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Diretrizes ITU SBU

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA
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Rio de Janeiro | RJ
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Horário de atendimento das 9 às 19h
E-mail: sbu@urologia.com | site: www.sbu.org.br
DIRETRIZES
INFECÇÃO URINÁRIA
2004
Diretrizes em Urologia
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA
28 de maio de 2004
CAPÍTULOS:
1 - INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIOBAIXO EM ADULTOS, CISTITE.2 - INFECÇÃO URINÁRIA NO IDOSO3 - INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO COMPLICADA
AUTORIA:
Antonio Carlos Lima Pompeo
Ana Maria Saad Feres Pompeo
Fabrício Borges Carrerette
Homero Bruschini
Jose Fernando Callijão Araújo
Jorge Sabaneeff
Kennedy Soares Carneiro
Luiz Carlos Almeida Rocha
1 - INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
BAIXO EM ADULTOS, CISTITE.
INTRODUÇÃO:A Infecção do Trato Urinário (ITU) é a invasão destepor microorganismos que desencadeiam umaresposta inflamatória. Esta infecção é em geralcausada por bactérias que atingem o trato urináriopor via ascendente, hematogênica ou linfática 1 (5).A cistite é a inflamação da mucosa vesical causadapor infecção decorrente da penetração dos germesnessa mucosa 1 (5).É estimado que cerca de 7 milhões de episódiosde cistite aguda ocorram por ano nos EstadosUnidos. Em indivíduos adultos a ITU é muito maisfreqüente na mulher que no homem. A incidênciade ITU em mulheres adultas varia de 0,5 a 0,7 porpessoa/ano 2 (1). No homem estima-se de 5 a 8episódios por 10.000 3 (5).
DIAGNÓSTICO:Deve ser realizado uma história clínica comatenção aos sintomas e sinais mais freqüentes. 1 Ardência, queimação ou dor para urinar, principalmente no final da micção. 
2 Freqüência urinária (Polaciúria), urgência, noctúria (aumento da freqüência urinária à noite)e sensação de esvaziamento incompleto da bexiga.
3 Alteração do aspecto físico da urina, coloração escura ou turva e odor forte ou pútrido.
METODOLOGIA
DESCRIÇÃO DO MÉTODO DA COLETA DE EVIDÊNCIAS:
Levantamento bibliográfico de artigos que apresentamníveis de evidências de 1 a 5 com grau derecomendação de A a D segundo "Oxford Centre forEvidence-based Medicine", de acordo com o Projeto deDiretrizes da AMB/FCM. Esta revisão buscou apadronização sobre os procedimentos diagnósticos,terapêuticos e profiláticos sobre o tema, apontandoinformações científicas que permitem recomendações econtra-indicações. No final de cada capítulo haverá umquadro destacado do texto com as Diretrizes e os seusrespectivos graus de recomendação.
GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:
A Estudos experimentais e observacionais de maior consistência (randomizados, prospectivos).
B Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C Relatos ou séries de casos.
D Publicações baseadas em opinião de especialistas ou consensos.
OBJETIVOS:Oferecer um guia prático, adequado à realidadebrasileira, destacando as melhores evidênciasdisponíveis relacionadas ao diagnóstico, tratamento eprofilaxia das infecções do trato urinário: cistites,infecções nos idosos e complicadas.
CONFLITO DE INTERESSE: Este trabalho foi patrocinado exclusivamente pela SBU enão tem nenhum vínculo com qualquer empresa.
5
autorizar o início do tratamento sem a necessidadede coleta de exames complementares 5 (2). Estaafirmação se baseia nas seguintes observações: a) a infecção urinária é causada por uma gamarestrita de agentes infecciosos, b) estes agentestem uma sensibilidade a antimicrobianosprevisível, c) possibilidade do médico ou daprópria paciente identificar a infecção urinária combase nas manifestações clínicas e d) é usual umaboa resposta ao tratamento com antimicrobianos 3(5). O EAS mostra leucocitúria ou piúria em 94%das ITU, mais de 10 leucócitos por campo degrande aumento ou 8 piócitos por milímetro cúbicode ur ina 6 (1) . Os testes de f i ta , estearaseleucocitária, são menos sensíveis 1 (5). Em casosselecionados como nas situações de reinfecção,recorrência, gravidez, sintomas não clássicos einfecção urinária no homem jovem, devem serrealizados um exame do sedimento urinário do jatomédio (EAS) e urinocultura com antibiograma 7,8(4). O critério laboratorial para diagnóstico de ITUcom melhor acurácia com sensibilidade de 80% eespecificidade de 90% é o achado de mais de 103unidades formadoras de colônias de bactériascausadoras de ITU, por mililitro de urina do jatomédio, quando acompanhado de sintomas 2 (1).Cerca de 90% das pacientes com cistite aguda vãoapresentar um crescimento bacteriano, na culturade urina, que varia de 102 a 105 unidadesformadoras de colônias por mililitro de urina 9 (1).
