Resumo Farmacologia do SNA

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Pablo Barbosa – FAMP – 2015/2
Farmacologia SNA
Introdução 
No sistema nervoso autônomo a transmissão química ocorre entre células nervosas e entre elas e as células efetoras. O neurotransmissor atravessa a fenda por difusão e ativa ou inibe a célula pós-sináptica por ligação a um receptor biológico, os fármacos podem mimetizar ou bloquear os efeitos desses transmissores.
A maioria das ações do sistema nervoso autônomo simpático é mediada através da noradrenalina.
Fármacos simpatomiméticos são os que causam efeitos semelhantes aos da adrenalina no SNA.
Fármacos simpatomiméticos indiretos deslocam o neurotransmissor das vesículas de armazenamento liberando-os na fenda sináptica; fármacos simpatomiméticos diretos acoplam-se a receptores simpáticos pós-sinápticos.
Medicamentos adrenérgicos produzem efeito ao estimular os receptores α ou β-adrenérgicos
O receptor α1 não tem propriedades antagônicas ao β1 eβ2; após o estimulo de um medicamento simpatomimético o receptor α1 acopla a proteína Gq que associa-se com a Fosfolipase-C e ativa o segundo mensageiro Diacilglicerol (DAG).
Existem os receptores β1,2 e 3 no entanto no entanto os mais importantes serão o 1 e 2; os receptores β1 e 2 associam-se a proteína Gs, ativam a enzima Adenilase Ciclase que produz segundo mensageiro AMPc.
Os fármacos simpatomiméticos são da família das Catecolaminas (tirosina -> dopa -> dopamina -> noradrenalina -> adrenalina); eles tem essa propriedade devido seu anel catecol. 
Catecolaminas
As catecolaminas não podem ser administradas via oral, pois são destruídas pelas enzimas digestivas, mas são rapidamente absorvidas se administradas via sublingual. A administração subcutânea é lenta pois estes fármacos provocam vaso-constrição nos vasos ao redor, a aplicação intramuscular é mais rápida devido a menor constrição dos vasos.
Catecolaminas que estimulam receptores α são utilizadas no tratamento da hipotensão; as que estimulam os receptores β1 são utilizadas para bradicardia, bloqueio cardíaco e tratamento da taquicardia.
As drogas β1 adrenérgicas (isoproterenol e adrenalina) são usadas no tratamento da fibrilação ventricular, assistolia e parada cardíaca. As drogas com atividade β2 (isoproterenol e dobutamina) são utilizadas na asma brônquica, enfisema, bronquite, e nas reações de hipersensibilidade aguda às drogas.
Adrenalina
Possui baixa especificidade podendo ligar-se a α e β adrenérgicos, no entanto, em baixa concentração se liga mais em β e em altas concentrações em α.
Receptores β1: leva a potentes efeitos no músculo cardíaco como no cronotropismo onde o ritmo cardíaco acelera e no ionotropismo onde a forca de contração do miocárdio aumenta, também ocorre uma elevação indireta da PA.
Receptores β2: nos vasos sanguíneos causa vasodilatação pelo mecanismo de compensação; na musculatura lisa dos brônquios causa broncodilatação; no fígado a ativação deste receptor favorece glicogenólise e aumento da glicemia. 
Receptores β3: se encontram em grande quantidade no tecido adiposo sendo responsáveis pela lipólise e aumento da glicemia.
Receptores α: ao ligar-se nesses receptores a adrenalina causa vasodilatação tanto pelo mecanismo compensatório quanto pela ativação indireta de oxido nítrico que é um vasodilatador mediado por GMPc.
Indicação clinica: crise asmática; se usada localmente e em grande quantidade prolonga os efeitos de anestésicos locais; em caso de urgência reverte a hipotensão.
Efeito adverso:devido a excitação do músculo cardíaco pode causar arritmias; elevação abrupta da PA podendo romper vasos; palpitação; taquicardia; sudorese; náusea; vômitos; dificuldade em respirar; tontura; astenia; palidez; tremor; cefaleia; nervosismo e ansiedade.
