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Durante a Gravidez Palávras-chave Anemia fisiológica da gravidez Contrações de Braxton-Hicks Linea nigra Movimentos fetais sentidos pela mãe Rech-ic hIAI intra- uterino Sinai ue Chadwick Sinal de Goodell Sinal de Hegar Trime-,ì,e Objetivos da aprendizagem Após estudar o conteúdo deste capítulo, o leitor deverá ser capaz de: 1. Definir as palavras -chave. 2. Discutir as alterações fisiológicas que ocorrem na mulher durante a gravidez. 3. Estabelecer as diferenças entre sinais de gravidez subjetivos (de presunção ), obje- tivos (de probabilidade) e diagnósticos (de certeza). 4. Explicar as alterações emocionais e psicológicas que ocorrem durante a gravidez. Reflexões Quando uma mulher descobre que está grávida, ela precisa proteger e nutrir o feto, fazendo escolhas sensatas. A gravidez é um evento normal da vida e envolve ajustes consideráveis físicos e psicológicos para a mãe. A gravidez é descrita em esquemas específicos de tempo . O trimestre é uma divisão da gravidez em três partes iguais de 13 semanas cada (Lowdermilk & Perry, 2004). Em cada período, ou trimestre, ocorrem muitas adaptações que facilitam o crescimento do feto. As mais óbvias são as alterações fisicas para acomodar o feto em crescimento. No entanto, as gestantes também sofrem mudanças psicológicas à medida que se preparam para a maternidade. Sinais e sintomas da gravidez Tradicionalmente, os sinais e sintomas da gravidez são agrupa- dos nas seguintes categorias: de presunção, de probabilidade e de certeza (Tabela 10.1). No entanto, os únicos sinais que podem determinar uma gravidez positiva com 100% de acurácia são os sinais positivos. Sinais subjetivos (de presunção) Os sinais de presunção são os sentidos pela própria mulher. O si- nal de presunção mais óbvio da gravidez consiste na ausência de menstruação (catamênio). Contudo, apenas estar com a menstrua- ção atrasada ou ela não vir por 1 mês não é um sinal de certeza de gravidez , porém, se acompanhado por náuseas , fadiga, aumento da sensibilidade nas mamas e polaciúria consistentes , a gravidez é muito provável . Os sinais de presunção são os indicadores menos confiáveis da gravidez, porque podem ser causados por outros dis- túrbios que não uma gestação (Murray et al., 2006). Tabela 10.1 Sinais e sintomas da gravidez Por exemplo, a amenorréia pode ser causada por menopau- sa precoce, disfunção endócrina, desnutrição, anemia , diabetes melito, corrida de longa distância, câncer ou estresse . Náuseas e vômitos também podem ter outras etiologias , como distúrbios gastrintestinais , intoxicação alimentar, infecções agudas ou dis- túrbios da alimentação . A fadiga pode ser causada por anemia, estresse ou infecções virais . O aumento da sensibilidade mamá- ria pode decorrer de mastite cística crônica, alterações pré-mens- truais ou uso de anticoncepcionais orais . Por fim, a polaciúria pode ter diversas causas não-relacionadas com a gestação, como infecção, cistocele, distúrbios estruturais, tumores pélvicos ou tensão emocional (Olds et ai., 2004). Sinais objetivos (de probabilidade) Os sinais de provável gestação são aqueles detectados no exame fisico realizado por um profissional de saúde. Os sinais de pro- babilidade freqüentes consistem em amolecimento do segmento uterino inferior ou istmo (sinal de Hegar), amolecimento da cér- vice (sinal de Goodeli) e coloração azul-arroxeada da mucosa da vagina e do colo uterino ( sinal de Chadwick). Outros sinais prováveis incluem alterações na forma e no tamanho do útero, aumento do abdome e contrações de Braxton -Hicks. Além desses sinais fisicos, os testes para gravidez também são considerados um sinal provável de gestação. Existem diver- sos testes para esse fim (Tabela 10.2). Os testes variam em sen- sibilidade, especificidade e acurácia, sendo influenciados pelo tempo de gestação, pela concentração da amostra, pela presença de sangue e por alguns fármacos (Youngkin & Davis, 2004). De presunção ( Época de ocorrência ) De probabilidade (Época de ocorrência ) De certeza ( Época de ocorrência) Fadiga ( 12 semanas) .Contrações de;i3raxton-Hlcks_ (16a 28 semanas) Aumento da sensibilidade mamária (3 a 4 Teste de gravidez positivo (4 a 12 semanas semanas) Náuseas e vômitos (4 a 14 semanas) Aumento do abdome 0 4 semanas Amenorréia (4 semanas ) Rechaço fetal intra -uterino -(16 a 28 semanas) Polaciúria (6 a 12 semanas) Sinal de Goodeli (5 semanas Hiperpigmentação da pele ( 16 semanas) Sinal dè Chadwick (6 a í$ semanas Movimentos fetais sentidos pela mãe ( 16 Sinal de Hegâr (6 a.12 semanas) i 20 semanas) Aumento do útero'(7 a 12 semanas) Aumento das mamas (6: semanas Ultra-sonografia detecta embrião ou feto (4 a 6 semanas) Movimentos fetais sentidos pelo médico ex- periente (20 semanas) Ausculta de batimentos cardíacos fetais via Doppler (10 a 12 semanas) Fontes : Pillitteri (2003 ), Matteson (2001), Murray et a!. (2006), Wong er al. (2002) e Youngkin & Davis (2004). Capítulo 10 e Adaptação Materna Durante a Cüavtucc Tipo Amostra Exemplo Comentários Testes de inibição Urina da aglutinação Pregnosticon , Gravindex Radioimunoensaio Soro ou urina Laboratórios hospitalares Ensaio com radior- Soro Biocept-G receptor ELISA Soro ou urina Testes para gravidez para uso domiciliar ou em consultório , de venda livre; Precise Se houver hCG na urina , não ocorre aglutinação, que é positivo para gravidez; confiável 14 a 21 dias após concepção; 95% de acurácia no diagnóstico da gravidez Emprega radioisótopos para detectar a subunidade beta da hCG; con- fiável 1 semana após concepção; 99% de acurácia no diagnóstico da gestação Mede a capacidade da amostra de sangue de inibir a ligação de hCG ra- diomarcada a receptores; confiável 6 a 8 dias após a concepção; 99% de acurácia no diagnóstico da gravidez Usa uma enzima para se ligar com hCG na urina, se presente; confiável 4 dias após implantação; 99% de acurácia se for hCG específico Fontes: Hatcher e! a!. (2004), Cunningham ei aí. (2005). Pagata & Pagam (2003) e Schm11 u aí. (2003). A gonadotropina coriônica humana (hCG) é o marcador bio- químico mais precoce da gravidez , e muitos testes para gravidez baseiam-se no reconhecimento de hCG ou da subunidade beta de hCG (Lowdermilk & Perry, 2004). Em geral , os níveis de hCG na gestação normal dobram a cada 48 a 72 h até alcançarem seu máximo cerca de 60 a 70 dias após a fertilização, a seguir dimi- nuem até um platô com 100 a 130 dias de gestação (Youngkin & Davis, 2004). Essa elevação de hCG corresponde ao período de enjôo matinal de aproximadamente 6 a 12 semanas durante o início da gestação. Alguns testes de gravidez são comercializados sem neces- sidade de pedido do médico e se tomaram bastante populares desde seu advento em 1975. Esses testes são muito sensíveis, custo-efetivos e mais rápidos que os exames laboratoriais tra- dicionais para gravidez. A tecnologia de ensaio imunossorven- te ligado à enzima (ELISA) é a base da maioria dos testes de gravidez . Existem mais de 20 marcas disponíveis. Muitos fa- bricantes afirmam que os testes são acurados em mais de 99% das vezes , porém pesquisas recentes não comprovaram essas assertivas (Cole et al., 2004). Por conseguinte , aconselha-se às clientes que repitam o teste de gravidez e confirmem com o gi- necologista. Embora os sinais de probabilidade sugiram gravidez e sejam mais confiáveis que os sinais de presunção , não são 100% con- fiáveis na confirmação de uma gestação . Por exemplo , tumores uterinos, pólipos, infecção e congestão pélvica podem causar al- terações na forma, no tamanho e na consistência do útero. E, em- bora os testes de gravidez sejam usados para estabelecer o diag- i sçico da gestação quando os sinais fisicos ainda são inconclu- sivos, não são completamente confiáveis porque outras condi- ções, além da gravidez (p. ex., câncer ovariano, coriocarcinoma,mola hidatiforme), também podem elevar os níveis de hCG. Sinais positivos (de certeza) Em geral , após 2 semanas de atraso na menstruação , existem sintomas subjetivos suficientes para que a mulher esteja razoa- velmente certa de estar grávida . Entretanto , um profissional de saúde experiente pode confirmar sua suspeita ao identificar os sinais de certeza da gravidez . Esses sinais positivos confirmam que existe um feto em crescimento no útero . A visualização do feto por ultra-sonografia (US), a palpação dos movimentos fetais e a ausculta de batimentos cardíacos fetais são sinais que confir- mam o diagnóstico de