Buscar

AIDS - Dra. Melissa Medeiros 2013.1

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Você viu 3, do total de 102 páginas

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Você viu 6, do total de 102 páginas

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Você viu 9, do total de 102 páginas

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Prévia do material em texto

Síndromes 
Infecciosas 
Relacionadas ao 
HIV 
Melissa Soares Medeiros 
Infectologista 
melmedeiros@hotmail.com 
História do HIV 
Descoberta e Evolução 
 
• 1981, o CDC reportou cinco 
• homens jovens com pneumonia 
• por Pneumocystis jirovecii. 
 
 Gottlied et al, CDC, Morb. Mortal. Wkly, 1981 
 
• 1982, Robert Gallo (NIH) associado ao grupo francês, 
Luc Montagner (Instituto Louis Pasteur). 
 
• Charlie Dauguet, 4 de Fevereiro 1983. 
 
Barré-Sinoussi F et al. Science 220:868, 1983 
Classificação Genética do HIV 
• HIV-1 
- Pandemia Mundial 
- 3 grupos 
 Grupo M Majoritário, Subtipo A-J 
Brasil: B,C,D e F 
 
Grupo O 
Camarões, Gabão, Nigéria 
 
Grupo N 
Camarões 
 
• HIV-2 
- Oeste da Africa - 1986 
- Homologia de 80% com SIV sooty mangabey 
Simon F et al. Nature 4:1032, 1998 
Fauci AS Nature 9:839, 2003; 
Gao F et al. Nature 397:436, 1999 
Retrovírus Transcriptase Reversa (TR) 
 
RNA – DNA 
O cinco maiores grupos de vírus da imunodeficiência em primatas 
Porcentagens de aminoácidos em pol 
sooty mangabey 
Pan troglodytes troglodytes 
Vírus da Imunodeficiência 
Humana 
Ministério da Saúde 
Secretaria de Vigilância à Saúde 
Programa Nacional de DST e Aids 
TAXONOMIA DO HIV 
• Família: Retroviridae 
• Sub-Família: Lentivirinae 
• Tipos: HIV-1, HIV-2 (várias sub-tipos e 
cepas descritas) 
• Homologia entre HIV-1 e HIV-2: 40-50% 
• Homologia entre HIV-2 e SIV: 75-80% 
ESTRUTURA VIRAL BÁSICA 
• Vírus RNA 
• Envelope Glicoproteolipídico esférico 
• Core Viral cilíndrico 
• Diâmetro Viral: cerca de 100 nm 
• Principais Enzimas Virais: Transcriptase Reversa, Protease e Integrase 
• Genes Estruturais (Estrutura molecular e Enzimática) 
• Genes Não Estruturais ( Regulação da replicação Viral) 
Morfologia e Organização Genômica do HIV 
9,8 kb ORF 
sequências do RNA atuando em cis 
 Estrutura do HIV-1 e Função dos Genes 
 
Gene Função 
rev (p19) 
 
 
tat (p14) 
 
vif (p23) 
 
 
vpr (p15) 
 
 
vpu (p15) 
 
 
nef (p27) 
Transativador pós transcricional (processamento, 
transporte e tradução dos RNAs mensageiros) 
 
Transativador de expressão gênica (transcrição) 
 
Fator de infectividade. Previne ação fator restritivo 
celular APOBEC-3 
 
Importação nuclear de PIC, transativação de genes 
celulares 
 
Degradação CD4 no RE. Atua na liberação do vírion. 
Maturação do Env 
 
Disseminação viral eficiente. Pode reduzir ou aumentar 
a infectividade viral 
VERONESI et al., 2000; WILLEY et al., 1993; WIGG et al., 2008 
Fusão 
Absorção 
Genoma 
Viral ITRN 
ITRN
N 
cDNA não 
integrado 
Transcrição 
Reversa 
Fusão 
RNA genomico 
Transcriçã
o 
Cromossomo 
Hospedeiro 
Brotamento 
Liberação 
Maturação 
(Atividade 
Protease) 
Inib 
Fusão 
e 
CCR5 
Inib Integrase 
IP 
Estimativas Globais de Adultos e Crianças com HIV em 2009 
América do Norte 
2,3 milhões 
Caribe 
0,7% 
América Latina 
2 mihões 
0,6% 
Centro e Oeste da Europa 
2,3 milhões 
Norte da África e Centro-Oeste 
África Subsaariana 
67% total 
72% da mortalidade 
Leste Europeu e Ásia Central 
1,5 milhões 
Ásia 
4,7 milhões 
Oceania 
0,1% 
Austrália 0,2% 
33,4 (31,1 – 35,8) milhões 
Óbitos 2 milhões 
(1,7-2,4m) 
Brasil 
592.914 
Ceará 
10.092 
 AIDS epidemic update, www.unaids.org, december 2005 
 AIDS epidemic update, www.unaids.org, dezembro 2009 
 
