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AvaliaAvaliaçção Nutricional na ão Nutricional na GestaGestaççãoão UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE NÚCLEO DE NUTRIÇÃO Profa. Danielle Góes da Silva Disciplina Nutrição Materno Infantil � Período curto de observação � Modificações rápidas das medidas antropométricas � Avaliação de 1 indivíduo: estado nutricional de 2 AvaliaAvaliaçção Nutricional na Gestaão Nutricional na Gestaççãoão Objetivos da AvaliaObjetivos da Avaliaçção Nutricionalão Nutricional na Gestana Gestaççãoão � Identificar gestantes com desvio ponderal no início da gestação � Detectar gestantes com ganho menor ou excessivo para idade gestacional � Subsidiar intervenções adequadas: melhorar estado nutricional materno e do recém-nascido e as condições do parto. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DA GESTANTE � Métodos utilizados: - ANTROPOMÉTRICOS - BIOQUÍMICOS - CLÍNICOS - DIETÉTICOS � Estatura materna � Perímetro braquial � Altura uterina � Peso pré-gestacional (PPG) � Ganho de peso na gestação AVALIAAVALIAÇÇÃO ANTROPOMÃO ANTROPOMÉÉTRICA NA TRICA NA GESTAGESTAÇÇÃOÃO ESTATURA MATERNAESTATURA MATERNA � Indicador aproximado do crescimento infantil e da estrutura óssea pélvica Estatura < 1,47 a 1,53m ���� RCIU < 1,40 a 1,50m ���� complicações no parto < 1,40 - 1,53 m ���� Riscos Gestacionais WHO, 1995 AvaliaAvaliaçção da Estatura na Gestaão da Estatura na Gestaççãoão Lordose fisiolLordose fisiolóógicagica AlteraAlteraçção da estaturaão da estatura Postura alteradaPostura alterada - Avaliar no início da gravidez (antes da 20a semana gestacional ) PERPERÍÍMETRO BRAQUIALMETRO BRAQUIAL � Reflete o estado nutricional prévio à gestação e o atual. � Menos sensível que o peso em relação às alterações a curto prazo das condições de saúde e nutrição � Usado na ausência de recursos para aferir o peso PB < 21 - 23 cm ���� risco de baixo peso ao nascer ALTURA UTERINA ALTURA UTERINA � Reflete o tamanho global do útero � Indicador do crescimento fetal � Avaliar os desvios do crescimento fetal : Pequeno para idade gestacional (PIG) ou Grande para idade gestacional (GIG). • Posicionar a gestante em decúbito dorsal, com o abdômen descoberto; • Delimitar a borda superior da sínfise púbica e o fundo uterino; • Por meio da palpação, procurar corrigir a comum dextroversão uterina; • Fixar a extremidade inicial (0cm) da fita métrica, flexível e não extensível, na borda superior da sínfise púbica, passando-a entre os dedos indicador e médio. Proceder à leitura quando a borda cubital da mão atingir o fundo uterino; • Anotar a medida, em centímetros, na ficha e no cartão, e marcar o ponto na curva da altura uterina. TTéécnica da Altura Uterinacnica da Altura Uterina Altura Uterina X Risco GestacionalAltura Uterina X Risco Gestacional •Pontos de corte: percentil 10 (limite inferior) e o percentil 90 (limite superior) Curva altura uterina/ idade gestacional do Centro Latinoamericano de Perinatologia (CLAP). Fonte: Ministério da Saúde, 2005 PESO PRPESO PRÉÉ--GESTACIONAL GESTACIONAL � Permite nortear qual a necessidade de ganho de peso durante a gestação � Fator preditivo do crescimento fetal. PPG < 45 Kg ou > 75 Kg --Peso ao nascer (baixo peso ou Peso ao nascer (baixo peso ou macrossomiamacrossomia)) --Parto prematuro Parto prematuro --MorbiMorbi--mortalidademortalidade materna e materna e perinatalperinatal O Peso pré-gestacional pode ser obtido por várias formas: • recordação da mãe com relação ao seu peso até 2 meses antes da gestação (sujeito a viés de memória); • registro médico (até 2 meses anteriores à gestação); • aferição logo após a concepção (ideal) • aferição durante o primeiro trimestre (sujeito a erros) Referência:Referência: Instituto de Medicina/ EUA (1990)Instituto de Medicina/ EUA (1990) DiagnDiagnóósticosticoPontos de CortePontos de Corte Baixo pesoBaixo peso< 