gravidez. Uma vez confirmada a gravidez , o profissional de saúde mar- cará as consultas pré-natais , com a finalidade de avaliar a mulher e o feto durante toda a gestação . Com início na primeira visita, o processo de avaliação e orientação continua por toda a gravidez (ver Capítulo 12). Considere IStO1 Eu e Jim decidimos ter filhos, então eu parei de tomar a pílula há 3 meses. Um dia de manhã, quando me levantei para levar o cachorro para passear, me senti enjoada e tonta. Desejei verdadeiramente que não estivesse gripada. No final da semana, me sentia realmente can- sada e comecei a tirar cochilos à tarde. Além disso, parecia que eu ia com muita freqüência ao banheiro, apesar de não beber muito líquido. Quando meus seios começaram a formigar e doer, eu decidi marcar uma hora com meu médico para ver que "doença" eu tinha contraído. Após ouvir minha relação de queixas fisicas, a enfermeira do con- sultório me perguntou se haveria alguma chance de eu estar grávi- da. Arregalei os olhos e pensei que tinha perdido a correlação entre meus sintomas e a gravidez. Comecei a pensar sobre quando tinha sido minha última menstruação e vi que havia sido há 2 meses. Foi realizado um teste para gravidez no consultório e para minha sur- presa - deu positivo! Ponderações : muitas mulheres param de tomar anticoncepcionais na tentativa de engravidar, mas não percebem os sinais iniciais. Essa mulher estava apresentando diversos sinais de início da gra- videz - polaciúria, fadiga, náuseas matinal e aumento da sensibili- dade mamária. Que conselho a enfermeira pode'dar a essa mulher para amenizar esses sintomas? Que orientações adicionais relacio- nadas com a gravidez seriam apropriadas nessa hora? 204 Unidade 3 n Gravidez Adaptações fisiológicas durante a gravidez Todos os sistemas 4e órgãos da mulher sofrem mudanças duran- te a gestação, com surpreendente rapidez para acomodar as ne- cessidades do feto em crescimento. Os aspectos físicos da gesta- ção ocorrem em um limite de tempo variável e, algumas vezes, desconfortáveis. Ademais, cada mulher reage de modo único às muitas alterações que ocorrem. Adaptações do sistema reprodutivo Útero Durante os primeiros meses de gravidez, o estrogênio estimula o crescimento uterino, e o útero apresenta um aumento incrível no tamanho ao longo da gravidez. No termo, o útero pesa cerca de 900 g e encontra-se cerca de cinco a seis vezes maior do que o útero não-grávido e tem sua capacidade aumentada em 2.000 vezes com a finalidade de acomodar o feto em crescimento (Slo- an, 2002). Para colocar esse crescimento em perspectiva, favor observar o seguinte: • Tamanho 20 vezes maior do que antes da gravidez • Paredes delgadas (1,5 cm ou menos), com o útero passando de um globo sólido para um recipiente oco • O peso aumenta de 60 g para cerca de 900 g no termo • Volume aumentado de 2 colheres das de sopa para 3,8 1(Mattson & Smith, 2004). O crescimento uterino ocorre não apenas em virtude de hi- perplasia, mas também de hipertrofia das células miometriais, cujo número não aumenta muito, mas sim o tamanho. Os vasos sanguíneos alongam-se, tornam-se mais calibrosos, dilatam-se e exibem novas ramificações para apoiar e nutrir o tecido muscular em crescimento. O aumento do peso uterino é acompanhado por um grande aumento do fluxo sanguíneo uterino necessário para perfundir o músculo uterino e acomodar o feto em desenvolvi- mento (Matteson, 2001). A contratilidade uterina também se mostra muito aumenta- da. Contrações espontâneas, irregulares e indolores, denomina- das contrações de Braxton-Hicks, começam durante o primeiro trimestre. Essas contrações persistem por toda a gravidez, e tor- nam-se especialmente observáveis durante o último mês, quan- do adelgaçam ou amolecem o colo uterino antes do parto (ver no Capitulo 12 mais informações). As alterações que ocorrem no útero durante as primeiras 6 a 8 semanas de gestação produzem alguns dos achados típicos, como o sinal de Hegar positivo. Esse amolecimento e a alteração da con- sistência do segmento uterino inferior resultam em anteflexão ute- rina exagerada durante os primeiros meses da gravidez, a qual co- labora para a polaciúria (Lowdermilk & Perry, 2004). O útero permanece na cavidade pélvica durante os primeiros 3 meses de gravidez, após o que progressivamente ascende na cavidade abdominal (Figura 10.1). À medida que o útero cresce, pressiona a bexiga e provoca aumento da freqüência de micção observado nos primeiros meses de gravidez. O aumento do útero ocorre de modo linear (1 cm/semana) e o útero permanece globular e ovóide (Youngkin & Davis, 2004). W 20,1 semana de gestação, o fundo, ou porção superior do úte- ro, encontra-se no nível do umbigo e mede 20 cm. Uma determi- • Figura 10.1 Útero em crescimento no abdome. nação mensal da altura do topo do útero em centímetros, a qual corresponde ao número de semanas gestacionais, é empregada com freqüência para estabelecer o tempo de gestação. Após 36 semanas de gravidez, essa medida não é mais confiável em vir- tude do início da descida fetal. O fundo alcança seu nível mais elevado no processo xifóide com aproximadamente 36 semanas. Entre 38 e 40 semanas, a al- tura do fundo cai conforme o feto começa a descer e acomodar- se na pelve. Como o feto empurra o diafragma, muitas mulheres sentem falta de ar. Com 40 semanas, a cabeça do feto começa a descer e acomodar-se na pelve, fenômeno denominado insinua- ção. Para a mulher grávida pela primeira vez (primigesta), a in- sinuação em geral ocorre cerca de 2 semanas antes do início do trabalho de parto; para a mulher que está na sua segunda ou sub- seqüente gestação, em geral esse fenômeno ocorre no início do trabalho de parto. Embora a respiração tome-se mais fácil devi- do a essa descida, a compressão da bexiga aumenta, e a mulher volta a apresentar polaciúria. Colo do útero Entre 6 e 8 semanas de gravidez , o colo uterino começa a amole- cer (sinal de Goodell) devido à vasocongestão . Além desse amo- lecimento , as glândulas endocervicais aumentam de tamanho e número , e produzem mais muco cervical. Sob a influência de progesterona , forma-se um espesso tampão de muco que blo- queia o óstio cérvical e o protege contra a invasão bacteriana. Nessa mesma época , o aumento da vascularização do colo uteri- no provoca o sinal de Chadwick. Capítulo 10 n Adaptação Materna Durante a Gravidez 205 E Vagina Durante a gravidez, ocorre aumento da vascularidade em virtude de influências do estrogênio , o que resulta em congestão pél- vica e hipertrofia da vagina como preparação para a distensão necessária para o parto . A mucosa vaginal se espessa , o tecido conjuntivo começa a se despreender , a musculatura lisa começa a hipertrofiar, enquanto a abóbada vaginal começa a se alongar (Lowdermilk & Perry, 2004). As secreções vaginais tomam-se mais ácidas, brancas e espes- sas. A maioria das mulheres apresenta um aumento esbranquiçado na secreção vaginal , denominado leucorréia durante a gravidez. Essa secreção é normal , exceto quando acompanhada por prurido e irritação , o que sugere Candida albicans, uma vaginite por mo- nua, que é muito comum nesse meio rico em glicogênio (Murray et al., 2006). A candidíase vaginal é uma micose benigna e descon- fortável paraas mulheres, mas que pode ser transmitida , durante o parto, da mãe infectada para seu recém-nascido . Os neonatos de- senvolvem uma infecção oral conhecida como candidíase oral ("sa- pinho'), que se apresenta como áreas brancas na mucosa da boca. Esta é autolimitante e tratada com agentes antifúngicos locais. Ovários O aumento do suprimento sanguíneo para os ovários leva-os a aumentar até cerca da 121 a 14' semana de gravidez . Os ovários não são palpáveis após esse período , porque o útero preenche a cavidade pélvica. A ovulação é interrompida durante a gestação em virtude dos níveis elevados de estrogênio e progesterona, que bloqueiam a secreção de FSH e de hormônio luteinizante (LH) pela adenoipófise . Os ovários são muito ativos na produção de hormônios para apoiar a gestação até cerca da 64 a 72 semana, quando o corpo lúteo regride e a placenta se torna a principal produtora de progesterona. Mamas As mamas tornam-se mais volumosas , mais sensíveis ao conta- to e crescem durante a gravidez sob a influência de estrogênio e progesterona . Sua vascularização também aumenta bastante e as veias tomam-se visíveis sob a pele . Os mamilos tomam -se maio- res e mais eretos . Tanto os mamilos quanto a aréola circundante ganham pigmentação