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Síndromes Infecciosas Relacionadas ao HIV Melissa Soares Medeiros Infectologista melmedeiros@hotmail.com História do HIV Descoberta e Evolução • 1981, o CDC reportou cinco • homens jovens com pneumonia • por Pneumocystis jirovecii. Gottlied et al, CDC, Morb. Mortal. Wkly, 1981 • 1982, Robert Gallo (NIH) associado ao grupo francês, Luc Montagner (Instituto Louis Pasteur). • Charlie Dauguet, 4 de Fevereiro 1983. Barré-Sinoussi F et al. Science 220:868, 1983 Classificação Genética do HIV • HIV-1 - Pandemia Mundial - 3 grupos Grupo M Majoritário, Subtipo A-J Brasil: B,C,D e F Grupo O Camarões, Gabão, Nigéria Grupo N Camarões • HIV-2 - Oeste da Africa - 1986 - Homologia de 80% com SIV sooty mangabey Simon F et al. Nature 4:1032, 1998 Fauci AS Nature 9:839, 2003; Gao F et al. Nature 397:436, 1999 Retrovírus Transcriptase Reversa (TR) RNA – DNA O cinco maiores grupos de vírus da imunodeficiência em primatas Porcentagens de aminoácidos em pol sooty mangabey Pan troglodytes troglodytes Vírus da Imunodeficiência Humana Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância à Saúde Programa Nacional de DST e Aids TAXONOMIA DO HIV • Família: Retroviridae • Sub-Família: Lentivirinae • Tipos: HIV-1, HIV-2 (várias sub-tipos e cepas descritas) • Homologia entre HIV-1 e HIV-2: 40-50% • Homologia entre HIV-2 e SIV: 75-80% ESTRUTURA VIRAL BÁSICA • Vírus RNA • Envelope Glicoproteolipídico esférico • Core Viral cilíndrico • Diâmetro Viral: cerca de 100 nm • Principais Enzimas Virais: Transcriptase Reversa, Protease e Integrase • Genes Estruturais (Estrutura molecular e Enzimática) • Genes Não Estruturais ( Regulação da replicação Viral) Morfologia e Organização Genômica do HIV 9,8 kb ORF sequências do RNA atuando em cis Estrutura do HIV-1 e Função dos Genes Gene Função rev (p19) tat (p14) vif (p23) vpr (p15) vpu (p15) nef (p27) Transativador pós transcricional (processamento, transporte e tradução dos RNAs mensageiros) Transativador de expressão gênica (transcrição) Fator de infectividade. Previne ação fator restritivo celular APOBEC-3 Importação nuclear de PIC, transativação de genes celulares Degradação CD4 no RE. Atua na liberação do vírion. Maturação do Env Disseminação viral eficiente. Pode reduzir ou aumentar a infectividade viral VERONESI et al., 2000; WILLEY et al., 1993; WIGG et al., 2008 Fusão Absorção Genoma Viral ITRN ITRN N cDNA não integrado Transcrição Reversa Fusão RNA genomico Transcriçã o Cromossomo Hospedeiro Brotamento Liberação Maturação (Atividade Protease) Inib Fusão e CCR5 Inib Integrase IP Estimativas Globais de Adultos e Crianças com HIV em 2009 América do Norte 2,3 milhões Caribe 0,7% América Latina 2 mihões 0,6% Centro e Oeste da Europa 2,3 milhões Norte da África e Centro-Oeste África Subsaariana 67% total 72% da mortalidade Leste Europeu e Ásia Central 1,5 milhões Ásia 4,7 milhões Oceania 0,1% Austrália 0,2% 33,4 (31,1 – 35,8) milhões Óbitos 2 milhões (1,7-2,4m) Brasil 592.914 Ceará 10.092 AIDS epidemic update, www.unaids.org, december 2005 AIDS epidemic update, www.unaids.org, dezembro 2009 1,2 milhões receberam TARV queda 19% 2,7 milhões novas infecções Infecção Primária Infecção aguda ao HIV Semanas Tempo de Infecção Anos Infecção Oportunística Morte C é lu la s T C D 4 + (c é lu la s/ m L) C ó p ias d e R