 
1,2 milhões receberam TARV 
 queda 19% 
2,7 milhões 
novas 
infecções 
Infecção 
Primária 
Infecção aguda ao HIV 
Semanas 
Tempo de Infecção 
Anos 
Infecção 
Oportunística 
Morte 
C
é
lu
la
s 
T 
C
D
4
+ 
(c
é
lu
la
s/
m
L)
 
C
ó
p
ias d
e
 R
N
A
 d
o
 H
IV
 (có
p
ias/m
L p
lasm
a) 
A
 
 
I 
 
 D
 
 
S
 
 
 
Vírus 
M-Trópico 
 
 
 
Vírus 
T- 
Trópico 
 
Mellors JW et al. Science 272:1167, 1996 
História natural da infecção pelo HIV 
Chance de Transmissão 
do HIV 
Tipo de Exposição Risco Estimado (%) 
Transfusão de Sangue Testado <0,0025 
Transmissão Vertical 
Com profilaxia com AZT 
Com esquema potente 
 
20-40 
8-15 
<1 
Sexo Anal 0,8-3,2 
UDI que compartilha seringas 0,67 
Exposição Ocupacional 0,32 
Relação heterossexual sem relação anal 
Mulher 
Homem 
 
0,05-0,15 
3-15x menor 
Translocação bacteriana - LPS 
• Vírus gerados por dia = 1010 a 1011 
• Taxa de mutação (tx.erro da RT) = 
 (~2,7 X 10-5 mut. / nt / ciclo replicativo) 
• RT não possui atividade de reparo de 
DNA 
• Genoma (RNA) de ~104 nucleotídeos 
 
Transcrição Reversa = 
Mutação 
Todas as possibilidades de mutações são 
geradas a cada dia, E... 
QUASISPÉCIE 
Tropismo celular (Mø 
x T- trópico) 
Subtipos 
Escape Imunológico 
Resistência aos 
terápicos 
RELAÇÃO ENTRE PROGRESSÃO CLÍNICA E 
MARCADORES LABORATORIAIS 
Carga Viral 
Contagem de 
Células T-CD4+ 
Ativação 
Celular 
Infecção Primária 
Infecção Crônica Assintomática 
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida 
SD. CLÍNICAS 
Infecções Oportunistas 
PATOLOGIAS EM PACIENTES COM HIV/AIDS 
• As infecções oportunistas estão realcionadas ao nível de 
CD4 dos pacientes, ocorrendo em várias fases da vida 
dos indivíduos 
 
Principais sinais e sintomas associados à infecção aguda pelo HIV 
 (%) 
 
Febre 80-90 
 
Fadiga 70-90 
 
Exantema 40-80 
 
Cefaléia 32-70 
 
Linfadenopatia 40-70 
 
Faringite 50-70 
 
Mialgia e/ou Artralgia 50-70 
 
Adaptado de Kahn et al, 1998 
 
Principais sinais e sintomas associados a infecção aguda pelo 
HIV (%) 
 
Náusea, Vômito e/ou Diarréia 30-60 
 
Suores Noturnos 50 
 
Meningite Asséptica 24 
 
Úlceras Orais 10-20 
 
Úlceras Genitais 5-15 
 
Trombocitopenia 45 
 
Linfopenia 40 
 
Elevação dos níveis séricos de enzimas hepáticas 21 
 
Adaptado de Kahn 
et al, 1998 
 
 
Fase sintomática inicial 
 
•Sudorese noturna 
•Fadiga 
•Emagrecimento 
•Diarréia (Salmonella sp, Shigella sp, Campylobacter sp, G.lamblia, E. histolytica, adenovírus, 
rotavírus). 
•Sinusopatias (Streptococus pneumoniae, Moraxella catarrhalis e H. influenzae). 
Candidíase Oral e Vaginal (Candida albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis) 
•Leucoplasia Pilosa Oral 
•Gengivite 
•Úlceras Aftosas 
•Herpes Simples Recorrente 
•Herpes Zoster 
•Trombocitopenia (número de plaquetas < 100.000/mm3). 
Pele e anexos 
Dermatite Eosinofílica 
SINTOMAS PACIENTES COM HIV/AIDS 
• Lesões Cutâneas: 
– Herpes Zoster(HVZ}: 
• Daignóstico muitas 
vezes retroativos 
Herpes simples 
Queilite angular 
Leishmaniose Tegumentar 
Tuberculose cutânea 
Criptococos 
 
