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r 1 49 ARTIGO DE REVISÃO Síndromesparaneoplásicas:revisãodasmanifestações osteomioarticulares JoãoFranciscoMarquesNeto* RESUMO oautorapresentaumadescriçãodasprincipaismanifestaçõesosteomioarticularesdasneoplasiasmais freqüentes,analisadassoba interpretaçãodoreumatologista.Discuteosmecanismosetiopatogênicosmais aceitosnasdiferentescondiçõesmórbidase terminapor sistematizaras síndromesparaneoplásicas, relacionandoasprincipaismanifestaçõesclínicascomosdiferentestiposdetumoresconcomitantes. Unitermos:síndromesparaneoplásicas,osteopatias. INTRODUÇÃO Síndromeparaneoplásica(SPN)constituiumconjuntode sinaise sintomasqueprecedemasdiferentesformasde neoplasiasoucursamcomelasparalelamente,compondo acometimentovariadoe sistematizado.Essasmanifesta- ções,porvezesdependentesàdistânciadotumor,acompa- nhamsuaevoluçãopodendoatéregredircomaexéreseda massaneoplásica,oumesmocomarádio-ouquimioterapia. A etiopatogeniadasSPNaindapermaneceobscura. Admite-sequesecreçõeselaboradaspelascélulastumo- rais,substânciasdetipohormonal,possamexplicarmuitas dasmanifestaçõesparaneoplásicas16,30,25. Reaçõescruzadasentreelementosdascélulasneoplási- cas,oumesmofatoresgenéticosaindanãoidentificados, ligadosaopaciente,ouefeitosdedrogasantineoplásicas podematuarnasrelaçõesneoplasia-paciente,resultandonas diversasmanifestaçõesdasSPN3,9,11.13,15,19. As manifestaçõesosteomioarticularesestãofreqüente- mentepresentesnocortejoclínicodasSPN,podendomesmo ser enquadradasno diagnósticodiferencialde várias doençasreumáticas,sejamasinflamatóriascrônicas,sejam asmetabólicas. A dorégeralmenteograndesintomaquealertaopaci- * ProfessorTitulardeReumatologiadaFCM-PUCCAMP e ProfessorAdjuntode Reumatologiada FCM-UNICAMP. ente.Resultada liberaçãode prostaglandinase outros mediadoresquímicospelascélulastumorais,ouaindapela açãointegradade outrascondições,comoaumentoda pressãointramedular,estiramentodamembranaperiostal, fraturaspatológicas,compressãoetraumatismodeestrutu- rasligamentaresenervosas. Eventualmente,metástasesdeterminaminfartamento ganglionarparavertebralcomacometimentomielorradicu- lardotipocompressivo,aoníveldoforamedeconjugação. As ciatalgiasassimdecorrentesaparecemmaisàesquerda, umavezqueacadeialinfáticaesquerdaestámaisjustaposta àcolunavertebraldoqueadoladodireito.Nesteladoaveia cavainferioreaaortaseinterpõementreoslinfonodoseas estruturasvertebrais. A sinovite,àsvezesmuitoprecoce,podeantecederde meseso aparecimentodaneoplasia,determinandodore inflamaçãoempequenasegrandesarticulações,algumasaté comderramearticularerigidezmatinalduradoura.Nãose conseguiuatéagoradeterminarprecisamenteosmecanis- mosdeinstalaçãodasinovite. Osmelhoresexemplosdesinoviteparaneoplásicasãoa poliartritecarcinomatosae a osteoartropatiahipertrófica pulmonar.Estaúltimacursacomartritedasinterfalangea- nas,hipocratismodigital,doresósseasdecorrentesde neoformaçãoóssealinear(aposiçãoperiostal)paralelaà diáfisede ossoslongos,principalmenteassociadaao adenocarcinomade pulmão.Surgemtambémalterações RevistadeCiênciasMédicas- PUCCAMP,Campinas,1(2):49-53.maio/agosto1992 50 J. F. MARQUES NETO tegumentaresemcourocabeludo(Cutisverticisgyrata), faceeextremidades,comespessamentodapele,conferindo um aspectoedematosoàs extremidadesacometidase hiperqueratose10. Comaremoçãodotumoressasalteraçõesclínicassofrem