Artrite Reumatóide

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Universidade Federal de Santa Catarina
Faculdade de Fármácia
Departamento de Análises Clínicas
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Definição
 Artrite Reumatóide
INFLAMATÓRIA
SISTÊMICA
CRÔNICA
ETIOLOGIA 
DESCONHECIDA
DANIFICA OS
TECIDOS SINOVIAIS
Vários Fatores
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Epidemiologia
Prevalência: 0,5-1% dos adultos
Mulheres: 2 a 3 vezes > homens
Incidência > em mulheres até os 45 anos
Componente genético significativo
Área rural da Nigéria: 0 casos
Tribos americanas nativas: 5% de prevalência
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Genética
Papel significativo na determinação tanto no risco de desenvolvimento de AR quanto na gravidade da doença
HLA-DR4 > risco de desenvolver AR
Estudos populacionais sugerem que apenas 1/3 do risco genético da AR é explicado por genes localizados na região HLA
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Etiologia
 
HLA-DR4
TABAGISMO
CONTRACEPTIVOS ORAIS
BACTÉRIAS (Mycoplasma)
VÍRUS (EBV)
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Patogenia e Patologia
TECIDO SINOVIAL: PRINCIPAL ALVO DO PROCESSO INFLAMATÓRIO AUTO-IMUNE DA AR
Células T
Células B
Macrófagos
Células Sinoviais
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Patogenia e Patologia
Proliferação de Tecidos Sinoviais
(SINOVITE)
Destruição da cartilagem e do osso, ou ruptura de tendões e ligamentos
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ARTRITE REUMATÓIDE NAS MÃOS
DEFORMIDADE CAUSADA PELO PROCESSO INFLAMATÓRIO AVANÇADO 
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ARTRITE REUMATÓIDE NAS MÃOS
ARTRITE REUMATÓIDE AVANÇADA EDEMA NOS TENDÕES SOBRE AS SUPERFÍCIES DORSAIS DE AMBOS OS PUNHOS, DELINHAMENTO MUSCULAR GRAVE E DEFORMIDADE DOS DEDOS.
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Patogenia e Patologia
RESPOSTA IMUNE CELULAR X RESPOSTA IMUNE HUMORAL
TH1 
M Ø
APC
SINÓVIA
TNF-α
IL-1
PROCESSO INFLAMATÓRIO SINOVIAL
CITOCINAS
LINFÓCITO B
ANTICORPOS
FATOR REUMATÓIDE
ESTIMULAM
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Patogenia e Patologia
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Diagnóstico
Não há um único achado clínico ou laboratorial que seja patognomônico da AR
Diagnóstico: clínico, que exige um conjunto de achados na anamnese e no exame físico
Manifestações articulares: fadiga, febre baixa e perda de peso
Início da AR: dor, rigidez e/ou edema de várias articulações durante semanas a meses
Raramente os pacientes apresentam características extra-articulares da AR antes que ocorram problemas na articulação
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Diagnóstico
Os critérios 1 a 4 devem ser contínuos por 6 semanas ou mais e os critérios 2 a 5 devem ser observados por um médico.
