Acesso Venoso

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Acesso Venoso
Monitor: Ricardo Augusto Monteiro Cardoso
ACESSO VENOSO CENTRAL
08/01/14
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Acesso Venoso Central
Definição
Canulação venosa central é o posicionamento de um dispositivo apropriado de acesso vascular cuja extremidade atinja a Veia Cava Superior ou a Veia Cava Inferior, independente do local da inserção periférica.
4 métodos:
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Punção periférica - PICC – Peripherally Inserted Central Catheter é a punção de uma veia periférica e introdução de cateteres próprios até o nível central
Punção Central – punção direta de uma veia central da cintura escapular ou pélvica
Dissecção periférica – dissecção de uma veia periférica e introdução do cateter até o nível central
Dissecção central – é a dissecção direta de uma veia central
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Acesso Venoso Central
Indicações:
Administração de medicamentos lesivos às veias periféricas;
Controle da administração de fluidos, com a verificação da PVC;
Nutrição parenteral;
Monitorização hemodinâmica invasiva durante operações ou UTI, com uso de cateter para verificação da pressão da A pulmonar;
Hemodiálise;
Implante de MP cardíaco;
QT;
Ausência de vasos periféricos.
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Acesso Venoso Central
C-I:
Distúrbios de coagulação
Infecções em trajetos de punções
Distorsão da anatomia vascular
Suspeita de lesão da veia cava
Paciente combativo
Profissional inexperiente, sem supervisão
Alt. Anatômicas provenientes de deformidades torácicas*
Politraumatizado*
Taquipneia ou agitação*
IR e DPOC*
Fratura de clavícula ou arco costal anterior ipsilateral à punção**
Durante RCP**
*cintura escapular
**VSC
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PunÇÕES CENTRAIS E PERIFÉRICAS
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DISPOSITIVOS E TÉCNICA DE PUNÇÃO
Dispositivos “plástico sobre a agulha”
O cateter “veste” uma agulha de menor calibre e mais longa
Orifício na parede é menor que o calibre do cateter
Risco de complicações elevado
C-I absoluta quando discrasias sanguíneas
VJI e VF
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DISPOSITIVOS E TÉCNICA DE PUNÇÃO
Dispositivos “plástico por dentro da agulha”
Intracath®
Agulha longa e de grosso calibre, por dentro da qual passa o cateter
Orifício na parede é maior que o calibre do cateter
Risco complicações elevado
C-I absoluta quando distúrbios de coagulação
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DISPOSITIVOS E TÉCNICA DE PUNÇÃO
Dispositivos de “inserção sobre o fio-guia”
Custo mais elevado
Cateteres de grosso calibre e/ou múltiplos lúmens e agulha longa de pequeno calibre
Técnica de Seldinger
Seguro e com menores riscos de complicações imediatas
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Com fio-guia na posição, um dispositivo de dilatação venosa é introduzido vestindo o fio-guia
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Acesso Venoso Central
Locais de Inserção
Veia Jugular Interna (VJI)
Veia Subclávia (VSC)
Veia Femoral (VF)
Veia Jugular Externa (VJE)
Veia Antecubital
Veia Basílica
Veia Braquial
Veia Cefálica
Crossa da Veia Safena
Veia axilar
Preparação
Antissepsia e assepsia, exceto urgência como RCP
Kits estéreis
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Acesso Venoso Central
Técnica para punção venosa central (cintura escapular)
Paramentação
Posição Trendelemburg
Oclusão dos óstios da agulha e do cateter
Lado Direito
Seldinger (jelco ou cateter nº 18, fio-guia em J, dilatador) é preferência 
Se Intracath®, o cateter nunca deve ser recuado sem a agulha, devido ao risco de secção do cateter pelo bisel
Parâmetro radiológico
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Paramentação com gorro, capote, máscara, luvas e campos estéreis  menos infecção
Trendelemburg – decúbito dorsal, inclinado cerca de 40º com a cabeça numa posição inferior aos pés  aumenta o enchimento venoso e diminui o risco de embolia gasosa
Oclusão digital  evitar embolia gasosa
Lado direito  mais retilíneo e curto até a veia cava superior; risco de lesao do ducto torácico à E
Rx  é o ângulo formado pela traqueia e BFD, a ponta do cateter deve ficar a 3 cm caudais ao ângulo
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Veia Jugular Interna
Direita é um dos locais mais favoráveis ao acesso às veias torácicas com baixos índices de complicações graves
Preferencial*
ANATOMIA
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Anatomia é continuação do seio sigmoideo que drena a maior parte do sangue venoso do encéfalo jnto com LCR
	Indentificar a linha que vai do processo mastoideo até a inserção do MECM
	Localizar o ápice do triângulo formado pelas duas cabeças do MECM, tendo a clavícula como base
	Palpar pulsação da A carótida (medial ao bordo interno do MECM)
	Identificar visualmente, ou por palpação, a posição da VJE, para evitar sua punção acidental
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Veia Jugular Interna
Procedimento
Antissepsia
Posição
Anestesia
Agulha fina e seringa com solução salina fisiológica
Sempre se aplicando uma leve força de aspiração 
Avançar, em 30° em relação à pele, em direção ao mamilo ipsilat.