profunda , e as glândulas sebáceas são mais proeminentes. Essas glândulas sebáceas mantêm os mamilos lu- brificados para amamentação. As alterações que ocorrem no tecido conjuntivo das mamas, associadas ao crescimento intenso, podem resultar em estrias em aproximadamente metade de todas as gestantes (Littleton & En- gebretson , 2005). Inicialmente surgem como linhas rosa -arroxe- adas na pele e, por fim , se tomam prateadas. Embora possam tomar-se menos aparentes com o passar do tempo, nunca desa- parecem por completo. f ïm liquido cremoso e amarelado, denominado colostm, pode ser esprimido das mamas no terceiro trimestre . Esse líquido fornece nutrição para o recém-nascido que é amamentado durante os pri- meiros dias de vida (ver Capítulos 14 e 15 para mais informações). Adaptações gerais dos sistemas corpóreos Além das alterações no sistema reprodutivo, a gestante também apresenta alterações em praticamente todos os outros sistemas orgânicos em resposta ao crescimento do feto. Sistema gastrintestinal O sistema gastrintestinal (GI) começa na cavidade oral e termina no reto . Durante a gravidez , as gengivas tornam-se hiperemia- das, tumefeitas e friáveis , com tendência a sangrar facilmente. Essa alteração é influenciada pelo estrogênio e pela maior proli- feração de vasos sanguíneos e circulação para a boca . Além dis- so, a saliva produzida na boca toma-se mais ácida . Algumas mu- lheres queixam-se de salivação excessiva , processo denominado ptialismo, qual pode ser causada pela diminuição da deglutição inconsciente quando está nauseada (Cunningham et al., 2005). O relaxamento da musculatura lisa e a diminuição da peris- talse estão relacionados com a influência da progesterona. Ní- veis elevados de progesterona podem provocar relaxamento da musculatura lisa, o que resulta em retardo do esvaziamento gás- trico e diminuição da peristalse. O trânsito do alimento ao longo do trato gastrintestinal pode ser tão lento que é reabsorvida mais água que o normal, o que leva à distensão abdominal e constipa- ção intestinal. A constipação intestinal também pode ser causada em virtude de escolhas alimentares pobres em fibras, diminui- ção da ingestão de líquido , uso de suplementos de ferro, diminuição do nível de atividade física e deslocamento das alças intestinais secundário ao crescimento do útero . Constipação intestinal, au- mento da pressão venosa e pressão do útero gravídico contri- buem para a formação de hemorróidas. O esvaziamento gástrico mais lento associado ao relaxamen- to do esfincter do cárdia possibilita o refluxo, o que provoca pi- rose (azia). A indigestão por ácido ou azia parece ser um proble- ma universal para a maioria das gestantes . É causada por regur- gitação do conteúdo gástrico para o terço superior do esôfago e pode estar associada ao relaxamento generalizado de todo o sis- tema digestório . Em geral , antiácidos de venda livre aliviam os sintomas e devem ser tomados com o conhecimento do médico e apenas conforme prescrito. O esvaziamento da vesícula biliar é demorado em virtude do relaxamento da musculatura lisa promovido pela progesterona. Pode surgir hipercolesterolemia e aumentar o risco de formação de cálculos biliares (Olds et al., 2004). Náuseas e vômitos , mais bem conhecidos como enjôo mati- nal, acometem aproximadamente 50 a 80 % das grávidas (Sloan, 2002). Embora ocorram com maior freqüência pela manhã, as náuseas podem perdurar o dia todo em algumas mulheres. A in- cidência mais elevada de enjôo matinal se dá entre a 68 e a 126 semana . A base fisiológica para esse distúrbio ainda não foi elu- cidada . Este foi associado a altos níveis de hCG, de estrogênios circulantes , redução da acidez estomacal e diminuições do tônus e da motilidade do trato digestório (Condon, 2004). Sistema cardiovascular As alterações cardiovasculares (CV) ocorrem no início da gra- videz para satisfazer às demandas do útero em crescimento e da placenta, que necessitam de mais sangue e mais oxigênio . Talvez a alteração CV mais surpreendente que ocorre durante a gravidez seja o aumento da volemia. Volume sanguíneo O volume sanguíneo aumenta em aproximadamente 1.500 ml, ou seja , 40 a 50% acima dos níveis não-gravídicos (Cunningham et al., 2005). O aumento é constituído por 1.000 ml de plasma mais 450 ml de hemácias . 0 processo tem início em 10 a 12 se- M1 . 206 Unidade 3 n Gravidez manas, alcança seu máximo em 32 a 34 semanas e diminui leve- mente na 401 semana. O aumento da volemia é necessário para promover a hidra- tação adequada dos tecidos do feto e da mãe, suprir o fluxo san- guíneo para perfundir o útero em crescimento e promover uma reserva para compensar a perda de sangue que ocorre no nasci- mento e durante o puerpério (Hockenberry, 2005). Além disso, é preciso que haja esse aumento para satisfazer às demandas me- tabólicas da mãe e às necessidades de maior perfusão de outros órgãos, principalmente dos rins da mulher, porque ela excretará mais escórias dela e do feto. Débito cardíaco e freqüência cardíaca O débito cardíaco é o produto do volume sistólico pela freqüência cardíaca. Este aumenta de 30 a 50% em relação ao da mulher não- grávida na 32' semana de gestação e declina até aproximadamente 20% na 40' semana de gestação (Lowdermilk & Perry, 2004). A freqüência cardíaca aumenta em 10 a 15 bpm entre a 141 e a 209 semana de gestação e persiste até o termo . Existe hipertrofia ou di- latação discreta do coração durante a gravidez . Provavelmente isto ocorre para acomodar o aumento da volemia e do débito cardíaco. O coração trabalha mais e bombeia mais quantidade de sangue para suprir as necessidades de oxigênio do feto, assim como os da mãe . Uma mulher com cardiopatia preexistente pode tomar-se sintomática e começar a descompensar durante o período de tem- po em que a volemia atinge seu máximo . Isto justifica o monitora- mento meticuloso da 284 até a 359 semana de gestação. Pressão arterial A pressão arterial (PA) cai levemente durante a gestação em de- corrência da vasodilatação periférica causada pela progesterona, e alcança um ponto baixo com 22 semanas de gestação, daí em diante aumenta até níveis pré-gestacionais até o termo (Sloan, 2002). Durante o primeiro trimestre, a PA quase sempre perma- nece no nível pré-gestacional. Durante o segundo trimestre, a PA diminui 5 a 10 mmHg e, daí em diante retoma aos níveis do pri- meiro trimestre (Hockenberry, 2005). Quando a gestante deita (decúbito dorsal), mais comumente durante o terceiro trimestre, o útero em expansão comprime a veia cava inferior, e causa uma redução do fluxo sanguíneo para o coração. Denominada síndromeda hipotensão em decúbito dorsal, a gestante sente tontura, sua pele se mostra úmida e fria e ocorre diminuição acentuada da pressão arterial. A colocação da gestante em decúbito lateral esquerdo corrige essa síndrome e torna ideal o débito cardíaco e a perfusão uterina. Componentes sanguíneos O número de eritrócitos também aumenta em cerca de 30%, de- pendendo do nível de ferro disponível. Esse aumento é necessá- rio para transportar o oxigênio adicional exigido durante a gravi- dez. Embora exista um aumento do número de hemácias, ocor- re maior aumento do volume plasmático em virtude de fatores hormonais e da retenção de sódio e água. Como o aumento de plasma excede o aumento da produção de hemácias , os valores normais de hemoglobina e hematócrito diminuem . Esse estado de hemodiluição é denominado anemia fisiológica da gravidez (Lowdermilk & Perry, 2004). As necessidades de ferro durante a gestação aumentam em virtude das demandas do feto em crescimento e do aumento da volemia materna . Os tecidos fetais predominam sobre os tecidos matemos com relação ao uso das reservas de ferro. Como a pro- dução de hemácias é acelerada, o ferro é necessário para a forma- ção de hemoglobina, que é o componente eritrocitário transpor- tador de oxigênio . Muitas mulheres engravidam em um estado de completa falta de ferro e , desse modo , precisam de suple- mentação para satisfazer às necessidades extras do seu estado de crescimento. Os níveis de fibrina e de fibrinogênio plasmático aumentam, junto com diversos fatores da coagulação . Esses fatores tomam a gestação um estado hipercoagulável . Essas alterações , associa- das 'a estase venosa secundária ao represamento venoso de san- gue, que ocorre durante o final da gravidez após longos períodos na posição ortostática com a pressão exercida pelo útero sobre as veias pélvicas calibrosas, contribuem para