N A d o H IV (có p ias/m L p lasm a) A I D S Vírus M-Trópico Vírus T- Trópico Mellors JW et al. Science 272:1167, 1996 História natural da infecção pelo HIV Chance de Transmissão do HIV Tipo de Exposição Risco Estimado (%) Transfusão de Sangue Testado <0,0025 Transmissão Vertical Com profilaxia com AZT Com esquema potente 20-40 8-15 <1 Sexo Anal 0,8-3,2 UDI que compartilha seringas 0,67 Exposição Ocupacional 0,32 Relação heterossexual sem relação anal Mulher Homem 0,05-0,15 3-15x menor Translocação bacteriana - LPS • Vírus gerados por dia = 1010 a 1011 • Taxa de mutação (tx.erro da RT) = (~2,7 X 10-5 mut. / nt / ciclo replicativo) • RT não possui atividade de reparo de DNA • Genoma (RNA) de ~104 nucleotídeos Transcrição Reversa = Mutação Todas as possibilidades de mutações são geradas a cada dia, E... QUASISPÉCIE Tropismo celular (Mø x T- trópico) Subtipos Escape Imunológico Resistência aos terápicos RELAÇÃO ENTRE PROGRESSÃO CLÍNICA E MARCADORES LABORATORIAIS Carga Viral Contagem de Células T-CD4+ Ativação Celular Infecção Primária Infecção Crônica Assintomática Síndrome da Imunodeficiência Adquirida SD. CLÍNICAS Infecções Oportunistas PATOLOGIAS EM PACIENTES COM HIV/AIDS • As infecções oportunistas estão realcionadas ao nível de CD4 dos pacientes, ocorrendo em várias fases da vida dos indivíduos Principais sinais e sintomas associados à infecção aguda pelo HIV (%) Febre 80-90 Fadiga 70-90 Exantema 40-80 Cefaléia 32-70 Linfadenopatia 40-70 Faringite 50-70 Mialgia e/ou Artralgia 50-70 Adaptado de Kahn et al, 1998 Principais sinais e sintomas associados a infecção aguda pelo HIV (%) Náusea, Vômito e/ou Diarréia 30-60 Suores Noturnos 50 Meningite Asséptica 24 Úlceras Orais 10-20 Úlceras Genitais 5-15 Trombocitopenia 45 Linfopenia 40 Elevação dos níveis séricos de enzimas hepáticas 21 Adaptado de Kahn et al, 1998 Fase sintomática inicial •Sudorese noturna •Fadiga •Emagrecimento •Diarréia (Salmonella sp, Shigella sp, Campylobacter sp, G.lamblia, E. histolytica, adenovírus, rotavírus). •Sinusopatias (Streptococus pneumoniae, Moraxella catarrhalis e H. influenzae). Candidíase Oral e Vaginal (Candida albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis) •Leucoplasia Pilosa Oral •Gengivite •Úlceras Aftosas •Herpes Simples Recorrente •Herpes Zoster •Trombocitopenia (número de plaquetas < 100.000/mm3). Pele e anexos Dermatite Eosinofílica SINTOMAS PACIENTES COM HIV/AIDS • Lesões Cutâneas: – Herpes Zoster(HVZ}: • Daignóstico muitas vezes retroativos Herpes simples Queilite angular Leishmaniose Tegumentar Tuberculose cutânea Criptococos Ornicomicose SINTOMAS PACIENTES COM HIV/AIDS • Sarcoma de Kaposi: – 2000 x mais comuns em HIV+ – 1% hemofilicos – 21% homossexuais- HHV 8 – 35% cavidade oral, com 15 % sendo sítio inicial(palato, gengiva) – Dx: Clínico, Bx – Tratamento: QT + ARVs Sarcoma Kaposi Orofaringe e Trato Digestivo SINTOMAS PACIENTES COM HIV/AIDS • Candidíaseoral e Esofágica • Periodontite • Ulcerações em mucosa oral durante a infecção primária pelo HIV: – <1cm de diâmetro – >1 cm de diametro – Tratamento local X sitêmico SINTOMAS PACIENTES COM HIV/AIDS • Infecções Fúngicas: – Candidíase oral • ¾ dos pacientes, 20- 40% dos pacientes • Leve, moderada, acentuada • Forma pseudomembranosa • Definidora de AIDS – Queilite angular Leucoplasia pilosa – virus Epstein Barr SINTOMAS