15 - Diuréticos

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FARMACOLOGIA 
FERNANDO SALA MARIN 
15. DIURÉTICOS 
 
São drogas que aumentam o fluxo urinário a fim de ajustar o volume e/ou a composição do líquido 
extracelular, alterando a concentração e a diluição da urina. Também são chamados de natriuréticos por impedir a 
reabsorção de sódio e retê-lo nos túbulos. São utilizados no tratamento da Insuficiência Cardíaca e Hipertensão 
Arterial. 
 
MECANISMO DE AÇÃO: Inibe a reabsorção de sódio. 
 
Hipertensão Arterial: Ocorre quando há níveis de pressão arterial maiores que os valores ideais. 
A pressão arterial elevada provoca alterações patológicas na vasculatura e hipertrofia do ventrículo esquerdo. 
Em consequência, a hipertensão constitui a principal causa de acidente vascular cerebral, leva a doenças das 
artérias coronarianas com infarto do miocárdio, morte cardíaca súbita e representa o principal fator contribuinte na 
insuficiência cardíaca, na insuficiência renal e no aneurisma dissecante da aorta. 
Os anti-hipertensivos podem ser classificados de acordo com seus locais ou mecanismos de ação. Como a 
pressão arterial é o produto do débito cardíaco pela resistência periférica, ela pode ser reduzida por ações de 
fármacos sobre a resistência periférica ou débito cardíaco. Os fármacos podem reduzir o débito cardíaco ao reduzir a 
contratilidade miocárdica ou ao diminuir a pressão de enchimento ventricular, resultado que pode ser obtido por meio 
de ações sobre o tônus venoso e/ou o volume sanguíneo por intermédio de efeitos renais. Os fármacos podem 
reduzir a resistência periférica ao atuar sobre o músculo liso diretamente, produzindo relaxamento dos vasos de 
resistência, ou ao interferir na atividade de sistemas que produzem constrição dos vasos de resistência (Sistema 
RENINA – ANGIOTENSINA – ALDOSTERONA, por exemplo). 
*Para uma droga ser um anti-hipertensivo adequado ela tem deve alterar também a resistência periférica. 
 
Insuficiência Cardíaca: O débito cardíaco está reduzido e é insuficiente. 
Um dos principais objetivos do tratamento da insuficiência cardíaca é atenuar os sintomas que, por sua vez, 
são uma consequência direta do distúrbio hemodinâmico subjacente. A expansão do volume intravascular e o 
aumento das pressões de enchimento ventricular provocam a hipertensão venosa pulmonar e sistêmica, que causa 
dispneia aos esforços e ortopneia. A diminuição do débito cardíaco provoca fadiga e redução da capacidade de 
realizar exercícios. 
Mesmo quando não há lesões recorrentes do coração, a gravidade da disfunção miocárdica subjacente 
geralmente é progressiva. Isto se deve à remodelação ventricular, um processo que acarreta alterações de má 
adaptação progressivas na estrutura e função do ventrículo. Por essa razão, o segundo principal objetivo do 
tratamento é retardar ou evitar a progressão da remodelação miocárdica. 
- Insuficiência cardíaca direita: quem não funciona bem é a parte direita do coração, que recebe sangue da grande 
circulação, dessa forma, causa edema de membros e ascite. 
- Insuficiência cardíaca esquerda: recebe sangue da pequena circulação, causando edema de pulmão (a queixa do 
paciente será dispneia progressiva). 
 
*Angiotensina e aldosterona são capazes de estimular o remodelamento cardíaco, causando uma perda funcional do coração. 
 
Os diuréticos são usados para reduzir o volume dos líquidos extracelulares e as pressões de enchimento 
ventriculares (ou “pré-carga”), mas geralmente não causam reduções clinicamente significativas do débito cardíaco, 
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principalmente nos pacientes com insuficiência cardíaca avançada que apresentam aumento da pressão de 
enchimento ventricular esquerdo. 
 
REABSORÇÃO TUBULAR DE SÓDIO: 
 - TÚBULO CONTORCIDO PROXIMAL: 65% da reabsorção. É o segmento que mais absorve o sódio e 
também os outros íons. A absorção é isosmótica, ou seja, a água acompanha a absorção dos solutos. 
 - ALÇA DE HENLE RAMO DELGADO: pouco permeável a íons, reabsorvendo apenas água. Deixa o 
filtradro concentrado. 
 - ALÇA DE HENLE RAMO ESPESSO: 25% de reabsorção. Esse segmento é impermeável a água, diluindo 
novamente o filtrado que se concentrou no ramo delgado. A reabsorção de sódio se dá pelo simporte Na+-K+-2Cl-, e 
deixa a medula renal hipertônica. 
 - TÚBULO CONTORCIDO DISTAL: 8-9% da reabsorção. Esse segmento reabsorve o sódio pelo simporte 
Na+-Cl-, também é impermeável a água, deixando o filtrado mais hipotônico. O final deste segmento pode sofrer ação 
dos hormônios ADH e Aldosterona. 
 - DUCTO COLETOR: 1% da reabsorção. Originalmente seria praticamente impermeável a íons e água, 
porém, sofre ação dos hormônios ADH e Aldosterona, assim como o final do túbulo contorcido distal. O ADH expõe 
aquaporinas, aumentando a reabsorção de água do filtrado, cuja força propulsora é a medula hipertônica. Já a 
ALDOSTERONA promove a troca de sódio (reabsorvido) por potássio (excretado) por canais iônicos. 
*Com isso, apenas uma pequena parte do sódio filtrado no glomérulo é excretada! 
 