19,8< 19,8 EutrofiaEutrofia26 26 –– 19,819,8 SobrepesoSobrepeso29 29 –– 2626 ObesidadeObesidade> 29> 29 IMC PRIMC PRÉÉ--GESTACIONALGESTACIONAL DiagnDiagnóósticosticoPontos de CortePontos de Corte Baixo pesoBaixo peso< 18,5< 18,5 EutrofiaEutrofia24,99 24,99 –– 18,518,5 SobrepesoSobrepeso29,99 29,99 –– 25,025,0 ObesidadeObesidade> 30> 30 IMC PRIMC PRÉÉ--GESTACIONALGESTACIONAL Referência:Referência: OrganizaOrganizaçção Mundial de Saão Mundial de Saúúde (1995)de (1995) GANHO DE PESOGANHO DE PESO � Associação com crescimento fetal - Ganho Excessivo ���� macrossomia fetal - Ganho Insuficiente ���� RCIU � Não permite distinguir peso materno e peso fetal � Baixa especificidade como indicador � Mais adequado quando considera o PPG Ganho de peso X Mortalidade perinatal Segundo PPG > 135% sobrepeso 90-135% < 90% Baixo peso 97 NAEYE, 1979NAEYE, 1979 Ganho de peso gestacional (Kg) T a x a d e m o r t a l i d a d e p e r i n a t a l - Estudo com 44.565 gestantes (1959-1966) Ganho de peso X Peso ao nascer Segundo PPG Gráfico: Peso ao nascer em função do ganho de peso materno e peso pré-gestacional Obesas S o b r e p e s o B a i x o p e s oN o r m a l ABRAMS & LAROS, 1986 Ganho de peso gestacional (Kg) P e s o a o N a s c e r ( g ) ABRAMS & LAROS, 1986ABRAMS & LAROS, 1986 AVALIAÇÃO DO GANHO DE PESO NA GESTAÇÃO - Principais ReferênciasPrincipais Referências - CURVA DE ROSSOCURVA DE ROSSO � Classifica o estado nutricional de acordo com o % de adequação do peso/altura e a idade gestacional � 1985: 1a versão - 262 gestantes baixa renda .EUA 1991: 2a versão - 2.168 gestantes baixa renda .Chile � Adotada no Brasil – MS – Assistência Pré-natal de 1986 até 2000 Procedimentos: Procedimentos: a) Calcular a adequação do peso atual em relação ao peso ideal /altura % = peso atual x 100 peso ideal/altura b) Marcar o ponto correspondente ao percentual encontrado (eixo y) e à idade gestacional (eixo x) c) Nas consultas subsequentes, procede- se da mesma maneira e liga-se os pontos para obter o traçado da gestante, cuja inclinação reflete a evolução do ganho de peso durante a gestação. A = peso baixo B = peso normal C = sobrepeso Curva de Rosso Não considera o estado nutricional prévio Superestima gestantes com baixo peso Não considera a variabilidade biológica das estruturas ósseas Não é adequada para: - gestantes com alturas extremas* - gestantes obesas (P/A > 135%) - gestantes adolescentes** (principalmente com idade ginecológica inferior a 4 anos) Não foi validada no Brasil Simplicidade no uso Dispensa o conhecimento do PPG Avalia a adequação do peso/altura em qualquer idade gestacional Permite monitorar o progresso de ganho de peso nas visitas subseqüentes LimitaçõesVantagens * Altura < 140 cm: diminuir 0,5 Kg para cada cm a menos Altura > 175 cm: somar 0,5 Kg para cada cm a mais ** Gestantes adolescentes: considerar déficit de peso inicial e acrescentar 1 Kg para crescimento. CURVAS DO CURVAS DO INSTITUTO DE MEDICINA/ EUA (1990)INSTITUTO DE MEDICINA/ EUA (1990) � Avalia o ganho de peso considerando o IMC pré- gestacional e a idade gestacional Procedimentos:Procedimentos: a) Calcular o IMC- PPG IMC pré-gestacional = Peso pré-gestacional (Kg) Altura (m) 2 b) De acordo com a classificação do IMC-PG (tabela), seleciona-se o gráfico de ganho de peso a ser utilizado 500 g 400 g 300 g Individual 750 g 12,5 – 18,0 Kg 11,5 – 16,0 Kg 7,0 – 11,5 Kg 6,8 Kg (mínimo) 16,0 – 20,5 Baixo Normal Sobrepeso Obesidade < 19,8 19,8 - 26,0 26,0 - 29,0 > 29,0 Gravidezgemelar Semanal **Total Ganho de peso recomendado*ClassificaçãoIMC -PG * Mulheres estatura < 157 cm : próximo ao limite inferior Adolescente: próximo ao limite superior ** a partir do segundo trimestre de gestação IMC PG Normal IMC PG Baixo IMC PG Sobrepeso Gráficos c) Calcular o ganho de peso (peso atual - peso pré- gestacional) d) Marcar no gráfico o ganho de peso (eixo y) correspondente à