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Infecção Em UTI Hospital: ambiente insalubre por natureza? Era Pré Teoria Microbiana Infecções hospitalares de origem predominantemente exógena; Epidemias freqüentes; Prevenção: hotelaria hospitalar. Era microbiana Infecções hospitalares de origem predominantemente endógenas; Endemias; Prevenção: lavagem das mãos e CCIH. Século XXI Identificação etiológica e epidemiológica de surtos hospitalares; Patógenos emergentes; Prevenção: biologia molecular revisando medidas de controle. Semmelweis (1818-1865) Pioneiro da epidemiologia hospitalar (1847) identificando o papel das mãos da equipe na transmissão cruzada das infecções hospitalares; - Lavagem obrigatória das mãos ao entrar na unidade reduziu sua incidência. Florence Nightingale (1820-1910) Florence Nightingale organiza equipe de enfermagem: Utilização de dados estatístico para administração e avaliação de resultados; Colchões de palha; Escovões para limpeza; Instalou 2 cozinhas, contratou cozinheiros, comprou pratos, bandejas e talheres e elaborou cardápio dietético; Construiu caldeira e lavanderia contratando esposas dos soldados; Rede de esgoto e água quente chegando às enfermarias; Humanizou o hospital criando atividades recreacionistas; Redução de 20 vezes na mortalidade institucional Florence Nigthingale Enfermarias: antes e depois de Florence Cadeia epidemiológica das infecções hospitalares DESEQUILIBRIO HOMEM MICROBIOTA PATOLOGIA PROCEDIMENTOS ECOLOGIA SECREÇÕES EXCRETAS SANGUE INFECÇÃO CRUZADA MÃOS DISSEMINADORES MEDICAMENTOS ARTIGOS FÓMITES AMBIENTE SURTOS (FONTE COMUM) INFECÇÃO AUTÓGENA Infecção em UTI A tecnologia aplicada à assistência hospitalar em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) viabiliza o prolongamento da sobrevida do paciente em situações muito adversas. Este fenômeno altamente positivo por um lado, por outro, é um dos fatores determinantes do aumento do risco de Infecção Hospitalar (IH) em pacientes críticos. Na UTI concentram-se pacientes clínicos ou cirúrgicos mais graves, necessitando de monitorização e suporte contínuos de suas funções vitais. Este tipo de clientela apresenta doenças ou condições clínicas predisponentes a infecções. Muitos deles já se encontram infectados ao serem admitidos na unidade e, a absoluta maioria, é submetida a procedimentos invasivos ou imunossupressivos com finalidades diagnostica e terapêutica. A associação de doenças e fatores iatrogênicos faz com que os pacientes sejam mais susceptíveis à aquisição de infecções. A resposta imunológica do paciente em terapia intensiva frente ao processo infeccioso é deficiente. Os seus mecanismos de defesa estão comprometidos tanto pela doença motivadora da hospitalização quanto pelas intervenções necessárias para o diagnóstico e tratamento. Importante Embora, os leitos destinados para terapia intensiva representem menos de 2% dos leitos hospitalares disponíveis no Brasil (PEDROSA, T.M.G., 1999), eles contribuem com mais de 25% das infecções hospitalares, com significativo impacto nos índices de morbidade e mortalidade (PEDROSA, T.M.G., 1999; TRILLA, A., 1994). Em muitos serviços as taxas chegam a ser 5 - 10 vezes maior neste grupo de pacientes (TRILLA, A., 1994). UTI Número de leitos de UTI aumentam – consomem uma porcentagem significativa dos recursos de saúde. Infecção e sepses são incidentes – alta morbidade, mortalidade e gasto financeiro. 