Contraindicação: hipertensos; hipertireoidismo; tumores de medula adrenal; alteração de ritmo cardíaco; estenose das artérias; doença coronária e do miocárdio; alargamento ventricular direito; insuficiência renal; glaucoma; hipertrofia de próstata e asma brônquica.
Interações medicamentosas: sinérgica com anestésico local; antagonista com inibidor de MAO, antiarrítmico, gases terapêuticos, β-bloqueadores.
A adrenalina possui rápido inicio e breve duração de ação sendo ineficaz via oral.
Noradrenalina/Norepinefrina (NOR) 
Pode ser chamada de Norepinefrina, sintetizada a partir da tirosina por conversões enzimáticas que também produzem adrenalina. 
Os neurônios adrenérgicos transportam tirosina para dentro da terminação nervosa e então sintetizam o neurotransmissor catecolaminérgico. Na glândula suprarrenal parte da Norepinefrina é convertida em epinefrina (adrenalina). Em neurônios dopaminérgicos a síntese termina em dopamina
Receptores β1: quando encontrados no coração causa cronotropismo e ionotropismo.
Receptores β2: a NOR aumenta a resistência periférica vascular alem da PA sistólica e diastólica.
Receptores α: causa vasodilatação ou por mecanismos compensatórios ou pela produção de óxido nítrico (NO).
Indicação clinica: tratamento de choque distributivo através da elevação do tônus vascular e PA. Choque distributivo ocorre quando que por algum motivo os tecidos recebem uma incorreta distribuição de nutrientes através da corrente sanguínea.
Efeitos adversos: bradicardia; isquemia periférica; cefaleia; ansiedade; necrose cutânea; dispneia; dificuldade respiratória.
Contraindicação: hipertensos; hipertireoidismo; tumores da medula adrenal; alterações de ritmo cardíaco; doença coronária e do miocárdio.
Interação medicamentosa: pacientes em tratamento com inibidores de monoamino-oxidase (IMAO); antidepressivos tricíclicos como a Triptilina ou Imipramina pois pode causar longa e grave hipertensão.
Os antidepressivos tricíclicos inibem o transportador de norepinefrina que capta a norepinefrina de volta para o neurônio.
Isoproterenol
Agonista não seletivo para receptores β adrenérgicos; está mais relacionado ao cronotropismo e ionotropismo positivo alem de funcionar como um potente vasodilatador; é uma catecolamina sintética. Atua exclusivamente nos receptores β.
Indicação clinica: tratamento de arritmia cardíaca; reanimação cardiopulmonar; choque; broncoespasmo.
 Efeitos adversos: agitação; nervosismo; insônia; ansiedade; tensão; medo; excitação; visão borrada.
Interação medicamentosa: não deve ser utilizada com epinefrina, broncodilatadores, simpatomiméticos, isoproterenol, aminofilina, pois pode aumentar a toxicidade cardíaca; se usado com anestésicos gerais e diuréticos depletores de potássio pode causar arritmia; se usado com propranolol pode ter seus efeitos antagonizados.
Receptores DAérgicos 
Dopamina: age nos receptores D1 ativando os nos vasos sanguíneos e causando vasodilatação; é um neurotransmissor (NT) administrado pela via sistêmica mas causa poucos efeitos no SNC pois não consegue atravessar a barreira hematoencefálica.
Indicação clinica: tratamentos de hipertensão grave; em pequenas quantidades melhora a perfusão do rim através da vasodilatação; choque.
Efeitos adversos: inquietação; ansiedade; cefaleia; palpitação; arritmia cardíaca; hipo/hipertensão; AVC; angina e aumento da glicemia.
Interações medicamentosas: é incompatível com furosemida, tiopental sódica, insulina, ampicilina e anfotericina B; deve ser evitada a mistura com sulfato de gentamicina, cefalotina sódica; pode determinar falsos níveis elevados de glicose.