consistentereversão. Já asalteraçõesperiostaisocorremporneoosteogênese subperiostal,podendoounãocausardor,sensaçãodepeso e ardência,sobretudonosossoslongosounospontosde inserçãodemúsculos,ligamentosemembranasinterósseas. O acometimentomuscularprincipalmenteverificadonas dermatopolimiosites(DPM)pareceestarefetivamenteliga- do a mecanismosde agressãoimunológicacomunsà neoplasiaeàsDPM1,16,17.Modelosexperimentais,com demonstraçãodeimunoglobulinasefraçõesdocomplemen- tonasparedesdosvasosdemúsculoscomprometidosou aindaarespostaterapêuticafavorávelacorticosteróidesea drogasimunossupressorascorroboramavalidadedemeca- nismosimunológicosnapatogeniadasSPN. A agressãomuscularpoderiaserdesencadeadaporuma infecçãoumavezquepartículasdeestruturasemelhanteà devírusforamencontradasnamassamuscular. Omesmoaconteceemrelaçãoaoencontrodeanticorpos, o quejustificariaamiopatiacomoumaconseqüênciados mecanismosimunológicosdasneoplasias.Outrosfatores poderiamse somar,contribuindoparaa expressãodo acometimentomuscular,comoa isquemia,fatoresde crescimentolocaiseoutrascitocinas7,12,15,19. A açãodefatoresdediferenciaçãodecrescimento,de açãolocale sistêmica,poderia,comono acometimento pulmonardaesclerosesistêmica,interferiremumarelação de causae efeitoentreo tecidofibróticono pulmão esclerodérmicoeodesenvolvimentodeneoplasia,particu- larmenteocarcinomadecélulasalveolares17,18,21,28. Particulardestaquemerecea síndromemiastênicade Eaton-Lambert,miopatiaparaneoplásicaassociadaa um defeitodeliberaçãodeacetilcolina7,17,13,14,21,22,nas placasnervosasterminaisde definiçãoessencialmente eletroneuromiográfica,com potenciaisde açãomuito reduzidos,queaumentamcoma repetiçãodosestímulos. DiferedaMiasteniagravisporpouparosparescranianose nãomelhorarcomprostigmineoutimectomia.Respondeao hidrocloretodeguanidina. Dentreas alteraçõesmetabólicas,as maisafins à reumatologiadizemrespeitoàsrelacionadasaosmecanis- mosdeinstalaçãodeartritepormicrocristais.Apesardisso, nãoéfácilestabelecerasuaincidênciareal.Doençaslinfó- e mieloproliferativasevoluemcomhiperuricemiacomou semmanifestaçõesosteomioarticulares.Ressalte-setam- bémqueafreqüênciadagota2,5,6émaiornasfaixasetárias maisatingidaspelasneoplasias,podendoambososproces- sos cursarindependentementeou aindaa infiltração neoplásicasimularalesãoporgota2,5,26,28,29,31. O mecanismomaisprovávelparaa instalaçãoda hiperuricemiapareceserhipercatabolismocelular,associa- doaocatabolismoprotéicoe suaeliminação.Tambéma infiltraçãocelulareouaofertaemdemasiadeácidoúrico podemresultaremlesãorenal. As célulasneoplásicasem outrascondiçõespodem produzirsubstânciascomestruturaquímicasemelhantea hormônios,levandoaalteraçõesfuncionaisnasglândulas secretorase nosórgãos-alvo.Exemploé a induçãode hiperparatireoidismocomhipercalcemiaehipofosforemia, porneoplasiasderins,pulmões,aparelhodigestivo,ovário eútero4. Dorósseadifusa,asteniaeartralgiaincaracterística,por vezesassociadasaretardodocrescimentoemicrofraturas do trabeculadoósseo,associadasou não ao diabetes, compõemocortejosintomáticodaosteomalácia.Laborato- rialmentepodemocorrerhipocalciúria,calcemianormalou baixa,aumentoda fosfatasealcalinae, principalmente, hipofosforemiaehiperfosfatúria.Osmecanismodeinstala- çãoestariamrelacionadosaobloqueiodasínteseoudaação davitaminaD, levandoàdiminuiçãodareabsorçãotubular