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Sindromes paraneoplasicas

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r
1
49
ARTIGO DE REVISÃO
Síndromesparaneoplásicas:revisãodasmanifestações
osteomioarticulares
JoãoFranciscoMarquesNeto*
RESUMO
oautorapresentaumadescriçãodasprincipaismanifestaçõesosteomioarticularesdasneoplasiasmais
freqüentes,analisadassoba interpretaçãodoreumatologista.Discuteosmecanismosetiopatogênicosmais
aceitosnasdiferentescondiçõesmórbidase terminapor sistematizaras síndromesparaneoplásicas,
relacionandoasprincipaismanifestaçõesclínicascomosdiferentestiposdetumoresconcomitantes.
Unitermos:síndromesparaneoplásicas,osteopatias.
INTRODUÇÃO
Síndromeparaneoplásica(SPN)constituiumconjuntode
sinaise sintomasqueprecedemasdiferentesformasde
neoplasiasoucursamcomelasparalelamente,compondo
acometimentovariadoe sistematizado.Essasmanifesta-
ções,porvezesdependentesàdistânciadotumor,acompa-
nhamsuaevoluçãopodendoatéregredircomaexéreseda
massaneoplásica,oumesmocomarádio-ouquimioterapia.
A etiopatogeniadasSPNaindapermaneceobscura.
Admite-sequesecreçõeselaboradaspelascélulastumo-
rais,substânciasdetipohormonal,possamexplicarmuitas
dasmanifestaçõesparaneoplásicas16,30,25.
Reaçõescruzadasentreelementosdascélulasneoplási-
cas,oumesmofatoresgenéticosaindanãoidentificados,
ligadosaopaciente,ouefeitosdedrogasantineoplásicas
podematuarnasrelaçõesneoplasia-paciente,resultandonas
diversasmanifestaçõesdasSPN3,9,11.13,15,19.
As manifestaçõesosteomioarticularesestãofreqüente-
mentepresentesnocortejoclínicodasSPN,podendomesmo
ser enquadradasno diagnósticodiferencialde várias
doençasreumáticas,sejamasinflamatóriascrônicas,sejam
asmetabólicas.
A dorégeralmenteograndesintomaquealertaopaci-
* ProfessorTitulardeReumatologiadaFCM-PUCCAMP e ProfessorAdjuntode
Reumatologiada FCM-UNICAMP.
ente.Resultada liberaçãode prostaglandinase outros
mediadoresquímicospelascélulastumorais,ouaindapela
açãointegradade outrascondições,comoaumentoda
pressãointramedular,estiramentodamembranaperiostal,
fraturaspatológicas,compressãoetraumatismodeestrutu-
rasligamentaresenervosas.
Eventualmente,metástasesdeterminaminfartamento
ganglionarparavertebralcomacometimentomielorradicu-
lardotipocompressivo,aoníveldoforamedeconjugação.
As ciatalgiasassimdecorrentesaparecemmaisàesquerda,
umavezqueacadeialinfáticaesquerdaestámaisjustaposta
àcolunavertebraldoqueadoladodireito.Nesteladoaveia
cavainferioreaaortaseinterpõementreoslinfonodoseas
estruturasvertebrais.
A sinovite,àsvezesmuitoprecoce,podeantecederde
meseso aparecimentodaneoplasia,determinandodore
inflamaçãoempequenasegrandesarticulações,algumasaté
comderramearticularerigidezmatinalduradoura.Nãose
conseguiuatéagoradeterminarprecisamenteosmecanis-
mosdeinstalaçãodasinovite.
Osmelhoresexemplosdesinoviteparaneoplásicasãoa
poliartritecarcinomatosae a osteoartropatiahipertrófica
pulmonar.Estaúltimacursacomartritedasinterfalangea-
nas,hipocratismodigital,doresósseasdecorrentesde
neoformaçãoóssealinear(aposiçãoperiostal)paralelaà
diáfisede ossoslongos,principalmenteassociadaao
adenocarcinomade pulmão.Surgemtambémalterações
RevistadeCiênciasMédicas- PUCCAMP,Campinas,1(2):49-53.maio/agosto1992
50 J. F. MARQUES NETO
tegumentaresemcourocabeludo(Cutisverticisgyrata),
faceeextremidades,comespessamentodapele,conferindo
um aspectoedematosoàs extremidadesacometidase
hiperqueratose10.