Ornicomicose 
SINTOMAS PACIENTES COM HIV/AIDS 
• Sarcoma de Kaposi: 
– 2000 x mais comuns em 
HIV+ 
– 1% hemofilicos 
– 21% homossexuais- HHV 8 
– 35% cavidade oral, com 15 
% sendo sítio inicial(palato, 
gengiva) 
– Dx: Clínico, Bx 
– Tratamento: QT + ARVs 
 
Sarcoma Kaposi 
Orofaringe e Trato 
Digestivo 
SINTOMAS PACIENTES COM HIV/AIDS 
• Candidíaseoral e 
Esofágica 
• Periodontite 
• Ulcerações em mucosa 
oral durante a infecção 
primária pelo HIV: 
– <1cm de diâmetro 
– >1 cm de diametro 
– Tratamento local X 
sitêmico 
 
 
SINTOMAS PACIENTES COM HIV/AIDS 
• Infecções Fúngicas: 
– Candidíase oral 
• ¾ dos pacientes, 20-
40% dos pacientes 
• Leve, moderada, 
acentuada 
• Forma 
pseudomembranosa 
• Definidora de AIDS 
– Queilite angular 
Leucoplasia pilosa – virus Epstein Barr 
SINTOMAS PACIENTES COM HIV/AIDS 
• Lesões Virais: 
– Papilomavírus(HPV}: 
• Tratar com crioterapia, 
eletrocauterização, 
podendo requerer 
tratamnetos repetidos 
– Epstein-Barr vírus 
– HSV1 
– CMV 
Citomegalovirose 
• Homossexuais e Drogaditos (70%) 
• Reativação por imunodepressão 
(CD4<100) 
• Manifestações: Retinite, esofagite, 
colite, encefalite, pneumonia, 
polirradiculopatia e colangite 
esclerosante. 
• EDA e Bx com evidência de inclusões 
virais 
• TTO: Ganciclovir e Valganciclovir 
CMV 
Esofagite 
Gastroenterites 
Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni, Yersinia 
enterocolitica, Entamoeba Histolytica, Giardia intestinalis, 
Isospora belli, Clostridium difficile, Cryptosporidium spp 
SINTOMAS PACIENTES COM HIV/AIDS 
• Lesões Neoplásicas: 
– Linfoma Não Hodgkin 
• 3-10 % 
• 100 x maior que a 
população geral 
• Imunossupressão 
Acentuada 
• Febre, sudorese noturna, 
perda de peso 
• SNC principalmente 
• Dx: Histopatológico 
• Tratamento 
Manifestações Oculares 
SINTOMAS PACIENTES COM HIV/AIDS 
CMV 
Toxoplasmose 
Tuberculose 
Sifiles 
SINTOMAS PACIENTES COM HIV/AIDS 
• Lesões Retinianas 
– Retinite por CMV 
• Sequelas importantes 
• Dx: Clínico 
• Tratamento 
MANIFESTAÇÕES 
RESPIRATÓRIAS 
Infecções Respiratórias Bacterianas 
• Alta: Sinusite, Bronquite, Otite 
• Baixa: Pneumonia 
• Incidencia: aumentada independente da contagem de CD4 
• Patógenos 
– Pneumococcus, H. Influenza 
– Considerar pseudomonas, aspergillus, lymphoma 
• Susceptilbilidade: Considerar associacao de drogas (TMP-SMX, 
Claritro) 
• Prevenção: Pneumococcal vacina 
Etiologias de Infecção Pulmonar no 
HIV 
• Pneumococcus 
• Hemophilus 
• Pneumocystis 
• Tuberculosis 
• “Atypicals/viral” 
 