Fármacos não catecolaminas
Os medicamentos adrenérgicos não catecolaminas são utilizados para: produzir contração local ou sistêmica dos vasos sanguíneos (Metaraminol e Fenilefrina); descongestao nasal e ocular e dilatação dos bronquíolos (Salbutamol, Efedrina, Terbutalina); relaxamento do músculo liso (Ritodrina e Terbutalina).
Fenilefrina, Efedrina, Metaraminol, Salbutamol, Salmeterol, Ritodrina e Terbutalina.
Fenilefrina
É um agonista α seletivo; não é degradado pela COMT (catecol-O-metil-transferase) tendo um efeito mais duradouro comparado aos outros medicamentos.
Indicação clinica: é um vasoconstritor, usado principalmente como descongestionante nasal e às vezes paraelevar a PA.
Efeitos adversos: arritmia; diminuição do debito cardíaco; exacerbação de insuficiência cardíaca; hipertensão; crise hipertensiva; isquemia; infarto do miocárdio; isquemia periférica; bradicardia; em pacientes com histórico de arteriosclerose pode ocorrer angina, prurido, angina abdominal, dor epigástrica, náuseas, vômitos, dor cervical, cefaleia, tremor, visão borrada, dispneia, psicose, simpatomimética. 
Interação medicamentosa: em anestesias com halotano pode causar arritmias graves; com antidepressivos tricíclicos (ADTs) a resposta pressora pode ser aumentada, efeito semelhante acontece quando associados com os IMAO; a questão do aumento da resposta pressora também ocorre quando há interação com Guanetidina, Metildopa e Reserpina.
Efedrina 
Alta disponibilidade; duração de ação longa; capaz de atravessar a barreira hematoencefálica e realizar seus efeitos; atualmente prescrita como pseudoepinefrina; a maioria dos descongestionantes nasais e antigripais contém esta substância; disponível sem prescrição medica sendo componente de muitas misturas descongestionantes.
Indicação clinica: tratamento ou prevenção da hipotensão arterial associado à anestesia intratecal, epidural e geral; choque.
Efeitos adversos: hipertensão; palpitação; taquicardia; náuseas e vômitos; tremor; ansiedade; transtornos psicóticos (paranoia, alucinação, depressão, alucinação auditiva), nefrolitíase. 
Interações medicamentosas: efeitos aditivos com agentes simpatomiméticos; agentes bloqueadores α-adrenérgicos vão sofrer redução da resposta vasopressora; agentes bloqueadores β-adrenérgicos como o propranolol pode bloquear os efeitos cardíacos e broncodilatadores do sulfato de efedrina; os IMAOs vão potencializar os efeitos vasopressores.
Metaraminol
É um fármaco agonista α1 utilizada no tratamento da hipotensão em casos de choque e também interrupção do trabalho de parto pré-termo.
Efeitos adversos: palpitação; taquicardia; ansiedade; transtornos psicóticos (paranoia, alucinação, depressão, alucinação auditiva), nefrolitíase; arritmia; diminuição do debito cardíaco; exacerbação de insuficiência cardíaca; hipertensão; crise hipertensiva; isquemia; infarto do miocárdio; isquemia periférica; bradicardia; em pacientes com histórico de arteriosclerose pode ocorrer angina, prurido, angina abdominal, dor epigástrica, náuseas, vômitos, dor cervical, cefaleia, tremor, visão borrada, dispneia, psicose, simpatomimética.
Interações medicamentosas: efeitos aditivos com agentes simpatomiméticos; agentes bloqueadores α-adrenérgicos vão sofrer redução da resposta vasopressora; agentes bloqueadores β-adrenérgicos como o propranolol pode bloquear os efeitos cardíacos e broncodilatadores do sulfato de efedrina; os IMAOs vão potencializar os efeitos vasopressores; em anestesias com halotano pode causar arritmias graves; com antidepressivos tricíclicos (ADTs) a resposta pressora pode ser aumentada; a questão do aumento da resposta pressora também ocorre quando há interação com Guanetidina, Metildopa e Reserpina.