4 Hematúria, geralmente no final da micção.
5 Dor abdominal e/ou da região lombar baixa.
6 Quando ocorrem sintomas como dor lombar alta, comprometimento do estado geral, febre e taquicardia deve ser aventado a hipótese de infecção do trato urinário alto.
Exame Físico:
1 Dor à palpação da região supra-púbica.
2 Pode ocorrer dor à palpação ou punho-percussão lombar.
Etiologia:Os germes mais comuns são as enterobactérias edentre elas a Escherichia coli que ocorre em cercade 93% das infecções comunitárias em mulheresadultas sadias 2 (1). Outros agentes que podem serencontrados nas ITU são: Stafilococus saprofiticus,
Klebsiela pneumonie e Proteus mirabilis 4 (1).
Diagnóstico Diferencial:Pielonefrite, Uretrite, prostatite, vaginite, doençainflamatória pélvica, doença sexualmentetransmissível, cálculo renal ou ureteral, carcinomade bexiga, cistite intersticial, bexiga hiperativa,disfunção psicogênica e bacteriúria assintomática.
Exames Complementares:Na maioria dos casos de cistite aguda emmulheres adultas o simples exame clínico pode
7
quinolonas e sulfametoxazol-trimetoprima. A porcentagem de cura da infecção urinária baixaem 4 e 6 semanas com fluorquinolonas esulfametoxazol-trimetoprima é de 91% 14 (1).Atualmente tem se observado, em certas regiões,um aumento de cepas de Escherichia coliresistentes ao sulfametoxazol-trimetoprima 8 (2), oque tem limitado a utilização desta droga comoprimeira escolha no tratamento da ITU nestasregiões 15 (2).Pacientes com infecções urinárias baixasrecorrentes, sem anormalidades no trato urinário,podem receber antibiótico profilaxia em baixasdoses por tempo prolongado, as drogas maisempregadas são o sulfametoxazol-trimetoprima ea nitrofurantoína 16,17 (4).
PROGNÓSTICO:Cerca de 25% das mulheres com infecção do tratourinário baixo não complicada experimentam umasegunda infecção dentro de um prazo de 6 mesese 50% em algum período da sua vida.São fatores de risco para infecção urináriarecorrente: 6 (1)
1 Infecção prévia
2 Diabetes Mellitus
3 Gravidez
4 Atividade sexual freqüente
5 Uso de diafragma e espermicidas
6 Anormalidades de trato urinário
7 Bacteriúria assintomática
9
TRATAMENTO:Medidas gerais como boa hidratação eesvaziamento adequado da bexiga podem serorientados e analgésicos podem ser utilizados parao alívio da dor e dos sintomas irritativos 10 (5). Em estudo randomizado e controlado comparandoantibioticoterapia com nitrofurantoína contraplacebo no tratamento de mulheres adultas cominfecção urinária não complicada, o primeiro foimuito superior no tratamento da infecção urináriabaixa, no que se refere ao alívio e interrupção dossintomas e na negativação da urocultura o que éconsiderado como cura da infecção. É necessáriotratar 1,6 pacientes para que uma se beneficie 11 (1).São opções para o tratamento da infecção do tratourinário baixo em mulheres adultas o esquemacom antibioticoterapia oral com dose única ou comduração de três a sete dias. O esquema detratamento com duração de três dias é mais eficazdo que com dose única; tem o mesmo efeito emenos evento adverso do que o tratamento comsete dias 12,13 (1). Em mulheres idosas o tratamentocom três dias de ciprofloxacina 250 mg duas vezesao dia mostrou-se mais eficaz e teve menoseventos adversos do que o tratamento comduração de sete dias (98% de cura) 13 (1). Indica-sea utilização de um dos seguintes antimicrobianosna dosagem recomendada:Ácido pipemidico,Ampicilinas, Amoxacilinas, cefalosporinas,fluorquinolonas, fosfomicinas, nitrofurantoína,
diferentes da infecção original e que surge apósduas semanas do término do tratamento 1 (5).Nos casos de cistite recorrente recomendamosrealização de cultura de urina, em casosselecionados pode ser necessário a utilização deultra-sonografia de vias urinárias, apesar damaioria das pacientes não apresentaremalterações do trato urinário 19 (2).Pacientes com infecções urinárias recorrentes,sem anormalidades no trato urinário, podemreceber antibiótico profilaxia por tempoprolongado. As drogas mais empregadas são osulfametoxazol-trimetoprima, a nitrofurantoína, asquinolonas e as cefalosporinas, um quarto da dosediária padrão à noite 16,17 (4).Profilaxia pós-coito esta indicado nos casos deinfecção de repetição associadas com o coito, sendoutilizado as mesmas drogas acima na dose padrão,com tomada em dose única após a relação 20 (2).Automedicação orientada pode ser utilizada porpacientes selecionadas, pois a acurácia doautodiagnóstico excede 90% e a eficácia dotratamento é alta 3 (5). As pacientes são orientadasa tomar a medicação por três dias logo no iníciodos sintomas e procurar o médico caso nãomelhorem, apresentem febre ou hematúria.