• Pseudomonas 
• Staphylococcus 
• Aspergillus 
• Lymphoma 
• Kaposi sarcoma 
CMV 
MAC 
HSV 
Rhodococcus 
Comum Emergente Rara 
INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS EM 
 PACIENTES COM AIDS 
• Lesões Pulmonares: 
– Pneumocistose 
(Pneumocystis jirovecii): 
• Frequência (80% pre TARV) 
• Início da epidemia 
• Profilaxia primária 
– Diagnóstico 
• Evolução lenta 
• Febre, fadiga, tosse seca e 
dispnéia 
• Sudorese noturna, perda de 
peso e calafrios 
• Risco de transmissão 
interpessoal 
 
 
Rx torax com infiltrado 
intersticial difuso bilateral 
(90%), pode ser normal em 
ate 20% na fase inicial. 
LDH>300 
Imunofluorescencia com Ac monoclonal 90% Bx pulmonar PCP 
SINTOMAS PACIENTES COM HIV/AIDS 
• Lesões 
Pulmonares: 
– Aspergilose: 
• Diagnóstico 
Clínico 
• Tratamento 
Cirúrgico 
• Cryptococcus 
neoformans 
Histoplasmose Disseminada Aguda 
• Histoplasmose pulmonar aguda sintomática: 
Febre, Calafrios, Tosse, Dor toracica ventilatorio 
dependente 
 
• Histoplasmose pulmonar crônica: Dor no peito, 
Tosse Excessiva, sudorese e Febre - podem 
assemelhar-se os sintomas da tuberculose pulmonar 
e incluem tosse com sangue (hemoptise), Dispneia 
 
• Histoplasmose disseminada: Febre, cefaleia, 
Rigidez do pescoço, Dor nas articulações ,Erupções 
e nódulos na pele (nódulos vermelhos chamado 
eritema nodoso), hepatoesplenomegalia 
Histoplasmose 
Rx normal ou geralmente com infiltrado intersticial ou 
reticulonodular, com ou sem adenomegalia mediastinal. 
 
Pancitopenia e LDH muito elevado (>800) 
 
Pesquisa de fungos em creme leucocitario e Mielograma 
Tuberculose 
Mycobacterium e HIV 
• M. tuberculosis* 
• M. avium complex* 
• M. kansasii 
• M. hemophilum 
• M. genavense 
• M. terrae 
SINTOMAS PACIENTES COM HIV/AIDS 
• Tuberculose: 
– Manifestações 
variadas 
• Ganglionar 
• Pulmonar 
• Pleural 
• SNC 
• Disseminada 
• Tratamento precoce nas associações 
(12 sem) 
• PPD > 5mm = profilaxia com INH por 6 
meses – risco de Tb 84%  
• Tratamento com COX CIP (4 drogas – 
Rifampicina, isoniazida, pirazinamida e 
etambutol) 
• Cuidado com associações aos 
antiretrovirais 
DSTs 
candidiase 
condiloma 
Sistema Nervoso Central 
SINTOMAS PACIENTES COM HIV/AIDS 
• Lesões 
Intracranianas: 
– Neurotoxoplasmose 
• Mais comum 
• Crise convulsiva 
• Hemiplegia 
• Dx: Radiológico: 
– TC x RNM 
– PunçÃo Lombar? 
• Tratamento: 
– Sulfa/Daraprin 
– Macrólídeos 
 
Imagem na 
Neurotoxoplasmose 
• Locais mais acometidos são 
os núcleos da base e a 
transição córtico-subcortical 
dos hemisférios cerebrais. 
• As lesões podem ser solitárias 
ou múltiplas e, em geral, 
apresentam um aspecto "de 
alvo excêntrico", com edema 
vasogênico peri-lesional. 
• As lesões tendem a apresentar 
realce anelar ou nodular após 
a administração do contraste 
endovenoso 
Tuberculoma 
Criptococose 
Sifiles (goma) 
Chagas 
JC virus (LEMP) 
 