Salbutamol, Salmeterol e Terbutalina
Agonistas seletivos β2 adrenérgicos e se administrados em altas doses pode estimular β1. 
Indicação clinica: usados como broncodilatadores; produzem um relaxamento na musculatura uterina; trata crises respiratórias e previne o trabalho de parto prematuro.
Efeitos adversos: em doses suprafisiológicas taquicardia; tremores e nervosismo.
Fármacos Simpatolíticos
Os fármacos simpatolíticos agem bloqueando o sitio ativo do receptor através de antagonismo reversível ou não reversível e ate através de ação indireta. São classificados em bloqueadores α-adrenérgicos e β-adrenérgicos.
Antagonistas α-adrenérgicos
O tônus vascular é muito determinado pelos receptores α naquela região, logo seu bloqueio causa resistência vascular periférica e aumento da PA, também pode ocorrer diminuição do fluxo urinário e congestão nasal apesar de ser mais raro. Os principais fármacos α-adrenérgicos são a Fentolamina e a Fenoxibenzamina.
Fentolamina: potente antagonista α1 e 2, aumenta a resistência vascular periférica; o estimulo cardíaco observado é devido aos mecanismos de compensação barorreflexos; o antagonismo dos receptores α2 pré sináptico pode provocar aumento da liberação de noradrenalina dos nervos simpáticos. Indicação clinica: prevenção e controle de crises hipertensivas causadas por stress; prevenção e tratamento da necrose cutânea que segue a administração intravenosa ou extravasamento de noradrenalina. Efeitos adversos: episódios hipotensivos agudos e prolongados, arritmia, hipotensão ortostática, debilidade, congestão nasal, tonturas, náuseas, vômitos, diarreia, taquicardia, palpitação, rubor cefálico, dor pré-cordial, piloereção. Interação medicamentosa: pode potencializar efeitos dos agentes anti-hipertensivos; antipsicóticos podem aumentar seu efeito bloqueador.
Fenoxibenzamina: causa antagonismo de longa duração por ligar-se irreversivelmente a receptores α; colateralmente bloqueia receptores H1 de acetilcolina e serotonina cujo principal uso é atenuar a vasoconstrição reflexa; a droga também inibe a recaptacao da noradrenalina liberada pelas terminações nervosas adrenérgicas pré-sinápticas.
Antagonistas β-adrenérgicos
Causam efeitos devido a ocupação dos receptores β; os principais fármacos dessa categoria são o Propranolol, Atenolol e Timolol.
Propranolol: protótipo de β-bloqueador; tem baixa biodisponibilidade devido ao metabolismo de primeira passagem hepática. Indicação clinica: hipertensão; angina pectoris devido aterosclerose coronariana; arritmia cardíaca. Efeitos adversos: os cardiovasculares incluem bradicardia, insuficiência cardíaca congestiva, intensificação do bloqueio atrioventricular, hipotensão; no SNC causa insônia, lassidão, fraqueza e fadiga. Interação medicamentosa: gel de hidróxido de alumínio reduz sua absorção intestinal; se usado com clorpromazina resulta em aumento do nível plasmático para ambos; se usado cloridrato de propranolol e tiroxina de propranolol resulta em concentração menor de T3.
Atenolol: é β1 seletivo, logo tem os mesmos efeitos do propranolol mas em menor quantidade. Indicação clinica: para controle da hipertensão; controle da angina pectoris; controle de arritmia cardíaca; tratamento do infarto do miocárdio.
Timolol: maleato de timolol é utilizado nos colírios de glaucoma. Efeitos adversos: no sistema cardiovascular causa bradicardia, arritmia, hipotensão, síncope, bloqueio cardíaco, AVC, isquemia cerebral, insuficiência cardíaca congestiva, palpitação; nos sistema respiratório: broncoespasmo, insuficiência respiratória, dispneia. Interação medicamentos: se administrado junto com depletores de catecolaminas, bloqueadores β-adrenérgicos ou bloqueadores de canais de Ca pode causar hipotensão e/ou acentuada bradicardia.