PACIENTES COM HIV/AIDS • Lesões Virais: – Papilomavírus(HPV}: • Tratar com crioterapia, eletrocauterização, podendo requerer tratamnetos repetidos – Epstein-Barr vírus – HSV1 – CMV Citomegalovirose • Homossexuais e Drogaditos (70%) • Reativação por imunodepressão (CD4<100) • Manifestações: Retinite, esofagite, colite, encefalite, pneumonia, polirradiculopatia e colangite esclerosante. • EDA e Bx com evidência de inclusões virais • TTO: Ganciclovir e Valganciclovir CMV Esofagite Gastroenterites Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Entamoeba Histolytica, Giardia intestinalis, Isospora belli, Clostridium difficile, Cryptosporidium spp SINTOMAS PACIENTES COM HIV/AIDS • Lesões Neoplásicas: – Linfoma Não Hodgkin • 3-10 % • 100 x maior que a população geral • Imunossupressão Acentuada • Febre, sudorese noturna, perda de peso • SNC principalmente • Dx: Histopatológico • Tratamento Manifestações Oculares SINTOMAS PACIENTES COM HIV/AIDS CMV Toxoplasmose Tuberculose Sifiles SINTOMAS PACIENTES COM HIV/AIDS • Lesões Retinianas – Retinite por CMV • Sequelas importantes • Dx: Clínico • Tratamento MANIFESTAÇÕES RESPIRATÓRIAS Infecções Respiratórias Bacterianas • Alta: Sinusite, Bronquite, Otite • Baixa: Pneumonia • Incidencia: aumentada independente da contagem de CD4 • Patógenos – Pneumococcus, H. Influenza – Considerar pseudomonas, aspergillus, lymphoma • Susceptilbilidade: Considerar associacao de drogas (TMP-SMX, Claritro) • Prevenção: Pneumococcal vacina Etiologias de Infecção Pulmonar no HIV • Pneumococcus • Hemophilus • Pneumocystis • Tuberculosis • “Atypicals/viral” • Pseudomonas • Staphylococcus • Aspergillus • Lymphoma • Kaposi sarcoma CMV MAC HSV Rhodococcus Comum Emergente Rara INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS EM PACIENTES COM AIDS • Lesões Pulmonares: – Pneumocistose (Pneumocystis jirovecii): • Frequência (80% pre TARV) • Início da epidemia • Profilaxia primária – Diagnóstico • Evolução lenta • Febre, fadiga, tosse seca e dispnéia • Sudorese noturna, perda de peso e calafrios • Risco de transmissão interpessoal Rx torax com infiltrado intersticial difuso bilateral (90%), pode ser normal em ate 20% na fase inicial. LDH>300 Imunofluorescencia com Ac monoclonal 90% Bx pulmonar PCP SINTOMAS PACIENTES COM HIV/AIDS • Lesões Pulmonares: – Aspergilose: • Diagnóstico Clínico • Tratamento Cirúrgico • Cryptococcus neoformans Histoplasmose Disseminada Aguda • Histoplasmose pulmonar aguda sintomática: Febre, Calafrios, Tosse, Dor toracica ventilatorio dependente • Histoplasmose pulmonar crônica: Dor no peito, Tosse Excessiva, sudorese e Febre - podem assemelhar-se os sintomas da tuberculose pulmonar e incluem tosse com sangue (hemoptise), Dispneia • Histoplasmose disseminada: Febre, cefaleia, Rigidez do pescoço, Dor nas articulações ,Erupções e nódulos na pele (nódulos vermelhos chamado eritema nodoso), hepatoesplenomegalia Histoplasmose Rx normal ou geralmente com infiltrado intersticial ou reticulonodular, com ou sem adenomegalia mediastinal. Pancitopenia e LDH muito elevado (>800) Pesquisa de fungos em creme leucocitario e Mielograma Tuberculose Mycobacterium e HIV • M. tuberculosis* • M. avium complex* • M. kansasii • M. hemophilum • M. genavense • M. terrae SINTOMAS PACIENTES COM HIV/AIDS • Tuberculose: – Manifestações variadas • Ganglionar • Pulmonar • Pleural • SNC • Disseminada • Tratamento precoce nas associações (12 sem) • PPD > 5mm = profilaxia com INH por 6 meses – risco de Tb 84% • Tratamento com COX CIP (4 drogas – Rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol) • Cuidado com associações aos antiretrovirais DSTs candidiase condiloma Sistema Nervoso Central SINTOMAS PACIENTES COM HIV/AIDS • Lesões Intracranianas: – Neurotoxoplasmose • Mais comum • Crise convulsiva • Hemiplegia • Dx: Radiológico: – TC x RNM – PunçÃo Lombar? • Tratamento: – Sulfa/Daraprin – Macrólídeos Imagem na Neurotoxoplasmose • Locais mais acometidos são os núcleos da base e a transição córtico-subcortical dos hemisférios cerebrais. • As lesões podem ser solitárias ou múltiplas e, em geral, apresentam um aspecto "de alvo excêntrico", com edema vasogênico peri-lesional. • As lesões tendem a apresentar realce anelar ou nodular após a administração do contraste endovenoso Tuberculoma Criptococose Sifiles (goma) Chagas JC virus (LEMP) Encefalopatia pelo HIV •Demência subcortical progressiva que é uma forma de encefalite subaguda •60% dos indivíduos com AIDS •A atrofia é o achado mais comum nos exames de imagem traduzindo uma perda axonal. Algumas áreas de alteração do sinal podem ser detectadas nos estudos de RM, representando áreas de desmielinização e gliose que tendem a acometer preferencialmente a substância branca dos lobos frontais LEMP • A leucoencefalopatia multifocal progressiva é causada pelo vírus JC (grupo dos papovavírus) que infecta e destrói os oligodendrócitos. • Extensas áreas de desmielinização e perda axonal acometendo predominantemente a substância branca, poupando a substância cinzenta. • Inicialmente comprometimento da substância branca subcortical e a medida em que as lesões vão crescendo, tendem a confluir. • A RM é a modalidade de escolha para o diagnóstico dessa enfermidade Impacto do HAART na incidência de Infecções Oportunistas 1992 1993 1994 1995 1996 1997 PCP MAC CMV retinite Toxoplasmose 20 40 60 80 100 120 140 In c id e n c e p e r 1 0 0 p t- y rs Year HAART ASD 2000 Causas de Internação por HIV no HSJ no primeiro semestre de 2012 • Janeiro a junho de 2012 • Média de pacientes internados/mês = 81,8 (var 69-90) • Total de pacientes internados 491, sendo 321 (65,4%) homens e 170 mulheres (34,6%) • 95 não têm causa específica no livro de registros Causas de Internação = 69,9% % 72 casos sendo 17 PPC Risco de Mortalidade no HSJ/Ceará % 16,5% Severo Moderado Mínimo TUBERCULOSE = 91 casos Outras causas importantes de Internação • Insuficiência Renal = 14 • CMV = 8 • Candidíase Oral e Esofágica = 11 • MAC = 1 • 7 casos Neoplasias (2 com Sarcoma de Kaposi, CA colon, linfoma, hepatocarcinoma e CA Pulmão, CA útero) com 100% mortalidade Profilaxia - Vacinação • Dada a frequência das infecções respiratórias a Pneumococcus na população soropositiva a cada 3 a 5 anos • Hepatite B, especialmente se estiverem coinfectados pelo vírus da hepatite C • Vacinaanual contra o vírus infuenza • Doentes susceptíveis ao vírus Varicela Zoster fazer até às 96 horas -globulina anti-varicela- zoster. TERAPIA ANTIRETROVIRAL • Não permitir a replicação viral • Aumentar a contagem CD4 • Recuperação imunológica Síndrome de Reconstituição Imune (IRIS) • 2-12 sem pos TARV (10-25%) • CMV • MAC, TB • HSV, VZV •Hepatitis C e B •Criptococose