 
 
Os diuréticos podem ser divididos em: inibidores da anidrase carbônica, osmóticos, de alça (ou de alto limiar, 
que são os inibidores do simporte Na-K-2Cl), tiazídicos (inibidores do simporte Na-Cl) e poupadores de potássio 
(agem nos segmentos finais do túbulo contorcido distal e ducto coletor). 
 
 
1) INIBIDOR DA ANIDRASE CARBÔNICA 
- ACETAZOLAMIDA 
 
Mecanismo de ação: inibe a anidrase carbônica no lúmen tubular e intracelular. Reduzindo a concentração de 
hidrogênio na medula renal e, consequentemente, diminuindo a reabsorção de sódio pelo antiporte de hidrogênio e 
sódio encontrado, principalmente no túbulo contorcido proximal do néfron. 
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Excreção urinária ↑ HCO3
- 
 ↑ Na+, ↑ K+ 
 ↑ Água 
 ↓ Ácidos 
Aumenta a excreção de HCO3
- (+35%, 
alcaliniza a urina), acompanhado por Na+(+5%), 
K+ e água; e diminui a excreção de ácidos. 
 
Administrado via oral. O efeito diurético é 
fraco (aumenta apenas 5% da excreção de 
sódio). Sua ação resulta em depleção do 
bicarbonato extracelular e seu efeito é 
autolimitado com a queda do bicarbonato 
sanguíneo. 
É frequentemente utilizada no tratamento do glaucoma (colírios), permitindo a redução da pressão ocular e 
do edema (retenção de fluidos). Também tem ação anticonvulsivante e pode causar sonolência. 
 
EFEITOS ADVERSOS - Reações alérgicas (é um derivado da sulfanilamida) 
 - Formação de cálculos 
 - Acidose metabólica. 
 
 
2) DIURÉTICOS OSMÓTICOS 
- MANITOL 
- GLICERINA 
 
Mecanismo de ação: são substâncias inertes 
hidrofílicas que são absorvidas para o sangue e 
são livremente filtradas no glomérulo; como não 
são reabsorvidas pelas células tubulares, sua 
presença cria pressão osmótica dentro do túbulo, 
impedindo a água de ser reabsorvida 
passivamente. 
 A parte que não foi filtrada permanece 
nos capilares glomerulares e, devido ao aumento 
do volume sanguíneo provocado pela droga, 
acelera o fluxo sanguíneo destes vasos, este processo realiza uma “lavagem” na medula renal, que perde a sua 
hipertonicidade. Deste modo a água não é reabsorvida do filtrado nos segmentos finais do néfron (dependentes de 
ADH) e também no ramo descendente delgado da Alça de Henle, não se concentrando e, portando, não havendo 
reabsorção dos íons no ramo espesso. 
Efeito na excreção urinária: 
Excreção urinária: ↑Na+, ↑K+, ↑Ca2+, ↑Mg2+, ↑Cl-, ↑HCO3-, ↑ fosfato, ↑ água. 
 
 O Manitol (EV) é preferível por ser farmacologicamente inerte. A Glicerina (Oral) é metabolizada pelo 
organismo, gerando glicose, podendo causar hiperglicemia. Esta última substância também é utilizada como 
catártico. 
 
USOS TERAPÊUTICOS: - Insuficiência renal aguda 
- Crise aguda de glaucoma 
- Edema cerebral (pré-cirúrgico) 
- Síndrome do desequilíbrio dialítico (hemodiálise ou diálise peritoneal) 
 
REAÇÕES ADVERSAS: - Falência cardíacae edema pulmonar (pelo aumento da volemia) 
 - Hiponatremia (no início, por diluição devido ao aumento da volemia) 
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 - Hipernatremia (devido à desidratação, pelo aumento da excreção de água) 
 - Hiperglicemia com o uso de Glicerina 
 
