APS Fisioterapia Pneumológica

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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO _________________________________________________________18
2. ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO_______________________________19
2.1 NARIZ___________________________________________________________20
2.2 CAVIDADE NASAL________________________________________________20
2.3 FARINGE_________________________________________________________21
2.4 LARINGE_________________________________________________________22
2.5 TRAQUÉIA_______________________________________________________24
2.6 BRÔNQUIOS______________________________________________________25
2.7 PULMÕES________________________________________________________25
2.7.1 Divisão_______________________________________________________27
2.7.2 Pleuras_______________________________________________________ 28
2.7.3 Hilo Pulmonar_________________________________________________ 28
3. FISIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO______________________________30
3.1 VENTILAÇÃO PULMONAR_________________________________________30
3.1.1 Mecânica da Ventilação Pulmonar _________________________________ 31
3.1.2 Movimento de entrada e saída de ar dos pulmões – As pressões que o produzem__________________________________________________________32
3.1.2.1 Pressão Pleural______________________________________________32
3.1.2.2 Pressão Alveolar____________________________________________33�
3.1.2.3 Pressão Transpulmonar_______________________________________33
3.1.2.4 Complacência Pulmonar______________________________________34
3.1.3 Volumes Pulmonares____________________________________________35
3.1.4 Capacidade Pulmonar____________________________________________36
3.1.5 Ventilação Alveolar_____________________________________________ 37
3.2 PERFUSÃO E DIFUSÃO PULMONAR_________________________________38
3.2.1 Perfusão Pulmonar______________________________________________39
3.2.2 Difusão Pulmonar_______________________________________________39
3.3 TRANSPORTE DE OXIGÊNIO E DO DIÓXIDO DE CARBONO ___________ 40
3.4 REGULAÇÃO DA RESPIRAÇÃO_____________________________________42
4. AVALIAÇÃO DO SISTEMA RESPIRATÓRIO______________________________44
4.1 HISTÓRICO_______________________________________________________44
4.2 EXAME DO TÓRAX________________________________________________45
4.3 COMPONENTES DO EXAME DO TÓRAX_____________________________46
4.3.1 Inspeção______________________________________________________ 46
4.3.1.1 Avaliação do Aspecto Geral___________________________________ 46
4.3.1 2 Avaliação Específica da Cabeça e Pescoço________________________47
4.3.1.3 Avaliação do Tórax Imóvel____________________________________47
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4.3.1.4 Aplicação do Tórax Móvel____________________________________ 48
4.3.1.5 Avaliação da Fala, Respiração, Tosse e Escarro____________________49
4.3.2 Ausculta______________________________________________________ 50
4.3.2.1 Estetoscópio________________________________________________50
4.3.2.2 Nomenclatura_______________________________________________51
4.3.2.3 Exame____________________________________________________ 53
4.3.2.4 Interpretação do Exame_______________________________________54
4.3.3 Palpação______________________________________________________ 54
4.3.3.1 Avaliação do Mediastino______________________________________55
4.3.3.2 Avaliação do Movimento do Tórax______________________________56
4.3.3.3 Avaliação do Frêmito________________________________________ 58
4.3.3.4 Avaliação dos Músculos Escalenos______________________________59
4.3.3.5 Avaliação da dor Torácica_____________________________________60
4.3.3.6 Avaliação do Movimento Diafragmático_________________________ 60
4.3.4 Percussão_____________________________________________________ 61
4.3.4.1 Avaliação da Densidade Pulmonar______________________________ 61
4.3.4.2 Avaliação da Excursão Diafragmática____________________________63
4.3.4.3 Avaliação Laboratorial_______________________________________ 64
5. RAIOS-X_______________________________________________________________65
5.1 AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA DE RADIOGRAFIAS DO TÓRAX___________65
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5.1.1 Considerações Técnicas__________________________________________66
5.1.1.1 Incidência Radiográfica_______________________________________66
5.1.1.2 Exposição_________________________________________________67
5.1.1.3 Sexo Masculino versus Feminino______________________________ 69
5.2 ANÁLISE SISTEMÁTICA DA RADIOGRAFIA DO TÓRAX_______________70
6. GASOMETRIA ARTERIAL______________________________________________71
6.1 PH POTENCIAL DE HIDROGÊNIO___________________________________ 71
6.2 PRESSÃO PARCIAL DO GÁS CARBÔNICO ______________________72
6.3 BR BICARBONATO REAL__________________________________________ 73
6.4 BP BICARBONATO PADRÃO_______________________________________ 73
6.5 BT BASES-TAMPÕES______________________________________________ 73
6.6 DB DIFERENÇA DE BASES_________________________________________ 74
6.7 GÁS CARBÔNICO TOTAL____________________________________ 74
6.8 PRESSÃO PARCIAL DE OXIGÊNIO______________________________ 74
6.9 SATURAÇÃO DA OXIEMOGLOBINA_____________________________74
6.10 INTERPRETAÇÃO DA GASOMETRIA ARTERIAL_____________________75
6.11 ACIDOSE RESPIRATÓRIA (AUMENTO DA)_____________________76
6.11.1 Manifestações Clínicas____________________________________________ 76
6.12 ALCALOSE RESPIRATÓRIA (DIMINUIÇÃO DA )________________ 76
6.12.1Manifestações clínicas __________________________________________ 77
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6.13 ACIDOSE METABÓLICA (DIMINUIÇÃO DE )___________________ 77
6.13.1 Angion gap______________________________________________________78
6.13.2 Manifestações Clínicas ____________________________________________78
6.14 ALCALOSE METABÓLICA (AUMENTO DE )____________________79
6.14.1 Manifestações Clínicas____________________________________________ 79
6.15 MECANISMOS COMPENSATÓRIOS NA ACIDOSE E ALCALOSE_______ 79
7. TÉCNICAS E RECURSOS PARA REMOÇÃO DA SECREÇÃO BRÔNQUICA_____________________________________________________________81
7.1 TERAPIA PARA REMOÇÃO DA SECREÇÃO BRÔNQUICA______________ 81
7.1.1 Recursos Terapêuticos Manuais____________________________________81
7.1.1.1 Drenagem Postural__________________________________________81
7.1.1.2 Percussão Torácica__________________________________________82
7.1.1.3 Tapotagem________________________________________________ 82
7.1.1.4 Punho Percussão Direta______________________________________82
7.1.1.5 Punho percussão Indireta_____________________________________82
7.1.1.6 Digito Percussão___________________________________________ 82
7.1.1.7 Auto Percussão_____________________________________________83
7.1.1.8 Vibrações Manuais__________________________________________83
7.1.1.9 Sucussão Torácica__________________________________________ 83
7.1.1.10 Compressão Torácica_______________________________________83
7.1.2 Técnica de Variação do Fluxo Aéreo________________________________84
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7.1.2.1 Tosse____________________________________________________ 84
7.1.2.2 Tosse Voluntária___________________________________________ 84
7.1.2.3 Tosse Assistida_____________________________________________84
7.1.2.4 Tosse Provocada___________________________________________ 85
7.1.2.5 Técnica de Expiração Forçada_________________________________85
7.1.3 Recursos Instrumentais __________________________________________ 85
7.1.3.1 Percussores e Vibrações______________________________________85
7.1.3.2 Flutter____________________________________________________86
7.1.3.3 Aspiração_________________________________________________86
7.1.3.4 Manobra com Pressão Zero ao final da Expiração_________________ 87
7.2 TERAPIA DE EXPANSÃO PULMONAR_______________________________ 87
7.2.1 Exercício Diafragmático__________________________________________ 87
7.2.2 Soluços Inspiratórios_____________________________________________ 88
7.2.3 Inspiração em Tempos____________________________________________88
7.2.4 Inspirômetro de Incentivo_________________________________________88
7.2.5 Oxigenoterapia__________________________________________________89
7.2.6 Ventilação Mecânica_____________________________________________ 90
7.2.6.1 CPAP – Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas________________90
7.2.6.2 BIPAP- Ventilação não Invasiva com duplo Nível Pressórico________ 90
7.2.6.3 RPPI- Respiração por Pressão Positiva Intermitente________________90
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7.3 MANOBRAS DE DESINSUFLAÇÃO PULMONAR______________________ 91
7.3.1 Frenolabial_____________________________________________________ 91
7.3.2 ELTGOL – Expiração Lenta Total com a Glote aberta em Decúbito Infralateral__________________________________________________________91
7.3.3 Expiração Lenta Prolongada_______________________________________ 91
7.3.4 Drenagem Autógena (Três Fases)___________________________________ 92
8. DOENÇAS PULMONARES RESTRITIVAS_________________________________93
8.1 DERRAMES PLEURAIS_____________________________________________94
8.1.1 Considerações Anatômicas________________________________________ 94
8.1.2 Fisiologia______________________________________________________ 95
8.1.3 Quadro Clínico das Doenças Pleurais________________________________ 95
8.1.4 Radiologia_____________________________________________________ 99
8.1.5 Exame do Líquido______________________________________________ 103