Para ser considerada AR, deve ser preenchidos de 4 a 7 critérios
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Diagnóstico
Articulações envolvidas: iniciam em pequenas articulações das mãos e posteriormente se move para articulações maiores: punho, joelhos, cotovelos, tornozelos, quadris e ombros 
AR: presença do processo inflamatório , EDEMA E/OU CALOR, nas articulações
RIGIDEZ MATINAL: característica fundamental da AR
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Diagnóstico Diferencial
Diagnóstico na fase inicial da doença: importante para que os pacientes se beneficiem ao máximo das intervenções terapêuticas
Doença ativa por anos: diagnóstico óbvio pela presença das deformidades e não são reversíveis com terapia
Algumas doenças podem mimetizar a AR: síndromes virais 
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Diagnóstico Diferencial
- : ausente, + : presente, +/- : ocasionalmente presente
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Manifestações Clínicas Articulares
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Manifestações Clínicas Articulares
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Manifestações Clínicas Extra-articulares
FATOR REUMATÓIDE
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Manifestações Clínicas Extra-articulares
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Características Laboratoriais
Fator Reumatóide (FR): descoberto em 1930, está presete em 80% dos pacientes com AR, reconhece IgG como seu antígeno
Presença do FR: está asociado com a doença articular mais grave e também a todas as manifestações extra-articulares da AR
FR: é encontrado em associação em muitas outras doenças além da AR (processos crônicos)
Auto-anticorpos: antinucleares(30%), anticitoplasmáticos neutrofílicos, particularmente do tipo perinuclear (30%)
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Características Laboratoriais
ANEMIA: grau é proporcional à atividade da doença
TROMBOCITOSE: comum, contagem de plaquetas retorna ao normal quando a inflamação é controlada
VHS, PCR: andam em paralelo com a atividade da doença
LEUCOGRAMA: elevado ou normal
LIQUÍDO SINOVIAL: é caracerizado por contagens de leucócitos entre 5.000 e100.000/mm3, com predomínio de PMN 
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Curso da Doença e Prognóstico
AR: doença progressiva vitalícia que produz morbidade significativa na maioria dos pacientes e mortalidade prematura em muitos deles
Longo prazo: 50% dos pacientes com AR tiveram que interromper suas atividades laborativas após 10 anos
Os pacientes positivos para o FR são os que possuem pior prognóstico, com mais erosões e manifestações extra-articulares
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REAÇÃO DE WAALER-ROSE
PROVA DO LÁTEX
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Diagnóstico Laboratorial
 É uma imunoglobulina, geralmente da classe IgM, capaz de reagir com o fragmento Fc de uma imunoglobulina G humana
 Cerca de 75% dos paciente com artrite reumatóide possuem FR positivo, caindo seus níveis com a remissão da doença, cuja a reativação é acompanhada pela ascensão de seus títulos
 Os pacientes com títulos de FR muito altos, evoluem para complicações viscerais e podem ter resposta Terapêutica insatisfatória
FATOR REUMATÓIDE
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Reação de Waller-Rose
MÉTODO: Reação de Hemaglutinação Indireta (Passiva)
Princípio: Hemácias de carneiro sensibilizadas com anticorpo de coelho anti-hemácia de carneiro, HEMOLISINA, aglutinam em presença do fator reumatóide
AMOSTRA: 1,0 mL de soro inativado, - jejum obrigatório 8h, líquido sinovial
Materiais: Salina, Hemácias de carneiro lavadas, Hemolisina titulada a 2UH
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Reação de Waller-Rose
Adsorção: Fazer adsorção de anticorpos heterófilos porque estes anticorpos hemaglutinam na presença de hemácias de carneiro.
0,4 mL de soro
 +
0,1 mL da “papa”de hemácias de carneiro
Agitar e Incubar à temperatura ambiente por 40 minutos
 Centrifugar e usar o sobrenadante que estará isento de anticorpo heterófilo
Durante o período de incubação preparar uma solução de hemácias de carneiro a 2% e o Sistema Hemolítico
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Reação de Waller-Rose
 DILUIÇÃO DA HEMOLISINA 
Ex.: 1UH --- 1/3000 					
 2UH --- 1/1500 
 1.......................1500 
 X...................... 15mL (vol. de solução desejada). 
 X= 0,01mL ou 10l de hemolisina em 15mL de salina. 
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Reação de Waller-Rose
 PREPARAÇÃO DO SISTEMA HEMOLÍTICO
1 parte de Hemácias de Carneiro a 2% + 1 parte de Hemolisina a 2UH
Incubar em B.M. 37°C por 15 minutos
Exemplo: 
 5mL de hemácia de carneiro a 2%
 +
  5mL de hemolisina 2UH
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Reação de Waller-Rose
SÉRIE A1: HEMÁCIAS NÃO SENSIBILIZADAS
SÉRIE B1: HEMÁCIAS SENSIBILIZADAS
Série A1: adicionar 0,5mL se Hemácia de carneiro a 2% para verificar se houve absorção de anticorpos heterófilos
Série B1: adicionar 0,5mL de Sistema Hemolítico. Incubação overnight.