menor retomo veno- so, represamento de sangue e edema postural . Esses fatores tam- bém aumentam o risco de trombose venosa (Ladewig, London & Davidson, 2006). Sistema respiratório O útero em crescimento e o aumento da produção do hormônio progesterona levam os pulmões a funcionarem de modo dife- rente durante a gravidez . Durante a gestação, o comprimento do espaço disponível para abrigar os pulmões diminui à medida que o útero exerce pressão sobre o diafragma e o empurra para cima. O útero em crescimento não modifica o tamanho nem a forma da cavidade torácica, mas o movimento do diafragma aumenta, a circunferência torácica aumenta de 5 a 7,5 cm e o diâmetro trans- verso aumenta 2,5 em, o que permite um volume corrente maior, conforme mostrado por respiração mais profunda (Littleton & Engebretson , 2005). O volume corrente ou volume de ar inalado, aumenta gradualmente em 30 a 40% conforme a gravidez evolui. Como resultado dessas alterações, a respiração da mulher se tor- na mais diafragmática que abdominal (Matteson , 2001). A gestante respira mais rápido e mais profundamente porque tem necessidade de mais oxigênio para si e para o feto . As altera- ções nas estruturas do sistema respiratório ocorrem para preparar o corpo para o crescimento do útero e maior volume pulmonar (Mattson & Smith , 2004). Todas essas alterações estruturais são temporárias e revertem ao estado pré-gestacional no término da gravidez. 0 aumento da vascularidade do trato respiratório é influen- ciado pelo aumento dos níveis de estrogênio . Isto resulta em congestão nasal e sinusal , epistaxe , e alterações no tônus e no timbre de voz da mulher (Youngkin & Davis, 2004). Sistema renal/urinário As alterações na estrutura renal se devem a influências hormo- nais do estrogênio e da progesterona, a pressão advinda do úte- ro em crescimento e ao maior volume sanguíneo materno. As- sim como o coração, os rins trabalham mais durante a gravidez. Ocorrem alterações na função renal com a finalidade de acomo- dar a sobrecarga enquanto o equilíbrio eletrolítico e a pressão ar- terial são mantidos estáveis. À medida que flui mais sangue para os rins, a taxa de filtração glomerular (TFG) aumenta, o que leva a um aumento do fluxo e do volume da urina, das substâncias que chegam aos rins e da filtração e excreção de água e solutos (Littleton & Engebretson, 2005). Capítulo 10 e Adaptação Materna Durante a Gravidez 207 idos Anatomicamente os rin au d1 s mentam urante a gravidez. Cada oro- rim aumenta em comprimento e peso em decorrência de efeitos ma- hormonais que aumentam o tônus e diminuem a motilidade da 'or- [ musculatura lisa. A pelve renal toma-se dilatada. Os ureteres (es- di o i pecialmente o direito) alongam-se, alargam-se e tornam-se mais 1e- curvos acima da bord él ia p v ca logo na 10, semana gestacional de (Ladewig London & D vid 2, a son, 006). Acredita-se que a pro- gesterona seja a causa dessas alterações em virtude da sua influ- e, i` ência relaxante sobre a musculatura lisa. n O fluxo san uíneog para os rins aumenta cerca de 35 a 60% ,n ci irrên i dc a o aumento do débito cardíaco. Isto, nor sua ve7. resulta em um aumento na taxa de filtração glomerular (TFG) em até 50% ue i i i d, q n c a urante o segundo trimestre. Essa eleva- ção se mantém até o parto (Littleton & Engebretson , 2005). A atividade dos rins normalmente aumenta quando uma pes- soa se deita e diminui quando está de pé . Essa diferença é ampli- ficada durante a gestação , um dos motivos para a grávida sentir necessidade de urinar com freqüência enquanto tenta dormir. No final da gravidez , o aumento da atividade renal é ainda maior quando a grávida deita-se de lado e não . de costas . O decúbito lateral alivia a pressão que o útero aumentado exerce sobre a veia cava que transporta sangue oriundo das pernas . Subseqüen- temente , o retomo venoso ao coração aumenta , o que resulta em aumento do débito cardíaco . O aumento do débito cardíaco re- sulta em aumento da perfusão renal e filtração glomerular (Mat- tson & Smith , 2004). Sistema musculoesquelético As alterações no sistema musculoesquelético são progressivas e decorrem da influência de hormônios , do crescimento fetal e do ganho de peso materno . Por volta da 109 à 12,1 semana de gesta- ção, os ligamentos que mantêm as articulações sacroilíacas e a sínfise pubiana no lugar começam a "amolecer " e alongar, e asjunções entre essas articulações alargam -se e adquirem mais mo- vimento (Sloan , 2002). O relaxamento das articulações é maior no começo do terceiro trimestre . O objetivo dessas alterações consiste em aumentar o tamanho da cavidade pélvica e torna parto mais fácil. As alterações posturais da gravidez - retrodesvio maio extensão na coluna vertebral superior para. compensar o abdoi em crescimento - além do afrouxamento das articulações croilíacas podem resultar em lombalgia . O centro de gravida da mulher desloca-se para a frente , o que exige um real inhame to das curvaturas da coluna vertebral . Ocorre acentuação da et vatura lombossacra normal ( lordose ) e desenvolve -se uma ct viatura compensatória na área cervicotoracica para auxiliar a ge tante a manter eçLilíbrio (Figura 10.2). A em disso , ocorre relaxamento e aumento da mobilidade das articulações em vire de dos h ios pro esterona e relaxma , que e am a marc - n caracteristici a gestante perto do termo . O aumem do ganho de peso pode contribuir para esse desconforto e atei tua ainda mais as curvaturas lombar e torácica (Lowdermilk , Perry, 2004). Sistema tegumentar A pele da gestante sofre hiperpigmentação basicamente em vii tude dos níveis de estrogênio , progesterona e hormônio estimu lador de melanócitos (MSH). Essas alterações são observada principalmente nos mamilos, aréolas, umbigo , períneo e axilas Embora as alterações tegumentares desapareçam após o nasci. mento, algumas apenas esmaecem . Muitas grávidas expressarr preocupação com relação às estrias , às alterações da cor da pelee à queda de cabelo . Infelizmente , pouco se sabe sobre como evi- tar essas alterações. Alterações na compleição não são raras . O aumento da pig- mentação nas mamas e na genitália também ocorre na face, o que forma a "máscara da gravidez", ou melasma facial . Trata-se de uma pigmentação castanha irregular que surge na testa e nas bochechas em mulheres de cabelo escuro . Felizmente a maioria clareia conforme os hormônios diminuem no final da gravidez, mas algumas manchas podem perdurar depois da gravidez. Na pele da porção média do abdome pode surgir uma linha pigmen- • Figura 10.2 Alterações posturais durante (A) o pri- meiro trimestre e (B) o terceiro trimestre. • Figura 10. 3 Linea nigra. tada denominada linea nigra , que vai do umbigo até a área pu- biana (Figura 10.3). As estrias da gravidez, são faixas avermelhadas e irregulares que podem surgir no abdome, nas mamas e nas nádegas em cerca de metade das mulheres após o 5Q mês de gestação. São conse- qüência da redução da força do tecido conjuntivo que resulta dos níveis elevados de esteróides supra-renais e do estiramento das estruturas secundariamente ao crescimento (Ladewig, London & Davidson, 2006). Uma outra manifestação cutânea, tida como secundária aos altos níveis de estrogênio, é o surgimento de pequenos vasos san- guíneos aracneiformes denominados aranhas vasculares. Estas podem aparecer na pele, em geral acima da cintura e no tórax, no pescoço, na face e nos braços. São especialmente evidentes em mulheres brancas e, tipicamente, desaparecem após o parto (Slo- an, 2002). O eritema palmar é uma área rosada bem delineada na superficie palmar das mãos. Essa alteração tegumentar também está relacionada com os elevados níveis de estrogênio (Lowder- milk & Perry, 2004). Algumas mulheres também observam diminuição do cresci- mento do cabelo durante a gravidez. Os folículos pilosos normal- mente passam por fases de crescimento e de repouso. A fase de repouso é sucedida pela perda de cabelo, que, a seguir, é reposto por fios novos. Durante a gravidez, menos folículos pilosos en- tram na fase de repouso. Após o parto, ocorre perda de cabelo durante alguns meses (Ladewig, London & Davidson, 2006). Sistema endócrino O sistema endócrino sofre muitas alterações durante a gravidez, porque as alterações hormonais são essenciais para atender às necessidades do feto em crescimento. Essas alterações hormo- nais são importantes no controle do aporte de glicose, aminoá- cidos e lipídios para o feto. Embora o estrogênio e a progestero- na