8.1.6 Toracocentese e Biópsia de Pleura__________________________________103
8.1.7 Toracoscopia__________________________________________________ 106
8.1.8 Derrame Pleural Tuberculoso_____________________________________ 106
8.1.9 Derrame Pleural Neoplásico Metastático____________________________ 109
8.1.10 Mesotelioma_________________________________________________ 112
8.1.11 Sarcoma de Kaposi____________________________________________ 112
8.1.12 Derrames Parapneumônicos e Empiemas___________________________ 112
8.1.13 Quilotórax____________________________________________________115�
8.1.14 Derrames Secundários a doença Colagenovascular____________________115
8.1.15 Derrames Pleurais por Vírus_____________________________________ 116
8.1.16 Derrames Pleurais por Fungos e Actinomicetos______________________ 117
8.1.17 Derrame Pleural Secundário a Parasitas_____________________________118
8.1.18 Hemotórax___________________________________________________ 119
8.1.19 Derrame Pleural pós-Embolia Pulmonar____________________________ 120
8.1.20 Doenças do Esôfago___________________________________________ 120
8.1.21 Doenças Gástricas_____________________________________________ 121
8.1.22 Doença Hepática e Esplênica_____________________________________121
8.1.23 Pancreatite___________________________________________________ 121
8.2 PNEUMOTÓRAX_________________________________________________ 122
8.2.1 Generalidades__________________________________________________122
8.2.2 Classificação___________________________________________________122
8.2.3 Fisiopatologia__________________________________________________122
8.2.4 Etiopatogenia__________________________________________________ 125
8.2.4.1 Pneumotórax Espontâneo Primário____________________________ 125
8.2.4.2 Pneumotórax Espontâneo Secundário__________________________ 126
8.2.4.3 Pneumotórax Catamenial____________________________________128
8.2.4.4 Pneumotórax Do Recém-Nascido Ou Neonatal__________________ 129
8.2.4.5 Clínica__________________________________________________ 129
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8.2.4.6 Radiologia_______________________________________________ 131
8.2.5 Complicações______________________________________________ 132
8.2.5.1 Pneumotórax Hipertensivo___________________________________132
8.2.5.2 Hemopneumotórax Espontâneo_______________________________133
8.2.5.3 Edema Pulmonar por Reexpansão_____________________________134
8.2.5.4 Enfisema Intersticial_______________________________________ 134
8.2.5.5 Enfisema Subcutâneo_______________________________________135
8.2.5.6 Pneumomediastino ou Enfisema Mediastinal____________________ 135
8.2.5.7 Piopneumotórax___________________________________________136
8.2.6 Tratamento____________________________________________________136
8.2.6.1 Conservador______________________________________________136
8.2.6.2 Toracocentese____________________________________________ 137
8.2.6.3 Drenagem Pleural Tubular___________________________________138
8.2.6.4 Pleurodese Química________________________________________140
8.2.7 Pneumotórax Traumático_____________________________________ 141
8.2.8 Pneumotórax Aberto_________________________________________143
8.2.9 Pneumotórax Hipertensivo____________________________________ 144
8.2.10 Pneumotónex Latrogêinico___________________________________145
8.3 SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO (SDRA)______147
8.3.1 Sinonímia_____________________________________________________149
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8.3.2 Etiologia______________________________________________________150
8.3.3 Patogênese____________________________________________________ 152
8.3.4 Diagnóstico____________________________________________________152
8.3.4.1 Sinais e Sintomas__________________________________________152
8.3.4.2 Padrão Radiológico________________________________________ 153
8.3.5 Tratamento____________________________________________________154
8.3.6 Infecção Pulmonar Secundária_____________________________________155
8.3.7 Aspiração Pulmonar e Choque_____________________________________155
8.3.8 Oxigenoterapia_________________________________________________156
8.3.9 Suporte Ventilatório_____________________________________________156
8.3.10 Utilização da Pressão Expiratória Final Positiva (PEEP) _______________157
8.3.11 Utilização da Ventilação Pulmonar Mecânica Convencional____________ 157
8.3.12 Hipoventilação controlada_______________________________________ 159
8.3.13 Utilização de Técnicas Ventilatórias não Convencionais_______________ 159
8.3.14 Toxidade pelo Oxigênio_________________________________________159
8.3.15 Barotrauma___________________________________________________160
8.3.16 Administração adequada de líquidos_______________________________ 160
8.3.17 Utilização de drogas vasoativas___________________________________161
8.3.18 Fornecimento Nutricional adequado_______________________________ 162
8.3.19 Uso de outras drogas___________________________________________ 162
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8.3.20 Apoio Psicossocial_____________________________________________162
9. DOENÇAS INFECCIOSAS______________________________________________ 163
9.1 PNEUMONIA_____________________________________________________164
9.1.1 Etiologia______________________________________________________165
9.1.2 Sinais e Sintomas_______________________________________________166
9.1.3 Diagnóstico____________________________________________________166
9.1.4 Radiologia____________________________________________________ 167
9.1.5 Tratamento____________________________________________________167
9.1.6 Prevenção_____________________________________________________169
9.2 TUBERCULOSE__________________________________________________ 170
9.2.1 Elementos para o diagnóstico da Tuberculose Pulmonar_________________171
9.2.1.1 A história Clínica__________________________________________172
9.2.1.2 Exame Bacteriológico______________________________________ 172
9.2.1.3 Exame Radiológico________________________________________173
9.2.2 Tratamento____________________________________________________176
9.2.2.1 Tratamento Padronizado da TB-MDR__________________________177
9.2.2.2 Regimes de tratamento para a TB Mono e Poliresistente___________ 177
10. A INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA (IRPA)_____________________ 178
10.1 ETIOLOGIA_____________________________________________________179
10.2 ATUAÇÕES DA FISIOTERAPIA____________________________________180
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11. OXIGENOTERAPIA__________________________________________________ 183
11.1 CONCEITOS E PRINCÍPIOS_______________________________________ 183
11.2 INDICAÇÃO DA OXIGENOTERAPIA_______________________________18311.3 OBJETIVOS DA OXIGENOTERAPIA_______________________________ 184
11.4 COMPLICAÇÕES COMUNS AO USO DA OXIGENOTERAPIA__________184
11.5 OXIGENOTERAPIA NOTURNA____________________________________185
11.6 OXIGENOTERAPIA DURANTE ESFORÇOS_________________________ 185
11.7 OXIMETRIA DE PULSO__________________________________________ 185
11.8 ADMINISTRAÇÃO DO OXIGÊNIO_________________________________ 186
11.8.1 Oxigênio Gasoso___________________________________________186
11.8.2 Oxigênio Líquido__________________________________________ 187
11.8.3 Concentrador de Oxigênio___________________________________ 187
11.8.4 Cânula ou “Prong” Nasal____________________________________ 188
11.8.5 Máscara Simples___________________________________________188
11.8.6 Cateter Orofaríngeo________________________________________ 189
11.9 MÉTODOS DE POUPANÇA DE OXIGÊNIO (ECONOMIZADORES)______189
11.9.1 Máscara com Reservatório___________________________________ 189
11.9.2 Cateter Transtraqueal_______________________________________ 190
11.9.3 Válvula Poupadora Inspiratória de O2__________________________ 190
11.9.4 Máscara de Venturi_________________________________________191�
11.9.5 Umidificadores____________________________________________ 191
11.9.6 Pressão Positiva Contínua (CPAP) ____________________________ 192
12. ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NO PRÉ-OPERATÓRIO DE CIRURGIA GERAL_________________________________________________________________193
12.1 ANAMNESE____________________________________________________ 194
12.2 PROVAS FUNCIONAIS RESPIRATÓRIAS (PFR) _____________________ 195
12.3 REPARO PULMONAR____________________________________________196
12.4 ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NO PÓS-OPERATÓRIO DA CIRURGIA GERAL_____________________________________________________________197
12.5 CUIDADOS RESPIRATÓRIOS_____________________________________ 197
12.6 ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA APÓS A EXTUBAÇÃO___________ 200
13. CONCLUSÃO__________________________________________________________202
14. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ____________________________________ 203
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Sistema Respiratório________________________________________________19
Figura 2 - Nariz e suas estruturas_______________________________________________20
Figura 3 – Vista Posterior da Faringe ___________________________________________22
Figura 4 – Laringe: Vista anterior das cartilagens__________________________________23
Figura 5 – Traquéia vista anterior ______________________________________________24
Figura 6 – Pulmões _________________________________________________________26
Figura 7 – Pleuras __________________________________________________________28