11
Fatores de Risco:Os fatores de risco independentes para ITU emmulheres jovens sexualmente ativas são: a)atividade sexual recente, b) uso recente dediafragma com espermicida e c) história de ITUrecorrente 2 (1).
Complicações:Pielonefrite, abscesso renal, sepsis urinária eobstrução urinária aguda.
Profilaxia:A orientação higiênica com limpeza da uretra dafrente para trás, evitar a utilização de duchas ouspray higiênicos podem ajudar na prevenção dainfecção urinária baixa. Esvaziar a bexiga antes eapós as relações sexuais nos casos de infecçãopós-coito também é recomendado 12 (5). Utilizaçãode Cramberry (Vacciniun Macrocarpan) podeajudar no tratamento e na prevenção das infecçõesurinárias de repetição nas mulheres, estasubstância tem o efeito de inibir a aderênciabacteriana no epitélio vesical 18 (1).
CISTITE RECORRENTEÉ aquela que ocorre pelo menos duas vezes nosemestre ou três vezes no ano. Cerca de um quintodas mulheres tratadas de infecção urinária vãoapresentar cistite recorrente. Geralmente ocorrepor reinfecção, sendo causada por germes
DIRETRIZES
• Mulheres jovens com sintomas de cistite aguda, 
primeiro episódio, podem iniciar o tratamento 
antimicrobiano sem necessidade de exames 
complementares 3 (D).
• Avaliação do sedimento urinário e urinocultura 
com antibiograma devem ser realizados nos casos que
não responderem ao tratamento antimicrobiano 9 (D).
• Nas situações de reinfecção, recorrência e infecção
urinária no homem jovem, é recomendado a 
coleta de exame do sedimento e cultura urinária 
com antibiograma antes do início do tratamento 7,8 (C).
• Em episódios de cistite aguda não complicada é 
recomendado o tratamento com esquema de 
antibioticos de curta duração, 3 dias 12,13 (A).
• Pode ser recomendado, para as cistites 
recorrentes, a profilaxia com baixas doses 
de antibióticos por período prolongado 18 (C).
• A profilaxia pós-coito com antibiótico é uma 
alternativa nos casos de cistites de repetição 
relacionadas à atividade sexual 19 (B).
• Automedicação orientada pode ser utilizada por 
pacientes selecionadas com cistites de repetição 
não complicadas 3 (D).
13
Adulto Jovem com sintomas
de cistite aguda
ALGORITIMO:
Mulher Homem
Tratamento por 3 dias Quinolonas, Fluorquinolonas,Nitrofurantoína ouSulfametoxazol-Trimetoprima.
Avaliação UrológicaUrina simplesUrocultura
Não curaCura
Alta
Tratar de acordo com a
urocultura e antibiograma
Randomised Controlled Trial of Nitrofurantoin Versus Placebo in the Treatment of Uncomplicated Urinary tract Infection in Adult women. Br J Gen Pract 2002;52:729-734.
12 Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, Johnson JR, Schaeffer AJ, Stamm WE. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Clinical Infectious Diseases 1999; 29: 745-758.
13 Vogel T, Verreault R, Gourdeau M, Morin M, Grenier-Gosselin L, Rochet te L. Optimal duration of antibiotic therapy for uncomplicated urinary tract infection in older women: a double-blind randomized controlled trial. CMAJ, FEB 2004; 17, 170 (4): 469-473.