20% das infecções hospitalares ocorrem em pacientes de UTI. Infecção Hospitalar Infecção adquirida no hospital ou após a alta quando puder ser correlacionada a procedimentos médicos. -Fonte exógena: outro paciente, cruzada, meio ambiente; - Fonte endógena: auto-infecção; Quanto há infecção já incubada na admissão = comunitária; ela se torna hospitalar se for transmitida a outros pacientes ou profissionais de saúde. Fonte humana: paciente – equipe – visitante Fonte ambiental: fômites – alimentos – água – ar – insetos vetores. Controle Inf. Hospitalar Infecção Hospitalar (visitantes) Com febre, dermatites e infecções; Lavagem das mãos; Restrição do número; Não levar alimentos; Evitar sacolas; Não deitar ou sentar na cama do paciente; Plantas e flores: desaconselháveis nas áreas críticas. Controle Inf. Hospitalar Controle Inf. Hospitalar Controle Inf. Hospitalar FLORA PACIENTE DISPOSITIVOS INVASIVOS AMBIENTE CONTAMINADO INFECÇÃO HOSPITALAR Instrumentos, líquidos, ar, alimentos, medicamentos Cutânea, TGI, TGU e TR Catéteres urinários e vasculares, tubos endotraqueais, feridas, endoscópios PESSOAL MÉDICO Colonizado, infectado, portadores transitórios Controle Inf. Hospitalar Conceito (CDC – Garner, 1988/NNISS–Gaynes, 1995): “ Infecção localizada ou sistêmica resultante de reação adversa devido a presença de um agente infeccioso ou de uma toxina, que não estava presente ou incubando na admissão hospitalar.” “ Infecção evidente após a alta hospitalar.” “ Infecção em neonatos resultante da passagem pelo canal de parto.” Controle Inf. Hospitalar Causas: da permanência no hospital (+/- 38 dias); dos custos por internação (R$ 100-300 por paciente/dia); aquisição de de IH por funcionários; necessidade de testes diagnósticos adcionais. “Muitas infecções são preveníveis e prevenir é melhor do que tratar”. Controle Inf. Hospitalar Infecção Do Trato Urinário (ITU): Compreendem 30 a 45% do total de Ihs identificadas; Mais de 70% destas infecções são causadas por bacilos gram-negativos (E. coli), sendo responsável por aproximadamente 1/3 das ITUs. Bacteremias hospitalares associadas a G têm o trato urinário como local de origem dos microrganismos. Controle Inf. Hospitalar Infecção De Ferida Cirúrgica: São responsáveis por aproximadamente 15 a 25% das infecções nosocomiais (S. aureus, E. coli, Enterococos, Bacilos G - Klebsiella e Pseudomonas) INFECÇÕES EM UTIs As infecções mais freqüentes em UTIs são aquelas causadas por bacilos Gram-negativos, como Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter, em especial pneumonias associadas à ventilação mecânica. Temos, também, muitas infecções na corrente sangüínea, ligadas ao uso de cateteres vasculares, causadas por agentes como os Staphylococcus aureus e os Staphylococcus coagulase-negativa multirresistentes. Um pouco menos prevalentes temos as infecções urinárias, sempre associadas, também, ao uso de cateteres de monitorização para diurese. Além destes agentes etiológicos comuns nas UTIs, temos, também, o Enterococcus de microrganismos multirresistentes em A existência de microrganismos multirresistentes em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) se deve a uma série de fatores. Um desses fatores que levamos em consideração são as características dos pacientes: pacientes do Centro de Terapia Intensiva (CTI) costumeiramente têm uma série de quebras de suas defesas, tais como quebra de defesa tradicional, como presença de doenças debilitantes como o câncer, doenças pulmonares, doenças cardíacas, ou devido ao próprio fato do paciente ser muito idoso ou devido a ele ter sofrido intervenções, tais como cirurgias, cateterismo, sondas, drenos, etc., ou mesmo pacientes que já chegam infectados ou desenvolvem infecções na própria UTI. Assim, os microrganismos da UTI convivem com um ambiente repleto de antibióticos e, conseqüentemente,desenvolvem mecanismos de defesa e vão se adaptando ao ambiente. Existe, então, uma pressão de seleção de resistência muito grande. Podemos dizer que temos um grupo de bactérias mais resistentes dentro dos UTIs e que infelizmente elas estão tendo uma capacidade crescente de se defender dos tratamentos. Com isso, cada vez mais estamos com menos recursos para tratar estas infecções. Controle Inf. Hospitalar Infecção Do Trato Respiratório Aproximadamente, 15 a 25% das infecções