Puberdade Precoce e Atrasada

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PUBERDADE PRECOCE E ATRASADA
Prof. Marcela Azevedo
Disciplina de Endocrinologia
Período de transição entre infância e vida adulta, caracterizada pela maturação gonadal ( ovários e testículos ), aparecimento dos caracteres sexuais secundários e pela aquisição das funções reprodutivas
PUBERDADE NORMAL
Neuromoduladores inibitórios: 
OPIÓIDES ENDÓGENOS, GABA, VIP, CRH, MELATONINA, NPY
Neuromoduladores excitatórios:
GLUTAMATO, NOREPINEFRINA, DOPAMINA, SEROTONINA
GLUTAMATO GABA
LEPTINA – início puberdade
GPR54 --- KISS-1
QUAL PRIMEIRO SINAL?
MENINAS: início da telarca ( broto mamário ) aumento da velocidade de crescimento
MENINOS: aumento do volume testicular > 4 cm3
APARECIMENTO DE PÊLOS: andrógenos adrenais ( adrenarca )
ADRENARCA – EIXO ADRENOCORTICOTRÓFICO
Fenômeno independente que precede GONADARCA
M1 Estado pré-puberal (ausência de tecido mamário
M2 Broto mamário (tecido mamário)
M3 aumento da mama sem separação dos contornos
M4 Projeção da aréola e papila do contorno mamário
M5 Desenvolvimento completo
P1 não há pêlos pubianos sexualmente estimulados
P2 pêlos longos, macios ao longo dos grandes lábios
P3 pêlos grossos e crespos junção da pubis
P4 pêlos adultos mas distribuição em área restrita, não há pelos raiz da coxa
P5 pêlos adultos até a virilha
Desenvolvimento mamário
Desenvolvimento dos pêlos pubianos
G1: PRÉ-PUBERE
G2: AUMENTO TESTICULAR SEM AUMENTO PENIANO, AVERMELHAMENTO DA PELE ESCROTAL
G3: CRESCIMENTO DO PÊNIS ASSOCIADO A TESTÍCULOS
G4: MAIOR CRESCIMENTO DE PÊNIS E DESENVOLVIMENTO DA GLANDE
G5 : ADULTO
P1: AUSÊNCIA DE PELOS
P2: PELOS ESPARSOS NA BASE DO PÊNIS
P3: PELOS ESCUROS, GROSSOS E ENCARACOLADOS MAIS ESPARSOS
P4: ADULTO POREM ÁREA MENOR COBERTA, SEM PELOS EM SUPERFÍCIE MEDIAL DA COXA
P5 : ADULTO
COMPARAÇÃO VOLUME TESTICULAR E ESTADIO
G1 : 1-2 CM3
G2: 4-6 CM3
G3: 8-10 CM3
G4: 12 CM3
G5 : > 15 CM3
O Que é
Puberdade Precoce?
Aparecimentos dos caracteres sexuais secundários:
Meninas: Início antes dos 8 anos de idade
Meninos: Início antes dos 9 anos de idade
Concentrações de esteróides sexuais determinam da VC e maturação esquelética com fusão prematura de epífises de ósseas.
PUBERDADE PRECOCE
Classificação
CENTRAL (verdadeira, dependente de gonadotrofinas) : desenvolvimento puberal decorrente da ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal
PERIFÉRICA (pseudopuberdade, independente de gonadotrofinas): produção autônoma de esteróides sexuais
PUBERDADE PRECOCE
Isossexual:
desenvolvimento de caracteres sexuais do mesmo sexo
Heterossexual: 
caracteres sexuais do sexo oposto. Ex.: virilização da menina por aumento de produção androgênica ou feminização em meninos por produção de estradiol
PUBERDADE PRECOCE EM MENINAS
 PUBERDADE PRECOCE EM MENINOS
PUBERDADE PRECOCE
Variantes do desenvolvimento puberal normal
TELARCA PRECOCE ADRENARCA PRECOCE MENARCA PRECOCE
Aumento unilateral ou bilateral das mamas sem sinais de secreção estrogênica ou androgênica
Benigna
Regressão ou persistir até desenvolvimento puberal
LH/FSH/E2 pré-puberes
IO sem avanço
14% Puberdade Precoce
Pêlos pubianos antes dos 8 anos em meninas e 9 anos em meninos