Comaremoçãodotumoressasalteraçõesclínicassofrem
consistentereversão.
Já asalteraçõesperiostaisocorremporneoosteogênese
subperiostal,podendoounãocausardor,sensaçãodepeso
e ardência,sobretudonosossoslongosounospontosde
inserçãodemúsculos,ligamentosemembranasinterósseas.
O acometimentomuscularprincipalmenteverificadonas
dermatopolimiosites(DPM)pareceestarefetivamenteliga-
do a mecanismosde agressãoimunológicacomunsà
neoplasiaeàsDPM1,16,17.Modelosexperimentais,com
demonstraçãodeimunoglobulinasefraçõesdocomplemen-
tonasparedesdosvasosdemúsculoscomprometidosou
aindaarespostaterapêuticafavorávelacorticosteróidesea
drogasimunossupressorascorroboramavalidadedemeca-
nismosimunológicosnapatogeniadasSPN.
A agressãomuscularpoderiaserdesencadeadaporuma
infecçãoumavezquepartículasdeestruturasemelhanteà
devírusforamencontradasnamassamuscular.
Omesmoaconteceemrelaçãoaoencontrodeanticorpos,
o quejustificariaamiopatiacomoumaconseqüênciados
mecanismosimunológicosdasneoplasias.Outrosfatores
poderiamse somar,contribuindoparaa expressãodo
acometimentomuscular,comoa isquemia,fatoresde
crescimentolocaiseoutrascitocinas7,12,15,19.
A açãodefatoresdediferenciaçãodecrescimento,de
açãolocale sistêmica,poderia,comono acometimento
pulmonardaesclerosesistêmica,interferiremumarelação
de causae efeitoentreo tecidofibróticono pulmão
esclerodérmicoeodesenvolvimentodeneoplasia,particu-
larmenteocarcinomadecélulasalveolares17,18,21,28.
Particulardestaquemerecea síndromemiastênicade
Eaton-Lambert,miopatiaparaneoplásicaassociadaa um
defeitodeliberaçãodeacetilcolina7,17,13,14,21,22,nas
placasnervosasterminaisde definiçãoessencialmente
eletroneuromiográfica,com potenciaisde açãomuito
reduzidos,queaumentamcoma repetiçãodosestímulos.
DiferedaMiasteniagravisporpouparosparescranianose
nãomelhorarcomprostigmineoutimectomia.Respondeao
hidrocloretodeguanidina.
Dentreas alteraçõesmetabólicas,as maisafins à
reumatologiadizemrespeitoàsrelacionadasaosmecanis-
mosdeinstalaçãodeartritepormicrocristais.Apesardisso,
nãoéfácilestabelecerasuaincidênciareal.Doençaslinfó-
e mieloproliferativasevoluemcomhiperuricemiacomou
semmanifestaçõesosteomioarticulares.Ressalte-setam-
bémqueafreqüênciadagota2,5,6émaiornasfaixasetárias
maisatingidaspelasneoplasias,podendoambososproces-
sos cursarindependentementeou aindaa infiltração
neoplásicasimularalesãoporgota2,5,26,28,29,31.
O mecanismomaisprovávelparaa instalaçãoda
hiperuricemiapareceserhipercatabolismocelular,associa-
doaocatabolismoprotéicoe suaeliminação.Tambéma
infiltraçãocelulareouaofertaemdemasiadeácidoúrico
podemresultaremlesãorenal.
As célulasneoplásicasem outrascondiçõespodem
produzirsubstânciascomestruturaquímicasemelhantea
hormônios,levandoaalteraçõesfuncionaisnasglândulas
secretorase nosórgãos-alvo.Exemploé a induçãode
hiperparatireoidismocomhipercalcemiaehipofosforemia,
porneoplasiasderins,pulmões,aparelhodigestivo,ovário
eútero4.