de fósforo.Podehaverreversãodaosteomaláciaapósa remoçãodotumorprimário,malignooubenigno,coma utilizaçãodevitaminaD. Nódulossubcutâneos,paniculites,eritemanodoso,ne- croseadiposasubcutâneapodem-seconfundircom a síndromede Weber-Christian,ou aindaprecederou se associara neoplasiaslinfo- e mieloproliferativasou do pâncreas20. A distrofiasimpáticareflexa(algoneurodistrofia)se associacomfreqüênciaadiversostiposdeneoplasia,com perspectivasetiopatogênicasmaldefinidas. As doençasinflamatóriascrônicas,principalmenteas difusasdo tecidoconjuntivo,podemapresentarsinaise sintomasquecaracterizemSPN,ouaindaseassociarema diferentestiposdeneoplasia. Destas,asmaisfreqüentementesujeitasaessaassociação sãoasdermatopolimiosites,queatéadmitemumaclassifi- cação,envolvendoapresençadeneoplasias,asaber13,27: - Polimiositetípicadoadulto(tipoI); - Dermatomiositetípicadoadulto(tipo11); - Poli/Dermatomiositeassociadaa doençamaligna (tipoIII); - Poli/Dermatomiositenainfância(tipoIV); - Poli/Dermatomiositeassociadaa outrascondições (tipoV). Outrasassociaçõescomneoplasia,emmenorfreqüência, contudo,podem-severificarenvolvendoSíndromede Sjogren,lúpuseritematososistêmico,esclerosesistêmica, artritereumatóideevasculitesnecrosantes23,24,27. Asdiferentesformasde vasculiteprincipalmenteas leucocitoclásticascompõemcomfreqüênciao espectro clínicodasSPN,notadamenteasdalinhagemhematológica. As lesõespurpúricas,predominantementeem membros inferiores,apresentamsubstratohistopatológicocaracteri- zadoporinfiltradoinflamatórioneutrofílicocomleucocito- clasenuclearemarteoríolasevênulas8,30.Omecanismode instalaçãomaisaceitoparaexplicaressetipodelesãose vinculaàpresençadeantígenostumorais,imunecomplexos circulantese crioglobulinas,istoé,elementosquepodem determinaralesãovascular. " RevistadeCiênciasMédicas-PUCCAMP. Campinas, 1(2): 49-53,maio/agosto1992 J I SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS: REVISÃO DAS MANIFESTAÇÕES OSTEOMIOARTICULARES otratamentoantineoplásicogeralmentepodereverteras lesõescutâneas,bemcomooutrasmanifestaçõesparaneo- plásicas. Doençasviraisconcomitantes13eainteraçãodefatores imunológicospertinentesàs célulasneoplásicase às do endotéliovascularampliamopanoramaclínicodasSPN.As reaçõesdohospedeiroseriamjustificadaspeladestruiçãoda paredevascularedeposiçãodeimunecomplexosformados porantígenostumorais.Aindapodeminduzirreaçãono hospedeiroidênticaàdasvasculitesporhipersensibilidade, presumivelmentepordiminuiçãodadepuraçãodeantígenos pelapróprianeoplasia,aumentandoograudeantigenicida- de.Istopoderiaocorreratravésdapresençadecitopenias, esplenomegaliaeinfiltraçãodosistemaretículo-endotelial. A necrosevasculartambémpodeserexplicadapelofato de determinadasneoplasiasorigináriasde linfócitosB (leucemiade célulascabeludas)induziremà produção anormalde complexosimunes,quese depositariamna parededosvasos8,30. SISTEMATIZAÇÃO Emrazãodoamploespectroclínicoe laboratorialque compõeaconceituaçãodasSPN,enumeram-seaseguiras condiçõesmórbidasmaisfreqüentementeligadasàsneopla- sias31(observação:naclassificaçãoabaixoaabreviaturaca designacarcinoma) Síndromesparaneoplásicascardiológicas Endocardite - Leucemiasecarcinomatose; Endocardiopatia Carcinóide - Carcinóidedeíleoebrônquio; embolianeoplásica;coriocarcino- maeadenocarcinoma; - Carcinomadepulmão,mama, estômago,tireóide,rimelinfomas. Pericardite