Figura 8 – Estruturas do Sistema Respiratório_____________________________________30
Figura 9 – Diagrama de Complacência Pulmonar numa pessoa normal_________________35
Figura 10 – Ultra-estrutura da membrana respiratória vista em cone transversal__________ 38
Figura 11 – Pontos da Ausculta Pulmonar________________________________________51
Figura 12 - Palpação no Mediastino ____________________________________________55
Figura 13 - Palpação do Movimento dos Lobos Superiores__________________________ 56
Figura 14 - Palpação no Lobo Médio da Língua___________________________________57
Figura 15 – Movimento dos Lobos Inferiores_____________________________________58
Figura 16 – Palpação do Frêmito Tátil___________________________________________59
Figura 17 - Palpação do Movimento do Diafragma: (A) Em repouso e (B) Ao final da inspiração normal___________________________________________________________61
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Figura 18 - Posição correta da mão para percussão_________________________________62
Figura 19 - Padrão normal de Ressonância do Tórax. (A) Anteriormente (B) Posteriormente _________________________________________________________________________ 63
Figura 20 - Radiografia de Tórax em PA, de um paciente do sexo feminino, sem patologias prévias ___________________________________________________________________68
Figura 21 – Radiografia de tórax em perfil, de um paciente do sexo feminino, sem patologias prévias ___________________________________________________________________69
Figura 22 - Mamilos com aparência de nódulos nas bases pulmonares _________________69
Figura 23 – Representação esquemática dos aspectos mais comuns que um derrame pleural pode assumir em uma radiografia de frente_______________________________________96
Figura 24 – Representação esquemática de toracocentese com biópsia pleural__________ 104
Figura 25 – O pulmão é pequeno para ser contido na cavidade torácica________________123
Figura 26 – Aspecto do pulmão esquerdo colabado devido a pneumotórax hipersensitivo, observando-se desvio mediastínico____________________________________________ 124
Figura 27 – Método de avaliação do volume do pneumotórax_______________________ 131
Figura 28 – Toracocentese para aliviar pneumotórax hipertensivo com válvula unidirecional improvisada com agulha e dedo de luva________________________________________ 138
Figura 29 – Detalhe da drenagem fechada_______________________________________139
Figura 30 – Cateter nasal tipo óculos e cilindro de oxigênio_________________________188
Figura 31 – Máscara de Venturi e cilindro de oxigênio_____________________________191
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Resultados da Gasometria Arterial. Valores normais ______________________75
Tabela 2 – Principais causas de Acidose Respiratória_______________________________76
Tabela 3 – Principais causas de Alcalose Respiratória ______________________________77
Tabela 4 – Principais causas da Acidose Metabólica _______________________________77
Tabela 5 – Principais causas de Alcalose Metabólica _______________________________79
Tabela 6 – Classificação Etiológica dos Derrames Pleurais __________________________96
Tabela 7 – Causas mais Frequentes de Derrame Pleural____________________________102
Tabela 8 – Escore de Lesão Pulmonar para Diagnóstico da SDRA ___________________147
Tabela 9 - Condições clínicas que podem predispor ao desenvolvimento da SDRA ______150
1. INTRODUÇÃO
O sistema respiratório é responsável pelo mecanismo de troca gasosa (hematose) com o ar atmosférico para garantir que a concentração de oxigênio seja mantida no sangue. Além das trocas gasosas, o sistema respiratório também auxilia na regulação da temperatura corporal e na manutenção do pH do sangue. O mecanismo de hematose pulmonar é fundamental para manter o equilíbrio ácido básico do sangue. [1]
O sistema respiratório é constituído pelo nariz, cavidade nasal, faringe, laringe, traquéia, brônquios e pulmões. Classicamente, o sistema respiratório é dividido em: vias aéreas superiores e vias aéreas inferiores. As vias aéreas superiores são formadas por órgãos que se situam externamente à caixa torácica, nariz externo, cavidade nasal, faringe e laringe. As vias aéreas inferiores são constituídas pelos órgãos localizados na caixa torácica, traquéia, brônquios, bronquíolos, alvéolos pulmonares e pulmões. [1]
Os músculos respiratórios principais (músculo diafragma e músculos intercostais) e acessórios (músculos abdominais, músculo serrátil anterior, músculos escalenos, músculo esternocleidomastóide) são estruturas anexas ao sistema respiratório. [1]
2. ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
A função do sistema respiratório é facultar ao organismo uma troca de gases com o ar atmosférico, assegurando permanente concentração de oxigênio no sangue, necessária para as reações metabólicas, e em contrapartida servindo como via de eliminação de gases residuais, que resultam dessas reações e que são representadas pelo gás carbônico. [2]
Este sistema é constituído pelos tratos (vias) respiratório superiores e inferior. O trato respiratório superior é formado por órgãos localizados fora da caixa torácica: nariz externo, cavidade nasal, faringe, laringe e parte superiorda traquéia. O trato respiratório inferior consiste em órgãos localizados na cavidade torácica: parte inferior da traquéia, brônquios, bronquíolos, alvéolos e pulmões. As camadas das pleuras e os músculos que formam a cavidade torácica também fazem parte do trato respiratório inferior. O intercâmbio dos gases faz-se ao nível dos pulmões, mas para atingi-los o ar deve percorrer diversas porções de um tubo irregular, que recebe o nome conjunto de vias aeríferas. [2]
As vias aeríferas podem ser divididas em: Nariz, faringe, laringe, traquéia, brônquios e pulmões. [2]
Figura 1 – Sistema Respiratório [2]
2.1 NARIZ
O nariz é uma protuberância situada no centro da face, sendo sua parte exterior denominada nariz externo e a escavação que apresenta interiormente conhecida por cavidade nasal. O nariz externo tem a forma de uma pirâmide triangular de base inferior e cuja face posterior se ajusta verticalmente no 1/3 médio da face. As faces laterais do nariz apresentam uma saliência semilunar que recebe o nome de asa do nariz. [2]
O ar entra no trato respiratório através de duas aberturas chamadas narinas. Em seguida, flui pelas cavidades nasais: direita e esquerda, que estão revestidas por mucosa respiratória. O septo nasal separa essas duas cavidades. Os pelos do interior das narinas filtram grandes partículas de poeira que podem ser inaladas. Além disso, a cavidade nasal contém células receptoras para o olfato. [2]
Figura 2 - Nariz e suas estruturas [2]
2.2 CAVIDADE NASAL
A cavidade nasal é a escavação que encontramos no interior do nariz, ela é subdividida em dois compartimentos um direito e outro esquerdo. Cada compartimento dispõe de um orifício anterior que é a narina e um posterior denominado coana. As coanas fazem a comunicação da cavidade nasal com a faringe. É na cavidade nasal que o ar torna-se condicionado, ou seja, é filtrado, umedecido e aquecido. Na parede lateral da cavidade nasal encontramos as conchas nasais (cornetos) que são divididas em superior, média e inferior. [2]
O esqueleto ósseo do nariz é formado pelo osso frontal, ossos nasais e maxilares. A cavidade nasal contêm várias aberturas de drenagem, pelas quais o muco dos seios paranasais é drenado. Os seios paranasais compreendem os seios maxilares, frontal, etmoidal e o esfenoidal. [2]
2.3 FARINGE
A faringe é um tubo que começa nas coanas e estende-se para baixo no pescoço. Ela se situa logo atrás das cavidades nasais e logo à frente às vértebras cervicais. Sua parede é composta de músculos esqueléticos e revestida de túnica mucosa. A faringe funciona como uma passagem de ar e alimento. [2]
A faringe é dividida em três regiões anatômicas: nasofaringe, orofaringe e laringofaringe. [2]
A porção superior da faringe, denominada parte nasal ou nasofaringe, tem as seguintes comunicações: duas com as coanas, dois óstiosfaringeos das tubas auditivas e com a orofaringe. A tuba auditiva se comunica com a faringe através do ósteo faríngeo da tuba auditiva, que por sua vez conecta a parte nasal da farínge com a cavidade média timpânica do ouvido. [2]
A parte intermediária da faringe, a orofaringe, situa-se atrás da cavidade oral e estende-se do palato mole até o nível do hióide. A parte da orofaringe tem comunicação com a boca e serve de passagem tanto para o ar como para o alimento. [2]
A laringofaringe estende-se para baixo a partir do osso hióide, e conecta-se com o esôfago (canal do alimento) e posteriormente com a laringe (passagem de ar). Como a parte oral da faringe, a laringofaringe é uma via respiratória e também uma via digestória. [2]
Figura 3 – Vista Posterior da Laringe [2]
2.4 LARINGE
A laringe é um órgão curto que conecta a faringe com a traquéia. Ela se situa na linha mediana do pescoço, diante da quarta, quinta e sexta vértebra cervical. A laringe tem três funções: [2]
Atua como passagem para o ar durante a respiração; [2]
Produz som, ou seja, a voz (por esta razão é chamada de caixa de voz); [2]
Impede que o alimento e objetos estranhos entrem nas estruturas respiratórias (como a traquéia). [2]
A laringe desempenha função na produção de som, que resulta na fonação. Na sua superfície interna, encontramos uma fenda ântero-posterior denominada vestíbulo da laringe, que possui duas pregas: prega vestibular (cordas vocais falsas) e prega vocal (cordas vocais verdadeiras). É uma estrutura triangular constituída principalmente de cartilagens, músculos e ligamentos. [2]