Dorósseadifusa,asteniaeartralgiaincaracterística,por
vezesassociadasaretardodocrescimentoemicrofraturas
do trabeculadoósseo,associadasou não ao diabetes,
compõemocortejosintomáticodaosteomalácia.Laborato-
rialmentepodemocorrerhipocalciúria,calcemianormalou
baixa,aumentoda fosfatasealcalinae, principalmente,
hipofosforemiaehiperfosfatúria.Osmecanismodeinstala-
çãoestariamrelacionadosaobloqueiodasínteseoudaação
davitaminaD, levandoàdiminuiçãodareabsorçãotubular
de fósforo.Podehaverreversãodaosteomaláciaapósa
remoçãodotumorprimário,malignooubenigno,coma
utilizaçãodevitaminaD.
Nódulossubcutâneos,paniculites,eritemanodoso,ne-
croseadiposasubcutâneapodem-seconfundircom a
síndromede Weber-Christian,ou aindaprecederou se
associara neoplasiaslinfo- e mieloproliferativasou do
pâncreas20.
A distrofiasimpáticareflexa(algoneurodistrofia)se
associacomfreqüênciaadiversostiposdeneoplasia,com
perspectivasetiopatogênicasmaldefinidas.
As doençasinflamatóriascrônicas,principalmenteas
difusasdo tecidoconjuntivo,podemapresentarsinaise
sintomasquecaracterizemSPN,ouaindaseassociarema
diferentestiposdeneoplasia.
Destas,asmaisfreqüentementesujeitasaessaassociação
sãoasdermatopolimiosites,queatéadmitemumaclassifi-
cação,envolvendoapresençadeneoplasias,asaber13,27:
- Polimiositetípicadoadulto(tipoI);
- Dermatomiositetípicadoadulto(tipo11);
- Poli/Dermatomiositeassociadaa doençamaligna
(tipoIII);
- Poli/Dermatomiositenainfância(tipoIV);
- Poli/Dermatomiositeassociadaa outrascondições
(tipoV).
Outrasassociaçõescomneoplasia,emmenorfreqüência,
contudo,podem-severificarenvolvendoSíndromede
Sjogren,lúpuseritematososistêmico,esclerosesistêmica,
artritereumatóideevasculitesnecrosantes23,24,27.
Asdiferentesformasde vasculiteprincipalmenteas
leucocitoclásticascompõemcomfreqüênciao espectro
clínicodasSPN,notadamenteasdalinhagemhematológica.
As lesõespurpúricas,predominantementeem membros
inferiores,apresentamsubstratohistopatológicocaracteri-
zadoporinfiltradoinflamatórioneutrofílicocomleucocito-
clasenuclearemarteoríolasevênulas8,30.Omecanismode
instalaçãomaisaceitoparaexplicaressetipodelesãose
vinculaàpresençadeantígenostumorais,imunecomplexos
circulantese crioglobulinas,istoé,elementosquepodem
determinaralesãovascular.
"
RevistadeCiênciasMédicas-PUCCAMP. Campinas, 1(2): 49-53,maio/agosto1992
J
I
SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS: REVISÃO DAS MANIFESTAÇÕES OSTEOMIOARTICULARES
otratamentoantineoplásicogeralmentepodereverteras
lesõescutâneas,bemcomooutrasmanifestaçõesparaneo-
plásicas.
Doençasviraisconcomitantes13eainteraçãodefatores
imunológicospertinentesàs célulasneoplásicase às do
endotéliovascularampliamopanoramaclínicodasSPN.As
reaçõesdohospedeiroseriamjustificadaspeladestruiçãoda
paredevascularedeposiçãodeimunecomplexosformados
porantígenostumorais.Aindapodeminduzirreaçãono
hospedeiroidênticaàdasvasculitesporhipersensibilidade,
presumivelmentepordiminuiçãodadepuraçãodeantígenos
pelapróprianeoplasia,aumentandoograudeantigenicida-
de.Istopoderiaocorreratravésdapresençadecitopenias,
esplenomegaliaeinfiltraçãodosistemaretículo-endotelial.
A necrosevasculartambémpodeserexplicadapelofato
de determinadasneoplasiasorigináriasde linfócitosB
(leucemiade célulascabeludas)induziremà produção
anormalde complexosimunes,quese depositariamna
parededosvasos8,30.