TARC após 1996 permitiu a sobrevida crônica dos pacientes com HIV, inclusive dos considerados em fase terminal. Síndrome de Reconstituição Imune •Herpes zoster, Herpes genital, molusco, queilite angular por Candida albicans, tinea corporis, •Tuberculose, Infecção hepatites B ou C virus (HBV ou HCV), •Encefalite por Toxoplasma gondii, Meningite criptocócica •Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (PML) Nova IO (Falha Terapêutica) ou SRI? Aparecimento de nova IO ou piora de IO consequente a Resconstituição imunológica patógeno específico entre pacientes em uso de TARV Aumento de CD4 e Controle Virológico Síndrome de Reconstituição Imune na Era Pós TARC • Taxas SRI variam 10-25% EUA Robertson J et al, J. Clin. Infec. Diseases 42, 1639-1646, 2006 • 186 pacientes Etiópia, 59,9% fem, 17,2% SRI (N=32) e Encefalite T. gondii (2) Kahsay Huruy et al. Jpn J. Inf. Dis. 61, 205-209, 2008 • 389 pacientes Sérvia/Belgrado/Montenegro, 16,7% SRI (N=65) DJ Jevtovic et al. HIV Medicine (2005) 6, 140-143 Recuperação de CD4 pós TARC 2 fases Redistribuição das células de memória ativadas CD4+CD45RO+ previamente sequestradas em tecido linfóide e a redução de morte celular por apoptose. Carcelain G et al. Curr Opin Immunol 2001; 13: 483–488. 1-2 sem Até 2-3 meses Aumento lento de CD4. Fase Timo dependente associada com expansão de células naïve CD45RA+CD62L+. Autran B et al.. Science 1997; 277: 112–116. 1-2 anos IFN-γ e IL-12 Ativação linfócitos T por citocinas tipo 1 que respondem ao Ag viral Resposta Inflamatória a Ag presentes em tecidos periféricos Lawn SD et al. AIDS 2005; 19: 2050– 2052. •Prednisona 1mg/kg/d por 5-10d Recomendações da TARC • Início de terapia • Assintomáticos com CD<500cels • Assintomáticos com CD4>500cels se indicação de Terapia para Hepatite B, RCV elevado (>20%) e neoplasias que precisem de terapia imunossupressora • Sintomáticos independente de CD4 (TB ativa, nefropatia, cariopatia e alterações neurológicas também • Pacientes com HIV e parceiro sorodiscordante Fim da 1a parte!!! Toxicidade Mitocondrial Acidose lática: AZT, ddI e d4T Sinais e sintomas Fadiga Tolerância aos exercícios reduzida Falta de ar, taquipnéia Náusea, perda de peso Testes laboratoriais Elevação do anion gap: [Na]-([Cl]+ [HCO3])>10 Elevação dos níveis séricos de lactato: > 3mmol/L Redução da razão entre DNA mitocondrial e DNA nuclear* * Utilizada apenas em pesquisa Modificações na distribuição da gordura corporal Hiperglicemia Dislipidemia Resistência insulínica Etiologia TARV Infecção pelo HIV Influência hormonal Reconstituição imune Toxicidade mitocondrial Genética Síndrome lipodistrófica Carr A et al LANCET, 1999; 353:2093-99 Como os IPs parecem alterar o metabolismo lipídico? Homologia (60%) entre o sítio catalítico da protease do HIV e regiões da CRAB-1 (cytoplasmic retinoic-acid biding protein type 1) e LRP (low density lipoprotein-receptor- relaled protein). CRAB-1: apresenta ácido retinóico para CYP3A, que o metaboliza a ácido 9-cisretinóico; que se liga a RXR (retinoid X receptor) ou PPAR-g (peroxisome proliferator activated receptor g); inibindo apoptose do adipócito e estimulando a diferenciação e proliferação do adipócito (mais periférico que central). Os IPs inibem a ligação ao ácido retinóico – reduzindo a diferenciação e aumentando a apoptose de adipócitos periféricos