Ficha de anamnese

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EXAME FÍSICO
GERAL:
ESTADO GERAL DO PACIENTE:		
( ) BEG: Bom Estado Geral * Paciente caquético
( ) REG: Regular Estado Geral
( ) MEG: Mau Estado Geral
PACIENTE NO LEITO:
( ) LOTE: Lúcido e Orientado no Tempo e Espaço
( ) NÃO-LOTE
PORTURA (no leito):
( ) ATIVA: paciente se mexe bem; consegue sentar; se autossustenta
( ) PASSIVA: paciente largado; não se mexe muito bem
* ( )POSIÇÃO ANTÁLGICA: posição de melhora da dor – POSTURA ATÍPICA - 
Qual?
 
FÁCIES:
( ) Atípica
( ) Hipocrática 
( ) Face de borboleta (Indica Lupus)
( ) Face leonina (Indica Hanseníase)
( ) Face Parkingsoniana (Sem muita expressão; sorriso caído)
( ) Face Cushingoide/De lua cheia (Um pouco inchada na região das bochechas. * Corticoides)
( ) Face característica de Síndrome de Down
( ) Outras. Qual?
 
PELE:
COR:
( ) Normocorado/corado? +/4?
( ) Hipocorado ou pálido +/4?
Abaixar os olhos e analisar se está vermelhinho ou não
ICTERÍCIA:
( ) Ictérico? +/4?		( ) Frênulo da língua amarelado? +/4?
( ) Anictérico? +/4?		( ) Coloração das mucosas (boca, nariz, etc)
Levantar a pálpebra e analisar a coloração
PUPILAS:
( ) Isocórica (Tamanhos iguais)
( ) Midríase(AUMENTO da pupila)
( ) Miose (DIINUIÇÃO da pupila)
HIDRATAÇÃO: 
( ) Sim? +/4?
( ) Não? +/4?
Estado da pele ou cuspinho
TURGOR E ELASTICIDADE:
( ) Conservados? +/4?
( ) Não conservados? +/4?
Puxar/tocar na pele do paciente
CIANOSE:
( ) Sim
( ) Não
Observar extremidades (dedos, mãos, pés) roxas
Obs.: Cianose por anemia
PERFUSÃO CAPILAR:
( ) BOA perfusão capilar
( ) MÁ perfusão capilar
Apertar o lado das unhas. Analisar o tempo que demora pra voltar a ficar corado. (Normal: menos de 1 segundo)
UNHAS:
( ) Unhas em vidro de relógio: hepatopatia crônica; cardiopatias congênitas (Hipocratismo digital)
( ) Unhas de Lindsay: insuficiência renal crônica com uremia (Parte proximal da unha esbranquiçada; distal avermelhada)
( ) Coiloníquea: deficiência de ferro (Unha em colher)
( ) Linhas de Beau: doenças renais e hepáticas (Sulcos transversais à lúnula)
OUTROS:
( ) Petéqueas? (Elevação na pele)
( ) Equimoses? (Mancha roxa. Diferente de hematoma)
FEBRE:
( ) Febril ao toque
( ) Afebril ao toque
IMC: Índice de massa corpórea 
 IMC = Peso (Kg)
 		 [Altura (m)]2
 