CONTRAINDICAÇÕES: - ICC, Edema pulmonar 
 - Sangramento craniano 
 
 
3) DIURÉTICOS DE ALÇA (OU DE ALTO LIMIAR / INIBIDORES DO SIMPORTE Na+/K+/2Cl-) 
- FUROSEMIDA (Lasix®) 
- ÁCIDO ETACRÍNICO 
- BUMETAMIDA 
- TORSEMIDA 
 
Mecanismo de ação: atuam no ramo 
ascendente da Alça de Henle espessa, inibindo 
o simporte Na⁺/K⁺/2Cl⁻. O diurético de alça inibe 
a diluição do filtrado, reduzindo a tonicidade da 
medula e assim, inibindo a absorção de água 
dependente de ADH nos segmentos finais do 
néfron e no ducto coletor. 
*Diminuem o potencial positivo normal na luz tubular 
derivado da reciclagem do K
+
, com isso, aumenta da 
excreção de Mg
+2
 e Ca
+2
. 
Excreção urinária: ↑Na+ (+25%), ↑K+, ↑Ca2+, ↑Mg2+, ↑Cl-, ↑HCO3-, ↑ ácidos e fosfato, ↑ água. 
↑ ou ↓ a excreção de Ácido úrico. 
*A princípio competem com o carreador de absorção do ácido úrico, diminuindo a reabsorção. No tratamento contínuo, após um 
tempo, passa a competir com o carreador de secreção, diminuindo a secreção, acumulando-o no organismo, pode até precipitar 
crise de gota em indivíduos predispostos. 
 
- Também promovem venodilatação, que promove redução do débito cardíaco direito, diminuindo a congestão nos 
pulmões e, consequentemente, melhorando o edema (somado à melhora da diurese, ajuda a drenar o edema). A 
furosemida é 1ª escolha no tratamento de edema pulmonar. 
- A maioria dos pacientes com insuficiência cardíaca depende da administração crônica de um diurético de alça para 
manter o volume circulante normal. Nos indivíduos com retenção de líquidos, a furosemida geralmente é iniciada na 
dose de 40 mg, 1 a 2 vezes ao dia, que pode ser aumentada até que haja diurese adequada. 
 
EFEITOS ADVERSOS - Desequilíbrio hidroeletrolítico (pode provocar hipopotassemia, hiponatremia, hipocalcemia 
e hipomagnesemia); 
- Alcalose; 
- Ototoxicidade (ocorre por alterações do transporte de íons, principalmente o potássio, na 
estria vascular da cóclea, levando a diminuição do potencial endococlear. A incidência de 
ototoxicidade em pacientes recebendo furosemida é de 6,4% e a perda auditiva costuma ser 
transitória e totalmente reversível); 
- Hiperglicemia (a perda de K+ diminui a secreção de insulina); 
- Hiperuricemia; 
 - Alterações no perfil lipídico (↑ LDL, ↑ TG e ↓ HDL). 
 
USO TERAPÊUTICO - Insuficiência Cardíaca (1ª escolha); 
- Edema agudo de pulmão (1ª escolha, devido sua venodilatação); 
- Hipertensão arterial (na emergências hipetensiva em idosos); 
- Outros (ex.: insuficiência renal, cirrose). 
*2ª escolha na hipertensão devido: (1º) o hipertenso não é necessariamente hipervolêmico; (2º) por ser de ação rápida deve ser 
administrado mais de 1x/dia. 
 
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO: Via oral (manutenção) / via intramuscular / via endovenosa (emergências). 
 
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4) TIAZÍDICOS (INIBIDORES DO SIMPORTE Na+/Cl-) 
- HIDROCLOROTIAZIDA 
- CLOROTIAZIDA 
- INDAPAMIDA 
- CLORTALIDONA 
- METOLAZONA 
 
Mecanismo de ação: atuam em uma parte 
do túbulo contorcido distal, inibindo o 
simporte de Na⁺/Cl⁻ da membrana luminal. 
Também relaxam a musculatura vascular. 
* São diuréticos de eficácia moderada e 
espoliadores de potássio. Seu efeito pleno ocorre 
em cerca de um mês. 
Ainda: além de relaxar a musculatura 
vascular, retiram sódio e água da parede 
vascular; alteram a resposta vascular a estímulos vasodilatadores (aumenta a resposta vascular aos mediadores 
químicos vasodilatadores, como prostaglandinas e histaminas). 
Excreção urinária: ↑Na+ (+5%), ↑K+, ↑Cl-, ↑Mg2+, ↑ ácidos, ↑ água. 
↓ Ca2+ 
↑ ou ↓ a excreção de Ácido úrico. 
Aumenta em 5% a excreção de sódio e de cloro, potássio, ácidos (H⁺) e magnésio na urina. Diminui a taxa de 
excreção de cálcio na urina (isso torna essa classe de diurético útil no tratamento de osteoporose. Além disso, esse 
efeito também é benéfico em pacientes com tendência à formação de cálculos de cálcio). Aumenta a excreção de 
ácido úrico nas primeiras doses e diminui com o uso contínuo. 
 