sejam os principais hormônios envolvidos nas alterações da gravidez, outras glândulas endócrinas e hormônios se alteram durante esse período. Glândula tireóide A tireóide aumenta pouco e se torna mais ativa durante a gravi- dez em decorrência da maior vascularidade e hiperplasia. O au- mento da atividade desta glândula é resultado de um aumento na secreção de hormônios tireóideos durante o primeiro trimestre e diminuição gradativa algumas semanas após o nascimento, para retornar aos limites normais (Ladewig, London & Davidson, 2006). Com um aumento na secreção de hormônios tireóideos, a taxa metabólica basal (TMB; quantidade de oxigênio consumido pelo corpo por unidade de tempo em mililitros por minuto) au- menta progressivamente em 25% junto com a freqüência cardía- ca e o débito cardíaco (Littleton & Engebretson, 2005). Glândula hipófise A glândula hipófise, também conhecida como pituitária, é uma pequena glândula oval que tem aproximadamente o tamanho de uma ervilha, ligada ao hipotálamo por um pedículo denominado infundíbulo. Durante a gestação, a hipófise aumenta de tamanho e retorna ao normal após o nascimento. O lobo anterior da hipófise (adenoipófise) consiste em tecido glandular e produz múltiplos hormônios. A liberação desses hor- mônios é regulada por hormônios liberadores e inibidores pro- duzidos pelo hipotálamo. Alguns desses hormônios da adenoipófise induzem outras glândulas a secretar seus hormônios. O aumento nos níveis san- guíneos dos hormônios produzidos pelas glândulas-alvo finais (p. ex., ovário ou tireóide) inibe a liberação dos hormônios da adenoipófise do seguinte modo: • As secreções de FSH e LH são inibidas durante a gravidez, provavelmente em decorrência de hCG produzida pela placenta e pelo corpo lúteo, e pelo aumento da secreção de prolactina pela adenoipófise. Esses hormônios permanecem em níveis baixos até depois do parto • O hormônio tireoestimulante (TSH) encontra-se reduzido du- rante o primeiro trimestre, mas em geral retoma ao normal no restante da gravidez. Acredita-se que a diminuição de TSH seja um dos fatores, associado aos níveis elevados de hCG, relacio- nados com o enjôo matinal, as náuseas e os vômitos durante o primeiro trimestre • O hormônio do crescimento (GH) é um hormônio anabólico que promove a síntese protéica. Este estimula a maioria das células corporais a aumentar de tamanho e se dividirem, o que facilita o uso de gorduras para energia e preserva a glicose. Durante a gravidez, ocorre diminuição no número de células produtoras de GH e correspondente decréscimo nos níveis sanguíneos de GH. A ação do lactogênio placentário humano (hPL) provavelmente diminui a necessidade e o uso de GH • Durante a gravidez, ocorrem um aumento no número de células secretoras de prolactina (lactótrofos) e um aumento significativo no nível sanguíneo desse hormônio. A prolactina estimula a pro- dução glandular do colostro. Durante a gestação, a capacidade da prolactina de induzir a produção de leite é antagonizada pela progesterona. Assim que a placenta se despreende do útero, o antagonismo desaparece e a lactação pode começar. Os níveis de prolactina diminuem após o parto, mesmo na lactante. A prolactina é produzida em jatos, em resposta à sucção do bebê (Cunningham et al., 2005) • Os níveis do hormônio estimulador de melanócitos (MSH), outro hormônio da adenoipófise, sobem durante a gravidez. Durante muitos anos, acreditou-se que seu aumento seria responsável por muitas das alterações cutâneas da gravidez, particularmente a pigmentação da pele (p. ex., escurecimento Capitule, 414r Adaptação Materna Durante a Gravidez 209 da aréola, melasma e linea nigra). Contudo , atualmente atri- bui-se as alterações cutâneas ao estrogênio (e possivelmente à progesterona) além da elevação dos níveis de MSH. Os dois hormônios ocitocina e o hormônio antidiurético (HAD) liberados pela neuroipófise (lobo posterior da hipófise) são, na verdade, sintetizados no hipotálamo. Estes migram ao longo das fibras nervosas até a neuroipófise e são depositados até que haja estimulo para sua liberação na circulação geral. A ocitocina é liberada pela neuroipófise, e sua produção gra- dualmente aumenta à medida que o feto amadurece (Mattson & Smith, 2004). A ocitocina é responsável pelas contrações uterinas, tanto antes quanto depois do parto. As camadas musculares do úte- ro (miométrio) tomam-se mais sensíveis à ocitocina próximo ao termo. Perto do fim de uma gestação a termo, os níveis de proges- terona diminuem e as contrações que antes eram suprimidas pela progesterona começam a ocorrer com maior freqüência e maior intensidade . Acredita-se que essa alteração nos níveis hormonais seja um dos fatores desencadeadores do trabalho de parto. A ocitocina é responsável por estimular as contrações uteri- nas que provocam o parto . As contrações levam a adelgaçamento e dilatação do colo uterino . Também exercem pressão e ajudam o feto a descer para a pelve para o parto. Após o parto, continua a secreção de ocitocina, o que leva o miométrio a se contrair e ajuda a provocar a constrição dos vasos sanguíneos uterinos e diminuir o sangramento vaginal após o parto. A ocitocina também é responsável pela ejeção de leite duran- te a amamentação. A estimulação das mamas por sucção ou to- que estimula a secreção de ocitocina da neuroipófise.A ocitocina provoca a contração das células mioepiteliais nas glândulas ma- márias da lactante . Com o aleitamento materno, freqüentemente ocorre cólica uterina, a qual sinaliza a liberação de ocitocina. A vasopressina (HAD) tem como função a inibição ou pre- venção da formação de urina por meio de vasoconstrição, o que resulta em elevação da pressão arterial . A vasopressina também exibe um efeito antidiurético e desempenha um papel importante na regulação do equilíbrio hídrico (Olds et al., 2004). Pâncreas 0 pâncreas é um órgão exócrino, que produz enzimas digestivas e tampões, e um órgão endócrino. O pâncreas endócrino consiste nas ilhotas de Langerhans, que são grupos de células dispersos, em que cada um contém quatro tipos celulares. Um desses tipos celulares é a célula beta, que produz insulina. A insulina diminui a glicemia ao aumentar a captação de glicose e sua utilização pela maioria das células somáticas . O feto em crescimento ne- cessita muito de glicose, aminoácidos e lipídios. Mesmo durante o início da gravidez , o feto utiliza as reservas maternas de glico- se. Teoricamente, as alterações hormonais da gravidez ajudam a satisfazer as necessidades fetais sem desequilibrar o metabolis- mo da mãe. A secreção de insulina pela mulher ocorre de uma maneira "oferta sob demanda". À medida que aumenta a demanda para satisfazer as necessidades da gestação, mais insulina é secretada. A insulina materna não atravessa a placenta, de modo que o feto precisa produzir seu próprio suprimento para manter o controle da glicose (ver Boxe 10.1 para informações sobre gravidez, gli- cose e insulina). Durante a primeira metade da gravidez, grande parte da gli- cose materna é desviada para o feto em crescimento e, desse Boxe 10.1 Gravidez, insulina e glicose • No início da gravidez, existe diminuição na glicemia materna porque a demanda fetal por glicose é intensa . 