SISTEMATIZAÇÃO
Emrazãodoamploespectroclínicoe laboratorialque
compõeaconceituaçãodasSPN,enumeram-seaseguiras
condiçõesmórbidasmaisfreqüentementeligadasàsneopla-
sias31(observação:naclassificaçãoabaixoaabreviaturaca
designacarcinoma)
Síndromesparaneoplásicascardiológicas
Endocardite - Leucemiasecarcinomatose;
Endocardiopatia
Carcinóide
- Carcinóidedeíleoebrônquio;
embolianeoplásica;coriocarcino-
maeadenocarcinoma;
- Carcinomadepulmão,mama,
estômago,tireóide,rimelinfomas.
Pericardite
Síndromesparaneoplásicasendocrinológicas
Hipercorticalismo- Carcinomade pulmão,timo,
pâncreas;
- Testículos,cólon,tireóide;
- Carcinomadeovário,pulmão,
leucemialinfocítica;adenomacro-
mófobodahipófise;
- Carcinomadecólon,estômago,
próstata,pulmão,timo, leuce-
mias,linfomas,mielomamúltiplo,
carcinomaembrionáriodetestícu-
lo,teratomadeovário,coriocarci-
noma; macroglobulinemiade
Waldestrom;
Hiperparatireoidismo- Carcinomadecólon,estôma-
go,próstata,pulmão,timo,leuce-
mias,linfomas,mielomamúltiplo,
carcinomaembrionáriodetestícu-
los,teratomadeovário,coriocarci-
noma, macroglobulinemiade
Waldestrom;
Suprarrenal
Hipotireoidismo
Hipertireoidismo
51
Hiperparatireoidismo- Carcinomadepulmãoecólon;
Hipopituitarismo - Craniofaringeoma,adenomas,
cromófoboe basófilo,heman-
gioendoteliomae metástasesde
adenomade mama,pulmãoe
próstata;
Diabetesinsipidus - MetástasesdeCa depulmãoe
mama,Ca primáriodehipófise,
adenocadeloboposteriordahipó-
fise, Ca de testículoe pulmão,
coriocarcinomaHodgkineadeno-
maintersticialdeLeydig;
Amenorréia - Cadepulmão,timo,pâncreas,
cólon,tireóide,simpaticoblasto-
ma,craniofaringeoma,adenoma,
croófobohípofise,leucemiaslin-
focíticase mielóiode,linfomas,
Hodgkinenão-Hodgkin;
Hipersecreçãode - Carcinomadepulmão;
ADH (Schwartz-Bartterr)
Hipersecreçãode - Feocromoblastoma,neuroblas-
catecolaminas toma;simpaticoblastoma,ganglio-
neuroma.
Síndromesparaneoplásicashematológicas
Anemiahemolítica- Leucemiaselinfomas,mieloma
múltiplo,hipemefromas,terato-
mas,cistodeovárioe fibromas
genitais;
Anemiaaplástica - Cadepróstata,mama,mieiorna,
timorna,leucemiamieloblástica;
Anemia - Leucemiamieloblástica,Cade
ceco;
- linfomas;Púrpura
trombocitopênica
idiopática
Poliglobulia - Hipemefromas,feocromocito-
mas,leiomiomasuterinos,hepato-
ma,hemangioblastoma,cerebelo
neoplasiado córtex/suprarrenal,
Cadepulmão;
- Ca depróstata,pulmão,pân-
creas;
- DisseminadaLeucemiasecar-
cinomas
Fibrinólise
Coagulação
intravascular
Síndromesparaneoplásicasneurológicas
Demência
Encefalitebulbar
- Linfomas;
- Leucemia,linfocitáriaemielói-
de;
- Ca de útero,ovário,bexiga,
laringe;
Degeneração
cerebelar
Neuriteóptica - Mama,pulmão;
(condiçõescerebrais)
Revistade Ciências Médicas - PUCCAMP, Campinas, I (2): 49-53,maio/agosto1992
52 1.F. MARQUES NETO
Mielopatiacrônica - Ca de pulmão,estômago,
mama;
Escleroselateral
amiotrófica
- Tratodigestivo;
Degeneraçãodo - Linfomas;
tratolongo
Mielopatianecrótica
(condiçõesmedulares)
Gangliorradicu-
loneurites
(raízesenervos
periféricos)
- Linfomas,mielomamúltiplo;
Cadepulmão,esôfago,útero;
- Sigmóideemama;
Dermatopolimiosites- Cadepulmão,estômago,prós-
síndromes tata,reto,cólon,mama,ovárioe
miastênicas timo
Miasteniagravis
(junçãoneuromuscularemúsculos)
Síndromesparaneoplásicasmetabólicas
Hipercalcemia - Hipemefromas,adenocaová-
rio,pulmão,bexiga,epidermóide,
mieloma múltiplo, hepatoma,
Hodgkin;
Hiperglicemia - Ca depróstata,pâncreas,pul-
mão,fibrossarcoma,mesotelioma,
hepatossarcoma,neurofibroma,
insulinoma;
Hiperproteinemia- Mielomamúltiplo;
Amiloidose - Mieloma,hipemefroma,
Hodgkin;
- Adenocado tratodigestivo,
linfomas,argentafinoma,adenoma
hepático.