Mecanismo anti-hipertensivo: causa redução da volemia e redução da resistência periférica. 
São os diuréticos de escolha para tratar hipertensão arterial, mas não são usados para tratar insuficiência 
cardíaca. Isso ocorre porque dentre todos os diuréticos, apenas os tiazídicos são capazes de causar redução da 
resistência periférica. Em um primeiro momento, o principal efeito é a redução na volemia e uma redução pequena do 
débito cardíaco; após alguns dias de tratamento, o débito cardíaco se normaliza, mas a resistência periférica diminui. 
A ação vasodilatadora é parcialmente dependente da função renal. No uso contínuo, geralmente devem ser 
administrados com um agente poupador de potássio (amilorida e triantereno ou espironolactona). 
 
REAÇÕES ADVERSAS: - Desequilíbrio hidroeletrolítico; 
 - Disfunção sexual; 
- Alcalose; 
- Perda de potássio que associada à perda de magnésio pode gerar um quadro de 
arritmias; 
- Hiperglicemia (pela perda de K+); 
- Hiperuricemia; 
- Alteração do perfil lipídico: ↓ HDL, ↑TG, ↑LDL. 
 
USO TERAPÊUTICO: Hipertensão arterial; Insuficiência cardíaca em associação; Outros (osteoporose, doenças 
renais com síndrome nefrótica). 
- A dose máxima de tiazídico é de 25 mg/dia, pois a partir dessa dose o efeito não aumenta com a dose 
administrada. 
- É 1ª escolha em negros e idosos (em função da maior eficácia em reduzir a pressão arterial nessa população). 
 
VIA DE ADMINISTRAÇÃO: via oral (V.O) 
 
 
5) POUPADORES DE POTÁSSIO 
Os diuréticos poupadores de potássio podem ser divididos em dois grupos: agentes que inibem os canais de 
sódio na membrana das células epiteliais do ducto coletor (amilorida, triantereno) e os antagonistas da aldosterona, 
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que também exercem seu efeito farmacológico principal no ducto coletor (espironolactona). Embora esses fármacos 
geralmente não sejam eficazes como agentes diuréticos quando usados em monoterapia, eles podem ajudar a 
reduzir as perdas renais de potássio e magnésio e/ou acentuar a resposta às outras classes de diuréticos. Existem 
evidências que a espironolactona em doses baixas pode aumentar a sobrevida dos pacientes com sintomas 
avançados da insuficiência cardíaca, aparentemente por um mecanismo independente da diurese. 
 
5.1) INIBIDORES DOS CANAIS DE SÓDIO 
- TRIANTERENO 
- AMILORIDA 
Mecanismo de ação: Os inibidores dos canais de sódio 
atuam na parte final do túbulo contorcido distal e no ducto 
coletor. Inibem os canais de sódio e potássio e o antiporte 
Na⁺ e H⁺. 
 
 
 
 
 
 
5.2) ANTAGONISTA DA ALDOSTERONA 
- ESPIRONOLACTONA 
Mecanismo de ação: os antagonistas da aldosterona atuam 
na parte final do túbulo contorcido distal e no ducto coletor, 
bloqueando o receptor de aldosterona, inibindo a troca de Na⁺ 
por K⁺ e de Na⁺ por H⁺. A espironolactona está 
estruturalmente relacionada à aldosterona, atuando como um 
inibidor competitivo, inibindo a ligação da aldosterona a sua 
proteína de ligação celular. 
 
 
Excreção urinária: ↑ Na+ (2%) 
 ↓ K+, ↓ Ca2+, ↓ Mg2+, ↓ H+, ↓Cl- 
 
EFEITOS ADVERSOS: - Hiperpotassemia; 
- Acidose metabólica; 
- Triantereno → redução da tolerância à glicose, fotossensibilização, nefrite, cálculo renal, 
náusea, vômito, cãibra; 
- Amilorida → tem menos efeitos adversos (náusea, vômito, diarreia, cefaleia); 
- Espironolactona → Alterações endócrinas (também é um hormônio esteróide como a 
aldosterona): ginecomastia, impotência sexual, diminuição da libido, hirsutismo, engrossamento da 
voz, irregularidadesmenstruais; e diarreias, gastrite e úlcera. 
 
USO TERAPÊUTICO 
- Associação com outros diuréticos (Amilorida); 
- Hiperaldosteronismo (Espironolactona) 
 
- Não se usa poupadores de potássio isoladamente. Usa-se associação a Amilorida em caso de hipopotassemia, ou 
Espironolactona em associação na insuficiência cardíaca para inibir a remodelação cardíaca. 
* Subdose de 25mg de espironolactona inibe a remodelação cardíaca.