lipoatrofia Passalaris JD et al. Clin Infect Dis. 2000;31:787-7 Como os IPs parecem alterar o metabolismo lipídico? LRP: receptor hepático de clearance pós- prandial de quilomícrons e receptor endotelial que capta Triglicerideos circulantes para o tecido adiposo; cliva TG circulantes a ácidos graxos livres, que entram no adipócito para armazenamento; IPs impedem que o adipócito periférico capte ácido graxo, levando a aumento de TG e também de estrógeno. LRS UNESP Síndrome Metabólica ACE=Ordem Americana de Endocrinologia; IMC=índice de massa corporal; DCV=doença cardiovascular; TAD=pressão arterial diastólica; EGIR=Grupo europeu de estudo da resistência à insulina; HDL=lipoproteína de alta densidade; IDF=Federação Internacional de Diabetes; NCEP=Programa Nacional de Educação sobre o Colesterol; TAS=pressão arterial sistólica; TG=triglicéridos; OMS=Organização Mundial da Saúde; RCA=relação cintura-anca 1. Dekker JM et al. Circulation 2005; 112: 669–673; 2. www.idf.org/webdata/docs/IDF_Metasyndrome_definition.pdf Acesso Março 2007 NCEP OMS EGIR ACE IDF2 Obrigatório – Insulina nos 25% superiores; glicose ≥110 mg/dL; glicose 2h ≥140 mg/dL Insulina nos 25% superiores Risco alto de RI; IMC >25kg/m2 ou cintura ≥102 cm (homens) ou ≥88 cm (mulheres) Circunferência na cintura >94 cm (homens); 80 cm (mulheres) (valores para europídeos) Nº. de anomalias Glicose ≥3 de: ≥110 mg/dL e ≥2 de: e ≥2 de: ≥110 mg/dL e ≥2 de: ≥110 mg/dL; glicose 2h ≥140 mg/dL e ≥2 de: 100 mg/dL ou diabetes tipo 2 Colesterol HDL <40 mg/dL (homens); <50 mg/dL (mulheres) <35 mg/dL (homens); <40 mg/dL (mulheres) ou <40 mg/dL ou <40 mg/dL (homens); <50 mg/dL (mulheres) <40 mg/dL (homens); <50 mg/dL (mulheres) ou Rx para HDL baixo TG ≥150 mg/dL ≥150 mg/dL ≥180 mg/dL ≥150 mg/dL ≥150 mg/dL ou Rx para TG Obesidade Cintura ≥102 cm (homens) or ≥88 cm (mulheres) RCA >0,9 (homens) ou >0,85 (mulheres); IMC ≥30 kg/m2 Cintura ≥94 cm (homens) ou ≥80 cm (mulheres) Hipertensão ≥130/85 mm Hg ≥140/90 mmHg ≥140/90 mmHg ≥130/85 mmHg PAS ≥130 ou PAD ≥85 ou Rx para hipertensão Diabetes e Resistência a Insulina Efeito da Classe IP? Diferentes mecanismos: inibição de recaptação glicose por adipocitos - IDV,AMP,RTV, inibição da secreção de insulina - RTV,SQV,NFV, inibição da lipólise e de triglicerídeos ITRN Adiponectina e da captação de glicose pelo fígado = resistência a insulina Hadigan C. Curr Infect Dis Report 2006,8:69-75 47% HIV Resistência a Insulina x 5% população em geral HIV aumenta em 5 x o risco de DM Aboud M, et al. Int J Clin Pract, 2007,61:3,463-72 • Fatores de risco: obesidade, Idade, Lipodistrofia, Sedentarismo, ↑ de mediadores inflamatórios, Acúmulo de lípides, Genética • TNFα (Obesidade e Infecção Sistêmica) = Sd Metabólica Resistência a Insulina Interrupção associou-se com aumento de mortes, progressão da doença: - Morte por qualquer causa:1,8 (p=0,007) - Morte por DCV, eventos renais e hepático: 1,7 (p=0,009) El-Sadr W, et al. N Engl J Med. 2006;355:2283-2296. Devo interromper TARV ? SMART: 5472 pacientes randomizados para manutenção ou suspensão de TARV quando CD4>350 cels/mm3 • SMART: Interrupção TARV tiveram níveis elevados de marcadores inflamatórios e trombogênicos. Kuller LH, Tracy R, Belloso W, et al. Inflammatory and coagulation biomarkers and mortality in patients withHIV infection. PLoS Med. 2008;5:e203. • STACCATO