Localizada a VJI, troca-se a agulha por uma mais fina (msm ang e direção)
Redução do ângulo (orifício fechado)
Inserir fio-guia, retirar agulha
Pequena incisão (3mm) para passar o dilatador
Retira dilatador, passa cateter, retira fio-guia
Fixação à pele e curativo
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Antissepsia e colocação de campos cirúrgicos, deixando expostos mastoide, carotida, clavicula, furcula esternal e borda lateral do ECM
Trendelemburg com rotação contralateral da cabeça a 45°
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Veia Jugular Interna
Internal Jugular II.mp4
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Veia Jugular Interna
C-I
Discrasias graves, endarterectomia de carótida bilateral, tumores cervicais ou que invadem o AD
Vantagens
Menor risco de complicações
Localização superficial
Pode ser feita em discrasias moderadas ou durante RCP
Desvantagens
Pescoço curto e obesos – difícil
VJI é menos fixa
Em hipovolemia tende a colabar
Complicações
Carótida (hematomas), traqueia (NLR)
Embolia aérea, pneumotórax
Trombose, flebite, sepse
Má-posição, perda e embolia do cateter
Lesão cardíaca
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Veia Subclávia
Complicações raras, mas potencialmente fatais  não é a 1ª escolha
ANATOMIA
VSC corre por baixo da clavívula, medial ao ponto hemiclavicular, anterior à artéria e ao plexo braquial
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1 - Identificar a linha coraco-clavicular  linha que vai da cabeça medial da clavívula atéa borda inferior do processo coracoide
2 - Demarcar a linha infraclavicular
3 – ponto de cruzamento das duas, geralmente no meio da clavicula
4- marcar um ponto 1,5 cm ou uma polpa digital lateralmente ao cruzamento, por baixo da clavícula
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Veia Subclávia
ANATOMIA
ou
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Veia Subclávia
Procedimento
Antissepsia e campos cirúrgicos
Trendelemburg e coxim interescapular
Anestesia
Agulha longa e seringa com solução salina
Introdução rente à borda infraclavicular, direcionando-a para a fúrcula
Desconectar seringa, observar o fluxo e manter o orifício fechado
Inserir fio-guia, retirar agulha, pequena incisão (3 mm)
Vestir o fio-guia com dilatador, e empurrar o conjunto para dentro da veia, retirar o dilatador e comprimir a pele
Passar o cateter, e introduzir o conjunto todo, retirar fio-guia
Teste de refluxo
Fixação à pele e curativo
Subclavian (infra) II.mp4
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Antissepsia e colocação de campos, deixando vistos para palpação os terços medio e medial da clavicula e furcula esternal
Trendelemburg com face ligeiramente voltada contralateralmente. Coxim afasta os ombros e ressalta melhor a regiao infraclavicular
Se o fluxo for pulsatilpuncionou-se uma arteria. Orificio fechado para nao causar embolia gasosa
Comprimir a pele para evitar sangramento e deixar o fio-guia na posição correta
Teste de refluxo por dentro do lúmen do cateter
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Veia Subclávia
*PUNÇÃO SUPRA-CLAVICULAR
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Agulha será introduzida rente à borda superior interna da clavícula, no ângulo formado por ela e a borda medial do ECM, sendo direcionada para o mamilo contralateral ou porção média do manúbrio do esterno
Não causa pneumotórax
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Veia Subclávia
C-I
Discrasias sang de qualqeur gravidade, uso de anticoag.