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Reação de Waller-Rose
 EMISSÃO DO RESULTADO
WAALER-ROSE
Método: Hemaglutinação Indireta.
Resultado: Soro reagente até diluição ....
 
Valor de Referência: negativo
 
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leitura
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Reação de Waller-Rose
 INTERPRETAÇÃO DO RESULTADO
 
 É uma reação menos sensível, porém mais específica do que a técnica do látex porque o FR dos pacientes com artrite reumatóide reage melhor com imunoglobulina de coelho, eliminando os casos de falso-positividade do látex.
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Prova do Látex
 É uma reação mais sensível, porém menos específica com títulos significativos acima de 1/80 
Positivo em 85% dos pacientes com AR, 40% com LES e outras colagenose, na população em geral, 4% em idoso
e outras patologias como malária, mononucleose, endocadite, lepra
 Deve-se sempre ser seguido do Waller-Rose, podendo encontrar látex positivo com Waller-Rose negativo e o inverso é improvável
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Prova do Látex
Princípio: partículas de látex sensibilizadas e estabilizadas com gama globulina aglutinam macroscopicamente quando em contato com fatores reumatóides
MÉTODO: Reação de Aglutinação em lâmina
AMOSTRA: 0,5 mL de soro fresco ou conservado a -20oC – jejum obrigatório 8 h
Interferentes: soro lipêmico, soro hemolisado
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Prova do Látex
REAÇÃO QUALITATIVA
1 gota Controle Positivo
+
1 gota reagente
(50 l)
1 gota Controle Negativo
+
1 gota reagente
(50 l)
50 µl soro puro ou diluído 
+
1 gota reagente
(50 l)
Misturar e agitar com movimentos circulares por dois minutos.
OBSERVAÇÃO: Após dois minutos podem aparecer aglutinações inespecíficas. O soro deve ser diluído ou não dependendo das instruções do Kit
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Prova do Látex
 REAÇÃO SEMI-QUANTITATIVA
Proceder a diluição do soro de acordo com a bula do kit (salina).
Transferir 50 L dos controles positivo e negativo, e as diluições para placa escura  
 Adicionar 50 L de látex 
Misturar, homogeneizar por dois minutos e Ler
 Deve-se encontrar o título do soro e expressar o resultado em diluição ou concentração (UI/mL), que será obtida, multiplicando a recíproca do título encontrado pela sensibilidade do Kit , fornecendo, também, o valor de referência que será de acordo com o mesmo 
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REAÇÃO SEMI-QUANTITATIVA
1.    Proceder a diluição do soro de acordo com a bula do kit (salina).
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50 L 1/8
1 gota reagente
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Prova do Látex
 EMISSÃO DO RESULTADO
PROVA DO LÁTEX
Método: Aglutinação em lâmina das partículas de látex.
Resultado: ........UI/mL.
Valor de Referência: valor da sensibilidade do kit
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outros testes laboratoriais
 Anticorpos Específicos
 1. Fator Antiperinuclear (APF)
Descrito em 1964, identificado nas células da mucosa bucal em diferenciação
 Os anticorpos FAP possuem alta sensibilidade (49-91%) e especificidade (73-99%)
 Não utilizado devido às incoveniencias da técnica: Imunofluorescência, e as células da mucosa oral humana são utilizadas como substrato-padrão para pesquisa do APF
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ANTICORPO APF: O padrão de fluorescência observado era caracterizado por grânulos citoplasmáticos fluorescentes, freqüentemente ao redor do núcleo (perinucleares). O antígeno reconhecido por esses auto-anticorpo foi denominado fator perinuclear
 IMUNOFLUORESCÊNCIA EM QUERATINÓCITOS ORAIS HUMANOS
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Anticorpos Específicos
 Anticorpo Anti-queratina (AKA) 
Descrito em 1979, esses anticorpos de ligam à estruturas que contém queratina, mas não reconhece as citoqueratinas
 Possui sensibilidade de 36-59%, e especificidade de 88-99%. 
