TUBERCULOSE

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TUBERCULOSE
A tuberculose é uma das principais doenças infectocontagiosas do planeta e importante questão de saúde pública mundial.
 O agente etiológico é o Mycobacterium tuberculosis, um bacilo álcool-ácido resistente (BAAR) identificado em 1882 por Robert Kock. 
 A bactéria é um aeróbio estrito, com multiplicação lenta e cápsula com alto teor lipídico.
Introdução:
Atualmente as estimativas é que em torno de 30% da população mundial estejam infectados pelo bacilo da tuberculose (Mycobacterium tuberculosis).
Isso significa 1,7 bilhões de pessoas infectadas, mas não significa que todas deverão desenvolver à doença, porém parte delas podem ficar doente.
A tuberculose convive com o homem desde o início de sua história. Nos primórdios das civilizações egípcias e incas algumas múmias apresentavam lesões típicas de tuberculose óssea (Mal de Pott). 
80% dos casos em 22 países
630 mil casos de tuberculose multirresistente
10 milhões de crianças órfãos co
mo resultado da morte dos pais 
por tuberculose
430 mil óbitos Tb/HIVMundo
30% da população mundial infectada
9 milhões de casos novos notificados de tuberculose/ano
6% dos casos na infância (< 15 anos de idade)
3 milhões de casos “perdidos” pelo sistema de saúde
2 milhões de mortes /ano (2,3 óbitos/100.000 hab)
Taxa de cura: 57% (1995) 86% (2008) 	 
EPIDEMIOLOGIA 
Estima-se que um indivíduo bacilífero pode infectar, em média 10 a 15 pessoas que tenham tido contato com ela no período de um ano. 
Esse indicativo tem muita relevância, se associarmos um indivíduo bacilifero, com grandes aglomerados. 
TENDÊNCIAS NA TUBERCULOSE CLÍNICA
Ocorre uma nova infecção pelo bacilo da tuberculose a cada segundo;
A epidemia da tuberculose está se alastrando, matando cerca de 2 milhões de pessoas/ano;
O HIV é fator decisivo na disseminação da TB;
A projeção de novas infecções adquiridas entre 2002 e 2020 é de 1 bilhão de pessoas. Desse 1 bilhão, 150 milhões deverão adoecer e 36 milhões deverão morrer de tuberculose;
Países Industrializados:
80% dos casos ocorre em indivíduos com mais de 50 anos de idade;
Países em Desenvolvimento: 
80% dos casos são observados em indivíduos entre 15 e 50 anos. 
Relacionados à pobreza e desnutrição. 
Impacto da co-infecção por M.tuberculosis e HIV: A infecção pelo HIV e a tuberculose são doenças sinérgicas em todos os níveis, desde o nível molecular até a sua epidemiologia;
Considerando que a maioria das pessoas infectadas pelo HIV e pelo M. tuberculosis vive em condições de pobreza, essa situação tende a piorar;
E em partes do mundo, a tuberculose constitui a principal causa de morte em indivíduos infectados pelo HIV;
Situação no Brasil: TENDO EM VISTA A NOVA ERA PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE, A OMS REDEFINIU A CLASSIFICAÇÃO DE PAÍSES PRIORITÁRIOS PARA O PERÍODO DE 2016 A 2020. ESSA NOVA CLASSIFICAÇÃO É COMPOSTA POR TRÊS LISTAS DE 30 PAÍSES, SEGUNDO CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS: um dos problemas são pessoas que não têm educação adequada e não fazem corretamente o tratamento. Um drogado, por exemplo, faz o tratamento até parar a dor, que dura em torno de 15 dias. Após isso, param de tomar e adquirem resistência aos novos medicamentos ministrados. Com isso vira um ciclo em que a pessoa vai ser tratada novamente quem recebe no PS ou posto, acaba se contaminando pela forma resistente, fazendo com que se perca a carga de trabalho. 
Carga de tuberculose;
Tuberculose multidrogarresistentes;
Coinfecção TB/HIV. 
Mycobacteriumtuberculosis = Bacilo de Koch 
O bacilo da tuberculose é aeróbio
Não apresenta motilidade
 = precisa de um turbilhonamento de ar
Mede de 2 a 4 micras de
 