nosocomiais são pneumoniais; Nota: A mortalidade das pneumonias hospitalares é elevada - 20%. Os agentes etiológicos mais frequentes são as Pseudomonas. PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM E DINÂMICA DE TRABALHO DA EQUIPE A equipe de enfermagem que atua em UTI apresenta um perfil técnico diferenciado. As unidades estudadas possuem um quadro de enfermagem bem treinado o que viabiliza um adequado funcionamento do serviço, no que se refere à implementação dos cuidados de enfermagem, necessários a esse tipo de paciente. O planejamento da assistência é feito por enfermeiros e as rotinas estão bem estabelecidas. A execução dos cuidados de enfermagem segue uma escala previamente elaborada, com divisão de tarefas entre os componentes da equipe. Ficou evidente a priorização dada aos pacientes mais graves, até porque estes demandam mais atenção da enfermagem, exigem agilidade e rapidez PRINCÍPIOS QUE REGEM A PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO EM UTI. Existe preocupação, por parte da equipe de enfermagem, com os riscos de infecção a que estão sujeitos os paciente internados em UTI. Destacamos que o maior problema é com mãos e uso de luvas, seguido pela realização de procedimentos invasivos ferindo princípios de prevenção de infecção. A lavagem das mãos não é realizada na frequência e técnica recomendadas. Na execução da assistência ao paciente, a equipe de enfermagem apresenta maior rigor na adoção dos princípios da assepsia do que os demais membros da equipe. OBSERVAÇÃO O fator decisivo para a profilaxia e controle das infecções hospitalares é a existência e adoção de rotinas de prevenção coerentes e de pessoal em número suficiente, qualificado e preparado para cumpri-las. manter o funcionamento do serviço de terapia intensiva considerando a demanda, quantidade de pessoal e serviços de apoio, como laboratório, radiologia, farmácia, nutrição, em consonância com o padrão de qualidade da assistência; - conhecer os mecanismos da IH em pacientes em UTI, seus fatores de risco, medidas de prevenção e controle, destacando- se que as ações a serem implementadas são múltiplas e simultâneas; - identificar o perfil epidemiológico das IH em UTI; - manter um programa de educação continuada permanente; - apoio psicológico considerando o permanente confronto com situações de urgência, gravidade da doença e com a morte. - acessos vasculares que rompem a barreira da pele; - neutralização da barreira química natural do estômago pela administração de antiácidos ou bloqueadores de H2 - inserção de tubo endotraqueal, sondas nasogástricas e de cateter vesical; - interrupção dos mecanismos fisiológicos de evacuação; - déficit nutricional, secundário à dificuldade de ingestão, associada ao aumento da demanda metabólica; - alteração do sistema imunológico devido aos extremos de idade, cirurgias, traumas, doenças crônicas debilitantes, dentre outras. - suporte ventilatório desde oxigenação por cateter nasal até a ventilação mecânica; exigem preparo adequado dos ventiladores e suas conexões, nebulizadores, equipamentos para aspiração; - dispositivos intravasculares: cateteres venosos periférico, central não tunelizados, central tunelizados, cateteres arteriais periférico e central; - cateterismo vesical. No Brasil, a resistência das Pseudomonas aeruginosa é muito preocupante. Nas UTIs dos grandes hospitais, as Pseudomonas aeruginosa têm resistência em torno de mais de 20% aos carbapenens. Em alguns hospitais, a taxa de resistência destas bactérias ao imipenem chega a 75% e isso vem acompanhado de resistência cruzada para outros antimicrobianos, obrigando o uso de drogas que não são disponíveis facilmente, como, por exemplo, polimixina. Aparelho Respiratório: a pneumonia é observada nos pacientes imunodeprimidos. Pode ser adquirido nosocomialmente em UTIs e é associado a ventilação mecânica e tubos