14 McCarty JM, Richard G, Huck W, et al. A Randomized Trial of Short-Course Ciprofloxacin, Ofloxacin, or Trimethoprim/ Sulfamethoxazole for the Treatment of Acute Urinary Tract Infection in Women. The American Journal of Medicin. 1999;106:292-299.
15 Perfet to EM, Keating K, Merchant S, Nichols BR. Acute uncomplicated UTI and E. coli resistance: implications for first-line empirical antibiotic therapy. J Manag Care Pharm. 2004 Jan-Feb;10(1):17-25.
16 Nicolle LE, Ronald AR. Recurrent urinary tract infection in adult women: diagnosis and treatment. Infectious Disease Clinics of North America, 1987; 1: 793-806.
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18 Stothers L. A randomized trial to evaluate ef fectiveness and cost ef fectiveness of naturopathic cranberry products as prophylaxis against urinary tract infection in women. Can J Urol. 2002 Jun;9(3):1558-1562.
19 Wang IK, Chang FR, Yang BY, Lin CL, Huang CC. The use of ultrasonography in evaluating adults with febrile urinary tract infection.Ren Fail. 2003 Nov;25(6):981-7.
20 Melekos MD, Asbach HW, Gerharz E, Zarakovitis IE, Weingaertner K, Naber KG. Post-intercourse versus daily ciprofloxacin prophylaxis for recurrent urinary tract infection in premenopausal women. J Urol. 1997; 157: 935-939.
15
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9 Rubim RH, Shapiro ED, Andriole VT, Davis RJ, Stamm WE.General Guidelines for the Evaluation of New Anti-Infective drugs for the Treatment of Urinary Tract Infection. Clinical Infectious Diseases 1992; 15 (suppl 1): 216-227.
10 Hooton TM, Stamm WC. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infectious Disease Clinics of North America, 1997; 11: 551-581.
11 Christiaens TC, De Meyere M, Verschraegen G, et al. 
receber atenção dos médicos. Destaque-se aindaque o uso prévio de antibióticos pode favorecer oaparecimento de infecções causadas por germesmais resistentes 4,5 (3).As ITUs podem ser sintomáticas, assintomáticas,complicadas ou não complicadas.Caracterizam-se como ITUs não complicadasaquelas que não se acompanham de alteraçõesanatômicas, doenças locais (ex: calculose) ousistêmicas que favoreçam ou potencializem acolonização ou a invasão infecciosa tecidual. Emcontrapartida, as ITUs complicadas sãoacompanhadas daqueles fatores 2,3 (3).
DIAGNÓSTICOO achado de bacteriúria assintomática é muitofreqüente e, em geral, não tem significado clínicoimportante. Resulta da avaliação preventiva ou deportadores de outras doenças orgânicas 1,7 (3).A avaliação de pacientes que apresentamsintomas/sinais geniturinários é indispensável.Aqui, além de rigoroso exame físico, exame deurina com cultura e antibiograma, dependendo doquadro clínico, devem ser realizados exames deimagem (US, urografia, TC) 2,8 (3).Destaque que pacientes idosos podem apresentarsintomas pouco característicos de infecçãourinária. Assim, não raramente quadros depielonefrite aguda se exteriorizam com sintomasgastro-intestinais, com dores abdominais
17
2- INFECÇÃO URINÁRIA NO IDOSO
INTRODUÇÃO:A proporção de pacientes idosos, com mais de 65anos é crescente e doenças relacionadas a estafaixa etária passaram a ter grande interessemédico-social 1,2 (3). Os processos infecciosos,particularizando as infecções do trato urinário(ITU), têm incidência progressiva porque os idososapresentam mais fatores de risco 1,2 (3).Reconhecidamente, a ITU, sintomática ouassintomática (bacteriana), é a infecção maisfreqüente, independentemente do sexo,estimando-se que acometa aproximadamente 20%das mulheres e 10% dos homens idosos. Estaprevalência praticamente se duplica após os 80anos, quando as diferenças entre mulheres ehomens são menores 3 (3).Favorece este aumento de ITU a imunodeficiênciarelacionada à idade, as alterações funcionais eorgânicas do trato geniturinário, imobilidade e apresença de doenças sistêmicas 4,5,6 (3).Nos homens merece destaque o aumentoprostático que dificulta o esvaziamento vesical,favorecendo a estase e a aderência bacteriana. Namulher o enfraquecimento do assoalho pélvico, aredução da capacidade vesical, a secreçãovaginal, a contaminação fecal e as alteraçõestróficas do epitélio pela queda dos níveishormonais facilitam sobremaneira a ITU e devem
