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FARMACOLOGIA FERNANDO SALA MARIN 17. INOTRÓPICOS POSITIVOS São drogas que aumentam a força de contração do coração, por isso são usadas apenas para insuficiência cardíaca sistólica, onde a força de contração dos ventrículos cardíacos (principalmente o esquerdo) é ineficiente, diminuindo a fração de ejeção sanguínea. Não é utilizada na insuficiência cardíaca distólica, pois neste caso, o relaxamento das câmaras cardíacas que estará diminuído. DROGAS UTILIZADAS CURTO PRAZO USO PROLONGADO Digitálicos Digitálicos Aminas Simpaticomiméticas Sensibilizadores de Cálcio 1) DIGITÁLICOS (GLICOSÍDEOS CARDÍACOS) - DIGOXINA (V.O. ou E.V.) - DIGIZOXINA (V.O) - ESTROFANTINA (E.V.) - QUABAINA (E.V.) - DESLANOSÍDEO (E.V.) Mecanismo de ação: os digitálicos são inibidores potentes e altamente seletivos do transporte ativo do sódio e potássio através das membranas, ou seja, da sódio potássio ATPase (Bomba Na+/K+-ATPase). Entre um potencial de ação e outro, é necessária uma fase de repouso para reorganizar a concentração dos íons, realizada pela bomba de Na+/K+. Quem arruma a concentração do Ca2+ é um carreador que funciona por gradiente eletroquímico, realizando o antiporte entre sódio (que entra na célula) e cálcio (que deixa a célula), portanto, dependente do funcionamento da bomba Na⁺/K+, que mantém baixo o sódio intracelular. Com os digitálicos, ocorre uma inibição parcial da bomba Na+/K+ (a inibição total mataria!), aumentando o Na+ intracelular, diminuindo assim o gradiente de sódio e causando inibição do carreador Na+/Ca2+. Aumenta o cálcio intracelular o que leva a um aumento na força de contração. - AÇÃO DIRETA SOBRE O CORAÇÃO: aumento do Ca2+ intracelular, aumentando a força de contração (inotropismo positivo), o que aumenta o débito cardíaco. - AÇÃO INDIRETA SOBRE O SISTEMA CARDIOVASCULAR: aumentando do débito cardíaco, causa diminuição da atividade simpática, levando a uma redução da frequência cardíaca e da ativação do sistema renina-angiotensina- aldosterona, assim, diminui o tônus muscular, com consequente redução da pressão arterial. A droga também possui efeito parassimpaticomimético no coração, auxiliando a diminuir a velocidade de condução do impulso no coração e frequência cardíaca (cronotropismo negativo). Assim, reduz-se o consumo de oxigênio do coração. Ação farmacológica: - Ação inotrópica positiva (corrige o débito cardíaco, aumentando-o); - Diminuição da atividade simpática → diminuição da FC e da ativação do Eixo RAA → diminui o tônus muscular e, consequentemente, a ↓ P.A.; FARMACOLOGIA FERNANDO SALA MARIN - Efeito parassimpaticomimético no coração; - Diminuição do consumo de oxigênio → diminui o risco de angina; - Redução da área cardíaca; - Diminui a velocidade de condução do impulso do coração. * Digitálicos melhoram a condição de vida e a hospitalização, mas não melhoram a sobrevida, mesmo assim, isso não tira o valor dessas drogas. Uso terapêutico: Insuficiência cardíaca sistólica com taquiarritmia supraventricular (fibrilação atrial). *Além de suas propriedades inotrópicas, a digoxina possui propriedades vagomiméticas e simpaticoinibitórias, o que faz com que sua associação aos β-bloqueadores torne o controle da frequência cardíaca mais eficaz, sobretudo nos pacientes com fibrilação atrial. * A digoxina está indicada em pacientes com insuficiência cardíaca com disfunção sistólica, associado à frequência ventricular elevada na fibrilação atrial, com sintomas atuais ou prévios. Farmacocinética: possui meia vida muito longa e excreção renal (meia vida de 36-48h, chegando a 3,5-5 