endotraqueais. • Bacteremia: Pode ser adquirido através de dispositivos médicos nos hospitais . • Endocardites: Principalmente em indivíduos que usam drogas IV. • SNC: P. aeruginosa pode causar meningites a abscessos cerebral. ceratoconjuntivite Ouvido: Pode causar otite externa. • Olho: É uma das causas de ceratoconjuntivite bacteriana • Osso e junções: Os locais mais comuns são a coluna vertebral, pelve, e junção esternoclavicular. • TGI: Pode afetar boa parte do trato gastrointestinal. • ITU: Usualmente adquiridas em hospitais. • Pele: Pseudomonas não crescem em pele seca, mas florescem em pele úmida No caso dos Staphylococcus aureus, a maioria dos grandes hospitais do Brasil tem UTIs com taxas de resistência à oxacilina de 40% ou mais. Acinetobacterbaumannii é um patógeno nosocomial bem conhecido e surtos com cepas multirresistentes são descritos com freqüência aumentada nas últimas décadas. A maioria dos isolados clínicos de Acinetobacter baumannii representa mais colonização do que infecção, entretanto, várias infecções têm sido documentadas em pacientes de UTI, incluindo pneumonia, septicemia e infecções do trato urinário. A transmissão cruzada tem sido associada com reservatórios ambientais, que incluem equipamento de ventilação mecânica, assim como colonização de mãos dos funcionários de saúde. Acinetobacter spp. são bacilos Gram- negativos aeróbios não - fermentadores, geralmente considerados como microorganismos ubíquo, freqüentemente encontrados em solo úmido, água, ambientes secos e, também esteve isolado do ambiente hospitalar, alimentos e animais. Fazem parte da flora normal da pele humana, orofaringe e trato gastrintestinal. Uma vez identificado um paciente portador de germes multirresistentes, temos que bloquear a possibilidade de transmissão destes patógenos para outros pacientes. Então, devemos adotar medidas como utilizar luvas e avental, fazer um isolamento adequado, evitar que o mesmo funcionário que esteja atendendo o paciente infectado por bactérias multirresistentes atenda um paciente imunodeprimido, usar medidas de fácil higienização das mãos, como, por exemplo, álcool gel entre outras medidas. O álcool deve estar na beira do leito ou, de preferência, no bolso do profissional da saúde, porque durante o trabalho existem inúmeras situações em que se toca no paciente ou no material a ser usado nele. Muitas vezes o profissional não tem acesso a uma pia, daí a importância de ter o álcool sempre à mão. Ressalto, ainda, que não basta passar o álcool nas mãos, é necessário friccionar por 30 segundos para que ele tenha efeito adequado. A lavagem das mãos parece simples, mas é bastante complexa: envolve pia adequada, torneira limpa, o papel e o anti-séptico (ou sabão) têm que ter um alto controle de qualidade para não haver contaminação, enfim, é algo bem complexo. O ideal é lavar as mãos sempre que possível e prático, eventualmente completando com uma formulação alcoólica. Só que, como isso toma tempo doprofissional, muitas vezes deixa de ser feito. ANTIBIOGRAMA Antibiograma Antibiograma Antibiograma - É uma prova de sensibilidade aos antimicrobianos utilizadas para alguns grupos de bactérias, principalmente para as que adquirem resistência facilmente. Antibiograma TSA (finalidades): - útil para orientar tratamento clínico; - investigação epidemiológica; - testes de novos antibióticos; - identificação preliminar de certas cepas; - drogas recomendadas para uso na rotina laboratorial (NCCLS – National Comitee for Clinical laboratory Standards) Antibiograma Princípios Gerais: 1. Colheita de Material; 2. Exames Microbiológicos: - métodos microscópicos; - cultura; - seleção de antimicrobianos. Antibiograma Antimicrobianos (características): 1. Origem: - naturais; - sintéticos e - semi-sintéticos. 