0 feto também retira aminoácidos e lipídios da mãe , o que diminui a sua ca- pacidade de sintetizar a glicose . A glicose materna é desvia- da pela placenta para auxiliar o embrião /feto em crescimento durante o início da gestação , e, desse modo , os níveis na mãe diminuem . Assim, as concentrações maternas de glicose dimi- nuem até um nível que poderia ser considerado "hipoglicêmi- co" em uma mulher não-grávida. Durante o início da gravidez também ocorre diminuição na produção de insulina e nos ní- veis de insulina da mãe. • O pâncreas é responsável pela produção de insulina , e isso fa- cilita a entrada de glicose nas células . Embora a glicose e ou- tros nutrientes atravessem com facilidade a placenta até o feto, a insulina não o faz. Por conseguinte , o feto precisa produzir sua própria insulina para facilitar a entrada de glicose em suas próprias células. • Após o primeiro trimestre , o hPL da placenta e os esteróides (cortísol) do córtex supra-renal agem contra a insulina. O hPL atua como antagonista da insulina materna e, desse modo, mais insulina precisa ser secretada para contrabalançar os níveis cres- centes de hPL e cortisol durante a última metade da gravidez. • Acredita-se que prolactina , estrogênio e progesterona também façam oposição à insulina . Em conseqüência, é menos provável que a glicose penetre nas células da mãe e é mais provável que atravesse a placenta e alcance o feto (Cunningham et al., 2005). modo, os níveis de glicose da mãe são baixos. Os níveis de hPL e de outros antagonistas hormonais aumentam durante a segun- da metade da gestação. Por conseguinte, a mãe precisa produzir mais insulina para superar a resistência provocada por esses hor- mônios. Se a mãe possuir células beta normais nas ilhotas de Lan- gerhans, em geral não há problema em atender às demandas por insulina extra . No entanto, se a mulher não possuir um número adequado de células beta, não conseguirá produzir insulina sufi- ciente e desenvolverá intolerância à glicose durante a gravidez. Se a mulher apresentar tal distúrbio , não conseguirá satisfazer às necessidades crescentes e sua glicemia aumentará. Glândulas supra-renais A gravidez não provoca grandes alterações no tamanho das glân- dulas supra-renais, mas há mudanças em algumas secreções e atividade. Uma das principais alterações consiste no aumento acentuado da secreção de cortisol, o qual regula o metabolismo de carboidratos e proteínas e é útil em momentos de estresse. Embora a gravidez seja considerada um estado normal, é um pe- ríodo de estresse para o corpo da mulher. O cortisol aumenta em resposta ao aumento dos níveis de estrogênio durante a gestação e retorna aos níveis normais em 6 semanas após o parto (La- dewig, London & Davidson, 2006). Durante o estresse da gravidez, o cortisol • Ajuda a manter o nível plasmático de glicose ao degradar fontes que não sejam carboidratos, como aminoácidos e ácidos graxos, e produzir glicogênio. Este, depositado no figado, é facilmente degradado em glicose quando necessário, de modo que existe glicose disponível em momentos de estresse 21 Unidade 3 n Gravidez • Degrada p i ,),eínas para reparar os tecidos e produzir enzimas • Tem efeito antiinsulínico, antiinflamatório e antialérgico • É necessário para produzir os precursores da epinefrina (adrena- lina), que a medula supra-renal produz e secreta (Cunningham et al., 2005). A aldo, também secretada pelas glândulas supra-re- nais, au 1 }nte a gravidez. Normalmente a aldosterona re- gula a ab, :_le sódio oriundo dos túbulos distais do rim. Du- rante a ge,^taçào, a progesterona permite a perda de sal na urina. A aldostr:..,,,, c produzida em maior quantidade pelas glândulas supra-renais logo na 151 semana de gravidez (Dickey, 2003). Secreção dí- prostaglandinas durante a gestação As prt ,un:iinas não são proteínas nem hormônios esterói- des; são mediadores químicos, ou hormônios "locais". Embora os i' 'circulem no sangue e influenciem tecidos distan- tes finas agem localmente sobre as células adja- centes. As membranas fetais do saco amniótico - âmnio e cório - provavelmente estão envolvidas na produção de prostaglan- dinas. Diversos tecidos matemos e fetais, assine como o próprio líquido amniótico, são considerados fontes de prostaglandinas, ;ua composição e suas fontes são limitados. Hormônios placentários Hormônio Descrição hCG Acredita-se que as prostaglandinas participam no amolecimento da cérvice, ao iniciar e/ou manter o trabalho de parto, porém o mecanismo exato não é claro. Secreção placentária A placenta é um tipo único de glândula endócrina; tem uma ca- racteristica singular, que não é exibida por outro órgão endócri- no - a capacidade de formar proteína e hormônios esteróides. Logo no início da gestação, a placenta começa a produzir hor- mônios: • hCG • hPL • Relaxina • Progesterona • Estrogênio. A Tabela 10.3 resume as ações desses hormônios. Sistema imunológico Durante a gravidez , o sistema imunológico também sofre altera- ções. Estas incluem • Diminuição da resistência à infecção decorrente da função leucocitária deprimida • Responsável pela manutenção do corpo lúteo materno, que secreta progesterona e estrogênios, com a síntese ocorrendo antes da implantação • Produção por células trofoblásticas fetais até a placenta estar suficientemente desenvolvida para assumir essa função • Base para testes iniciais de gravidez porque aparece na corrente sanguínea materna logo após a implantação do ovo • A produção máxima ocorre com 8 semanas e, a seguir, declina gradualmente hPL (também conheci- • Preparação das glândulas mamárias para a lactação e envolvimento no processo de tomar a glicose. disponível do como srmiatoma- para o crescimento fetal por meio da alteração do metabolismo materno de carboidratos, lipídios e proteína motrop»!,: oriânica • Antagonista da insulina porque diminui a sensibilidade tecidual ou altera a capacidade de usar insulina hum -na [hCSi) • Aumento na quantidadede ácidos graxos livres circulantes para as necessidades metabólicas maternas e dimi- nuição no metabolismo materno de glicose para facilitar o crescimento fetal Relaxina • Secreção pela placenta e também pelo corpo lúteo durante a gravidez • Acredita-se que atue sinergisticamente com a progesterona para manter a gravidez • Aumenta a flexibilidade da sínfise pubiana e permite que a pelve se expanda durante o parto • Dilatação do colo uterino, o que torna mais fácil para o feto penetrar no canal vaginal; acredita-se que suprima a liberação de ocitocina pelo hipotálamo e desse modo postergue o início das contrações do trabalho de parto (Ladewig, London & Davidson, 2006) Progesterona • Freqüentemente denominada hormônio da gravidez em decorrência da sua participação critica no apoio do endométrio uterino • Apóia o endométrio a promover um meio favorável à sobrevida fetal • Produção pelo corpo lúteo durante as primeiras semanas de gestação e, a seguir, pela placenta até o termo • Inicialmente, espessamento do revestimento uterino na preparação para a implantação do ovo fertilizado. A partir daí, mantém o endométrio, inibe a contratilidade uterina e auxilia no desenvolvimento das mamas para lactação (Matteson, 2001) Estrogênio • Produção do aumento da genitália, do útero e das mamas, e aumento da vascularidade, o que provoca vasodi- latação • Relaxamento das articulações e dos ligamentos pélvicos (Lowdermilk & Perry, 2004) • Associação a hiperpigmentação, alterações vasculares na pele, aumento da atividade das glândulas salivares e hiperemia das gengivas e mucosas nasais (Mut:-ay et ai., 2006) • Auxilia no desenvolvimento do sistema ductal das mamas na preparação para a lactação (Ladewig, London & Oavidson, 2006) Capítulo 10 a Adaptação Materna Durante a Gravidez 211 • Melhora de certos distúrbios auto -imunes como resultado da função leucocitária deprimida • Diminuição dos níveis maternos de imunoglobulina G (IgG) secundária à transferência pela placenta para o feto, com início aproximadamente na 16° semana de gestação • Níveis matemos de IgA e IgM estáveis (Mattson & Smith, 2004). Adaptações psicossociais durante a gravidez A gravidez é um período único na vida da mulher. É a época de alterações intensas no corpo e na aparência, bem como também tempo de mudança na condição social. Todas essas mudanças ocorrem simultaneamente. Ao mesmo tempo que ocorrem mu- danças fisiológicas nos sistemas corporais da gestante, também ocorrem alterações psicossociais nela e nos membros da família, à medida que estes enfrentam alterações importantes não só no pa- pel desempenhado por cada um, como também no estilo de vida. Respostas emocionais maternas A maternidade, talvez mais que qualquer papel na sociedade, adquiriu um significado especial para as mulheres: elas devem encontrar realização e satisfação no papel da "mãe sempre con- ciliadora, bondosa e que se sacrifica" (Kruger, 2003). Median- te expectativas tão grandes, muitas grávidas apresentam diver- sas emoções ao longo da gravidez. A elaboração dessas emoções é influenciada pela sua formação emocional, sua base cultural e sociológica, sua aceitação ou rejeição da gravidez e sua rede de apoio (Olds et al., 2004). Apesar da ampla variedade de emoções associadas à gesta- ção, muitas mulheres apresentam respostas semelhantes. Essas respostas comumente incluem ambivalência, introversão, aceita- ção, mudanças abruptas do humor e na imagem corporal. Ambivalência A constatação de uma gravidez pode provocar respostas flutu- antes, possivelmente nas extremidades opostas do espectro. Por exemplo, independentemente de a gestação ter sido planejada ou não, a mulher pode sentir-se orgulhosa e estimulada pelo seu feito e, ao mesmo tempo, temerosa e ansiosa devido às implicações. As reações são influenciadas por