A parede da laringe é composta de nove peças de cartilagens. Três são ímpares (cartilagem tireóidea, cricóide e epiglótica) e três são pares (cartilagem aritenóide, cuneiforme e corniculada). [2]
A cartilagem tireóidea consiste de cartilagem hialina e forma a parede anterior e lateral da laringe, é maior nos homens devido à influência dos hormônios durante a fase da puberdade. As margens posteriores das lâminas apresentam prolongamentos em formas de estiletes grossos e curtos, denominados cornos superiores e inferiores. [2]
A cartilagem cricóide localiza-se logo abaixo da cartilagem tireóide e antecede a traquéia. A epiglote se fixa no osso hióide e na cartilagem tireóide. A epiglote é uma espécie de "porta" para o pulmão, onde apenas o ar ou substâncias gasosas entram e saem dele. Já substâncias líquidas e sólidas não entram no pulmão, pois a epiglote fecha-se e este se dirige ao esôfago. [2]
A cartilagem aritenóide articula-se com a cartilagem cricóide, estabelecendo uma articulação do tipo diartrose. As cartilagens aritenóides são as mais importantes, porque influenciam as posições e tensões das pregas vocais (cordas vocais verdadeiras). A cartilagem corniculada situa-se acima da cartilagem aritenóide. [2]
A cartilagem cuneiforme é muito pequena e localiza-se anteriormente à cartilagem corniculada correspondente, ligando cada aritenóide à epiglote. [2]
Figura 4 – Laringe: Vista anterior das cartilagens [2]
2.5 TRAQUÉIA
A traquéia é um tubo de 10 a 12,5cm de comprimento e 2,5cm de diâmetro. Constitui um tubo que faz continuação à laringe, penetra no tórax e termina se bifurcando nos dois brônquios principais. Ela se situa medianamente e anterior ao esôfago, e apenas na sua terminação, desvia-se ligeiramente para a direita. [2]
O arcabouço da traquéia é constituído aproximadamente por 20 anéis cartilagíneos incompletos para trás, que são denominadas cartilagens traqueais. [2]
Internamente a traquéia é forrada por mucosa, onde abundam glândulas, e o epitélio é ciliado, facilitando a expulsão de mucosidades e corpos estranhos. [2]
Inferiormente a traquéia se bifurca, dando origem aos dois brônquios principais: direito e esquerdo. A parte inferior da junção dos brônquios principais é ocupada por uma saliência ântero-posterior que recebe o nome de Carina da traquéia, e serve para acentuar a separação dos dois brônquios. [2]
Figura 5 – Traquéia vista anterior [2]
2.6 BRÔNQUIOS
Os brônquios principais fazem a ligação da traquéia com os pulmões, são considerados um direito e outro esquerdo. A traquéia e os brônquios extrapulmonares são constituídos de anéis incompletos de cartilagem hialina, tecido fibroso, fibras musculares, mucosa e glândulas. O brônquio principal direito é mais vertical, mais curto e mais largo do que o esquerdo. Como a traquéia, os brônquios principais contêm anéis de cartilagem incompletos. [2]
Os brônquios principais entram nos pulmões na região chamada hilo. Ao atingirem os pulmões correspondentes, os brônquios principais subdividem-se nos brônquios lobares. [2]
Os brônquios lobares subdividem-se em brônquios segmentares, cada um destes distribuindo-se a um segmento pulmonar. Os brônquios dividem-se respectivamente em tubos cada vez menores denominados bronquíolos. As paredes dos bronquíolos contêm músculo liso e não possuem cartilagem. [2]
Os bronquíolos continuam a se ramificar, e dão origem a minúsculos túbulos denominados ductos alveolares. Estes ductos terminam em estruturas microscópicas com forma de uva chamados alvéolos. [2]
Os alvéolos são minúsculos sáculos de arque constituem o final das vias respiratórias. Um capilar pulmonar envolve cada alvéolo. A função dos alvéolos é trocar oxigênio e dióxido de carbono através da membrana capilar alvéolo-pulmonar. [2]
2.7 PULMÕES
Os pulmões são órgãos essenciais na respiração. São duas vísceras situadas uma de cada lado, no interior do tórax e onde se dá o encontro do ar atmosférico com o sangue circulante, ocorrendo então, as trocas gasosas (hematose). Eles estendem-se do diafragma até um pouco acima das clavículas e estão justapostos às costelas. [2]
O pulmão direito é o mais espesso e mais largo que o esquerdo. Ele também é um pouco mais curto, pois o diafragma é mais alto no lado direito para acomodar o fígado. O pulmão esquerdo tem uma concavidade que é a incisura cardíaca. [2]
Figura 6 – Pulmões [2]
Cada pulmão tem uma forma que lembra uma pirâmide com um ápice, uma base, três bordas e três faces. [2]
Ápice do Pulmão: Está voltado cranialmente e tem forma levemente arredondada. Apresenta um sulco percorrido pela artéria subclávia, denominado sulco da artéria subclávia. No corpo, o ápice do pulmão atinge o nível da articulação esterno-clavicular. [2]
Base do Pulmão: A base do pulmão apresenta uma forma côncava, apoiando-se sobre a face superior do diafragma. A concavidade da base do pulmão direito é mais profunda que a do esquerdo (devido à presença do fígado). [2]
Margens do Pulmão: Os pulmões apresentam três margens: uma anterior, uma posterior e uma inferior. A borda anterior é delgada e estende-se à face ventral do coração. A borda anterior do pulmão esquerdo apresenta uma incisura produzida pelo coração, à incisura cardíaca. A borda posterior é romba e projeta-se na superfície posterior da cavidade torácica. A borda inferior apresenta duas porções: (1) uma que é delgada e projeta-se no recesso costofrênico e (2) outra que é mais arredondada e projeta-se no mediastino. Faces: O pulmão apresenta três faces: [2]
Face Costal (face lateral): é a face relativamente lisa e convexa, voltada para a superfície interna da cavidade torácica. [2]
Face Diafragmática (face inferior): é a face côncava que assenta sobre a cúpula diafragmática. [2]
Face Mediastínica (face medial): é a face que possui uma região côncava onde se acomoda o coração. Dorsalmente encontra-se a região denominada hilo ou raiz do pulmão. [2]
2.7.1 Divisão 
Os pulmões apresentam características morfológicas diferentes. O pulmão direito apresenta-se constituído por três lobos divididos por duas fissuras. Uma fissura obliqua que separa lobo inferior dos lobos médio e superior e uma fissura horizontal, que separa o lobo superior do lobo médio. [2]
O pulmão esquerdo é dividido em um lobo superior e um lobo inferior por uma fissura oblíqua. Anteriormente e inferiormente o lobo superior do pulmão esquerdo apresenta uma estrutura que representa resquícios do desenvolvimento embrionário do lobo médio, a língula do pulmão. [2]
Cada lobo pulmonar é subdividido em segmentos pulmonares, que constituem unidades pulmonares completas, consideradas autônomas sob o ponto de vista anatômico. [2]
Pulmão Direito: 
Lobo Superior: apical, anterior e posterior.
Lobo Médio: medial e lateral.
Lobo Inferior: apical (superior), basal anterior, basal posterior, basal medial e basal lateral.
Pulmão Esquerdo: 
Lobo Superior: Apicoposterior, anterior, lingular superior e lingular inferior.
Lobo Inferior: apical (superior), basal anterior, basal posterior, basal medial e basal lateral.
2.7.2 Pleuras
É uma membrana serosa de dupla camada que envolve e protege cada pulmão. A camada externa é aderida à parede da cavidade torácica e ao diafragma, e é denominada Pleura Parietal (reflete-se na região do hilo pulmonar para formar a pleura visceral). A camada interna, a Pleura Visceral reveste os próprios pulmões (adere-se intimamente à superfície do pulmão e penetra nas fissuras entre os lobos). [2]
Entre as pleuras viscerais e parietais encontra-se um pequeno espaço, a cavidade pleural, que contém pequena quantidade de líquido lubrificante, secretado pelas túnicas. Esse líquido reduz o atrito entre as túnicas, permitindo que elas deslizem facilmente uma sobre a outra, durante a respiração. [2]
Figura 7 – Pleuras [2]
2.7.3 Hilo Pulmonar
A região do hilo localiza-se na face mediastinal de cada pulmão sendo formado pelas estruturas que chegam e saem dele, onde temos: os brônquios principais, artérias pulmonares, veias pulmonares, artérias e veias bronquiais e vasos linfáticos. [2]
Os brônquios ocupam posição caudal e posterior, enquanto que as veias pulmonares são inferiores e anteriores. A artéria pulmonar ocupa uma posição superior e mediana em relação a essas duas estruturas. A raiz do pulmão direito encontra-se dorsalmente disposta à veia cava superior. A raiz do pulmão esquerdo relaciona-se anteriormente com o nervo frênico. Posteriormente relaciona-se com o nervo vago. [2]
3. FISIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
Evidentemente, a respiração tem por objetivo fornecer oxigênio aos tecidos e remover o dióxido de carbono. Considerando-se esta função, a respiração pode ser dividida em quatro eventos principais: [3]
Podemos dividir o estudo da respiração em 4 partes:
Ventilação pulmonar que se refere a entrada e saída de ar entre a atmosfera e os alvéolos pulmonares; [3]
Difusão do oxigênio e do dióxido de carbono entre os alvéolos e o sangue; [3]
Transporte do oxigênio e do dióxido de carbono no sangue e nos líquidos corporais, para e das células; [3]
Regulação da respiração e dos outros aspectos da respiração. 
Figura 8: Estruturas do Sistema Respiratório [4]
3.1 VENTILAÇÃO PULMONAR
3.1.1 Mecânica da Ventilação Pulmonar
Os pulmões podem sofrer expansão e retração por duas maneiras (1) pelos movimentos do diafragma para baixo e para cima, a fim de aumentar ou diminuir a altura da cavidade torácica e (2) pela elevação e abaixamento das costelas para aumentar e diminuir o diâmetro ântero-posterior da cavidade torácica. [3]