idade gestacional( eixo x) e) Interpretação: - Abaixo da curva inferior ���� baixo ganho de peso - Entre as curvas ���� normal ganho de peso - Acima da curva superior ���� elevado ganho Referência do IOM/EUA (1990)Referência do IOM/EUA (1990) � Baseado em dados mulheres de países em desenvolvimento � Pontos de corte do IMC correspondentes a 90,120 e 135% do peso/estatura de americanos adultos do padrão Methopolitan Life Insurance Company´s Depende da informação precisa do PPG Não adequado para a população brasileira Simplicidade no uso O ganho de peso considera a altura e o PPG Permite monitorar o progresso de ganho de peso nas visitas subseqüentes. Utilizada no mundo todo LimitaçõesVantagens � Estudo com 1824 gestantes chilenas � Classifica o estado nutricional da gestante de acordo com o IMC atual e a idade gestacional CURVA DE ATALAH CURVA DE ATALAH etet al.al. (1997)(1997) IMC atual = Peso atual (Kg) Altura (m) 2 Curva de Curva de AtalahAtalah etet al. (1997)al. (1997) Gráfico: Avaliação nutricional da gestante, segundo IMC e idade gestacional . . . Curva de Curva de AtalahAtalah etet al. (1997)al. (1997) Procedimentos: a) Aferir peso e estatura. Calcular a idade gestacional b)Calcular o IMC atual c) Plotar o valor de IMC no gráfico, considerando a idade gestacional ou verificar em qual categoria o IMC se encontra utilizando a tabela 1. Curva de Curva de AtalahAtalah etet al (1997)al (1997) Superestima baixo peso materno Não foi validado no Brasil Simplicidade no uso Não requer informação sobre o PPG Permite monitorar a evolução do IMC nas visitas subseqüentes LimitaçõesVantagens � 1.023 mulheres brancas latinoamericanas, classe média, eutróficas e sem patologias materno-fetais � Avalia o estado nutricional segundo o ganho de peso e a idade gestacional � Adotada pelo MS- Brasil de 2000 a 2003 CURVA DO CLAPCURVA DO CLAP Centro Latino-americano de Perinatologia (Fescina, 1997) Curva do CLAP (Fescina, 1997) Fonte: Ministério da Saúde (2000) Procedimentos: a) Calcula-se o peso ganho, considerando a diferença entre o peso atual e o pré-gestacional; b) Plota-se o valor encontrado do ganho de peso no gráfico, na coluna correspondente à idade gestacional (semanas de amenorréia) > p90* ���� sobrepeso p25 e p90 ���� eutrofia < p25 ���� baixo peso Pontos de corte: Fonte: Ministério da Saúde (2000) c) Faz-se então, a leitura seguida de interpretação, de acordo com a localização do ponto: Curva do CLAP Fundamentado em relações corporais de mulheres no período reprodutivo que compunham tabelas de referência do século passado Não foi validada no Brasil Simplicidade no uso Considera o PPG Permite monitorar o progresso de ganho de peso nas visitas subseqüentes LimitaçõesVantagens CLAP - Tabela de peso/altura segundo Idade Gestacional � Quando a gestante não conhece seu PPG, pode-se utilizar tabela de peso em função da altura e idade gestacional. Tabela. Peso para a altura segundo a Idade gestacional … … 73,170,868,566,063,961,660,057,855,954,0p90 58,957,155,353,351,649,948,446,145,143,6p1019 73,170,868,566,063,961,960,057,855,954,0p90 57,755,954,152,250,548,947,545,744,242,7p1018 73,170,868,566,063,961,960,057,855,954,0p90 52,155,353,651,649,948,446,945,243,742,4p1017 72,570,268,065,563,461,459,557,355,553,6p90 55,954,152,450,548,947,345,944,242,841,3p1016 71,869,667,464,962,860,859,056,955,053,1p90 54,653,051,349,447,846,344,943,341,840,4p1015 71,269,066,864,462,360,358,656,454,552,7p90 53,451,850,148,346,745,243,842,340,939,5 p1014 69,467,266,162,760,758,857,054,953,151,3p90 52,249,047,245,642,242,842,641,340,038,6p1013 167164161158155152149146143140Perc.IG Altura materna Fonte: FESCINA (1997); MINISTÉRIO DA SAÚDE (2000) Acima de p90* ���� sobrepeso Entre p10 e p90���� peso adequado Abaixo de p10 ���� peso insuficiente Interpretação * Verificar a ocorrência de retenção hídrica MinistMinistéério da Sario da Saúúde (2005) de (2005) AvaliaAvaliaçção Antropomão Antropoméétrica de Gestantestrica de Gestantes � Faixa etária: > 10 e < 60 anos � Referências usadas: Atalah et al. (1997), IOM (1992) adaptado Procedimentos para avaliar o estado nutricional da gestante na primeira consulta pré-natal: a) Calcular a idade gestacional 1 a 3 dias = considerar o no de semanas completas 4 a 6 dias= considerar a semana seguinte Ex: 14 semanas e 3 dias= 14 semanas 14 semanas e 4 dias = 15 semanas Se PPG é conhecido b) Calcular o IMC PG da gestante Fonte: OMS(1995) ** O ideal é calcular com o IMC com o peso pré-gestacional ou o IMC calculado até a 13a semana gestacional. Caso não seja possível, avalie a gestante com os dados da primeira consulta, mesmo que seja após a 13a semana gestacional DiagnDiagnóósticosticoPontos de CortePontos de Corte Baixo pesoBaixo peso< 18,5< 18,5 EutrofiaEutrofia24,99 24,99 –– 18,518,5 SobrepesoSobrepeso29,99 29,99 –– 25,025,0 ObesidadeObesidade>30>30 c) Baseado na classificação anterior, estimar o ganho de peso semanal e total, verificando a Quadro 2 11ºº trimestre = attrimestre = atéé 1313aa semanasemana 22ºº ao 3ao 3ºº trimestre= trimestre= ≥≥1414aa e <40e <40aa semanasemana � Considerações (Saunders et al, 2009): - Gestantes com estatura <1,47m = programar ganho de peso total mínimo - Ganho de peso >0,5kg/semana ou >3kg/mês após 20 semana = investigar edema e SHG - Gestantes que já atingiram o ganho de peso total no 2 trimestre Programar ganho de peso mínimo (gestantes com sobrepeso ou obesas o ganho mínimo é de 0,5kg/mês, e para as com baixo peso ou eutróficas o ganho de peso mínimo de 1kg/mês Se PPG é desconhecido a) Calcular o IMC gestacional atual b) Localizar no Quadro 1 a semana gestacional e a posição do IMC calculado, e classificar o estado nutricional da gestante c) Verificar no Quadro 2 o ganho de peso total e semanal Acompanhamento da GestanteAcompanhamento da Gestante MinistMinistéério da Sario da Saúúde (2005)de (2005) • Avaliar o ganho de peso pelo estado nutricional inicial (Quadro 2) ou • Utilizar o Gráfico de IMC por semana gestacional considerando a inclinação da curva do ganho de peso da gestante Curvas de Ganho de Peso para Acompanhamento Ministério da Saúde (2005) GESTANTE DE BAIXO PESO GESTANTE DE BAIXO PESO Recomendação: Curva de ganho de peso deve ter inclinação ascendente maior que a parte inferior da faixa BP GESTANTE PESO ADEQUADO GESTANTE PESO ADEQUADO Recomendação: Curva de ganho de peso deve ter inclinação ascendente entre as faixa de A GESTANTE SOBREPESO GESTANTE SOBREPESO Recomendação: Inclinação ascendente próxima da faixa S inferior ou superior, depende do estado nutricional inicial Recomendação: Inclinação semelhante ou inferior, desde que ascendente, a curva inferior de O GESTANTE OBESA GESTANTE OBESA � Uso flexível da classificação do estado nutricional proposta pelo Ministério da Saúde (2005) � Grávidas 2 ou + anos após menarca (> de 15 anos): - Interpretação dos achados igual aos adultos � Grávidas < 2 anos após menarca: - Medir a altura mensalmente - Acompanhar o traçado da curva de ganho de peso-preferencialmente ascendente - Tratar como risco nutricional - Enfatizar a abordagem nutricional - Aumentar o número de consultas AvaliaAvaliaçção Antropomão Antropoméétrica de trica de Gestantes AdolescentesGestantes Adolescentes ( < 20 anos)( < 20 anos) Gestantes Adolescentes a) Calcule da idade gestacional b) Calcule o IMC PG e verifique nas curvas de IMC/idade da OMS (2006) a posição do percentil. Classifique de acordo com a tabela abaixo: Obesidade≥97 Sobrepeso≥85 e < 97 Eutrofia≥3 e < 85 Baixo peso<3 ClassificaçãoPercentil c) Programe o ganho de peso total utilizando o Quadro 2 até 9,1 No caso do PPG ser desconhecido: faça a avaliação inicial com base no IMC gestacional atual conforme feito para gestantes adultas
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