Síndromesparaneoplásicasendocrinológicas Hipercorticalismo- Carcinomade pulmão,timo, pâncreas; - Testículos,cólon,tireóide; - Carcinomadeovário,pulmão, leucemialinfocítica;adenomacro- mófobodahipófise; - Carcinomadecólon,estômago, próstata,pulmão,timo, leuce- mias,linfomas,mielomamúltiplo, carcinomaembrionáriodetestícu- lo,teratomadeovário,coriocarci- noma; macroglobulinemiade Waldestrom; Hiperparatireoidismo- Carcinomadecólon,estôma- go,próstata,pulmão,timo,leuce- mias,linfomas,mielomamúltiplo, carcinomaembrionáriodetestícu- los,teratomadeovário,coriocarci- noma, macroglobulinemiade Waldestrom; Suprarrenal Hipotireoidismo Hipertireoidismo 51 Hiperparatireoidismo- Carcinomadepulmãoecólon; Hipopituitarismo - Craniofaringeoma,adenomas, cromófoboe basófilo,heman- gioendoteliomae metástasesde adenomade mama,pulmãoe próstata; Diabetesinsipidus - MetástasesdeCa depulmãoe mama,Ca primáriodehipófise, adenocadeloboposteriordahipó- fise, Ca de testículoe pulmão, coriocarcinomaHodgkineadeno- maintersticialdeLeydig; Amenorréia - Cadepulmão,timo,pâncreas, cólon,tireóide,simpaticoblasto- ma,craniofaringeoma,adenoma, croófobohípofise,leucemiaslin- focíticase mielóiode,linfomas, Hodgkinenão-Hodgkin; Hipersecreçãode - Carcinomadepulmão; ADH (Schwartz-Bartterr) Hipersecreçãode - Feocromoblastoma,neuroblas- catecolaminas toma;simpaticoblastoma,ganglio- neuroma. Síndromesparaneoplásicashematológicas Anemiahemolítica- Leucemiaselinfomas,mieloma múltiplo,hipemefromas,terato- mas,cistodeovárioe fibromas genitais; Anemiaaplástica - Cadepróstata,mama,mieiorna, timorna,leucemiamieloblástica; Anemia - Leucemiamieloblástica,Cade ceco; - linfomas;Púrpura trombocitopênica idiopática Poliglobulia - Hipemefromas,feocromocito- mas,leiomiomasuterinos,hepato- ma,hemangioblastoma,cerebelo neoplasiado córtex/suprarrenal, Cadepulmão; - Ca depróstata,pulmão,pân- creas; - DisseminadaLeucemiasecar- cinomas Fibrinólise Coagulação intravascular Síndromesparaneoplásicasneurológicas Demência Encefalitebulbar - Linfomas; - Leucemia,linfocitáriaemielói- de; - Ca de útero,ovário,bexiga, laringe; Degeneração cerebelar Neuriteóptica - Mama,pulmão; (condiçõescerebrais) Revistade Ciências Médicas - PUCCAMP, Campinas, I (2): 49-53,maio/agosto1992 52 1.F. MARQUES NETO Mielopatiacrônica - Ca de pulmão,estômago, mama; Escleroselateral amiotrófica - Tratodigestivo; Degeneraçãodo - Linfomas; tratolongo Mielopatianecrótica (condiçõesmedulares) Gangliorradicu- loneurites (raízesenervos periféricos) - Linfomas,mielomamúltiplo; Cadepulmão,esôfago,útero; - Sigmóideemama; Dermatopolimiosites- Cadepulmão,estômago,prós- síndromes tata,reto,cólon,mama,ovárioe miastênicas timo Miasteniagravis (junçãoneuromuscularemúsculos) Síndromesparaneoplásicasmetabólicas Hipercalcemia - Hipemefromas,adenocaová- rio,pulmão,bexiga,epidermóide, mieloma múltiplo, hepatoma, Hodgkin; Hiperglicemia - Ca depróstata,pâncreas,pul- mão,fibrossarcoma,mesotelioma, hepatossarcoma,neurofibroma, insulinoma; Hiperproteinemia- Mielomamúltiplo; Amiloidose - Mieloma,hipemefroma, Hodgkin; - Adenocado tratodigestivo, linfomas,argentafinoma,adenoma hepático. Porfiria Síndromesparaneoplásicasvasculares TrombofIebites - Cadepulmão,próstata,genital feminino,mama,pâncreas,cólon, bexiga,ânus,estômago,nasofarin- ge,maxila,vesícula,suprarrenal, linfomas,leucemiasemieloma; Linfedema - Ca depróstata,colodeútero, vulva,testículo,retoelinfomas. Síndromesparaneoplásicasreumatológicas Dermatopolimiosites- Ca deestômago,mama,pul- mão,ovário,laringe,reto,cólon, vesícula,tireóide,mielomae leu- cemias; Poliartrite Esclerodermia Osteoporose Lombociatalgia Osteoartropatia hipertrófica - Leucemias,linfomas,Ca de mama,pulmão,próstata,ovário, estômago,cólon; - Cadepulmão,estômagoereto, carcinóidede delgado,mieloma múltiplo; - Mielomamúltiplo,metástases, leucemias; - Síndromes,compressivas,me- tástasesmielomamúltiplo; - Cadepulmão,mesotelioma,Ca deestômago,esôfago. ~ Acantosenigrans Síndromesparaneoplásicasdermatológicas Revistade Ci~nciasMédicas-PUCCAMP, Campinas, I (2): 49-53.maio/agosto1992 Cloasma Eritrodermia Eritemapolimorfo Eritemafacial Herpeszoster Ictiose Prurido Poiquilodermia Neurofibromatose Pelagra Síndromede Mikuliczs SUMMARY - Adenocadeestômago,pulmão, pâncreas,vesícula,intestino,úte- ro,ovário,mama; - Linfomas,melanomas,adenoca deútero,ovário,hipófise,suprar- renal; - Linfomaseleucemias; ~ Ca anaplásticode pulmão, mama,adenocadecolodeútero; - Carcinóide; - Linfomas,leucemias,sinovios- sarcoma;seminomas;carcinoma demama,útero,ovárioeestôma- go; - Linfomas,micosefungóide; carcinomademama; - Linfomas,leucemias,carcino- masdeestômagoemama; - Linfomaseleucemias; - Schwanomas,meningeomas, gliomas;feocromocitoma,carci- nomadereto. - Adenocadeestômago - Leucemialinfocítica;linfoma não-Hodgkin. Paraneoplasicsyndrome:reviewofthemain osteomioarticularconditions A descriptionof the main osteomioarticularfeatures relatedto themostfrequentneoplasicconditionsis related in this review. The author relates the conditionsand mechanismsinvolvedin thepathogenesisofthemostknown paraneoplasicsyndromes.andpresentsa generalviewof theclinical conditionsmoreoftenrecognizedasparaneo- plasicfeaturesanditsassociationwiththeseveralkindsof neoplasicdisorders. Keywords:paraneoplasicsyndromes.bonediseases. I I 1 SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS: REVISÃO DAS MANIFESTAÇÕES OSTEOMIOARTICULARES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS I. BARNES, B. E. Demartomyositisandmalignancy:a reviewof the literature.Ann./nt. Med.,v.84,p.68-76,1976. 2. BAVAN, D. A., EHRLICH, G. E., GUBTA, V. P., Metastaticcarcinomasimulatinggout.lAMA, v. 237,n.25,p.2746-2747, 1977. 3. BEVILACQUA, F., BENSOUSSAN, E., SILVA, J. M. J., SPÍNDOLA, F., MARIANI, L. c., GOLDFELD, O. Síndromes paraneoplásicas.TribunaMéd.,p.74-78,abril 1969. 4. BONTOUX, D., ALCALAR, M., REBOUX, J. F., HERPIN, D., BERNAT, M. Pseudo hyperparathyroidismeau cours d'un carcinomaepidennoidedel'esophage.Rev.Rhum.,v. 44,n.6, p.425-430, 1977. 5. CAPAPLAIN-DANDINE, F., KAHN, M. F., DE SEZE. S. L'uricemie dansle myélome.Rev.Rhum.,v. 44, n. I, p. 1-4, 1977. 6. CASTLEMAN, B., MILLS, J. A. Weekly cIinicopathological exercises.N. Engl. l. Med.,v. 293,p.311-319,1973. 7. EATTON, L. M., LAMBERT, E. H. Flectromyographyandeletric stimulationof nervesin diseasesof motorunit:observationsin myasthenicsyndromeassociatedwithmalignanttumor.lAMA, v. 163,p. 1117,1953. 8. FERNANDO, S. R. M., MORETRA, N. N. c., MARQUES NETO, J. F., AMSTALDEN, E. M. 1.,LEITÃO, S. M., SAMARA, A. M. Vasculite leucocitoclásticaassociadaa mielomamúltiplo. Re\'.bras.Reum..v. 31,n.3,p. 103,1991. 