A respiração normal e tranquila são efetuadas quase inteiramente pelo primeiro desses dois métodos, isto é, pelo movimento do diafragma. Durante a inspiração, a contração do diafragma traciona as superfícies inferiores dos pulmões para baixo. A seguir, durante a expiração, o diafragma simplesmente se relaxa e é a retração elástica dos pulmões, da parede torácica e das estruturas abdominais que comprime os pulmões. Todavia, durante a respiração intensa, as forças elásticas não são poderosas o suficiente para causar a expiração rápida necessária, de modo que a força adicional necessária é obtida principalmente pela contração dos músculos abdominais, que força o conteúdo abdominal para cima, contra a parte inferior do diafragma. [3]
O segundo método para expandir os pulmões é efetuado pela elevação da caixa torácica. Esse processo determina a expansão dos pulmões, visto que, na posição natural de repouso, as costelas estão voltadas para baixo, permitindo ao esterno inclinar-se para trás, em direção à coluna vertebral. Todavia, quando a caixa torácica é elevada, as costelas se projetam quase diretamente para frente, de modo que o esterno também passa a se mover para frente, afastando-se da coluna, em conseqüência a espessura ântero-posterior do tórax passa a ser cerca de 20% maior durante a inspiração máxima do que durante a expiração. Por conseguinte, os músculos que elevam a caixa torácica podem ser classificados em músculos da inspiração, enquanto os que abaixam a caixa torácica são conhecidos como músculos da expiração. Os músculos mais importantes que elevam a caixa torácica são os intercostais externos, entretanto, outros músculos que também participam do processo incluem (1) os músculos esternocleidomastóides, que elevam o esterno; (2) os serráteis anteriores que elevam muitas das costelas; e (3) os escalenos, que elevam as duas primeiras costelas. [3]
Os músculos que tracionam a caixa torácica para baixo durantea expiração são: (1) os retos abdominais, quem têm o poderoso efeito de tracionar as costelas inferiores para baixo, ao mesmo tempo em que, juntamente com os outros músculos abdominais comprimem o conteúdo abdominal para cima, contra o diafragma, e (2) os intercostais internos. [3]
3.1.2 Movimento de entrada e saída de ar dos pulmões – As pressões que o produzem
O pulmão é uma estrutura elástica que sofre colapso à semelhança de um balão e expele todo o seu ar pela traquéia toda vez que não houver força para mantê-lo insuflado. Além disso, não existe qualquer inserção entre o pulmão e a parede da caixa torácica, exceto no local em que é suspenso no hilo, do mediastino. Com efeito, o pulmão, literalmente flutua na caixa torácica, circundado por uma camada muito delgada de líquido pleural, que lubrifica os movimentos dos pulmões no interior da cavidade. Alem disso, o bombeamento contínuo desse líquido para os canais linfáticos mantém leve sucção entre a superfície visceral da pleura pulmonar e a superfície pleural parietal da cavidade torácica, por conseguinte, os dois pulmões aderem à parede torácica como se estivessem colados, embora possam deslizar livremente, quando bem lubrificados, à medida que o tórax se expande e se retrai. [3]
3.1.2.1 Pressão Pleural
É aquela que se forma entre os folhetos visceral e parietal da pleura, na cavidade pleural e contribui para a aproximação do tórax aos pulmões. [5]
Ela é resultante de forças elásticas do pulmão (no sentido de retração) e de forças elásticas do arcabouço da caixa torácica. [5]
Em relação às forças elásticas do pulmão temos que elas são oriundas do tecido elástico pulmonar, cuja tendência é de retração após uma distensão e tensão superficial dos alvéolos, ou seja, força elástica causada pela tendência ao colabamento alveolar. Isso decorre do fato que as moléculas de água do interior dos alvéolos em contato com o ar tende-se a atrair e, então, ocorre expulsão do ar alveolar com conseqüente colabamento. Como isso tende a ocorrer de maneira global, o resultado final é a geração de uma força elástica contrátil na totalidade dos pulmões. [5]
A tensão superficial é controlada pela produção do “surfactante” pelos pneumócitos tipo II. Tal substância reduz a tensão superficial através de sua ação “detergente” sobre a molécula de água, levando indiretamente a menor tendência ao colabamento. [5]
As forças de retração elástica do pulmão (FREP) têm como resultante uma força que tende a diminuir o volume (contração), já as forças elásticas do arcabouço da caixa torácica (FECT) agem no sentido de aumentar o volume de tal caixa (sentido contrário que FREP). [5]
Durante uma expiração normal, as forças de retração elásticas do pulmão estão em equilíbrio com a força elástica do arcabouço da caixa torácica. [5]
A diferença entre essas 2 forças estabelece a pressão intrapleural (Ppl). Uma expiração normal, Ppl equivale a aproximadamente 5 mm de água abaixo da pressão atmosférica. Por esse motivo, se consideramos a pressão atmosférica (Patm) igual a zero (Patm=10 mm Hg), fala-se que a Ppl é a pressão negativa intrapleural. A conclusão é que Ppl é inferior que a do meio ambiente. [5] 
3.1.2.2 Pressão Alveolar
A pressão alveolar refere-se à pressão existente no interior dos alvéolos pulmonares. Quando a glote está aberta, e não ocorre fluxo de ar para dentro ou para fora dos pulmões, as pressões em todas as partes da árvore respiratória, ao longo dos alvéolos, são exatamente iguais à pressão atmosférica, considerada como 0 centímetros de água. Para provocar a entrada de ar durante a inspiração, a pressão nos alvéolos deve cair para um valor ligeiramente inferior à pressão atmosférica. Essa pressão negativa muito pequena é, entretanto, suficiente para determinar a entrada de 0,5 1 de ar nos pulmões nos 2 segundos necessários para a inspiração. [3] 
Durante a expiração, ocorrem eventos opostos: a pressão alveolar se eleva para cerca de +1centímetro de água, forçando a saída do 0,5 1 de ar inspirado dos pulmões durante os 2 a 3 segundos da expiração. [3] 
3.1.2.3 Pressão Transpulmonar
É a diferença entre as pressões no alvéolo e na pleura. A pressão transpulmonar exerce a força que mantém o parênquima expandido. [5]
Trata-se de uma medida das forças elásticas dos pulmões que tendem a ocasionar o seu colapso a cada ponto da expansão, denominada pressão de retração. [3]
3.1.2.4 Complacência Pulmonar
A complacência pulmonar é expressa pela relação volume/pressão. As variações de volume são maiores do que as variações de pressão, então a complacência é basicamente volume dependente. [6] 
O diagrama de complacência dos pulmões estabelece a relação entre as variações do volume pulmonar e as alterações da pressão transpulmonar. Podemos verificar que a relação é diferente para a inspiração e a expiração. Cada curva é registrada modificando-se a pressão transpulmonar em pequenas etapas e permitindo-se que o volume pulmonar atinja um nível uniforme entre as etapas sucessivas. [3] 
As características do diagrama de complacência são determinadas pelas forças elásticas dos pulmões. Podem ser divididas em duas partes distintas: (1) as forças elásticas do próprio tecido pulmonar e (2) a força elástica causada pela tensão superficial do líquido que reveste as paredes internas dos alvéolos e outros espaços aéreos dos pulmões. [3]
As forças elásticas dos tecidos pulmonares são determinadas em sua maior parte pela elastina e pelas fibras colágenas entrelaçadas no parênquima pulmonar. Nos pulmões vazios, essas fibras estão parcialmente contraídas e retorcidas, a seguir quando os pulmões sofrem expansão, as fibras são parcialmente distendidas, de modo que ficam alongadas. [3]
Figura 9 – Diagrama de Complacência Pulmonar numa pessoa normal [3]
3.1.3 Volumes Pulmonares
A ventilação pulmonar pode ser medida pela determinação dos volumes de ar existente nos pulmões, em diferentes circunstâncias. O estudo das alterações nos volumes pulmonares é feito pela espirometria. [7]
Para avaliar a ventilação consideram-se os seguintes volumes pulmonares: volume corrente, volume de reserva inspiratório, volume de reserva expiratório e o volume residual. [7]
Volume corrente (VC) é o volume de ar inspirado ou expirado em cada respiração normal. Corresponde a aproximadamente 500 ml em um adulto médio, do sexo masculino. [7]
Volume de reserva inspiratório (VRI) é o volume extra de ar que pode ser inspirado, além do volume corrente normal, durante a inspiração máxima forçada. Corresponde a cerca de 3.000 ml. Isto significa que durante um período de respiração tranquila, se produzir uma inspiração máxima, chamada “suspiro”, podemos inspirar um volume adicional de 3 litros de ar. [7]
Volume de reserva expiratório (VRE) é a quantidade de ar que ainda pode ser expirada, por uma expiração forçada, após o final da expiração corrente normal. Este volume é de cerca de 1.100 ml. [7]
Volume residual (VR) é o volume de ar que permanece nos pulmões após uma expiração forçada. Este volume é em média de 1.200ml. [7]
A combinação de dois ou mais volumes é chamada de capacidade pulmonar. [7]
3.1.4 Capacidade Pulmonar 
Capacidade inspiratória é a quantidade de ar que pode ser inspirado, quando a inspiração começa ao nível expiratório normal e distende os pulmões ao máximo. Equivale a cerca de 3.500ml e corresponde à soma do volume corrente e do volume de reserva inspiratória. [7]
Capacidade residual funcional é a quantidade de ar que permanece nos pulmões ao final de uma expiração normal. Equivale a cerca de 2.300ml e corresponde à soma do volume de reserva expiratório como volume residual. [7]
Capacidade vital é a quantidade máxima de ar que um indivíduo pode expelir dos pulmões após uma inspiração máxima, seguida de uma expiração máxima. Equivale a cerca de 4.600ml e corresponde à soma do volume de reserva inspiratório com o volume de reserva expiratório. [7]
Capacidade pulmonar total é o volume máximo com o qual os pulmõespodem se expandir com o maior esforço inspiratório possível. Corresponde a cerca de 5.800 ml.