Comprimento
Possui multiplicação celular, ácido
 
micólico em sua parede celular que
 
dá sua característica de álcool ácido resistente
 
Reproduz no interior das células fagocitárias humanas
	
De cada 10 pessoas tratadas, 3 voltam para a sociedade ainda com tuberculose por não fazerem direito o tratamento. 
O gênero Mycobacterium tem suas 
 espécimes agrupadas em complexos
Complexo 
Mycobacterium tuberculosis 
Possue cinco espécies:
Mycobacterium tuberculosis 
Mycobacterium bovis = 
leite de vaca = pode dar tuberculose intestinal, por isso pasteuriza o leite
Mycobacterium africanium 
Mycobacterium canett 
Mycobacterium microti 
Produz abcesso:
Mycobacterium marseillense = 
liposapiração = difícil de fazer esterilização. Gênero Mycobacteria
Município de SP:
4638 casos novos/ano
Taxa de incidência: 48,5/100.000 hab 5519 casos (2012)
1,8% dos casos < 15 anos de idade
Taxa de cura: 79% (recomendado pela OMS é de 85%)
Taxa de abandono: 11,2% (recomendado pela OMS < 5%)
180 óbitos
LOCAL DO DIAGNÓSTICO
: 
 53% hospitais
 41% ambulatórios
 3% médicos particulares
 3% sem informação
BRASIL: 
30% da população infectada 
Taxa de incidência: 36/100.000habitantes 
71.000 casos novos/ano 
9,7% dos casos na faixa pediátrica 
Mortalidade: 2,4/100mil hab 4,6 mil óbitos 
Taxa de Detecção: 88% 
Taxa de Cura: 71% 
Taxa de abandono: 9,5% (recomendável OMS<5%)
14. Ranking mundial dos 22 países que concentram 80% dos casos de Tbc no mundo 
4a. Causa de morte por doenças infecto-contagiosas 
No. casos TBMDR: aumento de 82% (2001-2010) 
Tempo decorrido para o diagnóstico: 10-12 semanas = PERIGOSO PORQUE PODE TRANSMITIR EM LOCAIS PÚBLICOS. 
Como está a situação em SP: 
As taxas de cura vêm aumentando – há 5 anos não passavam de 70%, e hoje 79% dos casos novos chegam à cura.
Mas ainda há muito a fazer. Para realmente interromper a cadeia de transmissão e controlar a doença, é necessário que sejam curados pelo menos 85% dos doentes.
Causas do agravamento da tuberculose: 
-Pobreza = Moradores de rua: 67 vezes maior o risco; População privada de liberdade: 28 maior o risco; indígenas têm 3 vezes maior o risco. 
-Aids
-Migraçōes 
-Super populaçōes/concentraçōes urbanas 
-Deficiências nas informaçōes e na promoção da saúde 
-Deficiências em instalaçōes 
-Aumento da resistência do Bk 
Como ocorre a transmissão? APENAS por partículas inalatórias = turbilhonamento de ar = via aérea, a partir da inalação de gotículas contendo bacilos expelidos pela tosse, fala ou espirro. 
Ou seja, se a pessoa tiver TB urinária, neurológica, renal etc, não transmite. 
É uma doença de transmissão respiratória, por meio da inalação de partículas, infectantes na forma aerossolisada, no meio ambiente, principalmente em contatos íntimos prolongados (moradia e trabalho).
 Portanto, as formas pulmonares bacilíferas (presença do BAAR no escarro) e laríngeo são as principais formas envolvidas na transmissão interpessoal da tuberculose 
Patogenia da Tuberculose: 
Bacilos de koch chegam até os alvéolos, depositam-se no epitélio alveolar, onde são fagocitados pelos macrofágos, ocorrendo uma rápida reação inflamatória .
 Estes podem ser eliminados sem causar infecção ou seguir três estágios citados abaixo:
 - primoinfecção 
 - latência/disseminação 
 - Reativação
 
 
Na patogenia da Tuberculose: 
Primoinfecção: - Os bacilos estão no pulmão do individuo, mas o sistema imunológico esta mantendo sob controle sem multiplicação.
Estes permanecem em latência, pela reação inflamatória formando um granuloma que damos o nome de complexo primário (Complexo de Gohn). 
Após a inalação de partículas infectantes do BAAR, determina-se o complexo primário pulmonar (complexo de Gohn).
 Há uma disseminação linfática regional, seguida de distribuição hematogênica. 
O processo geralmente é autolimitado, em torno de 4 a 6 semanas, determinando o quadro de latência em torno de 95% dos casos (infecção latente pela Mycobacteriumtuberculosis). 
5% podem evoluir para tuberculose ativa em cerca de 2 anos, muitas vezes com apresentações clínicas graves em indivíduos muito jovens ou imunodeprimidos. 
Entre os 95% que estão latentes,5% a 10% podem desenvolver doença ativa anos ou décadas após o primeiro contato 
O principal mecanismo fisiopatológico destes casos é a reativação da infecção latente pela M. tuberculosis.
 Diversas condições imunodepressoras podem favorecer esta progressão. E ainda há sempre a possibilidade de reinfecção por outra cepa de micobactéria. 
Geralmente em radiografia, observa-se maior quantidade de bactéria no ápice, pois é onde tem mais O2, já que ele é um bacilo aeróbio, em que a forma pulmonar é a mais freqüente. Reativação: pode ocorrer em qualquer fase da vida, quando o sistema imunológico não consegue manter os “ bacilos sob controle “ 
 Monócitos circulantes não contém multiplicação bacilar
 ↓
 Intensificação da reação inflamatória
 ↓
 Destruição tecidual
Reativação da tuberculose: 
Endógena: ocorre a partir do complexo primário devido à deficiência do sistema imunológico
Exógena : nova exposição a bacilos mais virulentos e que resistem a resposta de defesa imunológica. 
	