dias em idosos ou pessoas com disfunções renais). O principal reservatório tecidual são os músculos esqueléticos (e não o tecido adiposo). - Está entre as drogas mais antigas e mais tóxicas, deve-se, portanto, prescrever a menor dose e, quando possível, intercalar os dias de administração ou administrar de segunda a sexta apenas. Como o índice terapêutico é estreito, 0,125-0,25 m, por isso deve-se ter cautela na prescrição para pessoas com função renal prejudicada. INTOXICAÇÃO DIGITÁLICA: a intoxicação por digitálicos ou por outros glicosídeos cardíacos pode ocorrer durante o uso terapêutico da droga, porque a dose terapêutica é muito próxima da dose tóxica. Ocorre principalmente em idosos e pessoas com insuficiência renal. Geralmente apresenta os seguintes sintomas, iniciando com as manifestações extra-cardíacas: - Manifestações neurológicas: delírio, fadiga, confusão, tontura, vista turva ou amarelada, xantopsia. - Manifestações gastrointestinais: anorexia, náuseas, vômitos, dor abdominal. - Manifestações cardíacas: extrassístoles ventriculares, taquicardia, bloqueio AV, bradicardia, fibrilação ventricular. *Pacientes com intoxicação digitálica devem ter o digital suspenso, pelo menos temporariamente. Nestes casos, o nível sérico de digoxina pode ajudar a confirmar o diagnóstico, porém a conduta de suspender o medicamento não deve ser retardada por este motivo. Mesmo indivíduos com nível sérico baixo podem ter intoxicação digitálica, principalmente se houver hipocalemia ou hipomagnesemia concomitante. Tratamento para intoxicação: - Suspensão da droga; - Controle da potassemia (o potássio estimula a bomba Na+/K⁺); - Antiarrítmicos; - Anticorpos de glicosídeos (imunoterapia anti-digoxina). 2) AMINAS SIMPATOMIMÉTICAS (AGONISTAS β-ADRENÉRGICOS) - DOPAMINA - DOBUTAMINA - O estímulo simpático excessivo predispõe a remodelação cardíaca, diminuindo a sobrevida do paciente. É inotrópico e cronotrópico positivo, utilizado em pacientes IC descompensados graves durante hospitalização. É utilizado via E.V. a curto prazo e preferível à digoxina na hospitalização para evitar a intoxicação digitálica. DOPAMINA - Baixas concentrações – estimula D1 - Intermediárias concentrações – estimula D1 e β1 - Concentrações altas – estimula β1 e β₂. - 1-5 µg/kg/min até 20-50 µg/kg/min. - A dose baixa aumenta o fluxo sanguíneo renal. Isso é usado em UTI neonatal, na UTI adulto está sendo abandonado. - Em concentrações intermediárias ela tem ação mais inotrópica do que cronotrópica. - Essa droga predispõe a arritmia cardíaca. FARMACOLOGIA FERNANDO SALA MARIN DOBUTAMINA (vem substituindo a dopamina) - A dobutamina estimula os receptores adrenérgicos β1 e β2, promovendo aumento de enzima adenil ciclase e, em última instância, aumento da concentração de cálcio intracelular. - É considerado um agonista β1 inotrópico, pois consegue um grande aumento da força de contração (inotrópico positivo) e um aumento leve da frequência cardíaca (leve cronotropismo positivo). - Efeitos adversos incluem aumento da frequência cardíaca e aumento do consumo miocárdico de oxigênio, bem como possível aumento do número de extrassístoles e de episódios de taquicardia ventricular. 3) SENSIBILIZADORES DE CÁLCIO - LEVOSIMENDAN - PIMOBENDAN Mecanismo de ação: No coração: sensibilização das proteínas contráteis ao cálcio. Nos vasos sanguíneos: abertura de canais de K+ (tem ação vasodilatadora). Características: - Não é arritmogênico; - Não aumenta o consumo de oxigênio; - Não desenvolve tolerância; - Não apresenta antagonismo com β-bloqueadores.
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