 Esses anticorpos são direcionados contra estruturas na camada córnea do esôfago de ratos.
 AKA reconhece a proteína filagrina e seu precursor, a profilagrina (proteína envolvida na organização do citoesqueleto)
outros testes laboratoriais
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ANTICORPO ANTIQUERATINA (AKA)
IMUNOFLUORESCÊNCIA EM ESÔFAGO DE RATO
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Anticorpos Específicos
ANTICORPOS CONTRA PEPTÍDEOS CITRULINADOS CÍCLICOS (ANTI-CCP2)
 Peptídeos citrulinados, homólogos à filagrina ou a outras proteínas citrulinadas conhecidas, foram obtidos e incorporados ao teste
 Foram desenvolvidos testes sorológicos por ELISA para a detecção de anticorpos antipeptídeo citrulinado
 Apresenta excelente desempenho diagnóstico, ELISA permite a padronização comercial do método
 Esse teste possui excelente especificidade, cerca de 98,5% e sua sensibilidade é de 82% para o diagnóstico da AR, podendo ser utilizado em pacientes com doença precoce
outros testes laboratoriais
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Anticorpos Específicos
outros testes laboratoriais
O SIGNIFICADO FISIOPATOLÓGICO DOS ANTICORPOS ANTIPROTEÍNAS CITRULINADAS NA ARTRITE REUMATÓIDE
ENZIMA É ATIVADA QUANDO 
OCORRE MORTE CELULAR
 Essas proteínas CITRULINADAS expostas ao sistema imunológico,na sinóvia inflamada, podem levar a uma RESPOSTA IMUNOLÓGICA ESPECÍFICA
Proteínas intracelulares (vimentina histonas) são CITRULINADAS e são extravazadas para o meio extracelular
A enzima PADI pode extravazar e citrulinar proteínas extracelulares (fibrina)
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Tratamento
O objetivo da terapia da AR é colocar a doença em remisão pela terapia continuada: possível em 20-35% dos pacientes
As remissões exigem o uso contínuo de medicamentos
TERAPIA: drogas antiinflamatórias não-esteroidais (DAINE), glicocorticóides, medicamentos anti-reumáticos modificadores da doença (MARMD) e MARMD biológicos
Fisioterapia e terapia ocupacional são indicados
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Tratamento
 DAINEs 
Alívio sintomático, desempenham papel de menor importância no processo patológico 
Toxicidade gastrointestinal: aumentou a popularidade dos antiinflamatórios seletivos da ciclooxigenase-2 (COX-2) 
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Tratamento
 GLICOCORTICÓIDES
Papel significativo no tratamento da AR durante mais de meio século
São úteis para a melhora sintomática e também diminuem significativamente a progressão radiográfica da AR
Toxicidade no uso a longo prazo: exige uso correto
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Tratamento
 MEDICAMENTOS ANTI-REUMÁTICOS MODIFICADORES DE DOENÇA (MARMD)
Grupo de medicamentos que têm a capacidade de modificar ou alterar o potencial incapacitante da AR: PADRÃO OURO
Metotrexato, sulfassalazina, sais de ouro, antimaláricos, leflunomida, azatioprina, penicilamina e minociclina
Levam de 2-6 meses para exercer o efeito máximo
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MARMD
 
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Tratamento
 MEDICAMENTOS ANTI-REUMÁTICOS MODIFICADORES DE DOENÇA BIOLÓGICOS (MARMD BIOLÓGICOS)
Papel do TNF-α e IL-1 na AR?
Uso de agentes biológicos direcionados à essas citocinas
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MARMD BIOLÓGICOS
Tratamento
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OBRIGADA
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