2. Efeito: - bacteriostático; - bactericida. Antibiograma Principais Classes de Antimicrobianos: Classes Exemplos Penicilinas ( -lactâmicos) PN, OX, AP B -lactâmicos+ inib. betalactamases Amox+ác. Clavulâmico Piperacilina+tazobactam Cefens (betalactâmicos) Cefalotina, cefoxitina, cefotaxima, cefepima Aminoglicosídeos Amicacina, gentamicina Fluoroquinolonas Cipro, Norflo, Levo Macrolídeos Eritro, Azi, Clari Antibiograma Antibiograma - método da disco-difusão (princípio): - consiste na aplicação de um pequeno disco de de filtro, impregnado de AB, à superfície do ágar, onde se inoculou o microorganismo; - a difusão do antimicrobiano do ágar forma em torno do disco um halo de inibição ao crescimento; - Pela medida desse halo, classifica-se o microorganismo em R, I ou S. Antibiograma Antibiograma Fatores que influenciam o halo de inibição: - Composição dos meios de cultura; - Enzimas bacterianas; - Densidade do inóculo; - Concentração de antibiótico no disco; - Difusibilidade do antibiótico; -Estabilidade e ação dos antibióticos e quimioterápicos; - Período de incubação das placas. Fatores que contribuem para a resistência Medicamentos falsificados (OMS 1992-94) 5% dos antibióticos são falsificados - 70% em nações subdesenvolvidas; - 51% sem princípio ativo; - 17% princípio ativo errado; - 11% concentração insuficiente; - 4% equivalente ao original A preferência por medicamentos caros -antibióticos de amplo espectro; - deficiências de formação profissional; - deficiências no suporte diagnóstico; -falta de reciclagem no diagnóstico e terapêutica das infecções comunitárias e hospitalares; - pressão da propaganda da Indústria Farmacêutica Fatores que contribuem para a resistência A publicidade em favor da resistência: - “milagres na mídia”; - pressão dos pacientes; - 70% prescreve antibiótico por pressão (EUA); - pressão da indústria farmacêutica; - uso popular; - deficiências na formação dos profissionais de saúde; - médicos, farmacêuticos e varejistas Fatores que contribuem para a resistência Resistência em hospitais: - influências nas prescrições; - formadores de opinião e representantes da indústria; - prescrições impróprias: 41 a 91%; - transmissão cruzada; - falhas na lavagem das mãos e reprocessamento de artigos. Resistência aos Antibióticos e Meios de Isolamento: A sensibilidade aos antimicrobianos indica que, tanto hoje como ontem, P. aeruginosa é uma bactéria não fermentadora de açúcar que necessita de uma vigilância bacteriológica para detectar suas variações e padrões de sensibilidade infecções bacterianas permanecem como uma O surgimento de antibióticos nas terapias médicas, nos últimos 60 anos, tem permitido curar infecções que antigamente tinha 100% de mortalidade. As infecções bacterianas permanecem como uma das principais causas de mortalidade e morbidade a nível mundial. Um problema crescente e preocupante, nos últimos anos, é o desenvolvimento de resistência bacteriana aos antibióticos, no qual tem obrigado a participar de uma adequada vigilância antibiótica, uma racionalização de seu uso e da geração de novas moléculas de antibióticos que tenham maior atividade antibacteriana e maior estabilidade contra a resistência. Alguns antimicrobianos, como o Carbapenens, são usados geralmente como drogas de reserva no tratamento de infecções causadas por bactérias gram- negativas resistentes a outros agentes. P-lactâmicos, considerando seu espectro de atividade e estabilidade à hidrólise pela maioria das P-lactamases, incluindo as betalactamases de espectro ampliado (ESBL). Desse modo, é recomendada a restrição no uso de cefamicinas e de carbapenens como medida de prevenção da disseminação de bactérias gram-negativas do tipo Serratia marcescens ou Pseudomonas aeruginosa com capacidade de produzir metalo-P- lactamase. richard@uniararas.br Lembrem-se nós somos os maiores responsavéis pela quebre da cadeia de infecção hospitalar... Obrigado
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