de seleção de bactérias mais resistentes, dainteração e reação alérgica às drogas, além doscustos do tratamento. Aumento de hidratação edeambulação dos enfermos é recomendável. Essaregra não deve ser seguida em algumas situações,como nos casos de obstruções do trato urinário,quando houver necessidade de procedimentoinvasivo e doenças com potencial de inter ferir coma resposta orgânica como o diabete nãocompensado 11,12 (2).Segundo a Organização Mundial da Saúde (1995)as infecções em geral constituem a maior causa demorte e destaca, ainda, a crescente resistênciabacteriana, o que determina cuidados com o usode antibióticos, quando necessário.Reconhece-se que clones de E. coli, responsáveispor aproximadamente 50% das infecções, sãoresistentes às associações sulfametoxazol-trimetoprima. Deve-se sempre basear a terapêuticano teste de sensibilidade bacteriana aosantibióticos, após o que faz-se a escolha baseadana concentração local do fármaco, via deadministração, tolerabilidade e custos. Embora nãoseja o ideal, em pacientes com sintomas muitointensos, a antibioticoterapia é iniciadaimediatamente após a colheita da urina paraexames que podem alterar, após conhecimentodos resultados, a medicação escolhidapreviamente 4 (3).As bactérias que causam ITUs no idoso são emgeral mais resistentes do que na população
incaracterísticas, náuseas e vômitos. A febre podeestar ausente, assim como a leucocitose, devido àresposta orgânica anormal no idoso 2,6 (3) 8 (5).
EtiologiaO agente bacteriano mais comum nas ITUs é a
Escherichia coli (90%). Outras bactériasrepresentadas com maior freqüência nos idososque nos jovens são: Proteus, Klebisiella,
Enterobacter cloacae, Citrobacter fecundii,
Providenciae stuantii e Pseudomonas aeruginosa.Entre os organismos gram-positivos, os
estafilococos, enterococos e o estreptococo grupo Bsão os mais freqüentemente isolados 1,9 (3) 10 (3).
TRATAMENTONas infecções urinárias não complicadas algumasquestões devem ser definidas:
a) quem necessita de tratamento comantibióticos?
b) naqueles com indicação terapêutica - quaisagentes antimicrobianos devem ser empregados equal a duração do tratamento?
c) que medidas clínicas, além de antibióticos,podem ter utilidade?
d) quais as orientações higieno-dietéticas?
RespostasComo norma geral, pacientes idosos combacteriúria assintomática não devem ser tratadoscom antibióticos, pois existe o risco desnecessário
19
tratamento das cistites não complicadas difere,pois não são candidatos a regimes curtos e devemreceber tratamento por 7 a 14 dias 14,15 (1).
PROGNÓSTICO:
PrevençãoExistem várias maneiras de fazer prevenção da ITUrecorrentes, entre as quais se incluem a profilaxiacom baixas doses de agentes antimicrobianos porlongo tempo, estrógeno tópico intravaginal,hidratação, micções freqüentes e vacinas anti-adesivas 14,15 (1) 16,17,18 (3) 19,20 (2).É conhecido que o estrogênio restaura o epitéliovaginal, uretral e trigonal, favorecendo oreaparecimento da flora vaginal pré-menopausa 16,17 (3)Um estudo prospectivo reporta a redução de ITUsde 5,9 episódios por ano no grupo placebo para0,5 episódio no grupo que recebeu estrógenovaginal. Além disso, nessas pacientes, olactobacilo apareceu em 60% dos casos, aocontrário do primeiro grupo, em que houvedesenvolvimento apenas de enterobactérias.Destaque-se, ainda, que o ph vaginal caiu de5,5±0,7 antes do tratamento para 3,6±1,0, ou seja,tornou-se mais ácido e, portanto, menos favorávelao desenvolvimento das enterobactérias 21 (2)O uso de estrógenos por via oral (3 mg/dia), poroutro lado, não mostrou benefícios na profilaxiadas ITUs nas mulheres idosas, não havendo,portanto, indicação do seu emprego com esteobjetivo 14,18 (2)