Encefalopatia pelo HIV 
•Demência subcortical progressiva que é 
uma forma de encefalite subaguda 
•60% dos indivíduos com AIDS 
•A atrofia é o achado mais comum nos 
exames de imagem traduzindo uma 
perda axonal. Algumas áreas de 
alteração do sinal podem ser detectadas 
nos estudos de RM, representando áreas 
de desmielinização e gliose que tendem 
a acometer preferencialmente a 
substância branca dos lobos frontais 
LEMP 
• A leucoencefalopatia multifocal 
progressiva é causada pelo vírus 
JC (grupo dos papovavírus) que 
infecta e destrói os 
oligodendrócitos. 
• Extensas áreas de 
desmielinização e perda axonal 
acometendo predominantemente 
a substância branca, poupando a 
substância cinzenta. 
• Inicialmente comprometimento da 
substância branca subcortical e a 
medida em que as lesões vão 
crescendo, tendem a confluir. 
• A RM é a modalidade de escolha 
para o diagnóstico dessa 
enfermidade 
Impacto do HAART na incidência de 
Infecções Oportunistas 
1992 1993 1994 1995 1996 1997 
PCP 
MAC 
CMV retinite 
Toxoplasmose 
20 
40 
60 
80 
100 
120 
140 
In
c
id
e
n
c
e
 p
e
r 
1
0
0
 p
t-
y
rs
 
Year 
HAART 
ASD 2000 
Causas de Internação por HIV no 
HSJ no primeiro semestre de 2012 
• Janeiro a junho de 2012 
• Média de pacientes internados/mês = 81,8 
(var 69-90) 
• Total de pacientes internados 491, sendo 321 
(65,4%) homens e 170 mulheres (34,6%) 
• 95 não têm causa específica no livro de 
registros 
Causas de Internação = 69,9% 
% 
72 casos sendo 
17 PPC 
Risco de Mortalidade no HSJ/Ceará 
% 
16,5% 
Severo 
Moderado 
Mínimo 
TUBERCULOSE = 91 casos 
Outras causas importantes de 
Internação 
• Insuficiência Renal = 14 
• CMV = 8 
• Candidíase Oral e Esofágica = 11 
• MAC = 1 
• 7 casos Neoplasias (2 com Sarcoma de Kaposi, 
CA colon, linfoma, hepatocarcinoma e CA 
Pulmão, CA útero) com 100% mortalidade 
Profilaxia - Vacinação 
• Dada a frequência das infecções respiratórias 
a Pneumococcus na população soropositiva a 
cada 3 a 5 anos 
• Hepatite B, especialmente se estiverem 
coinfectados pelo vírus da hepatite C 
• Vacinaanual contra o vírus infuenza 
• Doentes susceptíveis ao vírus Varicela Zoster 
fazer até às 96 horas -globulina anti-varicela-
zoster. 
 
TERAPIA ANTIRETROVIRAL 
 
• Não permitir a replicação viral 
 
• Aumentar a contagem CD4 
 
• Recuperação imunológica 
Síndrome de Reconstituição 
Imune (IRIS) 
• 2-12 sem pos TARV (10-25%) 
• CMV 
• MAC, TB 
• HSV, VZV 
•Hepatitis C e B 
•Criptococose 
 
TARC após 1996 permitiu a sobrevida crônica dos pacientes 
com HIV, inclusive dos considerados em fase terminal. 
Síndrome de Reconstituição Imune 
•Herpes zoster, Herpes genital, molusco, queilite angular por Candida 
albicans, tinea corporis, 
•Tuberculose, Infecção hepatites B ou C virus (HBV ou HCV), 
•Encefalite por Toxoplasma gondii, Meningite criptocócica 
•Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (PML) 
Nova IO (Falha Terapêutica) ou SRI? 
Aparecimento de nova IO ou piora de IO consequente 
a Resconstituição imunológica patógeno específico 
entre pacientes em uso de TARV 
Aumento de CD4 e Controle Virológico 
Síndrome de Reconstituição Imune na Era Pós TARC 
• Taxas SRI variam 10-25% EUA 
 Robertson J et al, J. Clin. Infec. Diseases 42, 1639-1646, 2006 
• 186 pacientes Etiópia, 59,9% fem, 17,2% SRI (N=32) e Encefalite T. gondii (2) 
 Kahsay Huruy et al. Jpn J. Inf. Dis. 61, 205-209, 2008 
• 389 pacientes Sérvia/Belgrado/Montenegro, 16,7% SRI (N=65) 
 DJ Jevtovic et al. HIV Medicine (2005) 6, 140-143 
 