trial: Marcadores de inflamação e disfunção endotelial mais elevados em pacientes interrupção TARV (IL6 16% e D dimeros 24%) Calmy A, Nguyen A, Montecucco F, et al. HIV activates markers of cardiovascular risk in a randomized treatment interruption trial: STACCATO. Program and abstracts of the 15th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; February 3-6, 2008. Boston, Massachusetts. Abstract 140. D:A:D: Existe risco de IAM com exposição aos ARV Recente e/ou Cumulativa? Data Collection on Adverse Events of Anti HIV Drugs (DAD) Study group. Lundgren JD, et al. CROI 2009/44LB. R R o f c u m u la ti v e e x p o s u re /y e a r 9 5 % C I # PYFU: 138,109 74,407 29,676 95,320 152,009 53,300 39,157 # MI: 523 331 148 40 554 221 139 R R o f re c e n t* e x p o s u re y e s /n o 9 5 % C I 1.9 1.5 1.2 1.0 0.8 0.6 ZDV ddI ddC d4T 3TC ABC TDF # PYFU: 68,469 56,529 37,136 44,657 61,855 58,946 # MI: 298 197 150 221 228 221 IDV NFV LPV/RTV SQV NVP EFV PI† NNRTI 1.2 1.13 1.0 1.1 0.9 1.9 1.5 1.2 1.0 0.8 0.6 *Current or within last 6 months. †Approximate test for heterogeneity: P = 0.02 R R o f c u m u la ti v e e x p o s u re /y e a r 9 5 % C I NRTI O risco de IAM estaria realmente relacionado ao uso de TARV? • 6517 pacientes acompanhados de 98/08 • Indinavir (OR 1.93; 95% CI 1.04-3.57) e Nelfinavir (OR 1.75; 95% CI 1.02-3.01) associados com IAM • Hipertensão (OR 1.97; 95% CI 1.25-3.12) e CD4 menor que 200/mm3 (OR 1.74; 95% CI 1.07- 2.81) associados com IAM e demais medicações ARV não! V Triant, Boston USA, XVII International AIDS Conference, July 2010. Vienna, Austria Controle imunologico adequado do CD4 parece ter maior relação com risco de IAM que o risco individual dos ARV ! Doença Renal Crônica (DRC) • Qualquer adulto com idade > 17 anos que, por um período > 3 meses, apresentar TFG < 60 ml/min/1.73m2, ou acima de 60 ml/min/1.73m2 ou evidência de lesão da estrutura renal. • Forma GESF clássica: predomina nas séries de biópsia renal em HIV • Glomerulo Esclerose Segmentar e Focal (GESF) forma colapsante Estudo EuroSIDA: Doença Renal Crônica e Exposição a Drogas Antirretrovirais 103 clínicas em 35 países (n= 6843). • 89,8% exposto à terapia antirretroviral combinada • 21.7% com hipertensão arterial • 4.9% com diabetes mellitus • Em 3,7 anos de acompanhamento, 225 (3,3%) progrediram para doença renal crônica Ole Kirk et al, EuroSIDA Study Group, CROI 2010 ALTERAÇÕES OSTEO-ARTICULARES NOS PACIENTES HIV / AIDS OSTEOPENIA/OSTEOPOROS E Osteonecrose Capsulite Adesiva Sd Tunel do Carpo HIV: desequilíbrio no sistema OPG/RANKL/RANK HIV liga-se aos Linf T Lin T ativado Osteoblastos produzem OPG Ativação RANK Diferenciação Osteoclastos TENOFOVIR Sd METABÓLICA Sd LIPODISTRÓFICA NEFROPATIA LESÕES ÓSSEAS Prevenção primária • Dosar perfil lipídico e glicemia • Escala de Framingham Mudanças no estilo de vida Terapia hipolipemiante hipoglicemiante Dieta e Exercícios físicos • Metformina • Hormônio do Crescimento • Cirurgia PA < 130 x 80 mmHg Hb glicada < 7% Proteinúria:ausente (Inibidores da ECA) Lipídeos: Colesterol total < 200mg/dl, LDL < 100 mg/dl e Triglicerídeos < 150mg/dl Drogas Nefrotóxicas (AINEs, contraste, antibióticos) Marcadores do metabolismo ósseo, densitometria óssea •Hábitos •Dieta •Cálcio, Vit D •Bifosfonados O Que fazer ?
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