DPOC ou enfisema
Traumas de clavícula, cirurgias prévias no local, deformidades torácicas
Durante RCP
Vantagens
Anatomia fixa
Em choque hipovolêmico, não colaba
Local relativam imóvel
Desvantagens
Alto risco de complic. graves
Local não comprensível manualmente
Necessita de grande experiência
Complicações
Punção de A subclávia, hematomas e sangramento
Pneumotórax, hemotórax, quilotórax
Embolia aérea, trombose, flebite, sepse
Má-posição do cateter e lesão cardíaca
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DPOC ou enfisema  maior risco de pneumotórax
Quilotórax especialmente do lado E
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Veia Femoral
Desuso, por complicações
Retomada:
RCP
Hemodiálise
Reposição volêmica do PTMZ
UTI
ANATOMIA
Localizar lig inguinal
Palpar VF logo abaixo
VF corre justa e medialmente à artéria
Localização é fixa  alto grau de sucesso
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Veia Femoral
Procedimento
Mesmas técnicas
Canulação até cerca de 5 cm abaixo do lig inguinal
MI levemente abduzido
Agulha introduzida cranialmente, a 45° em relação à pele, cerca de 0,5 cm medial à artéria femoral
Reduzir o grau em relação à pele para passar o fio-guia
C-I
Discrasias sang graves, uso de anticoag
Infecções locais
Vantagens
Superficial, compressível, cateteres de grosso calibre, RCP
Desvantagens
Móvel, potencialm contaminado, cateteres mais longos
Complicações
Punção A femoral, hematomas, trombose, flebite e sepse
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Superficial  fácil acesso
Grosso calibre  reposição volêmica no PTMZ
RCP  baixo risco, sem necessidade de interromper as manobras de RCP durante a punção
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Veia Jugular Externa
ANATOMIA
Corre superficialmente ao ECM
Muito móvel e variável
Acesso periférico
Trendelemburg e engurgitamento forçado
C-I
Sem absolutas, como qualquer periférica
Vantagens
Praticidade, fácil aprendizado
Baixo risco de complicações imediatas
Desvantagens
No choque tende a colabar
Móvel, variável
Inviável cateter central
Não permite uso de soluções hipertônicas
Complicações
Trombose, flebite, hematomas locais
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Egurgitamento forçado  compressão digital da sua porção distal contra à clavícula
Cateter central inviável  pois possui válvulas e sua angulação em relação a VSC tende a fazer o cateter ir em direção axilar e não VCS
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Veias Antecubitais
Rotina é para acesso periférico
Posicionamento correto do cateter central é difícil
Possui dispositivo especial
Cavafix®
C-I, Vantagens, desvantagens e Complicações
Semelhantes a VJE
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Dissecções venosas periféricas
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Dissecção Venosa Periférica
Procedimento simples, portanto, de escolha para acesso cirúrgico central, sob anestesia local
Maiores transtornos
Maior índice de infecções
Obstrução da veia utilizada
Escolha: Proximal X Distal
MM ou pescoço
C-I em IRC
* CENTRAIS
Indicados quando cateteres de grosso calibre ou cateteres de longa permanência
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Proximal X Distal  por ex. , não é possivel intoduzir um cateter em veia basílica ou braquial, na presença de uma dissecção de veia axilar prévia, portanto, deve-se preservar os vasos mais proximais, utilizando-se primeiramente os mais distais, salvo se necessidade de um acesso rápido e de grande calibre
 MMII são preservados, pois tem maior risco de infecções e quadros trombóticos, além do que a safena é um potencial substituto arterial
IRC  já que necessitam de fístulas a-v para hemodiálise, sendo a cefálica e a basílica as mais utilizadas para tal. Deve ser feito em VJE se acesso perferico ou VJI se central
* Centrais  calibre dos cateteres são maiores que as veias periféricas
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Cateteres de longa permanência
Sistemas venosos implantados, para uso contínuo ou intermitente, por período superior a 30d, podendo ser semi- ou ou totalmente imlplatáveis.
Semi-implantáveis
Broviac® e Hickman ®
Manguito de Dacron  fibrose  barreira
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Broviac – lúmen único Hickman – lúmen duplo
Manguito de Dracon que ao ser posicionado no subcutâneo, a 2 cm da saída do cateter na pele, causa uma fibrose que funciona com uma barreira contra a ascensão de bactérias da superfície externa do cateter
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Cateteres de longa permanência
Totalmente Implantáveis
Reservatório 
Implantado no subcutâneo da parede torácica, fixado à fáscia do M peitoral maior e conectado ao cateter
Diafragma 
Onde as punções são feitas
Facilmente palpável no subcutâneo
Cateter
Segue por um túnel subcutâneo até a veia central
Ambos podem ser por J ou SC, por dissecção direta ou punção percutânea, seguida pela confecção do túnel
08/01/14
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Catéter de Longa Permanência.mp4
Sistema composto por um reservatório (metálico ou de plástico) que possui um diafragma de silicone e o cateter propriamente dito
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Disseção Venosa Periférica
Pescoço
Veias faciais e JE
MMSS
Veias basílicas, braquiais, cefálicas e axilares