Recuperação de CD4 
pós TARC 
2 fases 
Redistribuição das células de memória ativadas 
CD4+CD45RO+ previamente sequestradas em 
tecido linfóide e a redução de morte celular por 
apoptose. 
 Carcelain G et al. Curr Opin Immunol 2001; 13: 483–488. 
1-2 sem 
Até 2-3 meses 
Aumento lento de CD4. Fase Timo dependente 
associada com expansão de células naïve 
CD45RA+CD62L+. 
 Autran B et al.. Science 1997; 277: 112–116. 
1-2 anos 
IFN-γ e IL-12 
Ativação linfócitos T por 
citocinas tipo 1 que 
respondem ao Ag viral 
Resposta 
Inflamatória a Ag 
presentes em 
tecidos periféricos 
Lawn SD et al. AIDS 2005; 19: 2050– 2052. 
•Prednisona 1mg/kg/d por 5-10d 
Recomendações da TARC 
• Início de terapia 
• Assintomáticos com CD<500cels 
• Assintomáticos com CD4>500cels se indicação 
de Terapia para Hepatite B, RCV elevado 
(>20%) e neoplasias que precisem de terapia 
imunossupressora 
• Sintomáticos independente de CD4 (TB ativa, 
nefropatia, cariopatia e alterações 
neurológicas também 
• Pacientes com HIV e parceiro sorodiscordante 
Fim da 1a 
parte!!! 
Toxicidade Mitocondrial 
Acidose lática: AZT, ddI e d4T 
 
Sinais e sintomas 
 
 Fadiga 
 Tolerância aos exercícios reduzida 
 Falta de ar, taquipnéia 
 Náusea, perda de peso 
Testes laboratoriais 
 
 Elevação do anion gap: 
 [Na]-([Cl]+ [HCO3])>10 
 Elevação dos níveis séricos de lactato: 
 > 3mmol/L 
 Redução da razão entre DNA 
mitocondrial e DNA nuclear* 
* Utilizada apenas em pesquisa 
 
 Modificações na distribuição da gordura corporal 
 
 Hiperglicemia 
 
 Dislipidemia 
 
 Resistência insulínica 
Etiologia 
TARV Infecção 
pelo HIV 
Influência 
hormonal 
Reconstituição 
 imune 
Toxicidade 
mitocondrial 
Genética 
Síndrome lipodistrófica 
 Carr A et al LANCET, 1999; 353:2093-99 
 
Como os IPs parecem alterar o 
metabolismo lipídico? 
 Homologia (60%) entre o sítio catalítico da protease do HIV e 
regiões da CRAB-1 (cytoplasmic retinoic-acid biding protein 
type 1) e LRP (low density lipoprotein-receptor- relaled 
protein). 
 CRAB-1: apresenta ácido retinóico para CYP3A, que o metaboliza a ácido 
9-cisretinóico; 
 que se liga a RXR (retinoid X receptor) ou PPAR-g (peroxisome 
proliferator activated receptor g); 
 inibindo apoptose do adipócito e estimulando a diferenciação e 
proliferação do adipócito (mais periférico que central). 
 Os IPs inibem a ligação ao ácido retinóico – reduzindo a diferenciação 
e aumentando a apoptose de adipócitos periféricos  lipoatrofia 
Passalaris JD et al. Clin Infect Dis. 2000;31:787-7 
Como os IPs parecem alterar o 
metabolismo lipídico? 
LRP: receptor hepático de clearance pós-
prandial de quilomícrons e receptor endotelial 
que capta Triglicerideos circulantes para o 
tecido adiposo; 
cliva TG circulantes a ácidos graxos livres, que 
entram no adipócito para armazenamento; 
 IPs impedem que o adipócito periférico capte 
ácido graxo, levando a aumento de TG e 
também de estrógeno. 
LRS 
UNESP 
Síndrome Metabólica 
 
ACE=Ordem Americana de Endocrinologia; IMC=índice de massa corporal; DCV=doença cardiovascular; TAD=pressão arterial diastólica; EGIR=Grupo europeu de estudo da 
resistência à insulina; HDL=lipoproteína de alta densidade; IDF=Federação Internacional de Diabetes; NCEP=Programa Nacional de Educação sobre o Colesterol; 
TAS=pressão arterial sistólica; TG=triglicéridos; OMS=Organização Mundial da Saúde; RCA=relação cintura-anca 
1. Dekker JM et al. Circulation 2005; 112: 669–673; 2. www.idf.org/webdata/docs/IDF_Metasyndrome_definition.pdf Acesso Março 2007 
NCEP OMS EGIR ACE IDF2 
Obrigatório – Insulina nos 25% 
superiores; 
glicose ≥110 
mg/dL; glicose 2h 
≥140 mg/dL 
Insulina nos 
25% superiores 
Risco alto de RI; 
IMC >25kg/m2 ou 
cintura ≥102 cm 
(homens) ou ≥88 
cm (mulheres) 
Circunferência na 
cintura >94 cm 
(homens); 80 cm 
(mulheres) (valores 
para europídeos) 
Nº. de 
anomalias 
 