Porfiria
Síndromesparaneoplásicasvasculares
TrombofIebites - Cadepulmão,próstata,genital
feminino,mama,pâncreas,cólon,
bexiga,ânus,estômago,nasofarin-
ge,maxila,vesícula,suprarrenal,
linfomas,leucemiasemieloma;
Linfedema - Ca depróstata,colodeútero,
vulva,testículo,retoelinfomas.
Síndromesparaneoplásicasreumatológicas
Dermatopolimiosites- Ca deestômago,mama,pul-
mão,ovário,laringe,reto,cólon,
vesícula,tireóide,mielomae leu-
cemias;
Poliartrite
Esclerodermia
Osteoporose
Lombociatalgia
Osteoartropatia
hipertrófica
- Leucemias,linfomas,Ca de
mama,pulmão,próstata,ovário,
estômago,cólon;
- Cadepulmão,estômagoereto,
carcinóidede delgado,mieloma
múltiplo;
- Mielomamúltiplo,metástases,
leucemias;
- Síndromes,compressivas,me-
tástasesmielomamúltiplo;
- Cadepulmão,mesotelioma,Ca
deestômago,esôfago. ~
Acantosenigrans
Síndromesparaneoplásicasdermatológicas
Revistade Ci~nciasMédicas-PUCCAMP, Campinas, I (2): 49-53.maio/agosto1992
Cloasma
Eritrodermia
Eritemapolimorfo
Eritemafacial
Herpeszoster
Ictiose
Prurido
Poiquilodermia
Neurofibromatose
Pelagra
Síndromede
Mikuliczs
SUMMARY
- Adenocadeestômago,pulmão,
pâncreas,vesícula,intestino,úte-
ro,ovário,mama;
- Linfomas,melanomas,adenoca
deútero,ovário,hipófise,suprar-
renal;
- Linfomaseleucemias;
~ Ca anaplásticode pulmão,
mama,adenocadecolodeútero;
- Carcinóide;
- Linfomas,leucemias,sinovios-
sarcoma;seminomas;carcinoma
demama,útero,ovárioeestôma-
go;
- Linfomas,micosefungóide;
carcinomademama;
- Linfomas,leucemias,carcino-
masdeestômagoemama;
- Linfomaseleucemias;
- Schwanomas,meningeomas,
gliomas;feocromocitoma,carci-
nomadereto.
- Adenocadeestômago
- Leucemialinfocítica;linfoma
não-Hodgkin.
Paraneoplasicsyndrome:reviewofthemain
osteomioarticularconditions
A descriptionof the main osteomioarticularfeatures
relatedto themostfrequentneoplasicconditionsis related
in this review. The author relates the conditionsand
mechanismsinvolvedin thepathogenesisofthemostknown
paraneoplasicsyndromes.andpresentsa generalviewof
theclinical conditionsmoreoftenrecognizedasparaneo-
plasicfeaturesanditsassociationwiththeseveralkindsof
neoplasicdisorders.
Keywords:paraneoplasicsyndromes.bonediseases.
I
I
1
SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS: REVISÃO DAS MANIFESTAÇÕES OSTEOMIOARTICULARES
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