9. GODEAU, P.,GUILEVIN, L., HERREMAN, G., WECSCHLER, B.. BLETRY, O. Périatéritenouseet syndromesparaneoplasiques ischémiques.Nouv.PresseMed.,v. 8,n. 29,p. 2419,1979. 10. HOWELL, D. S. Hypertrophicosteoarthropathy.In: MCCARTY, D. J. Arthritis and allied eonditions.9. ed. Philadephia:Lea & Febiger,1980.p. 642. 1I. LAUTER, S. A., VASEY, F. B., HUTTNER, 1.,OSTEARLAND, C.K. Pachydennoperiostosis,studies on the synovium. 1. Rheumatology,v. 5,p. 85-89,1978. 12. LEJEUNE, E., BOUVIER, M., MEUNIER, P., VAUZELLE, J. L., DEPLANTE, L., DA VID, L., LLORCA, G., ANDRÉ-FAOUET, E. L'steomalacie des temeurs mésenchymateuses:a proposd'unenouvelleobservation.Rev. Rhum..v.46, n.3, p. 187-193,1979. 13. MACKENZIE, A. H., SCHERBEL, A. L. Connective tissur syndromesassociatedwith carcinoma.Geriatric. v. 18, p. 745-752,1963. 53 14. MCQUILEN, N. P., JOHNS, R. J. The natureof thedefectin the Eaton-LarnbertSyndrome.Neurology,v. 17,p.527,1967. 15. MARQUES NETO, J. F., PROVENZA, J. R., SAMARA, A. M. Esclerosesistêmicaassociadaa neoplasias.Re\'. bras.Reum., v. 21,n. 3,p.97,1981. 16. MORRISON, W. B. Paraneoplasticsyndromesof thedog. Am.Vet. Med.Assoe.,v. 175,n.6, p.559-561,1979. 17. PEARSON, C. M. Polimyositits and dermatomyositis. In: MCCARTY, D. J., Arthritis and allied conditions. 9 ed. Philadelphia:Lea& Febiger,1979. 18. PINHEIRO, G. C. Osteoartropatiahipertrófica.Rio deJaneiro, 1970. p. 14.Tese(Iivre-docência)- UFRJ. 19. PIROFSKY, B. Immunologicaspectsof malignancy.Am. l. obstet. gynecol.,v. 131,n.2, p. 180-185,1978. 20. ROCHA, G. L. Dermatosesparaneoplásieas.[S.L.]: Merck, 1972.p. 18. 21. ROQUES, C. F., DELSOL, G., FAMILIADES, J., POUJOULET, N., KUHLEIN, E., FOURNIÉ, A., RUFFIÉ, R. Polyarthrite rhumatoideet lymphomemalin: a proposd'une observaton. Rev.Rhum.,V.44, n. I, p.53-57,1977. 22. ROWLAND, L. P. Diseasesof muscleandneumuscularjunction.In: BEESAN-McDERMOTT. Text book of medieine. 14 ed. Philadelphia:Saunders,1979.p.83. 23. SÁ, C.A.M. Semiologiado câncer.In: HOULI, J. (Ed.) Semiologia Clínica. Rio deJaneiro:GuanabaraKoogan, 1978.p.601. 24. SILVA, A. S., XIMENES. A. C. Síndromesparaneoplásicasem reumatologia.In: MARQUES NETO, J. F., SAMARA, A.M. Temasdeatualizaçãoemreumatologia.[S.L.l. FundoEditorial daSPR,198I.p.14. 25. SOLNICA, J. Manifestationsarticulairesdestumeurscarcinoidesdu tubedigestif.Rev.Rhum.,v. 43,n. 10,p. 591-594,1976. 26. TATAL, N.; BUNIM, J. The developmentof malignatIynphomain thecourseof Sjogren's.Am.J. Med.,V. 36,p. 529-540,1964. 27. TALBOTT, J. H. Acute dennatomyositis- polimyosites and ma1ignancy.Sem.arth.Rheum.,v. 4,p. 305-360,1977. 28. TALBOTT, J. H., BARROCAS, M. Carcinomaof the lung in the progressivesystemicsclerosis:a tabularreviewofthe literature anddetailedreportof theBoentgenograficchangesintwocases. Sem.arth.Rheum.,v. 9, n. 3,p. 191-271,1980. 29. TALBOTT, J. H.; YU, T. F. Gout and urie acid metabolism.New York: StrattonIntercontinentalMedicalBook, 1976.p.319. 30. TARANTINO, A. B., SILVEIRA, I. c., BLUNDI, E. Síndromes paraneoplásicas.Jornal Brasileiro deMedicina,v. 38.n. 5, p. 43-54,1980. 31. YU, T. F. Secondarygoutassociatedwith cronicmyeloproliferative disorders.Semin.Arth. Rheum.,V.5, p.247-256,1976. Revistade CiênciasMédicas -PUCCAMP. Campinas, 1(2): 49-53.maio/agosto1992
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