Os volumes e as capacidades pulmonares são cerca de 20 a 25% menores no sexo feminino e são maiores nos indivíduos de maior porte físico e nos atletas. [7]
A ventilação pulmonar é realizada quase totalmente pelos músculos da inspiração. Ao relaxar os músculos inspiratórios, as propriedades elásticas dos pulmões e do tórax fazem com que os pulmões se retraiam passivamente. Quando os músculos inspiratórios se acham totalmente relaxados, os pulmões retornam a um estado de relaxamento denominado nível expiratório de repouso. O volume de ar nos pulmões, neste nível, é igual à capacidade residual funcional, cerca de 2.300 ml, no adulto jovem. [7]
O volume residual representa o ar que não pode ser removido dos pulmões, mesmo através de uma expiração forçada. É importante porque mantém ar dentro dos alvéolos, que por sua vez fazem a aeração do sangue nos intervalos das respirações. Não fosse o ar residual, a concentração de dióxido de carbono no sangue aumentaria e cairia muito em desvantajoso para o processo respiratório. [7]
O volume-minuto respiratório é a quantidade total de ar novo que entra nas vias respiratórias a cada minuto e equivale ao produto do volume corrente pela frequência respiratória. O volume corrente normal é de cerca de 500 ml. E a frequência respiratória normal é de 12 respirações por minuto. Portanto, o volume-minuto respiratório é, em média, de 6 litros por minuto, e pode ser aumentado, pelo aumento da frequência respiratória ou do volume corrente, conforme as necessidades do indivíduo. [7]
3.1.5 Ventilação Alveolar
A ventilação alveolar é o fator mais importante no processo ventilatório pulmonar. Representa a velocidade com que o ar alveolar é renovado a cada minuto pelo ar atmosférico, na área de trocas gasosas dos pulmões - os alvéolos, os sacos alveolares, os dutos alveolares e os bronquíolos respiratórios. A ventilação alveolar por minuto não é igual ao volume respiratório por minuto, porque uma grande porção do ar inspirado vai encher as vias aéreas, cujas membranas não são capazes de trocas gasosas significativas com o sangue. [7] 
Durante a inspiração, apenas uma pequena parte do ar inspirado realmente flui além dos bronquíolos terminais para os alvéolos. No momento em que o ar inspirado chega às pequenas passagens aéreas, a área total transversal das vias aéreas é tão grande e a velocidade do fluxo tão pequena, que a velocidade de difusão do ar se torna maior que a do fluxo. Além disso, o ar novo inspirado e o ar contido nos alvéolos tornam-se completamente misturados numa fração de segundo. [7]
O ar que preenche as vias respiratórias a cada respiração é denominado ar do espaço morto. Na inspiração, grande parte de ar novo deve inicialmente preencher as diferentes regiões do espaço morto: vias nasais, faringe, traquéia e brônquios, antes de atingir os alvéolos. Na expiração, todo ar do espaço morto é expirado primeiro, antes que qualquer ar dos alvéolos atinja a atmosfera. O volume de ar que entra nos alvéolos incluindo os dutos alveolares e bronquíolos respiratórios a cada respiração é igual ao volume corrente menos o volume do espaço morto. O espaço morto em um adulto jovem é de cerca de 150 ml. Esse valor aumenta um pouco com a idade. [7] 
Com um volume corrente de 500 ml e o espaço morto de 150 ml e uma frequência respiratória de 12 por minuto, a ventilação alveolar é igual a 12 x (500-150) = 4.200ml por minuto. [7]
A ventilação alveolar é um dos principais fatores que determinam a concentração de oxigênio e dióxido de carbono nos alvéolos. A frequência respiratória, o volume corrente e o volume minuto respiratório são importantes na medida em que afetam a ventilação alveolar. [7]
A ventilação dos oxigenadores é fixa, não há espaço morto, uma vez que o gás circula sempre no mesmo sentido. A manutenção dos níveis fisiológicos do dióxido de carbono é mais difícil, na ventilação dos oxigenadores, pela ausência de mecanismos de proteção e de regulação. [7]
3.2 PERFUSÃO E DIFUSÃO PULMONAR
Figura 10 – Ultra-estrutura da membrana respiratória vista em cone transversal [3]
3.2.1 Perfusão Pulmonar
A perfusão dos alvéolos, para as trocas gasosas ao nível da membrana alvéolo-capilar, é feita pelo ventrículo direito, através os ramos principais da artéria pulmonar, que se dividem continuamente, acompanhando as bifurcações do sistema brônquico, até chegar ao novelo de capilares que envolvem os alvéolos. O retorno do sangue oxigenado e depurado do dióxido de carbono se faz pelos terminais venosos dos capilares e vênulas, que vão formar as veias pulmonares, direitas e esquerdas, que desembocam no átrio esquerdo. [7] 
Num pulmão ideal, a relação ventilação/perfusão (V/Q) de cada unidade seria constante e igual a 1. Porém, nem mesmo os indivíduos saudáveis têm pulmões ideais, razão pela qual a pressão parcial de oxigênio arterial sistêmica oscila entre os 85 e 100 mm Hg. [8]
Num pulmão normal, o sangue que regressa à aurícula esquerda tem uma PO2 inferior à alveolar. Por exemplo, a Pao2 pode ser de 90 mmHg e a PAO2 ser 100mmHg. Tais diferenças são consequência das diferentes relações V/Q e do shunt anatômico direito-esquerdo. [8] 
O efeito da gravidade é ainda mais marcado na perfusão, sendo os segmentos mais inferiores os mais perfundidos. [8] 
3.2.2 Difusão Pulmonar
A difusão dos gases consiste na livre movimentação das suas moléculas entre dois pontos. As moléculas dos gases estão em permanente movimento, em alta velocidade, e colidem ininterruptamente, umas com as outras, mudando de direção, até colidir com novas moléculas. Esse processo gera a energia utilizada para a difusão. A difusão de gases ocorre da mesma forma, no interior de uma massa gasosa, nos gases dissolvidos em líquidos como água ou sangue, ou através de membranas permeáveis aos gases. [7]
A difusão dos gases através da membrana alvéolo capilar fica na dependência da lei de Fick. Esta lei estabelece que a velocidade de transferência de um gás através de uma membrana permeável ao gás é proporcional à área desta membrana e ao gradiente de pressão parcial deste gás entre os lados. Estabelece também que é inversamente proporcional à espessura desta membrana. [9] 
A difusão, portanto, é um processo que tende a igualar a diferença de concentração de uma substância, pela migração de moléculas da área de maior concentração para a área de menor concentração. [7] 
A pressão exercida por um gás sobre uma superfície é o resultado do impacto constante das moléculas do gás em permanente movimento, contra a referida superfície. Quanto maior o número de moléculas do gás, ou seja, quanto maior a sua concentração, tanto maior será a pressão exercida pelo gás. [7]
Nas misturas gasosas, como o ar atmosférico, a pressão exercida pela mistura equivale à soma das pressões exercidas por cada gás que compõe a mistura. Como a pressão de cada gás depende da movimentação das suas moléculas, a pressão exercida pelo gás tem relação direta com a sua concentração na mistura. [7] 
3.3 TRANSPORTE DE OXIGÊNIO E DO DIÓXIDO DE CARBONO
Uma vez que o oxigênio tenha se difundido dos alvéolos para o sangue pulmonar, ele é transportado, principalmente em combinação com a hemoglobina para os capilares dos tecidos, onde é liberado para uso pelas células. A presença da hemoglobina nas hemácias permite ao sangue transportar 30 a 100 vezes mais oxigênio do que seria transportado apenas sob a forma de oxigênio dissolvido na água do sangue. [7]
Nas células teciduais, pelos processos metabólicos, o oxigênio reage com vários substratos para formar grandes quantidades de dióxido de carbono que, por sua vez, entra nos capilares teciduais e é transportado de volta aos pulmões. O dióxido de carbono, como o oxigênio, também se combina com substâncias químicas no sangue, o que aumenta o seu transporte em 15 a 20 vezes. [7]
A difusão do oxigênio dos alvéolos para o sangue dos capilares pulmonaresse processa porque a pressão parcial do oxigênio no ar alveolar é maior do que a pressão parcial do oxigênio no sangue venoso. Nos tecidos, o mecanismo de trocas é semelhante. A pressão parcial do oxigênio nos tecidos é baixa, em relação ao sangue dos capilares arteriais, porque o oxigênio é continuamente utilizado para o metabolismo celular. Este gradiente é responsável pela transferência de oxigênio do sangue dos capilares para os tecidos. Assim, vemos que o transporte dos gases, oxigênio e dióxido de carbono pelo sangue, depende da difusão e do movimento do sangue. [7]
A PO2 do sangue venoso que entra no capilar pulmonar é de apenas 40 mm Hg, porque uma grande quantidade de oxigênio foi removida desse sangue quando passou através do organismo. A PO2 no alvéolo é de 104 mm Hg, fornecendo uma diferença de pressão inicial de 104 - 40 = 64 mm Hg, para a difusão do oxigênio ao capilar pulmonar. Quando o sangue venoso atinge aproximadamente 1/3 do comprimento do capilar pulmonar a sua PO2 já está igual à PO2 do alvéolo. Portanto, o gradiente médio de pressão parcial de oxigênio é menor que o gradiente inicial acima registrado. Na extremidade distal do capilar pulmonar a PO2 do sangue já é de cerca de 104 mmHg. [7]
Normalmente o sangue arterial sistêmico é composto por 98 a 99% de sangue oxigenado que passa pelos capilares pulmonares e outros 1 a 2% de sangue pouco oxigenado que passa através da circulação brônquica, após nutrir os pulmões e ceder oxigênio aos tecidos pulmonares. Desta forma, embora o sangue que deixa os capilares pulmonares tenha uma PO2 de 104 mmHg, ao misturar-se com o sangue do retorno da circulação brônquica para alcançar o átrio esquerdo, a PO2 é de aproximadamente 95 mmHg. Esta queda na PO2 representa efetivamente uma diminuição de apenas 1% na concentração de oxigênio, porque a afinidade da combinação do oxigênio com a hemoglobina não é linear à medida que se aproxima da saturação completa; a PO2 varia consideravelmente para pequenas alterações na quantidade de oxigênio ligado à hemoglobina. [7]
O sangue arterial que penetra nos capilares dos tecidos tem a PCO2 de 40 mmHg, enquanto a PCO2 do líquido intersticial é de 45mmHg. Devido ao elevado coeficiente de difusão do dióxido de carbono, a PCO2 do sangue no extremo venoso do capilar rapidamente alcança os 45 mm Hg, que representa a pCO2 do sangue venoso de retorno ao coração direito. [7]
O dióxido de carbono é transportado pelo sangue para os pulmões em 3 estados diferentes: 1. Sob a forma de gás dissolvido, correspondendo a 7% do total transportado; 2. Sob a forma de íon bicarbonato, correspondendo a 70% do total. O bicarbonato é produto da reação do dióxido de carbono com a água da hemácia, catalizada pela anidrase carbônica, enzima que acelera a reação cerca de 5.000 vezes. O ion hidrogênio resultante da reação é captado pela hemoglobina; 3. Combinado com a hemoglobina, através de uma ligação química facilmente reversível. Esta forma de transporte corresponde à apenas 23% do total de CO2 levado aos pulmões. [7]