Aumento VC, avanço IO sem comprometimento de Estatura e sem progressão de puberdade
Andrógenos adrenais
Diferencial com HCSR/TU ADRENAL
Sangramento vaginal isolado
Sem outros sinais puberais
Sem anormalidades dos genitais
Sem avanço IO
LH/FSH/E2 pré-puberes
TELARCA PRECOCE
DIAGNÓSTICO
História Familiar -Menarca materna
Estatura dos pais 
Condições de nascimento
Doenças anteriores
Alimentação
Início do desenvolvimento
Ritmo de evolução 
Sangramentos 
Medicamentos
Contaminação ambiental
Traumas 
HISTÓRIA
EXAME CLÍNICO
Fenótipo
Bócio
Condições nutricionais
Virilização
Acne
Alterações neurológicas
Massas palpáveis
Manchas café-com-leite
Sinais associados
Genital
Estadio puberal
Altura(DP) e Peso(DP) – uso de gráficos apropriados
Cálculo da idade estatural – uso de tabelas apropriadas
Estatura-alvo
Puberdade Precoce 
Avaliação Laboratorial
Dosagem basal de LH/FSH
	LH > 0,6 U/L (IFMA)
Teste de estímulo com GnRH (IFMA)
Estradiol e Testosterona
Dosagem de hCG – tumores gonadais ou extragonadais
TSH e T4l
Basais adrenais
IMAGEM
Raio-X de punho e mão (Idade óssea)
USG pélvico
	- Faixa puberal: volume ovariano > 1,5 cm3
	-Detecção de cistos e processos expansivos
RNM de região hipotálamo-hipofisária 
	- após confirmada ativação do eixo gonadotrófico
Outros (de acordo com a suspeita clínica):
	- USG testicular
	- Rx de esqueleto e Cintilografia óssea
	- USG de adrenais e CT de abdome
ABORDAGEM DE MENINO COM PUBERDADE PRECOCE
ABORDAGEM DE MENINA COM PUBERDADE PRECOCE
HAMARTOMA HIPOTALÂMICO
• Malformação congênita, não neoplásica, constituída de massa de tecido hipotalâmico normal de localização ectópica.
• Quando suspeitar?
Início precoce do desenvolvimento sexual (antes dos 4 anos) 
Ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal
Manifestações neurológicas: 
epilepsia gelástica
distúrbios comportamentais e cognitivos
epilepsia generalizada 
Demonstração de imagem típica à RM de SNC 
RM -HAMARTOMA HIPOTALÂMICO
Massa isointensa na RM de SNC entre o infundíbulo e corpos mamilares, sem realce após contraste
RM normal
Objetivos do Tratamento da Puberdade Precoce
Detectar e tratar possível lesão expansiva intracraniana.
Induzir a regressão de caracteres sexuais secundários.
Reduzir a velocidade de maturação esquelética.
Preservar o potencial genético da estatura adulta.
Promover bem-estar psicossocial do paciente e dos familiares.
Nas meninas:
Prevenir a menarca precoce, a atividade sexual precoce, abuso sexual e gravidez.
Diminuir o risco de câncer de mama e de endométrio associados a menarca precoce
Causas de Puberdade Precoce Periférica
Puberdade Precoce Periférica
HCSR deficiência da 21OHP: PPIG isossexual nos meninos e heterossexual nas meninas
Puberdade Precoce Periférica
McCune Albright
Tríade: PPIG, displasia fibrosa poliostótica e manchas café-com-leite
Mutações ativadoras no gene da subunidade alfa da Pt G
Ativa constitutivamente adenilciclase
Associados a outras endocrinopatias
Mais comum sexo feminino
PP antes dos 4 anos com mamas, pelos, menarca
Lesoes ósseas displásicas ( aspecto lítico ou cístico ao rx)
Cintilografia óssea: captação óssea aumentado do traçador
Como diferenciar?