diversos fatores, inclusive a manei- ra como a mulher foi criada pela família, sua situação familiar na- quele momento, a qualidade do relacionamento com o futuro pai e suas esperanças quanto ao futuro. Algumas mulheres expressam preocupação sobre o momento em que ocorreu a gravidez, pois gostariam que as metas e os objetivos de vida fossem alcançados antes de engravidar. Outras mulheres podem questionar como um recém-nascido ou lactente influenciará sua carreira ou seus rela- cionamentos com os amigos e a família. Esses sentimentos podem provocar conflito e confusão sobre a gravidez iminente. A ambivalência, ou seja, ter sentimentos conflituosos, é uni- veï^:t1 e considerado normal quando alguém se prepara para mu- dautças ao estilo de vida e novos papéis. As grávidas comumente sentem-se ambivalentes no primeiro trimestre. Em geral, a am- bivalência evolui para aceitação no segundo trimestre, quando os movimentos fetais são sentidos. A personalidade da mulher, sua capacidade de se adaptar a circunstâncias em transformação e as reações de seu parceiro afetarão seu ajuste à idéia de estar grávi da e sua aceitação da maternidade iminente. Introversão A introversão , ou seja, o foco em si mesma , é comum durante o período inicial da gestação. A mulher pode isolar -se e tornar-si cada vez mais preocupada consigo mesma e com o feto. Assim sua participação no mundo externo pode ser menor e ela parece rã passiva aos olhos da família e dos amigos. Esse comportamento introspectivo é uma adaptação psicoló gica normal à maternidade para a maioria das mulheres . A intro. versão parece ser maior durante o primeiro e o terceiro trimes- tres, quando o foco da mulher concentra -se nos comportamento; que assegurarão um desfecho seguro e sadio da gestação. Os ca- sais precisam ter consciência desse comportamento e estarem in- formados sobre medidas para manter e apoiar o foco na família. Aceitação Durante o segundo trimestre , com o progresso da gestação, as alterações físicas do feto em crescimento , como um aumento do abdome e movimentação fetal, tornam a gravidez uma realidade e a comprovam. Existem muitos sinais tangíveis de que há al- guém separada de si própria. A gestante sente a movimentação fetal e pode ouvir o batimento cardíaco . Ela pode ver a imagem do feto na tela do aparelho de ultra-sonografia e sentir partes distintas , reconhecendo padrões independentes de sono e vigília. Ela toma-se capaz de identificar o feto como um indivíduo único e aceita esse fato. Muitas mulheres expressarão sentimentos positivos da gravi- dez e abstrações a respeito do feto. A mulher pode aceitar sua nova imagem corporal e falar sobre a nova vida que está em seu interior. Provocar uma discussão sobre os sentimentos da mulher e oferecer apoio e validação das visitas pré-natais são fatores importantes. Mudanças do humor A labilidade emocional é uma característica ao longo da maioria das gravidezes . Em um determinado momento , uma mulher pode sentir uma grande alegria, e em pouco tempo sentir-se chocada e descrente . Com freqüência, as gestantes começam a chorar sem motivo aparente . Para algumas, equivale a estar em uma "monta- nha-russa emocional". Esses extremos podem fazer com que a co- municação do parceiro e dos membros da família com a gestante tome-se difícil, sem que aqueles se sintam culpados pelas altera- ções do humor. É fundamental dar explicações claras e dizer que as mudanças de humor são comuns durante a gravidez. Alteração da imagem corporal O modo pelo qual a gravidez afeta a imagem corporal de uma mulher varia bastante de uma pessoa para outra . Algumas mu- lheres sentem-se mais bonitas do que nunca , e outras passam a gravidez sentindo -se acima do peso e desconfortáveis. Para algu- mas mulheres , a gravidez é um alívio em relação à preocupação sobre o peso, e para outras este fato apenas aumenta seus temo- res de ganhar peso . As mudanças na imagem corporal são nor- mais , porém podem ser muito angustiantes para a gestante. Pode ser útil oferecer uma explanação completae iniciar uma discus- são sobre as alterações corporais com a finalidade de auxiliar a família a enfrentá-las. „211 2 Unidade 3 a Gravidez Tarefas maternas Reva Rubin (1984) identificou as tarefas maternas que uma mu- lher precisa empreender a fim de incorporar com sucesso o papel de mãe em sua personalidade. 0 desempenho dessas tarefas aju- da a futura mãe a desenvolver seu autoconceito como mãe. Estas tarefas ajudam a formar um relacionamento mutuamente gratifi- cante cone a criança. Dentre essas tarefas estão • Assegurar uma gravidez e um nascimento seguros ► Foco primário na atenção da mulher ► Primeiro trimestre: a mulher concentra-se em si própria, não rio feto ► Segundo trimestre: a mulher desenvolve laços de grande valor com o feto ► Terceiro trimestre: a mulher preocupa-se consigo própria e cosi seu feto como se fossem uma única pessoa ► A participação em atividades positivas de autocuidados rela- cionadas com dieta, exercícios e bem-estar geral • Procurar a aceitação do bebê por outras pessoas ► Primeiro trimestre: aceitação da gravidez por si própria e por outras pessoas ► Segundo trimestre: a família precisa relacionar-se com o feto corno membro da família ► Terceiro trimestre: aceitação incondicional sem rejeição • Procurar aceitar a si própria no papel de mãe do bebê ("estabe- lecer vínculos") ► Primeiro trimestre: a mãe aceita a idéia da gravidez, mas não a do lactente ► Segundo trimestre: com a sensação dos movimentos fetais sentidos pela mãe, a mulher percebe o feto como sendo uma entidade separada dentro dela ► Terceiro trimestre: a mãe deseja segurar o bebê e se cansa de estar grávida • Aprender a dar de si ► Primeiro trimestre: identifica que é necessário abrir mão para assumir o novo papel ► Segundo trimestre: identifica-se como bebê e aprende o modo de postergar os próprios desejos ► Terceiro trimestre: questiona a capacidade de se tomar uma boa mãe (Rubis, 1984). A saúde sexual da mulher está intimamente associada à sua própria auto-imagem. As posições sexuais para aumentar o con- forto conforme a gestação evolui, além de modalidades alternati- vas de expressão sexual, sem coito, como fazer carícias, carinhos e toques, são assuntos a serem conversados. Estar aberta a uma conversa e, a seguir, normalizar a sexualidade podem ajudar a estimular a experiência sexual durante a gravidez e, finalmen- te, o relacionamento do casal. Se as vias de comunicação per- manecerem abertas no que diz respeito à sexualidade durante a gestação, quaisquer temores e mitos que o casal possa ter serão esclarecidos. Gravidez e o parceiro As reações masculinas à gravidez e as mudanças psicológicas e físicas associadas variam muito. Alguns homens apreciam o pa- pel de provedor, enquanto outros se alienam e procuram conforto ou companhia em outro local. Alguns futuros papais podem ver a gravidez como uma prova de sua masculinidade e assumirem o papel dominante, enquanto outros vêm sua participação como mínima, e deixam a gravidez inteiramente com a mulher. Cada homem reage de modo diferente. Os parceiros podem, em termos emocionais e psicológicos, sofrer alterações menos visíveis que as mulheres, mas a maioria não se manifesta nem é apreciada (Buist et al., 2003). Os fu- turos papais podem enfrentar inúmeros ajustes e preocupações. Fisicamente, a circunferência do abdome pode aumentar e sentir náuseas e outros distúrbios Gl, indicativos da chamada síndrome do recolhimento - uma resposta simpática à gestação da parcei- ra. Eles também se sentem ambivalentes no início da gravidez, com emoções extremas (p. ex., orgulho e alegria versus sensação opressiva de responsabilidade iminente). Durante o segundo trimestre de gravidez, os parceiros aceitam seu papel de provedor, cuidador. Acabam por aceitar a realidade do feto quando seu movimento é sentido, e se sentem confusos ao lidar com as alterações de humor e a introspecção da mulher. Durante o terceiro trimestre, o futuro papai prepara-se para a realidade desse novo papel e negocia qual será sua participação durante o trabalho de parto e o processo do nascimento. Muitos expressam preocupação com a sua atuação como apoiador pri- mário durante o trabalho de parto e o parto, e como reagirão à dor sentida pela pessoa amada. Os futuros papais compartilham muitas das mesmas ansiedades de suas parceiras grávidas. No entanto, não é freqüente que revelem essas ansiedades à parceira grávida ou aos profissionais de saúde. Gravidez e irmãos