A oxigenação e a eliminação do dióxido de carbono nos oxigenadores se processam segundo os mesmos mecanismos físicos e químicos das trocas de gases ao nível dos alvéolos. A menor eficiência das trocas nos oxigenadores. [7]
Deve-se à ausência da membrana alvéolo capilar e à grande espessura das camadas de sangue nos mecanismos dos oxigenadores, tanto de bolhas como de membranas. [7]
3.4 REGULAÇÃO DA RESPIRAÇÃO
O mecanismo que controla a respiração é complexo. Existe um grupo de centros respiratórios localizados na base do cérebro que produz a atividade respiratória automática. [10]
Essa será regulada, principalmente, pela descarga de quimiorreceptores. Este controle pode ser suprimido pelo controle voluntário a partir do córtex cerebral. Os atos voluntários de segurar a respiração, ofegar ou suspirar constituem-se em exemplos de tal controle voluntário. O principal centro respiratório situa-se no assoalho do 4º ventrículo, dotado de grupos neuronais inspiratórios (dorsal) e expiratórios (ventral). Os neurônios inspiratórios atuam automaticamente, mas os expiratórios são utilizados apenas durante a expiração forçada. [10]
Os dois outros centros principais são o centro apnêustico, que estimula a inspiração, e o centro pneumotáxico que encerra a inspiração inibindo o grupo neuronal dorsal. [10]
Os quimiorreceptores que regulam a respiração têm localização central e periférica. Normalmente, o controle é exercido pelos receptores centrais localizados na medula espinhal que respondem à concentração de hidrogênio iônico do líquido céfalo espinhal (LCE). Esta é determinada pelo CO que se difunde livremente através da barreira hemato cerebral (BHC) a partir do sangue arterial. A resposta é rápida e sensível a pequenas alterações do CO2 arterial (PaCO). Além desses, existem quimiorreceptores periféricos localizados nos corpos carotídeos e aórticos, a maioria dos quais responde às quedas de O2 e alguns também às elevações do CO2 arterial. O grau de hipoxemia necessária para ocasionar uma ativação significativa dos receptores de O2, de modo diferente daquela ocasiona da em circunstâncias normais, é <60 mmHg. [10]
Estes receptores são ativados, por exemplo, na respiração em altitudes elevadas ou na falta de resposta ao CO2 (quando a PaCO2 torna-se cronicamente elevada ocorre embotamento da sensibilidade do receptor central). Nesse caso, o bicarbonato plasmático (HCO3) também estará elevado. [10]
4. AVALIAÇÃO DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
A avaliação fisioterapêutica dos pacientes com doença pulmonar e constituída de duas partes. A primeira inclui sinais e sintomas clínicos coletados por meio da historia e do exame do tórax. A segunda parte completa a avaliação com dados objetivos dos gases sanguíneos arteriais, testes de fundação pulmonar, radiografia torácica, testes de esforço graduado e estudos bacteriológicos. Com a informação e os dados coletados da avaliação, o fisioterapeuta é capaz de avaliar a disfunção física e traçar os objetivos de tratamento e as abordagens terapêuticos para atingi-los. [11]
Embora este capítulo apresente aspectos da avaliação do tórax, uma avaliação fisioterapêutica completa para o paciente com problemas respiratórios também deve incluir aspectos músculo esquelético, neuromusculares, de desenvolvimento e outros aspectos da avaliação tradicional. [11]
4.1 HISTÓRICO
A história fornece informações importantes que frequentemente tem um impacto direto da atual condição e dos problemas físicos do pacientes. Perguntas gerais devem incluir informações sobre a história clinica e cirúrgica do individuo, particularmente itens relacionados ao problema pulmonar para o qual a fisioterapia foi recomendada. Esses itens podem incluir detalhes de doenças passadas, cirurgias, alergias e outras doenças ou traumas que podem interferir na reabilitação física. O fisioterapeuta também deve fazer perguntas específicas do sistema pulmonar incluindo itens sobre tabagismo, tosse, dispnéia, ortopnéia, produção de escarro, dor e outros. [11]
O fisioterapeuta deve investigar a capacidade física do paciente por meio de perguntas sobre atividades de vida diária, deambulação e suas resistências tanto em termos de tempo como distância, capacidade de subir/descer escadas, trabalho e suas demandas físicas e a presença de qualquer programa regular de exercício ou atividade física e lazer. [11]
Por fim, a história social deve ser identificada, são de particular importância as questões de apoio familiar, adaptações presentes e futuras, e possível assistência, o uso de drogas habituais como álcool e qualquer outra informação que possa ser útil na reabilitação física do paciente. [11]
4.2 EXAME DO TÓRAX
O exame torácico e realizado por quase todos os profissionais da saúde que prestam serviços para o paciente com doença pulmonar. Embora o exame possa ser feito de maneira semelhante por todos eles, os objetivos do exame podem ser diferentes. [11]
Os profissionaistêm quatro objetivos com o exame do tórax. Primeiro, identificar os problemas pulmonares reconhecidos pelo paciente. Comumente as principais queixas do pacientes são os problemas cardinais da doença pulmonar: dispnéia, tosse, escarra e dor torácica. Segundo, o fisioterapeuta avalia os sinais coexistentes de doença pulmonar. Por exemplo, identificar o sintoma de dor torácica do paciente. Com a continuação da avaliação, o fisioterapeuta determina que a dor esta localizada em uma pequena aérea da parede torácica, intensamente sensível a palpação, associada com um som rangido durante a respiração e um padrão respiratório superficial, e gravada por tosse e movimentos respiratórios. A esse ponto os sinais coexistentes sugerem a presença de fratura de costela. Terceiro, o fisioterapeuta determina a necessidade de maiores procedimentos de avaliação quando os resultados do exame torácico não são claros. No exemplo anterior a avaliação da radiografia torácica pode apenas confirmar a avaliação do fisioterapeuta, mas também localizar o problema anatomicamente. Quarto, o fisioterapeuta determina os objetivos do tratamento e formula um plano para atingir as metas determinadas. Utilizando o exemplo anterior, o fisioterapeuta determina como meta do tratamento a redução da dor e o aumento da ventilação. A redução da dor pode ser monitorada pela palpação e o aumento da ventilação, e pela ausculta pulmonar. [11]
Independentemente de qualquer diferença nos objetivos, o exame do tórax realizado de qualquer profissional da saúde deve ser confiável e válido. Para tanto, o examinador deve ter aparelhos sensoriais intactos e capacidade de observação bem desenvolvida; o paciente deve seguir exatamente as orientações, e a sala de exame deve estar aquecida, bem iluminada e silenciosa. [11]
4.3 COMPONENTES DO EXAME DO TÓRAX
O exame do tórax tem quatro componentes: Inspeção, ausculta, palpação e percussão. 
4.3.1 Inspeção
A fase da inspeção do exame do tórax documenta as características clínicas associadas com os sintomas. Na inspeção, o fisioterapeuta detecta problemas previamente não-identificados. Os resultados da inspeção determinam os outros componentes necessários do exame. [11]
A parte 1 da inspeção consiste na avaliação do aspecto geral do paciente. Na parte 2 inspeciona-se de perto a cabeça e o pescoço. O fisioterapeuta inspeciona o tórax na parte 3 e 4 e avalia a respiração , a fala, a tosse e o escarro na parte 5. [11]
4.3.1.1 Avaliação do Aspecto Geral
Ao avaliar o aspecto geral do paciente, o fisioterapeuta avalia o estado de consistência com referência a sete estágios de certa forma mal definidos e comumente sobrepostos. A seguir estão os sete estágios do nível de consciência mais alto para mais baixo: [11]
Alerta
Automático
Confuso
Delirante
Estuporoso
Semicomatoso
Comatoso
O paciente alerta está orientado, atende as instruções e coopera na realização delas. Na avaliação dos membros o fisioterapeuta observa a presença de marchas de nicotina nos dedos, baqueteamento digital, articulações edemaciadas e doloridas, tremor e edema. As marchas de nicotina sugerem história de tabagismo intenso e são importantes na avaliação do paciente inconsciente. O baqueteamento dos dedos e das mãos ou dos pés está associado com doença cardiopulmonar ou do intestino delgado. As articulações edemaciadas dolorosas podem indicar osteoartropatia pulmonar pseudo-hipertrófica ao invés da osteoartrite ou artrite reumatóide mias familiar aos fisioterapeutas. A presença de asterixe (tremor agitado dos punhos quando os braços estão estendidos) pode sugerir hipercapnia. O edema podálico bilateral sugere insuficiência cardíaca direita. [11]
Para contemplar a avaliação do aspecto do paciente, observa-se todo equipamento usado com o paciente. Por exemplo, o uso de um monitor cardíaco, um cateter de Swan-Ganz ou uma bomba de balão intra-aórtico sugere distúrbios reais ou potenciais do ritmo cardíaco ou problema hemodinâmicos ou de débito cardíaco respectivamente. [11]
4.3.1 2 Avaliação Específica da Cabeça e Pescoço
Ao avaliar a cabeça e o pescoço, o fisioterapeuta observa a face para detectar sinais de angustia, dessaturação de oxigênio, envenenamento por monóxido de carbono ou hipertensão. A fisioterapeuta completa essa parte de avaliação observando as veias do pescoço, para detectar sinais de pressão venosa central elevada. [11]
4.3.1.3 Avaliação do Tórax Imóvel
Ao examinar o tórax, o fisioterapeuta avalia a condição da pele e o formato e a simetria do tórax. A inspeção da pele observa a presença de incisões, escaras e traumatismos como pectus carinatum, pectus excavatum ou sulco de Harrison. A avaliação do tórax no plano ântero-posterior e transverso identifica anormalidade de uma característica de doença obstrutiva crônica que existe quando o diâmetro ântero-posterior é maior ou igual a duas vezes o diâmetro transverso. [11]
O fisioterapeuta avalia os ângulo das costelas e os espaços intercostais. Normalidade, os ângulos das costelas medem menos de 90 graus e ligam-se ás vértebras a um ângulo de cerca de 45 graus . Os espaços entre elas são maiores posteriormente do que o anteriormente. O aumento dos ângulos das costelas e dos espaços intercostais anteriores sugere hiperinsuflação dos pulmões. [11]