Puberdade Precoce Periférica
Fluxograma de Investigação Laboratorial para Diagnóstico Diferencial da Puberdade Precoce
 
Puberdade Atrasada
Ausência dos caracteres sexuais secundários após 13 anos nas meninas e 14 anos nos meninos
Considerar em quem inicia a puberdade em idade normal mas não completa desenvolvimento sexual
Puberdade Atrasada
Retardo Puberal
Hipogonadismo Hipogonadotrófico
Hipogonadismo Hipergonadotrófico
ETIOLOGIA
RETARDO PUBERAL
RCCP
Doença Crônica
Nutricional (desnutrição, anorexia, exercícios vigorosos)
Endocrinopatias (DM, DGH, CUSHING)
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO
Doenças Congênitas (Kallman, Defic. isolada de Gonadotrofinas, hipoplasia adrenal congênita, Pan-hipo, Prader Willi, displasia septo-óptica
Adquiridas (Tu selares/supra-selares, Histiocitose, RT, TCE
HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓFICO
Congênito ( Klinefelter, Noonan, Defeitos de síntese/ação de testo, anorquia/criptoquirdia, insensibilidade androgênica, disgenesia gonadal, Turner)
Adquirido ( orquite, cirurgia, QMT, RT, doença auto-imune)
RETARDO PUBERAL
RCCP
Causa mais frequente
Sexo masculino
Apresentam BE, atraso no desenvolvimento sexual, adrenarca tardia e estirão tardio
Baixos para a IC, porém VC e IDADE ESTATURAL = IO que é atrasada
HFA positiva
Completam desenvolvimento 2-4 anos mais tarde que média da população
Hipogonadismo Hipogonadotrófico
Deficiência de secreção de GnRHa partir de neurônios hipotalâmicos ou deficiência de secreção hipofisária de LH/FSH
 Atraso permanente do desenvolvimento puberal associado à diminuição de LH/FSH
Hipotalâmico ou hipofisário 
Genético ou adquirido
IO avança ate início de puberdade mas não progride por falta de esteróides
Hipogonadismo Hipogonadotrófico
Craniofaringeoma
Tumor mais frequente associado a Pan-Hipopituitarismo e infantilismo
Restos epiteliais da bolsa de Rathke, localizado em região supra-selar
Caracteristicas clinicas: cefaléia e distúrbios visuais, BE, atraso puberal. Deficiência de GH, LH/FSH, ACTH, TSH
Imagem: calcificação supra-selar sinal caracteristico
Tratamento: remoção cirúrgica, RT, reposição hormonal
Hipogonadismo Hipogonadotrófico
Sindrome de Kallman
Forma mais comum de deficiência isolada de gonadotrofinas
Hipo-Hipo + alterações do olfato ( anosmia ou hiposmia )
Migração inadequada de neurônios produtores de GnRH e olfatórios, agenesia e hipoplasia dos bulbos e tratos olfatorios
Hipogonadismo Hipergonadotrófico
INSUFICIÊNCIA GONADAL PRIMÁRIA
LH/FSH com ESTERÓIDES SEXUAIS 
AUSÊNCIA DE DESENVOLVIMENTO PUBERAL
Síndrome de Klinefelter
Forma mais frequente no sexo masculino 
Disgenesia de túbulos seminíferos
Função células de leydig variável
Espermatogênese ausente
Cariótipo 47XXY
Alta Estatura, Proporções eunucóides SS/SI <1, MP, testículos pequenos e Ginecomastia
Síndrome de Turner
Forma mais frequente no sexo feminino 
Cariótipo 45X0
Disgenesia gonadal e alterações fenotípicas
BE relacionada a ausência do gene SHOX da região pseudo-autossômica do cromossomo X
CONDUTA NO ATRASO PUBERAL
História Familiar
Estatura dos pais 
Condições de nascimento
Doenças crônicas
Consanguinidade 
Padrão desenvolvimento puberal dos pais
Avaliar olfato, campo visual
Radioterapia 
Menarca da mãe
HISTÓRIA
EXAME CLÍNICO
Fenótipo
Peso/Estatura
SS/SI
Envergadura
Estadiamento puberal
LABORATÓRIO INICIAL
LH/FSH
Testostosterona
Estradiol
Idade óssea
ALGORITMO
HISTÓRIA
EXAME FÍSICO
IDADE ÓSSEA
LH/FSH
T/E2
Desnutrição
Doença crônica
Hipotireoidismo
Anorexia nervosa
Klinefelter
Disgenesia gonadal
Pseudo-Hermafroditismo
Cariótipo
FSH/LH
Estímulo com HCG
Esteróide
olfato
Testes hipofisários
Rx crânio, TC
obesidade
Anorquia
Resistencia Ovariana
Lesão gonadal
Defeito de síntese
Kallman
Prader-Willi, Laurence Moon-Biedl
Tu SNC
Hipopituitarismo
ACOMPANHAMENTO
RCCP/HIPO-HIPO
FSH/LH
TRATAMENTO
INDUÇÃO PUBERAL
MENINOS
Após 12 anos IO
OU 14 anos IC
Testo: 50-100mg/mês IM
Ciclos de 3-6 meses e observação mesmo período 
Falta de resposta: hipogonadismo
Reposição adulto: 250mg a cada 10-14 dias
MENINAS
Após 11-12 anos IO
OU 13 anos IC
Etinilestradiol 5 – 10 ug/dia VO por 6 meses-1 ano, aumentado até 20ug/dia
Acrescentar progestágeno 5-10 ug/dia por 14 dias do mês para ciclar
OBRIGADA