TEMA 08 – DOENÇAS EXANTEMÁTICAS

Prévia do material em texto

TEMA 08 – DOENÇAS EXANTEMÁTICAS
 Conhecer e descrever as principais doenças exantemáticas na pediatria: epidemiologia, distribuição
nas diferentes faixas etárias, etiologia, quadro clínico, manejo diagnóstico, diagnósticos diferenciais, e
tratamento e prevenção baseados na literatura pertinente.
1) Introdução:
 Doenças exantemáticas são doenças infecciosas nas quais a erupção cutânea é a característica dominante.
 Exantemas virais são os mais frequentes na infância. Embora seja um quadro autolimitado, o exantema
também ocorre como manifestação de doenças graves.
 Mecanismos de Agressão à Pele: os microrganismos podem causar erupção cutânea por:
 Invasão e multiplicação direta na própria pele, como, por exemplo, na infecção pelo vírus da varicela
zóster e do herpes simples;
 Ação de toxinas, como na escarlatina, infecções estafilocócicas;
 Ação imunoalérgica com expressão na pele, mecanismo mais frequente nas viroses exantemáticas;
 Dano vascular, podendo causar obstrução e necrose da pele, como na meningococcemia ou na febre
purpúrica brasileira.
 OBS: Meningococcemia: doença grave que cursa com lesões de pele.
 A doença meningocócica tem início abrupto e evolução rápida, podendo levar ao óbito em menos de
24 a 48 horas. As manifestações iniciais da meningite são febre alta, prostração, dor de cabeça,
vômitos, aparecimento na pele de pequenas manchas violáceas (petéquias) que inicialmente são
semelhantes às picadas de mosquitos mas que rapidamente aumentam de número e de tamanho, dor
e dificuldade na movimentação do pescoço (rigidez de nuca). Em crianças com menos de um ano de
idade, as manifestações da meningite podem ser mais inespecíficas como febre, irritação, choro
constante e abaulamento da fontanela (“moleira”) sem rigidez de nuca. Se não for rapidamente
tratada com antibióticos, a doença pode evoluir com confusão mental e coma. A meningococcemia é
a forma mais grave de apresentação da infecção pela N. meningitidis e as manifestações iniciais são
semelhantes às da meningite, excluindo-se a rigidez de nuca. O risco maior da doença
meningocócica é a evolução rápida para o choque (diminuição acentuada da pressão arterial), o que
resulta em funcionamento inadequado de órgãos vitais (como os rins, coração e pulmão) e morte.
 Lesões de pele:
 Mácula é uma lesão plana, não-palpável. Pápulas são lesões pequenas perceptíveis ao tato que,
quando maiores, são chamadas de nódulos; vesículas são pequenas lesões que contêm líquido e,
quando maiores, são chamadas de bolhas. Quando o líquido é purulento, tornam-se pústulas. Placas
são lesões planas, mas elevadas, perceptíveis ao tato e grandes. As lesões podem ter cor eritematosa
– que, quando desaparece com a vitropressão, é devido a uma vasodilatação e, quando não, a
extravasamento de sangue do vaso, sendo, então, chamadas de purpúricas –, podem ser pequenas,
petequiais, ou maiores, equimóticas. Podem, ainda, ser divididas em morbiliformes, quando existem
áreas de pele sã entre as lesões e escarlatiniformes, quando o acometimento é difuso.
 Seis doenças exantemáticas foram denominadas clássicas: sarampo, rubéola, varicela, escarlatina,
exantema súbito e eritema infeccioso.
 Como devemos diferenciar essas doenças?
 Período de incubação: é aquele que vai desde o momento do contágio até o surgimento dos primeiros
sisntomas. Nesse período, ele já está infectado mas não apresenta as manifestações clínicas. De
maneira geral, as infecções virais têm um período de incubação mais prolongado, entre 1-3 semanas,
e as bacterianas tem esse período mais curto (poucos dias). O período de incubação acaba quando
surgem as primeiras manifestações.
 Fase prodrômica: é a fase em que surgem sinais e sintomas da doença, mas antes do aparecimento do
exantema. Os sinais não saõ muito específicos, em geram incluem febre, mal-estar, adinamia,
sintomas catarrais. Ocorre indícios de que o paciente esteja doente, mas nem sempre afirmamos aqui
que ele esteja com uma doença exantemática. Cada doença tem sua característica prodrômica.
 Fase exantemática: é caracterizada pelo surgimento do exantema. Devemos fazer as seguintes
perguntas:
 Qual o aspecto da lesão?
 Maculopapular: é o aspecto mais encontrado, onde ocorrem máculas e pápulas. Essas
podem ter as seguintes características:
 Morbiliforme: lesões maculopapulares avermelhadas, com pele sã de permeio e que
podem confluir. O principal exemplo é o exantema encontrado no sarampo
(morbilivírus).