21
mais jovem, porque a maior freqüência dessesprocessos em geral requereu repetidos ciclos deantibióticos que originaram a seleção de agentes.A pielonefrite aguda ou quadro febril suspeito deorigem urinária deve receber tratamento imediatopelos riscos de sepsis. Em geral o início daterapêutica é empírico. Como o agente infectanteem geral é gram-negativo, deve-se escolheragentes efetivos como as fluoroquinolonas,sulfametoxazol-trimetoprima, aminoglicosídeos eas cefalosporinas de 3a. geração 11,13 (3) 14 (2). Aduração do tratamento não deve ser inferior a 2semanas. Uma opção mais curta é o uso de doseinicial de aminoglicosídeo seguida de uma semanade fluoroquinolona. Recidivas de infecção com amesma bactéria podem significar anormalidade dotrato urinário, o que requer avaliação mais intensa.Nas cistites não complicadas da mulher, 3 dias deantibioticoterapia, em geral é adequado 11,12 (3). Aassociação sulfametoxazol-trimetoprima é, nesteparticular, muito empregada pela relação custo-benefício. Estudos clínicos mostram também umaeficácia muito significativa das fluoroquinolonas.Os beta-lactâmicos têm índices de recorrência maisaltos e, quando empregados, o tratamento deve terduração de pelo menos 1 semana. Mulheres idosastêm índices de recorrência de ITUs maiores que asjovens, o que, segundo alguns 14,15 (1) significatratamentos por períodos de 7 a 10 dias.A recidiva de ITU sintomática deve ser tratada porperíodo mais longo (2 semanas). Nos homens, o
23
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1 Matsumoto T. Urinary tract infections in the elderly. Current Urology Reports 2001;2:330-333. 
2 Crossley KB, Peterson PK. Infections in the elderly. Clin Infect Dis 1996;22:209-215.
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14 Naber KG, Bergman B, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Lobel B, Jinenez Cruz F, Selvaggi FP. Urinary Tract Infection (UTI) Working Group of the Health Care Of fice (HCO) of the European Association of Urology (EAU). EAU guidelines for the management of urinary and male genital 
DIRETRIZES
• Bacteriúria assintomática, como norma, não deve 
ser tratada com antibióticos, salvo situação 
urológica, como obstrução do trato urinário ou 
portadores de doenças que interfiram com a 
resposta orgânica (ex. diabete) 11,12 (B).
• Infecção urinária sintomática deve ser tratada com 
antibióticos baseados nos testes de sensibilidade, 
tolerabilidade, concentração local, interação 
medicamentosa, função renal e custos 4 (C).
• As cistites bacterianas, em mulheres, podem ser 
tratadas por curto período - 3 dias; nos homens a
duração do tratamento deverá ser de 7 a 10 dias 11,12 (C).
• As fluoroquinolonas, associações de 
sulfametoxazol-trimetoprima, aminoglicosídeos e 
cefalosporinas de 3a geração constituem os 
antibióticos mais empregados 14 (B).
• As pielonefrites devem ser tratadas por períodos 
de 2 a 4 semanas 14 (B).
• O tratamento com estrógeno vaginal em mulheres 
menopausadas é um meio eficaz de prevenir 
recorrência das infecções 16,17 (C).
• A hidratação e o estímulo às micções freqüentes 
contribuem para o tratamento e prevenção das ITUs (D).
• Antibioticoterapia em baixas doses por longo 
período (3-6 meses) pode ser eficaz na profilaxia 
de ITUs recorrentes 19 (B).
• Infecções sintomáticas recorrentes ou febris devem
ser exploradas com métodos propedêuticos por imagem 2(C).
• A resolução ou controle das causas orgânicas constitui 
a principal medida para evitar recorrência das ITUs (D).
3- INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO COMPLICADA
INTRODUÇÃO:
Descrição:É aquela associada com condições que aumentemo risco para infecção ou para falência dotratamento. Estas infecções estão comumenteassociadas a alterações anatômicas e oufuncionais do trato urinário, ou doenças queinter ferem com os mecanismos de defesa dopaciente.
