pele e pneumotórax.
Patologias
Derrame Pleural-radiologicamente
Geralmente ocorre em base pulmonar, preenchendo os ângulos costofrênicos e cardiofrênicos e depois se estendem até axila.
OBS: Muito confundido com pneumonias, mais geralmente a pneumonia não faz muita efusão para axila, a não ser que seja uma pneumonia extensa.
Patologias
Pneumotórax
Pneumotórax é o acúmulo de AR no espaço pleural – o espaço entre o pulmão e as costelas.
O pneumotórax pode ser causado por trauma (acidentes, perfurações etc), mas também pode ser espontâneo – uma pequena parte do pulmão “fura” ou “rasga” e os alvéolos que foram rompidos permitem o vazamento de ar.
Patologias
Para entender melhor: imagine o pulmão como sendo uma bexiga de aniversário – se a bexiga estiver com um pequeno defeito, um furinho, ela murcha e o ar que estava dentro da bexiga sai e se mistura com o ar do salão de festas! No caso do pulmão, no entanto, a “bexiga” está dentro da caixa torácica – quando acontece o pneumotórax, o pulmão também murcha, mas o ar que vazou pelo “furo” fica preso dentro da caixa torácica, ou seja, no espaço pleural.
O paciente então percebe que o pulmão não está bem expandido como deveria e costuma descrever que o pulmão “sacode” lá dentro, que algo parece “solto”, o que provoca dor. E por estar com o pulmão murcho, a pessoa ainda pode sentir falta de ar.
Patologias
O tratamento é cirúrgico: consiste em colocar um dreno (um tubo), geralmente sob anestesia local, acoplado a uma válvula que só permite o ar sair para fora do espaço pleural – chamada válvula unidirecional – e, assim, facilitar a reexpansão do pulmão.
Patologias
Pneumoconioses
São inalações de substâncias exógenas depositadas no pulmão;
De considerável importância no setor industrial (mineração) como também pintor etc;
Essas substâncias (sílica, asbestos, taco etc.) elas são capazes de produzir fibrose pulmonar extensa e reduzir a função pulmonar;
A lesão evolui em pequenos nódulos de pequenos milímetros de diâmetro, disseminados por todo o pulmão, como acontece na maioria das doenças pulmonares difusas como é o caso da fúngica. Como diferenciar? A clínica do paciente.
Patologias
Tumores de Pulmão
O câncer de pulmão é a neoplasia maligna mais comum no mundo, sendo o principal responsável pela alta incidência de câncer e o primeiro em mortalidade em homens e mulheres, principalmente nos países em desenvolvimento.
Os sintomas comumente relacionados ao câncer de pulmão são:
 
- tosse seca, que se torna persistente e ocorre em horários que habitualmente não ocorria, porque é comum pessoas que fumam ter tosse relacionada a doença crônica pulmonar desenvolvida pela inflamação que o fumo causa no pulmão.
 
- sangramento das vias respiratórias, geralmente expelido com a tosse
 
- sensação de encurtamento da respiração
 
- rouquidão, que pode ocorrer devido a localização do tumor que envolve o nervo da laringe. O nervo laríngeo recorrente inerva as cordas vocais e quando acometido as paralisa, causando a rouquidão
 