A reação de um irmão à gravidez depende da sua idade. Algu- mas crianças podem manifestar excitação e expectativa, enquan- to outras podem verbalizar reações negativas. Com freqüência, a chegada de um novo bebê à família é o começo de uma rivalida- de entre irmãos, que é resultado do medo que a criança sente em relação à mudança na segurança de seu relacionamento com os pais (Olds et al., 2004). A preparação dos irmãos para o futuro parto é imperativa e precisa ser realizada de acordo com a idade e suas experiências de vida. 0 reforço constante de amor e carinho ajudará a reduzir seu medo em relação à mudança e à possível substituição pelo novo membro da família. Gravidez e sexualidade A maneira como a gestante sente e vivencia seu corpo durante a gravidez pode afetar a sua sexualidade. A forma em mutação da mulher, o estado emocional, a atividade fetal, as alterações no ta- manho da mania, a pressão na bexiga e outros desconfortos da gra- videz resultam em maiores demandas físicas e emocionais. Essas demandas podem produzir estresse sobre o relacionamento sexual entre a gestante e o parceiro. À medida que se sucedem as altera- ções na gravidez, muitos parceiros tomam-se confusos, ansiosos e temerosos de como o relacionamento pode ser afetado. O desejo sexual da gestante se modifica ao longo da gravi- d ' +?;u;mte o primeiro trimestre, a mulher fica menos interes- sada em sexo em virtude de fadiga, náuseas e medo de perturbar o início do desenvolvimento embrionário. Durante o segundo trimestre, seu interesse pode aumentar por causa da estabilidade da gravidez. Durante o terceiro trimestre, seu tamanho aumenta- do pode provocar desconforto durante a atividade sexual (Little- ton & Engebretson, 2005). Capitulo 10 v Adaptação Materna Durante a Gravidez 21 3 E Se possível, os pais são estimulados a incluir os irmãos nesse evento e fazê-los sentir-se parte integrante da preparação para o novo bebê (Figura 10.4). A preparação do irmão é importante, mas os pais também precisam continuar a se concentrar no ir- mão mais velho após o nascimento com a finalidade de reduzir o comportamento regressivo ou agressivo que se possa manifestar com relação ao neonato. Conceitos fundamentais • A gravidez é um evento normal da vida que envolve ajustes conside; . eis tanto físicos, como psicossociais, emocionais e de relacionamento. • Os sinais e sintomas da gravidez foram agrupados em sub- jetivos (de presunção) e apresentados pela mulher, objetivos (de probabilidade) e observados pelo profissional de saúde, e positivos (de certeza). • Fisiologicamente, quase todos os sistemas corporais da mulher sofrem mudanças durante a gravidez com rapidez surpre- endente com o intuito de acomodar as necessidades do feto em crescimento. A maioria das alterações é influenciada por alterações hormonais. • A placenta é uma glândula endócrina de tipo único e sua característica singular é a capacidade de formar proteína e hormônios esteróides. • Associadas às alterações fisiológicas nos sistemas corporais da mulher ocorrem mudanças psicossociais na mãe e nos membros da família, conforme estes enfrentam as importantes mudanças de papel e de estilo de vida. • As freqüentes respostas emocionais à gravidez na mulher incluem ambivalência, introversão, aceitação, mudanças no humor e alterações na imagem corporal. • As reações dos parceiros à gravideze às mudanças físicas e psicológicas na mulher variam bastante. • A reação de um irmão à gravidez depende da idade. A chegada de um novo bebê na família freqüentemente representa o início da rivalidade entre irmãos, que resulta do medo que a criança sente em relação à mudança na segurança de seu relaciona- mento com os pais. Portanto, é imperativa a preparação dos irmãos para o futuro nascimento. • Figura 10.4 Pais preparando o irmão para o nascimento do novo bebê. Referências Buist , A., Morse, C. A., & Durkin, S. (2003). Men's adjustment to fatherhood: implications for obstetric health care . JOGNN, 32, 172-180. Cole, L. A., et al. (2004). Accuracy of honre prcgnancy tests at the time of missed menses. American Journal of Ohstetrics and Gvnecology, 190, 100-105. Condon, M. C. (2004). Women s health: an integratd approach to well- ness and il/ness . Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall. Cunningham, F., et al. (2005). William's obstetrics (22nd ed.). New York: McGraw-Hill. Dickey, N. W. (2003). Hormones during pregnancr. Loyola University Health System. [Online] Available at www. lulis.org/healthltopics/ pregnant/hormone.htm. Hatcher, R., et al . (2004). A pocket guide to managing contraception. Tiger, GA: Bridging lhe Gap Foundation. Hockenberry, M. J. (2005). 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Recursos da Internet American College of Nurse Midwives, 202-347-5445, www.aenm.org American College of Obstetricians and Gynecologists, www.acog.com Association of Women's Health, Obstetrics & Neonatal Nurses, www.awhonn.org International Childbirth Education Association, www.icea.org March of Dimes, www.modimes.org Mayo Clinic Pregnancy Center, www.mayoclinic.org National Center for Education in Maternal and Child Health, www.ncemch.org viu1_2 ume - m • Questões de múltipla escolha 1. Ao instruir urna cliente sobre hormônios, que hormônio a enfermeira identifica como responsável por "acalmar" o útero e evitar contrações durante o início da gravidez? a. Estrogênio b. Progesterona c. Ocitocina d. Prolactina 2. Ao avaliar uma cliente, qual dos itens a seguir a enfermeira identifica como um sinal ou sintoma de presunção de gravi- dez? a. Inquietação b. Humor elevado e. Polaciúria d. Lombalgia 3. Ao obter um exame de sangue para gravidez, que hormônio a enfermeira espera que o teste meça? a. hCG b. hPL c. FSH d. LH 4. Um sentimento universal expresso pela maioria das mulheres ao saber que está grávida é a. Aceitação b. Depressão c. Ciúme d. Ambivalência 5. Reva Rubin identificou quatro tarefas principais que a ges- tante desempenha para formar a base de um relacionamento mutuamente gratificante com seu bebê. Qual descreve o estabelecimento de vínculos? a. Assegurar a gravidez, o trabalho de parto e o nascimento seguros b. Procurar aceitação de seu bebê pelas outras pessoas e. Procurar auto-aceitação como mãe do bebê d. Aprender a doar-se ao seu bebê • Exercícios de raciocínio crítico 1. Ao entrevistar uma mulher na sua primeira visita pré-natal, a enfermeira questiona os seus sentimentos. A mulher responde: "Estou com medo e confusa. Não sei se quero estar grávida. Estar grávida significa mudar minha vida toda, e ter alguém para cuidar por todo o tempo. Não tenho' certeza se eu seria uma boa mãe. Além disso, tenho medo de todas as mudanças que podem acontecer no meu corpo. Isso é normal? Estou bem?" a. Como a enfermeira deve responder a essa pergunta? b. Que informações específicas são necessárias para apoiar a cliente durante essa gestação? 2. Sally, de 23 anos de idade, está com 9 semanas de gravidez. Na sua consulta clínica, afirma: "Estou tão cansada que mal posso ir de casa para o trabalho. Quando chego em casa, não tenho energia para fazer o jantar." Os exames laboratoriais atuais de Sally estão dentro dos limites da normalidade. a. Que explicação a enfermeira pode oferecer a Sally com relação ao seu cansaço? b. Que intervenções a enfermeira pode oferecer a Sally? 3. Introduzir um novo bebê em uma família afeta os irmãos. a. Que estratégias uma enfermeira pode discutir com uma mãe preocupada quando esta lhe pergunta o modo de lidar com esse problema? • Atividades de estudo 1. Vá à maternidade pública local e entreviste diversas mulheres com relação aos seus sentimentos e às mudanças corporais que aconteceram desde que tomaram ciência da gravidez. Com base nos seus achados, coloque as respostas classificadas nos trimestres apropriados da gravidez. 2. Realize uma pesquisa na Internet para obter informações rela- cionadas com as mudanças psicológicas que ocorrem durante a gravidez e compartilhe os endereços da Internet que você encontrou com o seu grupo da clínica. 3. Durante a gravidez, o volume plasmático aumenta em 50% e o volume de eritrócitos aumenta apenas 18 a 30%. Essa desproporção manifesta-se como 4. Quando uma mulher no terceiro trimestre de gravidez deita- se de costas e sente sensação de desmaio e tonteira, a causa subjacente é page 1 page 2 page 3 page 4 page 5 page 6 page 7 page 8 page 9 page 10 page 11 page 12 page 13 page 14
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