DIAGNÓSTICO:
Avaliação e Fatores de Risco:As infecções urinárias complicadas tendem aevoluir para complicações com piúria e septicemia.Pacientes com infecção urinária que apresentemalgumas das alterações descritas abaixo devemser considerados como potenciais candidatos ainfecção urinária complicada:
Obstrutivasa) Litíase urináriab) Tumores do trato urinárioc) Hiperplasia prostática benignad) Estenose de ureter ou uretrae) Obstrução de junção uretero-piélicaou uretero-vesicalf) Anomalia congênita g) Divertículo vesicalh) Cisto renal
tract infections. Urinary Tract Infection (UTI) Working Group of the Health Care Of fice (HCO) of the European Association of Urology (EAU). Eur Urol. 2001;40(5):576-88
15 Vogel T, Verreault R, et al. Optimal duration of antibiotic therapy for uncomplicated urinary tract infection in older women: a double-blind randomized controlled trial. CMAJ 2004;170(4):469-473.
16 Brandberg A, Mellstrom D, Samsioe G. Low dose oral estriol treatment in elderly women with urogenital infections. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl. 1987;140:33-8. 
17 Raz R, Stamm W. A controlled trial of intravaginal estriol in menopausal women with recurrent urinary tract infectious. N Engl J Med 1993;329:753-756.
18 Cardoso L, Benness C, Abbott D. Low dose oestrogen prophylaxis for recurrent urinary tract infections in elderly women. Br J Obstet Gynecol 1998;105:403-407.
19 Dontas AS, Giamarellou H, Staszewska-Pistoni M, Petrikkos G. Short vs. long cotrimoxazole courses in eradicating bacteriuria in the elderly. J Chemother 1992;4(2):114-118.
20 Flanagan PG, Rooney PJ, Davies EA, Stout RW. A comparation of single-dose versus conventional-dose antibiotic treatment of bacteriuria in elderly women. Age Ageing 1991;20(3):206-211.
21 Raz R, Stamm WE. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections. N Engl J Med. 1993;329(11):753-6. 
25
Patógenos:Diferente das infecções urinárias não complicadasas complicadas são causadas por uma variedademaior de microorganismos incluindo bactérias efungos além do que estas infecções podem serpolimicrobianas. Apesar da Echeríchia coli aindaconstar como o principal patógeno, outrasbactérias aparecem com mais freqüência como a
Pseudomonas, Klebsiella, Streptococus feacalis e
Proteus 3 (2).
TRATAMENTO:O tratamento da infecção urinária complicada deveter três objetivos:
1 Atenção a qualquer anormalidade urológica
2 Terapia antimicrobiana
3 Cuidados especiais quando necessáriosA hospitalização pode ser necessária em umagrande par te dos pacientes acometidos e aurinocultura para orientar a terapia deve serrealizada sempre que possível 1 (5).A antibioticoterapia isolada, na maioria das vezes,não é suficiente para tratar infecções urináriascomplicadas, o correto manuseio de condiçõesassociadas são fundamentais para a obtenção deresultados com o tratamento. Entretanto érecomendado iniciar o antimicrobiano antes dequalquer manipulação do trato urinário, na maioriadas vezes aguarda-se de 3 a 5 dias após a melhoraclínica para se realizar a intervenção 1 (5).
27
Corpo Estranhoa) Cateteres e sondas no trato urinário
Metabólica ou Outras Doençasa) Diabetesb) Insuficiência renalc) Rim transplantadod) Rim espongiomedulare) Síndrome de imunodeficiência adquirida
Outrosa) Instrumentações ou cirurgias urológicasb) Condutos e derivações urinárias
Alterações do trato urinário podem estar presentesem qualquer paciente com infecção urinária,entretanto algumas situações chamam a atençãopara a possibilidade de infecção complicada comopor exemplo:
1 Infecções em homens sadios
2 Infecção refratária ao tratamento
3 Infecções com bacteremia 
4 Presença de insuficiência renalNestas situações é recomendada uma avaliaçãourológica 1 (5). O exame do sedimento urinário com urinocultura eantibiograma é muito importante na avaliaçãoinicial e mesmo no acompanhamento dasinfecções complicadas 2 (2).
Seguimento:Nos pacientes com infecção do trato urináriocomplicada o tratamento de qualquer alteraçãourológica ou doença associada é fundamental paraevitar recidivas ou novas infecções.O controle do tratamento deve ser realizado comcultura de urina 5 a 9 dias após o término dotratamento e repetido 4 a 6 semanas após 1 (5). Pacientes com bexiga neurogênica em uso decateterismo intermitente são mais suceptíveis abacteriúrias e infecções complicadas. Nestescasos a profilaxia antimicrobiana pode ajudar naprevenção de bacteriúria, entretanto não diminuios casos de infecção sintomática 4 (1). O uso de antibioticoterapia profilática é deindicação limitada nas infecções do trato urináriocomplicadas, como regra geral a terapia profiláticanão deve ser realizada a não ser que estudosclínicos bem controlados mostrem efetividade emgrupos específicos 2 (2). 