Glicose 
≥3 de: 
 
 
≥110 mg/dL 
e ≥2 de: e ≥2 de: 
 
 
≥110 mg/dL 
e ≥2 de: 
 
 
≥110 mg/dL; 
glicose 2h 
≥140 mg/dL 
e ≥2 de: 
 
 
100 mg/dL ou 
diabetes tipo 2 
Colesterol 
HDL 
<40 mg/dL 
(homens); <50 
mg/dL 
(mulheres) 
<35 mg/dL 
(homens); <40 
mg/dL (mulheres) 
 
ou 
<40 mg/dL 
 
 
ou 
<40 mg/dL 
(homens); <50 
mg/dL 
(mulheres) 
<40 mg/dL 
(homens); 
<50 mg/dL 
(mulheres) ou 
Rx para HDL baixo 
TG ≥150 mg/dL ≥150 mg/dL ≥180 mg/dL ≥150 mg/dL ≥150 mg/dL ou 
Rx para TG 
 
Obesidade 
Cintura ≥102 cm 
(homens) or ≥88 
cm (mulheres) 
RCA >0,9 
(homens) ou 
>0,85 (mulheres); 
IMC ≥30 kg/m2 
Cintura ≥94 cm 
(homens) ou ≥80 
cm (mulheres) 
Hipertensão ≥130/85 mm Hg ≥140/90 mmHg ≥140/90 mmHg ≥130/85 mmHg PAS ≥130 ou PAD 
≥85 
ou Rx para 
hipertensão 
Diabetes e Resistência a Insulina 
 Efeito da Classe IP? 
Diferentes mecanismos: inibição de recaptação glicose por adipocitos - 
IDV,AMP,RTV, inibição da secreção de insulina - RTV,SQV,NFV, inibição 
da lipólise e  de triglicerídeos 
 
ITRN  Adiponectina e da captação de glicose pelo fígado =  
resistência a insulina 
 Hadigan C. Curr Infect Dis Report 2006,8:69-75 
 
47% HIV Resistência a Insulina x 5% população em geral 
HIV aumenta em 5 x o risco de DM 
 Aboud M, et al. Int J Clin Pract, 2007,61:3,463-72 
 
• Fatores de risco: obesidade, Idade, Lipodistrofia, Sedentarismo, ↑ de mediadores 
inflamatórios, Acúmulo de lípides, Genética 
 
• TNFα (Obesidade e Infecção Sistêmica) = Sd Metabólica  Resistência a Insulina 
 
 Interrupção associou-se com aumento de mortes, progressão da doença: 
- Morte por qualquer causa:1,8 (p=0,007) 
- Morte por DCV, eventos renais e hepático: 1,7 (p=0,009) 
El-Sadr W, et al. N Engl J Med. 2006;355:2283-2296. 
 Devo interromper TARV ? 
 
SMART: 5472 pacientes randomizados para manutenção ou suspensão de TARV 
quando CD4>350 cels/mm3 
 
 
• SMART: Interrupção TARV tiveram níveis elevados de marcadores 
inflamatórios e trombogênicos. 
Kuller LH, Tracy R, Belloso W, et al. Inflammatory and coagulation biomarkers and mortality in patients withHIV infection. PLoS Med. 
2008;5:e203. 
• STACCATO trial: Marcadores de inflamação e disfunção endotelial mais 
elevados em pacientes interrupção TARV 
(IL6 16% e D dimeros  24%) 
Calmy A, Nguyen A, Montecucco F, et al. HIV activates markers of cardiovascular risk in a randomized treatment interruption trial: STACCATO. 
Program and abstracts of the 15th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; February 3-6, 2008. Boston, Massachusetts. 
Abstract 140. 
D:A:D: Existe risco de IAM com exposição aos ARV 
Recente e/ou Cumulativa? 
Data Collection on Adverse Events of Anti HIV Drugs (DAD) Study group. Lundgren JD, et al. CROI 2009/44LB. 
R
R
 o
f 
c
u
m
u
la
ti
v
e
 