FATORES PRÉ DISPONENTES:
Má alimentação
Tabagismo
Alcoolismo
Imunossupressão
Aglomerados de 
pessoas
Determinantes para infecção: 
Concentração de bacilos:
Quantidade de bacilos expelidos – estima-se que na pratica pelo menos 20-200 Bacilos inalados são necessários para desenvolver infecção;
Intensidade e frequência: contatos domiciliares entre 30 a 50% desenvolvem a patologia e confinados juntos cerca 80% também desenvolvem; 
Fatores ambientais: luz ultra violeta do sol inativa o bacilo
FATORES CLÍNICOS: 
Tuberculose Pulmonar = mais freqüente e maior relevância para a saúde pública. 
Tuberculose Extra Pulmonar:
 Envolvem vários órgãos e sistemas, com graus diferentes de gravidade a depender da resposta do hospedeiro em relação à micobactéria. Assumindo o trato respiratório inferior como a principal porta de entrada, a disseminação por contiguidade, continuidade, linfática e hematogênica são responsáveis pelas manifestações apresentadas. 
 
 
QUADRO CLÍNICO:
Inicia-se com sintomas inespecíficos
Sintomas clássicos:
Tosse persistente por 3 semanas ou mais que vai se intensificando com evolução da doença, a tosse ocorre em 75,8% dos casos.
Tosse pode-ser produtiva ou não,com muco eventualmente ou sangue ( hemoptise)
Febre vespertina geralmente 38°c ocorre em 70 dos casos
EXAME FÍSICO:
Facies de doença crônica
Emagrecimento
Ausculta pulmonar: estertores creptantes ou bolhosos Sudorese noturna
Emagrecimento ocorre em 43% dos casos
Fadiga ocorre em 58,6% dos casos
Anorexia 40,2% dos casos
 
 
Pulmão fica fibrosado. 
Extra pulmonar mais freqüentes: 
Tuberculose pleural : principal causa de efusão pleural ( derrame pleural), geralmente ocorre em um hemitórax.
Apresenta na análise do líquido celularidade com predomínio de 
linfócitos
.
ADA( adenosina deaminase) altamente sensível apresenta grande positividade.
TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR: 
Fatores de imunodepressão
Extremos de idade
Desnutrição
Etilismo
Insuficiência renal crônica
Uso de corticóides por tempo prolongado
Neoplasias
Infecção pelo vírus HIV
Transplantes de órgão sólidos ou medula óssea. 
 tuberculose pleural. 
TUBERCULOSE DO SNC: 
Secundária ao foco pulmonar
Apresentação mais grave
Mortalidade 100% sem tratamento
8% dos casos se complicam com meningoencefalite.
TUBERCULOSE URINÁRIA:
Complicação da forma pulmonar por disseminação hematogênica geralmente assintomática, apresenta leucocitúria estéril
Urografia excretora apresenta estenoses ureterais multiplas 
TUBERCULOSE GANGLIONAR
TUBERCULOSE MILIAR:
Forma grave da doença
Decorrente da disseminação hematogênica = Com acometimento sistemico 
DIAGNÓSTICO: 
Baciloscopia de escarro: direta principal metódo diagnóstico
Radiológia: Rx de tórax devemos solicitar para todos os pacientes.
DIAGNÓSTICO:
Tomografia de tórax
Reação de PCR( cadeia polímerase)
 
amplificação de DNA possibilita identificarmos o agenteLesões típicas:- cavitação e infiltrados nodulares em ápice principalmente 
CULTURA DE ESCARRO Prova tuberculínica= inoculação intradérmica de derivado proteíco de M. tuberculosis sub cutâneo, após medir a resposta imune. 
Teste tuberculínico: 
Não reator leitura de 0 -4mm
Reator fraco leitura de 5-9mm
Reator forte leitura maior que 10 mm
Estratégias de tratamento: 
A melhor estratégia para conseguir 85 % de cura, que é a meta desejada é o tratamento supervisionado, isto é, o doente toma a medicação na presença do profissional de saúde, com o incentivo e a participação deste no compromisso de chegar à cura.
Esta estratégia, proposta pela Organização Mundial da Saúde para tratamento de todos os doentes, tem mostrado ótimos resultados em todo o mundo.
Muitos municípios paulistas já estão adotando esta prática, e conseguiram superar a meta esperada. Para incentivá-los, a Secretaria Estadual da Saúde tem premiado essas conquistas – no ano passado foram 20 municípios a ganharem prêmio pelo controle efetivo da tuberculose. A cobertura de tratamento supervisionado no Estado, atualmente, é de 40% dos doentes, sendo que quase todos os municípios premiados superam essa média