 Rubeoliforme: é semelhante ao morbiliforme, mas as lesões tem um aspecto masi claro
(rosadas) e as pápulas são menores. É característico da rubéola.
 Escarlatiniforme: acometimento homogêneo da pele por lesões papulares puntiformes
(micropapular). Característico da escarlatina.
 Vesiculares: presença de vesículas, que podem progredir para pústulas. Característico da
varicela (herpes-zoster).
 Como as lesões progridem?
 Saber se elas progridem de maneira craniocaudal ou de maneira centrífuga (surge no centro
do corpo e progride para extremidades).
 O que ocorre quando a lesão desaparece? Descama?
 Algumas lesões podem simplismente desaparecer, mas outras dessaparecem com
descamação. Temos que saber se a descamação é furdurácea (descamação fina - sarampo)
ou se é laminar (descamação maior, com lascas - escarlatina, ou kawasaki).
2) Sarampo: exantema maculo-papular.
 Definição: doença altamente contagiosa, já foi uma das principais caudsas de óbito por doença infecciosa
em crianças.
 Pensar em sinal de Koplik!!!
 Causa grande queda do estado geral.
 Agente causador: vírus de RNA pertencente ao gênero Morbilivírus, da família Paramyxoviridae.
 Mecanismo de transmissão: aerossol, com penetração das partículas virais pela mucosa respiratória e
conjuntiva.
 Período de infectividade: 3 dias antes do exantema e 4-6 dias após seu início.
 Idade acometida: 5 - 10 anos quando não existia vacina.
 Patogênese:
 Período de incubação: de 8-12 dias (1-2 semanas - para memorizar melhor). O vírus penetra na
mucosa conjuntival ou no trato respiratório e migra em direção aos linfonodos regionais; segue-se a
primeira viremia, com disseminação para o sistema reticuloendotelial. A segunda viremia espalha o
vírus pela superfície corporal, dando início a fase prodrômica.
 Fase prodrômica: ocorre replicação viral, com necrose do epitélio, multiplicação viral e formaçao de
células gigantes. Nessa fase, o paciente já começa a eliminar o vírus.
 Fase exantemática: o surgimento do exantema coincide com o surgimento de anticorpos séricos.
Assim, os sintomas prodrômicos diminuem após o início do exantema.
 Quadro clínico:
 Faase prodrômica:
 Febre: é elevada, atinge seu máximo no início do exantema e decai progressivamente a partir
daí.
 Conjuntivite: pode ser encontrata em outras doenças exantemáticas, mas no sarampo ela é muito
intensa, podendo ter fotofobia. É uma conjuntivite não purulenta.
 Tosse: intensa!!! É um sintoma marcante do sarampo.
 Manchas de Koplik: é um enantema patognomônico do sarampo. É uma macha que surge entre
1 a 4 dias antes do exantema, que consiste em manchas brancas com halo eritematoso, na
mucosa jugal, em altura dos pré-molares.
 Fase exantemática:
 O exantema dura em torno de 5 dias.
 Como é a lesão? A erupção é maculopapular eritematosa, com áreas de pele sã de permeio
(morbiliforme).
 Como progridem? Essas lesões tem progressão craniocaudal lenta, começa na fronte (próximo à
linha de implantação capilar), na região retro-auricular e na nuca. As lesões progridem para o
tronco e atingem as estremidades ± no terceiro dia da fase exantemática. A confluência das
lesões pode ocorrer em tronco e face.
 Fase de convalescencia / Remissão:
 O que ocorre quando a lesão desaparece? Descama? Sim, ocorre descamação!!! O exantema
adquire aspecto acastanhado e desaparece na mesma sequencia em que surgiu,com descamação
furfurácea.
 Complicações:
 Pneumonia: é a princial causa de morte no sarampo. O vírus pode causar a pneumonia pela lesão do
parênquima provocada por ele mesmo, ou pela superinfecção bacteriana, já que o sistema imune fica
deprimido.
 Otite média aguda: é a complicação bacteriana mais comum!!! É A PRINCIPAL COMPLICAÇAO.
 Outras:
 A encefalite é um quadro grave de alta mortalidade e sequelas neurológicas mais comuns em
adolescentes e adultos jovens.
 A PEES (Panencefalite Esclerosante Subaguda) é uma doença neurológica crônica causada por
infecção indolente e progressiva do vírus no SNC. Ocorre cerca de 7 a 1 O anos após a infecção
inicial. Ao final de 1-3 anos quase todos vão a óbito. O diagnóstico é feito com clínica
compatível+ detecção de anticorpos no líquor ou EEG com surto-supressão no estágio li da
doença (mioclonias).
 Diagnóstico:
 É clinico!