A avaliação da musculatura ao redor do tórax pode revelar hipertrofia bilateral do músculo trapézio, que pode estar associada à dispnéia crônica. Por fim, a comparação da simetria do hemitórax permite a detecção de anormalidades como retração apical. [11]
4.3.1.4 Aplicação do Tórax Móvel
A avaliação do tórax móvel começa com a avaliação da frequência respiratória, que normalmente varia de 12 a 20 respirações por minuto. Esse padrão normal, ou eupnéico, fornece uma respiração para cada quatro batimentos cardíacos. A taquipnéia refere-se à frequência respiratória menor que dez respirações por minuto. A febre afeta a frequência respiratória adicionando quatro respirações por minuto para cada grau Fahrenheit de febre. [11]
O fisioterapeuta avalia a relação entre o tempo inspiratório e expiratório, a relação Inspiração/Expiração. Normalmente, a expiração é duas vezes mais longa que a inspiração, resultando em uma de 1:2. Na doença pulmonar obstrutiva, são comuns relações de Inspiração/Expiração de 1:4. [11]
Ao se avaliar o tórax móvel, avalia-se também o som da respiração. A detecção de estridor, um som agudo durante a inspiração, sugere obstrução das vias aéreas superiores e pode indicar laringoespasmo. Outro som detectado durante a inspiração é o estertor. O estertor é um ronco criado quando a língua posiciona-se posteriormente no palato mole. Pode-se ouvir o estertor em paciente com nível de consciência diminuída. Durante a expiração, podem-se ouvir também gemidos, particularmente em crianças com doenças pulmonares. O gemido expiratório pode ser uma tentativa fisiológica para enviar o colabamento prematuro nas vias aéreas. Murmúrios ouvidos em ambas as fases ventilatórias comumente são chamados “estertores terminais”. [11]
Após avaliar o padrão os sons da respiração, o fisioterapeuta avalia a simetria e a sincronia da respiração. O tempo e a movimentação relativa de um hemitórax em relação ao outro e ao abdome são comparado durante a respiração profunda da hemiplegia. Em pacientes com a deformidade de tórax instável, a expansão de uma parte do tórax pode ocorrer simultaneamente com a retração da outra, uma condição que cria a base para um padrão respiratório paradoxal também, conhecido como Pendelluft (respiração pendular). Na doença pulmonar obstrutiva crônica, o tórax e o abdome podem se mover como uma unidade, daí o termo movimento en bloc. Ao menos um estudo exploratório sugere que o movimento assincrônico, ou de gangorra, entre a caixa torácica e o abdome tem significado prognostico. [11]
 São avaliados os músculos de respiração. A observação superficial permite a detecção de desvios do normal, o padrão respiratório diafragmático usado por homens e criançase os padrões respiratórios costais usados por mulheres. A inspeção pormenorizada facilita a detecção de atividade muscular acessória inspiratória ou expiratória. Ademais, a observação cuidadosa dos espaços intercostais pode revelar retração inspiratória associada com diminuição da complacência pulmonar ou protuberância pulmonar expiratória associada com obstrução expiratória. [11]
4.3.1.5 Avaliação da Fala, Respiração, Tosse e Escarro
A inspeção do tórax continua com a avaliação da fala, da respiração, da tosse e do escarro. A conversa com o paciente facilita o reconhecimento de diversos padrões de fala ou de problemas respiratórios. Padrões de limitação de palavras, frequentemente interrompidas pela respiração, são conhecidos coletivamente como “dispnéia da fonação”. O pouco controle do volume da voz está associado com incoordenação muscular e pode ser encontrado em distúrbios do sistema nervoso central como paralisia cerebral. Mau hálito detectado durante a conversa pode indicar infecção anaeróbia da boca ou trato respiratório. [11]
Após a avaliação da fala e da respiração, identificam-se as características da tosse. O fisioterapeuta determina se a tosse é persistente e por fim observa as circunstâncias associadas com o início ou a cessação da tosse. A identificação das características da tosse bem como as condições associadas com ela capacita o fisioterapeuta a interpretar seu significado. A avaliação da tosse voluntária permite avaliação de suas partes bem como de sua sequência. Por exemplo, a tosse de um paciente cirúrgico muitas vezes está associada a um esforço inspiratório pobre seguido de pequena compressão da musculatura abdominal. Esses achados contribuem para a tosse não- produtiva ”ruim”. Eles fornecem informações importantes para o plano de tratamento. [11]
A avaliação do escarro comumente segue a avaliação da tosse. Deve-se observar a fonte da amostra de escarro e a quantidade expectorada por dia. Normalmente, as pessoas não estão consistentes dos 100 ml de muco produzido por dia. A consciência de qualquer produção de escarro e importante. Além da quantidade, a cor e a consistência do escarro produzido devem ser aliviadas. [11]
Maior avaliação dos sinais e sintomas discutidos na inspeção se da durante a segunda fase do exame o tórax, a ausculta. [11]
4.3.2 Ausculta
Em geral os achados da ausculta são usados para identificar as diversas abordagens necessárias para o tratamento. Quando se identifica regiões do pulmão com pouca ventilação, o fisioterapeuta pode escolher exercícios respiratórios na tentativa de aumentar a ventilação. Semelhantemente, devem-se considerar atividades especificas ao se identificar secreções por meio de sons adventícios como chiados ou estertores crepitantes. [11]
4.3.2.1 Estetoscópio 
Para a ausculta requer preparação do equipamento, do paciente e do fisioterapeuta. O estetoscópio, criado como um simples tubo por Laennec, um médico Francês em meados do século XIX, é o único instrumento necessário para a ausculta. O estetoscópio deve ter olivas biauriculares conectadas a um diafragma removível por meio de tubos suficiente longos para permitir o exame do paciente na posição supina ou sentada. Tubos impróprios como os usados para cateteres de Foley podem não conduzir adequadamente o som para a avaliação válida e confiável de todos os sons produzidos. Os estetoscópios equipados com diafragma e campânula têm uma válvula que podem ser direcionada para a campânula ou para o diafragma para a ausculta. [11]
A preparação do paciente para a ausculta envolve orientar a importância da respiração profunda pela boca e do relato de tontura ou fadiga inadequada durante a respiração profunda. [11]
Figura 11 – Pontos da Ausculta Pulmonar [11]
4.3.2.2 Nomenclatura
Os sons respiratórios são gerados pela vibração e turbulência do fluxo de ar para dentro e para fora das vias aéreas e do tecido pulmonar durante a inspiração e expiração. Os sons respiratórios normais podem ser divididos em quatro sons específicos: traqueal, brônquico, broncovesicular e vesicular. Os sons respiratórios traqueais são agudos, altos e soam como vento soprando por um tubo. Há uma distinta ausência de som durante a transição da inspiração para a expiração. Esse som é auscultado normalmente somente sobre a traquéia e não e de particular importância para o fisioterapeuta. Os sons respiratórios brônquicos são ouvidos normalmente perto do esterno na região das principais vias aéreas e são semelhantes aos sons traqueais exceto que os sons brônquicos não são altos. Quando ouvidos indicam tecido pulmonar consolidado, com líquido, comprimido ou sem ar devido à atelectasia. Os sons respiratórios vesiculares são graves, abafados e foram descritos como um som sussurrante semelhante a uma brisa suave nas folhas de uma árvore. A inspiração com sons vesiculares é mais alta, mais longa e mais aguda do que a expiração a qual e ouvida por apenas um breve período. Os sons respiratórios vesiculares são considerados normais sobre todas as regiões de sons traqueais e brônquicos. Os sons vesiculares podem ser anormais por sua diminuição ou ausência. Essas situações anormais podem ocorrer quando a hiperaeração reduz a transmissão dos sons vesiculares do tecido pulmonar. [11]
Os sons broncovesiculares, como são de se esperar, combinam características dos sons brônquicos e vesiculares. A inspiração e a expiração são duvidas aproximadamente o mesmo numero de vezes, na mesma altura e com um breve intervalo entre as duas fases. Esse som é normal quando ouvido próximo ao esterno na borda costo esternal, no ângulo de Louis e entre as escapulas T3 e T6. [11]
Os sons vocais refletem a capacidade do tecido pulmonar de transmitir o som falado ou sussurrado para a parede torácica para serem ouvidos através do estetoscópio. Todos os sons gerados pela voz sejam sussurrados ou falados, são avaliados como diminuídos, normais ou aumentados. Broncofonia, egofonia e pectoriloquia são sons vocais. A broncofonia caracteriza um som repetido, geralmente “trinta e três”, é ouvido distintamente com estetoscópio. Esse achado indica que o tecido pulmonar subjacente esta relativamente sem ar e, portanto, transmite o som de forma mais distinta do que um pulmão cheio de ar. A egofonia é semelhante à broncofonia e consiste de um aumento na intensidade e clareza do som falado. A egofonia inclui também uma alteração na característica do som, em geral de um “EEEE” falado para um som anasalado de “AAAA” auscultado. Essa “alteração de EE para AA” também esta relacionada à transmissão por um pulmão sem ar. O ultimo som falado, pectoriloquia áfona, descreve como um som sussurrado, geralmente “um, dois, três”, responde com tecido pulmonar consolidado. O som sussurrado não e ouvido através do tecido pulmonar normal cheio de ar, mas é ouvido distintamente através do estetoscópio no pulmão sem ar ou consolidado. [11]
Há duas categorias de sons adventícios comumente ouvidos: estertores e sibilos, previamente chamados roncos. Os estertores são definidos como sons não-musicais cuja subclassificação não tem finalidade útil. Os estertores inspiratórios podem ser ouvidos em toda a inspiração ou apenas em seu término. Eles são comuns nas bases dos pulmões em um individuo ereto. Estertores crepitantes podem representar a abertura repentina de vias aéreas previamente fechadas pela gravidade e, portanto podem ser um sinal de esvaziamento anormal do pulmão. Estertores expiratórios são rítmicos e não-rítmicos. Os rítmicos podem indicar a reabertura de via aérea previamente fechada, e os não-rítmicos geralmente são graves e ocorrem ao longo de todo o ciclo ventilatório. Eles podem representar liquido nas grandes vias aéreas. [11]
Os sibilos, ou roncos, são contínuos e musicais provavelmente produzidos por fluxo de ar de alta velocidade através de via aéreas justaposto. Seu tom varia diretamente com a velocidade do fluxo. Os sibilos podem ser monofônicos ou polifônicos e ser ouvidos na inspiração ou na expiração. Sibilos somente