MMII
Veias safenas internas e suas crossas
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Veia Basílica
ANATOMIA
Resulta da união da veia mediana basílica com a veia cubital (basílica do antebraço)
Trajeto subcutâneo variável
Cateterismo é realizado na sua porção mais distal
Incisão transversa à distância de 2 dedos do epicôndilo medial
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Trajeto variável  pois perfura aponeurose anterior e se aprofunda, se unindo às braquiais, para formar a axilar
Distal  mais próximo ao epicôndilo medial umeral
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Veia Basílica
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Veia Braquial
ANATOMIA
São profundas, geralmente duplicadas
Seguem a borda medial do bíceps
Incisão longitudinal no terço médio do braço
Cuidado com a A. braquial
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Veia Cefálica
Incisão longitudinal sobre o sulco delto-peitoral
Afastamento dos Mm deltoide e peitoral maior
Acessos são mais comuns para instalações de MP e cateteres de longa duração
08/01/14
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Veia Axilar
Uso em pacientes chocados
Maior calibre
Incisão longitudinal medial ao bíceps
08/01/14
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Técnica de Dissecção
Anestesia
Incisão 4 cm
Dissecção, isolamento e reparos da veia
Escolha do cateter 6, 8, 10 ou 12
Medida até a cava
Contra-abertura da incisão
Ligadura distal e flebotomia
Passagem do cateter pela contra-abertura, introdução pela flebotomia e fixação com ligadura do reparo sobre a veia e o cateter
Hemostasia, sutura, fixação e curativo
08/01/14
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Reaparo com fio de algodão 2-0 no seu segmento prox e no distal
medida membro em 90 graus com o tórax, traça-se linha reta até a cabeça medial da clavícula direita e desce 3 EIC
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Complicações das Dissecções
Imediatas
Ligadura arterial
Lesão de Nn periféricos
Sangramento ou hematoma
Perfuração venosa: hemotórax e hidrotórax
Perfuração cardíaca: tamponamento
Posição inadequada
Tardias
Obstrução do cateter
Trombose venosa
Infecção da feridaSepse
endocardite
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Acesso Venoso Periférico
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Acesso Venoso Periférico
Alternativa rápida e segura, indispensável na urgência
É capaz de prover a infusão de grandes volumes ao paciente, ou drogas de efeitos diversos e de rápida resposta.
Escolha do acesso deve sempre ser o mais distal possível
Pp. São basílica, cefálica e radial
2 dispositivos:
Scalp ou butterfly
Abocath ou jelco
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Acesso Venoso Periférico
Scalp ou butterfly
Baixos volumes e medicações
Varia do calibre 19G (maior) ao 27G (menor)
Indicado quando não há necessidade de infusão contínua, pois favorece a transfixação da veia pelo cateter e apresenta maior risco de infiltração no espaço extra-articular, além disso tem calibre pequeno, o que aumentaria o tempo da infusão.
Abocath ou jelco 
É de longa permanência
Grandes volumes de forma rápida
Pode-se retirar o mandril metálico, o que impede que ocorra perda do cateter por transfixação
14G a 24G
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Acesso Venoso Periférico
C-I
Infecção no local
Flebite
Veias esclerosadas
Infiltração venosa prévia
Queimaduras
Injúria traumática
Fístula A-V
Procedimentos cirúrgicos
Fatores impossibilitantes
Desidratação extrema
Choque
QT
Abuso de substâncias EV
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SCALP ou BUTTERFLY
Técnica
Escolher via e o calibre
Colocar a extensão e retirar o ar da mesma com seringa contendo água destilada (cçs) ou direto co o equipo da solução
Colocar luvas de procedimento, e garrotear o membro 15 a 20 cm acima do local
Antissepsia com algodão embebido em álcool 70% no sentido do retorno venoso
Puncionar, com bisel para cima, segurando nas aletas a 30° entrar no vaso
Progredir o cateter
Fixação com microporo ou esparadrapo
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Via e calibre  neonatos 27G se via cefálica, ou até 25G se MMSS ou MMII. Cçs e adultos avaliar calibre da via
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JELCO ou ABOCATH
Técnica
Escolher via mais calibrosa e o calibre do dispositivo
Colocar extensão e retirar o ar, com a roldana fechada, colocar a solução prescrita, abrir roldana, até que todo ar tenha saído, fechar roldana
Luvas e garroteamento
Antissepsia álcool 70%
Punção com bisel para cima, a 30 °, observar refluxo sanguíneo, mudar para angulação mais paralela à pele, progredindo o cateter, enquanto segura o mandril
Fixação 
VENÓCLISE.mp4
08/01/14
Monitor: Ricardo Augusto Monteiro Cardoso
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Memorização por insistência
4 métodos de AVC:
3 dispositivos de punção:
Pp via de Punção Central:
Posição do Bisel:
Infra X Supraclavicular: 
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Pq?
Memorização por insistência
Lado cintura escapular:
 Tipos de cateter de 
 longa permanência:
Dispositivos para AVP: 
Lâmina antes do dilatador: 
08/01/14
Monitor: Ricardo Augusto Monteiro Cardoso
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