 Detecção de anticorpos IgM: a confirmação deve ser feita, mas o IgM só é detectado 1 semana após
o início do quadro.
 Leucopenia e linfocitopenia. PCR e VHS normais.
 Elevação lgM (na fase de rash) e de lgG (4 vezes na fase de recuperação).
 Isolamento virai no sangue, urina ou secreções respiratórias.
 O sarampo é uma doença de notificaçao obrigatória!!!
 Tratamento:
 Profilaxia:
3) Rubéola:
 Definição: é uma doença que costuma ter evolução benigna na infância, em alguns casos é chamada de
sarampinho. A importancia de diagnosticar e prevenir a rubéola é por conta da preocupação com a
síndrome da rubéola congênita. Assim, é importante tratar as crianças para reduzir a transmissão para as
gestantes.
 Pensar em Adenomegalias!!!
 Agente causador: vírus de RNA do gênero Rubivírus, da família Togaviridae.
 Mecanismo de transmissão: gotículas de saliva ou secreção nasofaríngea. Porta de entrada: mucosa
respiratória.
 Período de maior transmissibilidade: 5 dias antes do exantema e 6 dias após seu início.
 Idade acometida: 3-10 anos antes da vacina, >19 após a vacina.
 Patogênese:
 Os aspectos fisiopatológicos ainda não estão bem definidos. O vírus entra pelo epitélo respiratório e
se dissemina pelos linfonodos regionais, depois se dissemina sistemicamente.
 Período de incubação: 14-21 dias.
 Quadro clínico:
 Fase prodrômica: os sintomas gerais são mais brandos
que no sarampo. Apresenta febre baixa, dor de
garganta, conjuntivite, cefaleia, mal-estar, anorexia e
linfadenomegalia (cadeias suboccipital, pós-auricular
e cervical posterior).
 Fase exantemática:
 Como é a lesão? O exantema é maculopapular róseo (rubeoliforme), as lesões são menos
evidentes que as do sarampo.
 Como progridem? As primeiras lesões surgem na face e pescoço e se disseminam para o tronco
de forma mais rápida que no sarampo. Quando surgem as lesões no tronco, as lesões na face já
podem estar desaparecendo. A duração do exantema não ultrapassa 3 dias. As lesões coalescem
na face.
 Como elas desaparecem? Desaparecem sem descamação.
 Diagnóstico:
 Clínico + exames laboratoriais.
 Avaliação complementar:
 Leucopenia, neutropenia e trombocitopenia.
 Detecção de lgM específica para rubéola, até 28
dias após o início do exantema.
 Isolamento virai e cultura em amostra de urina,
secreção nasofaríngea ou em outros tecidos.
 Tratamento: basicamente sintomáticos.
 Medicação sintomática (analgésicos e antitérmicos).
 Corticoides e imunoglobulina: considerados no
tratamento de trombocitopenia que não remite.
 Complicações:
4) Varicela:
 Definição: também chamada de catapora, é uma doença com curso benigno e autolimitada.
 Lesões em vários estágios de evolução: prurido, bolhas, crostas...
 Agente causador: vírus de DNA varicela-zoster (VVZ). Pode ficar latente e formar o herpez zoster.
 Mecanismo de transmissão: respiratória (aerossol) e contato com a secreção das vesículas. Alta
contagiosidade: 65-86%. .
 Período de infectividade: dois dias antes do exantema até todas as lesões tornarem-se crostas.
 Idade acometida: XXXXX
 Patogênese:
 Período de incubação: tem duração entre 10 e 21 dias.
 O vírus entra pela mucora respiratória, migra para os tecidos linfoides e começa a se multiplicar. A
doença é autolimitada, já que o sistema imune consegue conter a multiplicação viral, porém o vírus
não é eliminado do organismo, ele fica latente nos ganglios e pode sofre reativação, chamada de
herpes zoster.
 Quadro clinico:
 O período de incubação dura 10-21 dias, mas a doença costuma começar 14-16 dias após o contágio.
 PRURIDO + POLIMORFISMO DAS LESÕES.
 Fase prodrômica: crianças pequenas geralmente não apresentam. As maiores podem apresentar febre
moderada, mal estar, adinamia, anorexia e dor abdominal. Esses sintomas surgem entre 1-2 dias
antes do exantema.
 Fase exantemática:
 Como são as lesões? A lesão inicial é uma mácula eritematosa e pruriginosa, que evolui para
uma pámula, depois vesícula e depois uma crosta. Podemos ver que as lesões tem aspecto
polimorfico, ou seja, existem lesões em um mesmo segmento que possuem diferentes estágios
de evolução.
 Como as lesões progridem? As primeiras lesões surgem no couro cabeludo, face e tronco. Tem
uma distribuição centripeta.
 Como elas desaparecem? Não existe descamação. As lesoes vao desaparecendo gradualmente.