e
x
p
o
s
u
re
/y
e
a
r 
9
5
%
C
I 
# PYFU: 138,109 74,407 29,676 95,320 152,009 53,300 39,157 
# MI: 523 331 148 40 554 221 139 
R
R
 o
f 
re
c
e
n
t*
 e
x
p
o
s
u
re
 
y
e
s
/n
o
 
9
5
%
C
I 
1.9 
1.5 
1.2 
1.0 
0.8 
0.6 
ZDV ddI ddC d4T 3TC ABC TDF 
# PYFU: 68,469 56,529 37,136 44,657 61,855 58,946 
# MI: 298 197 150 221 228 221 
IDV NFV LPV/RTV SQV NVP EFV 
PI† NNRTI 1.2 
1.13 
1.0 
1.1 
0.9 
1.9 
1.5 
1.2 
1.0 
0.8 
0.6 
*Current or within last 6 months. †Approximate test for heterogeneity: P = 0.02 
R
R
 o
f 
c
u
m
u
la
ti
v
e
 
e
x
p
o
s
u
re
/y
e
a
r 
9
5
%
C
I 
NRTI 
O risco de IAM estaria realmente relacionado ao uso 
de TARV? 
• 6517 pacientes acompanhados de 98/08 
• Indinavir (OR 1.93; 95% CI 1.04-3.57) e 
Nelfinavir (OR 1.75; 95% CI 1.02-3.01) 
associados com IAM 
• Hipertensão (OR 1.97; 95% CI 1.25-3.12) e 
CD4 menor que 200/mm3 (OR 1.74; 95% CI 
1.07- 2.81) associados com IAM e demais 
medicações ARV não! 
 
 
 
 
 
 
 
 
V Triant, Boston USA, XVII International AIDS Conference, July 2010. Vienna, Austria 
 
Controle imunologico adequado do CD4 parece ter maior relação 
com risco de IAM que o risco individual dos ARV ! 
 
Doença Renal Crônica (DRC) 
• Qualquer adulto com idade > 17 anos que, por um período > 3 
meses, apresentar TFG < 60 ml/min/1.73m2, ou acima de 60 
ml/min/1.73m2 ou evidência de lesão da estrutura renal. 
 
• Forma GESF clássica: 
predomina nas séries de 
biópsia renal em HIV 
• Glomerulo Esclerose 
Segmentar e Focal (GESF) 
forma colapsante 
Estudo EuroSIDA: Doença Renal Crônica e Exposição a Drogas 
Antirretrovirais 
 
103 clínicas em 35 países (n= 6843). 
 
• 89,8% exposto à terapia antirretroviral combinada 
• 21.7% com hipertensão arterial 
• 4.9% com diabetes mellitus 
• Em 3,7 anos de acompanhamento, 225 (3,3%) progrediram para doença 
renal crônica 
 
Ole Kirk et al, EuroSIDA Study Group, CROI 2010 
ALTERAÇÕES OSTEO-ARTICULARES NOS 
PACIENTES HIV / AIDS 
OSTEOPENIA/OSTEOPOROS
E 
Osteonecrose 
Capsulite Adesiva 
Sd Tunel do Carpo 
HIV: desequilíbrio no sistema OPG/RANKL/RANK 
 
HIV liga-se aos Linf T 
Lin T ativado 
Osteoblastos produzem OPG 
Ativação RANK 
Diferenciação Osteoclastos 
TENOFOVIR 
Sd METABÓLICA 
Sd LIPODISTRÓFICA 
NEFROPATIA 
LESÕES 
ÓSSEAS 
Prevenção 
primária 
• Dosar perfil 
lipídico e 
glicemia 
• Escala de 
Framingham 
 
Mudanças no estilo de 
vida 
Terapia hipolipemiante 
hipoglicemiante 
Dieta e Exercícios 
físicos 
• Metformina 
• Hormônio do Crescimento 
• Cirurgia 
PA < 130 x 80 mmHg 
Hb glicada < 7% 
Proteinúria:ausente (Inibidores da ECA) 
Lipídeos: Colesterol total < 200mg/dl, LDL < 100 
mg/dl e Triglicerídeos < 150mg/dl 
Drogas Nefrotóxicas (AINEs, contraste, 
antibióticos) 
 
Marcadores do 
metabolismo ósseo, 
densitometria óssea 
•Hábitos 
•Dieta 
•Cálcio, Vit D 
•Bifosfonados 
O Que fazer ?

Outros materiais