29
A duração do tratamento pode variar de 7 a 21dias, no entanto não há trabalhos controlados quedefinam o período ideal de tratamento 1 (5). Os antimicrobianos de escolha para o tratamentode infecção urinária complicada são: asfluoroquinolonas, cefalosporinas de 2a. e 3a.geração, penicilinas sintéticas com inibidores dabetalactamase e aminoglicosídeos 2 (2). Asfluoroquinolonas tem um índicede cura com 5 a 9dias de 59 a 86% com índice de reinfecção de 5,9a 14% 2 (2). Em casos de infecção por fungos ofluconasol ou a anfotericina B devem ser utilizados2 (2). Em casos clinicamente graves ou na falhainicial após 1 a 3 dias de tratamento deve-se utilizardrogas anti Pseudomonas, exceto asfluorquinolonas 1 (5). O tratamento pode serrealizado por via parenteral, oral ou associadasdependendo da gravidade da infecção ou doquadro clínico.
Prognóstico:Dos pacientes com infecção complicada eanormalidades urológicas associadas cerca de50% vão apresentar recorrência após 4 a 6semanas. A taxa de cura clínica para infecçãourinária complicada após tratamento gira em tornode 65% em 5 a 9 dias e 40% em 4 a 6 semanas.Estes pacientes são mais propensos a infecçõesrecorrentes do trato urinário 2 (2). 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1 Naber KG, Bergman B, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Lobel B, et al. EUA Guidelines for the Management of Urinary and Male Genital Tract Infections. Eur Urol 2001;40:575-588.
2 Nicole LE. A Pratical Guide to the Management of Complicated Urinary tract Inefection. Drugs 1997; 53(4):583-592.
3 Kosakai N, Kumamoto Y, Hirose T, Tanaka N, Hikichi Y Shigeta S et al. Comparative studies on activities of antimicrobial agents against causative organisms isolated from urinary tract infections. Jpn J Antibot 1990: 43(6) 954-967.
4 Virckrey BG, Shekelle P, Morton S, Clark K, Pathak M, Kamberg C. Prevention and Managemente of Urinary Tratct Infections in Paralyzed Persons 1991:1-34. Rockville, MD, USA: Agency for Health Care Policy and Research.(resumo estruturado ht tp://cohrane.bireme.br)
5 Nicole LE, Louie TJ, Jacques D, Martel A, Harding GKM, Sinave CP. Treatment of Complicated Urinary Tract Infections with Lomefloxacin Compared with That with Trimethoprim-Sulfamethoxazole. Antimicrob. Agents Chemother 1994; 38(6):1368-1373.
6 Rubim RH, Shapiro ED, Andriole VT, Davis RJ, Stamm WE.General Guidelines for the Evaluation of New Anti-Infective drugs for the Treatment of Urinary Tract Infection. Clinical Infectious Diseases 1992; 15 (suppl 1): 216-227.
7 Cox CE, Marbury TC, Pit tman WG, Brown GL, Auerbach SM, Fox BC, Yang JY. A Randomaizes, Double-Blind, Multicenter Comparasion of Gatifloxacin Versus Ciprofloxacin in the Treatment of Complicated Urinary Tract Infection and Pyelonephritis. ClinTher 2002; 24 (2): 223-236.
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DIRETRIZES
• As infecções do trato urinário complicadas são 
causadas por uma variedade maior de 
microorganismos 3 (2).
• O exame de sedimento urinário e urocultura com 
antibiograma devem ser solicitados sempre que 
possível antes do início da antibioticoterapia 2 (2).
• A hospitalização pode ser necessária para a 
maioria dos pacientes 2 (2).
• Recomenda-se lidar adequadamente com as 
condições mórbidas associadas 1 (5).
• As infecções do trato urinário complicadas 
tendem a evoluir para quadros mais graves 3 (2).
• O tratamento deve ser realizado por 7 a 21 dias 1
(5), embora não existam trabalhos controlados 
que definam o período ideal.
• As recidivas são freqüentes e por isso 
recomenda-se avaliação após o término da 
antibioticoterapia 1 (5).
• O uso de antibiótico profilático tem indicação 
limitada nos casos de infecções do trato urinário 
complicadas 2 (2).

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