SINAIS DE HEPATOPATIA CRÔNICA:
( ) Spiders - Tórax, rosto, palma das mãos – (Enche do centro pra periferia)
( ) Eritema palmar – Região tenar e hipotenar
( ) Hipocratismo digital *Gotinha/lágrima no encontro das duas unhas (perda do ângulo)
( ) ‘’FLAP” (indica coma hepático)
* ( ) Ginecomastia (Presença de seios em homens)
CABEÇA E PESCOÇO:
CABEÇA
TAMANHO DA CABEÇA:
( ) Normal
( ) Macrocefalia * Causa mais frequente: hidrocefalia
( ) Microcefalia
FORMA DA CABEÇA:
( ) Escafocefalia (Levantamento da parte mediana do crânio. – Casco de navio invertido –)
( ) Dolicocefalia (Aumento do diâmetro anteroposterior )
( ) Braquicefalia (Aumento do diâmetro transverso )
( ) Plafiocefalia (Aspecto assimétrico do crânio, saliente anteriormente de um lado e, posteriormente, do outro)
CABELO: 
( ) Alopécia (calvície)
( ) Areata (Falta cabelo em alguma área do corpo)
GLOBOS OCULARES:
( ) Normais
( ) Exoftalmia (protrusão do globo ocular, unilateral - tumores - ou bilateral – hipertireoidismo-)
( ) Enoftalmia (globo ocular afundado, com diminuição da fenda palpebral. Unilateral ou Bilaterial - desidratação)
( ) Desvios (estrabismos – convergente ou divergente)
PÁLPEBRAS:
( ) Normais
( ) Ptose palpebral (queda da pálpebra)
	- Unilateral?
	- Bilateral?
* Miastenia gravis, paralisia do NC III, Síndrome de Claude-Bernard-Horner (Paralisia do simpático cervical).
CÍLIOS E SOBRANCELHAS:
( ) Sem madarose
( ) Com madarose (Perda dos cílios e/ou sobrancelhas)
AMIGDALAS:
( ) Normais
( ) Aumentadas
PESCOÇO
FORMA E VOLUME:
TIREOIDE: palpar no “triângulo”. Movimento de “ sobre e desce” enquanto paciente engole
( ) Impalpável (normal)
( ) Palpável (aumentada) – Bócio - 
LINFONODOS: cervical, submandibular, ao lado do pescoço
( ) Palpáveis
( ) Impalpáveis
TURGÊNCIA OU INGURGITAMENTO DAS JUGULARES: paciente em 45o
( ) Planas (normal)
( ) Turgência (aumentada) – Insuficiência ventricular direita; hipertensão venosa; sopro; tumor 
TÓRAX:
INSPEÇÃO 
ESTÁTICA:
FORMA DO TÓRAX:
( ) Chato (reduzido diâmetro anteroposterior) *Sem significado patológico
( ) Em tonel/barril (magnitude do diâmetro anteroposterior = transveral) *Enfisema pulmonar
( ) Infundibuliforme/Pectus excavatum (depressão ao nível do terço inferior do esterno) * Raquitismo; Pode produzir distúrbio pulmonar restritivo
( ) Cariniforme/Pectus carinatum (saliência ao nível do esterno) * Raquitismo
( ) Em sino/piriforme (porção inferior alargada) *Hepatoesplenomegalias e ascite volumosa 
( ) Cifótico (encurvamento posterior da coluna torácica) *Tuberculose, neoplasias
( ) Escoliótico (desvio lateral) *Anomalia congênita
( ) Cifoescoliótico (combinação dos 2 anteriores) * Insuficiência respiratória por restrição da expansão torácica
( ) Tórax instável traumático (movimentos torácicos paradoxais, por fratura de costelas)
ABAULAMENTOS E DEPRESSÕES: *Simetria
( ) Sim
( ) Não
CIRCULAÇÃO COLATERAL: *Sinal de obstrução da VCS
( ) Sim
( ) Não
CICATRIZES:
( ) Presentes? Em virtude de:
( ) Ausentes
DINÂMICA:
TIPO RESPIRATÓRIO:
( ) Costal superior (feminino)
( ) Toracoabdominal (masculino e crianças) 
RITMO RESPIRATÓRIO: observar por 1-2 minutos
( ) Dispneia (mov. Respiratórios amplos e desconfortáveis) * Insuficiência cardíaca, enfisema pulmonar, bronquite, pneumonias, atelectasias, pneumotórax, derrame pleural, anemias graves
( ) Platipneia (dificuldade de respirar em posição ereta. Alívio: posição deitada)
( )Ortopneia (dificuldade de respirar mesmo deitado)
( ) Respiração de Cheyne-Stokes (incursões respiratórias cada vez mais profundas; amplitude máxima; diminuição gradativa; apneia) * Recém-nascidos saudáveis, insuficiência cardíaca grave, AVC, traumatismo cranioencefálico
( ) Respiração de Kussmaul (inspirações amplas e rápidas, interrompidas por curtos períodos de apneia; expirações profundas e ruidosas)
( ) Respiração ruidosa (inspiração mais profunda; expiração mais demorada)
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA: Contar 15seg x 4 ou 10seg x 6
( ) Eupneia (normal)
( ) Taquipneia *Esforço físico, febre, lesões pleuropulmonares
( ) Bradipneia *Durante o sono, lesões cerebrais com hipertensão intracraniana
( ) Apneia
Valores normais da frequência respiratória:
- Recém-nascido: 40-45 irpm
- Lactentes (bebê que mama): 25-35 irpm
- Pré-escolares: 20-35 irpm
- Escolares: 18-35 irpm
- Adultos: 16-20 irpm
TIRAGEM: ligeira depressão nas regiões axilar e infra-axilar durante a inspiração
( ) Alterada *Obstáculo nas vias respiratórias. Não expansão
( ) Não alterada
CORNAGEM: ligeira depressão na região da fúrcula esternal com ruídos
( ) Alterada
( ) Não alterada
PALPAÇÃO:
EXPANSIBILIDADE OU MOBILIDADE: simetria nos polegares
( ) Conservada
( ) Diminuída (polegares afastam-se desigualmente. Pode ser uni ou bilateral) 
* Pneumonias, pneumotórax e pleurites
Observar o movimento dos polegares em lugares demarcados nas costas do paciente de acordo com a inspiração. 
Lugares: ápices: diminuição indica processo infeccioso ou cicatricial (unilateral e bilateral);
 bases: diminuição indica derrame pleural, hepatomegalias, esplenomegalias (unilateral); gravidez, ascite, obesidade grave, derrame pleural (bilateral).
ELASTICIDADE:
( ) Conservada
( ) Não conservada (Endurecido – Enfisema Pulmonar- )
Apertar com as palmas das mãos (uma na parte de trás outra na parte da frente) o tórax do paciente e observar a elasticidade.
FRÊMITO TORACOVOCAL (FTV): Vibrações na parede torácica durante emissão sonora
( ) Normal( ) Aumentado (indica consolidação pulmonar) * Pneumonias, infarto no pulmão
( ) Diminuído/Desaparecido (anormalidade que impede a transmissão das ondas sonoras) * Derrame pleural, espessamento da pleura, atelectasia, pneumotórax, enfisema pulmonar
Espalmar a mão sobre as regiões do tórax (de maneira simétrica) enquanto o paciente fala “33” e observar a vibração.
PERCUSSÃO:
SOM MACIÇO: áreas do coração, fígado, baço
SOM TIMPÂNICO: áreas do fundo do estômago (Espaço de Traube) e intestinos
SOM CLARO PULMONAR: demais regiões
Bianca Nascimento Suano – 3º período – Medicina UFAM | Propedêutica médica1