- dor no tórax persistente, ou dor ao inspirar profundamente
 
- diagnóstico de pneumonia de repetição
 
O diagnóstico é feito com um raio x de tórax, onde ao apresentar área suspeita, deve-se prosseguir a investigação com a solicitação de uma tomografia computadorizada de tórax e biópsia da lesão. 
Patologias
Tumores de pulmão e mediastino
Tumores benignos são raros, quando comparados aos tumores malignos;
A radiologia é essencial ao diagnóstico precoce e deve-se conhecer suas manifestações clínicas;
Características:
Opacidade nodular arredondada, geralmente na periferia do pulmão, geralmente acima dos 35 anos, quando em grande número suspeita-se de
metástase secundária, geralmente colapso alveolar, fibrose e consolidação;
- Melhor exame? TC ou RNM
Marcapasso Definitivo
Atelectasia e Derrame Pleural
DPOC+ PNEUMONIA E DERRAME PLEURAL
Deformidade Torácica + Atelectasia
Nódulos Pulmonares
DPOC +C.A DE PULMÃO
C.A DE PULMÃO
PNM BRONCOASPIRATIVA
DPOC (ENFISEMA PULMONAR)
Calcificação pleural
Alargamento do mediastino
Cardiomegalia
Fratura de Costela
Estudo de Caso 1
Caso Clínico 1
Paciente, 39 anos, sexo masculino, morador de rua, admitido no Hospital Santo Antônio com queixa de tosse produtiva, hemoptise, dispnéia e dor torácica ventilatório-dependente bilateral e de forte intensidade há 02 meses da admissão. Em outro serviço iniciou tratamento para tuberculose com duração de 45 dias (SIC). 
Nega febre; relata sudorese noturna e perda ponderal estimada em 2 kg no período. Refere inapetência , astenia. Diagnóstico de Hipertensão Arterial Sistêmica há 03 meses da admissão, fazendo uso irregular de anti-hipertensivo. Etilista importante (02 litros de destilado/dia) e tabagista (75 maços/ano) desde os 14 anos de idade. Nega uso de drogas ilícitas.
Caso Clínico 1
Exame Físico da admissão: paciente em REG e N, LOTE, eupnéico, descorado (+/IV), hidratado, dados vitais dentro da normalidade;
AR-Expansibilidade reduzida bilateralmente, timpânico à percussão e murmúrio vesicular reduzido em terço superior de hemitórax direito sem ruídos adventícios; 
ACV- sem alterações; 
Abdome- flácido, RHA+, timpânico, fígado palpável a cerca de 2 cm do rebordo costal direito, doloroso à palpação em FID, sem sinais de irritação peritoneal;
Extremidades- bem perfundidas, sem edema, baqueteamento digital.
Caso Clínico 1
Com base nas principais suspeitas diagnósticas, quais seriam os próximos exames complementares para esclarecimento deste caso?
Baciloscopia do escarro (03 amostras), Cultura do escarro, TC de tórax ajudaria para visualizar sinais de bronquiectasias ou neoplasias, Anti-HIV, Hemograma, visando a confirmação da principal suspeita que é tuberculose pulmonar.
Caso Clínico 2
Identificação: J.C.B., 52 anos, homem, branco, casado, motorista de ônibus, natural e procedente de Campos (RJ).
Queixa principal: Escarro com manchas de sangue. 
História da doença atual: O paciente refere que, há seis meses, apresentou um quadro de coriza, sensação de febre e tosse com expectoração purulenta. Fez uso de medicação caseira e antitérmicos, com melhora da febre e da coriza, continuando, porém, com a tosse. Com o passar do tempo, notou que estava emagrecendo e passou a se sentir cansado, só procurando um médico quando se refez o quadro, acrescido de escarros hemópticos. Feito o diagnóstico de pneumonia, foi tratado com antibióticos e expectorantes durante vinte dias. Obteve regressão do quadro febril e discreta melhora da tosse, com modificação da expectoração, que se tornou clara. Como voltou a apresentar escarros hemópticos, procurou novamente o médico, que solicitou exames, detectando "mancha no pulmão“. Ausência de BAAR em três amostras de escarro. Tomou remédios para tuberculose durante dois meses e voltou à consulta, sem melhora dos sintomas e com aparecimento de dores reumáticas. Nesta ocasião, fez nova radiografia do tórax, que revelou piora da imagem pulmonar, sendo encaminhado a este serviço de pneumologia do SUS. O paciente, além dos sintomas descritos, relata dificuldade de deambulação e dores migratórias nas articulações dos pés, mãos, joelhos, punhos e tornozelos, que melhoram parcialmente com o uso de salicilatos e corticosteróides. Relata, também, astenia, anorexia e perda de 5 kg desde o início da doença.
Interrogatório sistemático: Tosse matutina há vários anos. Dispnéia aos grandes esforços. Modificação no formato dos dedos e das unhas.
Antecedentes pessoais: Viroses comuns da infância. 
Caso Clínico 2
Antecedentes familiares: Pai falecido de infarto do miocárdio. Mãe falecida de câncer de mama. Um irmão vivo com saúde. Nega tuberculose em familiares próximos.
Hábitos de vida: Tabagista de vinte cigarros por dia, desde os 16 anos. Etilista de uma garrafa de cerveja por dia. Condições regulares de alimentação, higiene e moradia.
Exame físico: Paciente em estado geral regular. Fácies ansioso. Emagrecimento. Mucosas descoradas ++/4+. Desidratado +/4+. Acianótico. Escleróticas anictéricas. Eupnéico.. Pulsos periféricos palpáveis. Lúcido e orientado.
Pressão arterial: 130 x 90 mmHg 
Pulso radial: 80 bpm 
Freqüência respiratória: 20 ipm 
Temperatura axilar: 36,7°C 
Peso: 60 kg 
Altura: 1,68m
Tórax: Tórax simétrico. Mamas normais. Expansibilidade torácica reduzida no terço superior do hemitórax direito. Ausência de ruídos adventícios. Ritmo cardíaco regular em dois tempos. Ausência de sopros. Linfonodos impalpáveis. Abdômen flácido. Indolor à palpação. Sem visceromegalias ou massas palpáveis. 
Membros: Edema +/4+ dos membros inferiores. Esta área apresenta calor e dor à compressão. 
 Sistema osteoarticular: Coluna vertebral sem desvios nem limitação de movimentos. Discreto edema, sem hiperemia, dos punhos e dos tornozelos. Dor à mobilização destas articulações e dos joelhos. 
 Sistma nervoso: Marcha prejudicada pela dor.
Caso Clínico 2
Com base na anamnese e no exame físico, que hipóteses diagnósticas podem ser levantadas?
» Carcinoma brônquico
» Pneumonia de retenção
» Tuberculose pulmonar
Discussão
Trata-se de paciente fumante, com história de febre, queda do estado geral, escarros hemópticos, tosse e expectoração purulenta, que, após antibioticoterapia, apresentou melhora do quadro apenas em relação à hipertermia e às características da expectoração. Isto faz pensar em infecção resultante de obstrução brônquica e retenção de secreções, caracterizando um quadro de pneumonia de retenção. A causa mais comum de obstrução é o carcinoma brônquico.
Todo fumante com mais de 40 anos de idade que apresente um quadro pneumônico de repetição deve ser avaliado quanto ao diagnóstico de carcinoma brônquico. 
A hipótese diagnóstica de tuberculose pulmonar é compatível com o quadro clínico de J.C.B. Porém, esta hipótese é improvável, visto que raramente a tuberculose pulmonar apresenta-se com escarros hemópticos, sem que haja presença de BAAR no escarro. Além disso, não houve melhora do quadro com o uso de tuberculostáticos durante dois meses.
Em resumo, os diagnósticos prováveis para J.C.B. são câncer de pulmão, pneumonia de retenção.
Referências Bibliográficas