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aula Infeccao HospitalarUTI (2)

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Infecção Em UTI 
Hospital: ambiente insalubre por 
natureza? 
Era Pré Teoria Microbiana 
Infecções hospitalares de origem predominantemente exógena; 
Epidemias freqüentes; 
Prevenção: hotelaria hospitalar. 
 
Era microbiana 
 Infecções hospitalares de origem predominantemente 
endógenas; 
Endemias; 
Prevenção: lavagem das mãos e CCIH. 
 
Século XXI 
Identificação etiológica e epidemiológica de surtos hospitalares; 
Patógenos emergentes; 
Prevenção: biologia molecular revisando medidas de controle. 
Semmelweis (1818-1865) 
 Pioneiro da epidemiologia hospitalar (1847) 
identificando o papel das mãos da equipe na 
transmissão cruzada das infecções hospitalares; 
- Lavagem obrigatória das mãos ao entrar na unidade reduziu 
sua incidência. 
Florence Nightingale 
(1820-1910) 
Florence Nightingale organiza equipe de enfermagem: 
 Utilização de dados estatístico para administração e 
avaliação de resultados; 
Colchões de palha; 
Escovões para limpeza; 
 Instalou 2 cozinhas, contratou cozinheiros, comprou pratos, 
bandejas e talheres e elaborou cardápio dietético; 
 Construiu caldeira e lavanderia contratando esposas dos 
soldados; 
Rede de esgoto e água quente chegando às enfermarias; 
Humanizou o hospital criando atividades recreacionistas; 
Redução de 20 vezes na mortalidade institucional 
Florence Nigthingale 
Enfermarias: 
antes e depois de Florence 
Cadeia epidemiológica das 
infecções hospitalares 
DESEQUILIBRIO 
HOMEM 
MICROBIOTA 
PATOLOGIA PROCEDIMENTOS ECOLOGIA 
SECREÇÕES EXCRETAS SANGUE 
INFECÇÃO 
CRUZADA 
MÃOS DISSEMINADORES MEDICAMENTOS ARTIGOS FÓMITES AMBIENTE 
SURTOS 
(FONTE COMUM) 
INFECÇÃO 
AUTÓGENA 
Infecção em UTI 
A tecnologia aplicada à assistência hospitalar em Unidade de 
Terapia Intensiva (UTI) viabiliza o prolongamento da 
sobrevida do paciente em situações muito adversas. Este 
fenômeno altamente positivo por um lado, por outro, é um 
dos fatores determinantes do aumento do risco de Infecção 
Hospitalar (IH) em pacientes críticos. 
 
Na UTI concentram-se pacientes clínicos ou cirúrgicos mais 
graves, necessitando de monitorização e suporte contínuos de 
suas funções vitais. Este tipo de clientela apresenta doenças 
ou condições clínicas predisponentes a infecções. Muitos 
deles já se encontram infectados ao serem admitidos na 
unidade e, a absoluta maioria, é submetida a procedimentos 
invasivos ou imunossupressivos com finalidades diagnostica 
e terapêutica. 
A associação de doenças e fatores iatrogênicos faz 
com que os pacientes sejam mais susceptíveis à 
aquisição de infecções. A resposta imunológica do 
paciente em terapia intensiva frente ao processo 
infeccioso é deficiente. Os seus mecanismos 
de defesa estão comprometidos tanto pela doença 
motivadora da hospitalização quanto pelas 
intervenções necessárias para o diagnóstico e 
tratamento. 
Importante 
Embora, os leitos destinados para terapia intensiva 
representem menos de 2% dos leitos hospitalares 
disponíveis no Brasil (PEDROSA, T.M.G., 1999), 
eles contribuem com mais de 25% das infecções 
hospitalares, com significativo impacto nos índices 
de morbidade e mortalidade (PEDROSA, 
T.M.G., 1999; TRILLA, A., 1994). Em muitos 
serviços as taxas chegam a ser 5 - 10 vezes maior 
neste grupo de pacientes (TRILLA, A., 1994). 
UTI 
Número de leitos de UTI aumentam – consomem 
uma porcentagem significativa dos recursos de saúde. 
Infecção e sepses são incidentes – alta 
morbidade, mortalidade e gasto financeiro. 
 
20% das infecções hospitalares ocorrem em pacientes 
de UTI. 
Infecção Hospitalar 
 Infecção adquirida no hospital ou após a alta 
quando puder ser correlacionada a procedimentos 
médicos. 
-Fonte exógena: outro paciente, cruzada, meio 
ambiente; 
- Fonte endógena: auto-infecção; 
 Quanto há infecção já incubada na admissão = comunitária; 
ela se torna hospitalar se for transmitida a outros pacientes 
ou profissionais de saúde. 
 Fonte humana: paciente – equipe – visitante 
 Fonte ambiental: fômites – alimentos – água – ar – 
insetos vetores. 
Controle Inf. Hospitalar 
Infecção Hospitalar (visitantes) 
 Com febre, dermatites e infecções; 
Lavagem das mãos; 
Restrição do número; 
Não levar alimentos; 
Evitar sacolas; 
Não deitar ou sentar na cama do 
paciente; 
 Plantas e flores: desaconselháveis nas 
áreas críticas. 
Controle Inf. Hospitalar 
Controle Inf. Hospitalar 
Controle Inf. Hospitalar 
FLORA 
PACIENTE 
DISPOSITIVOS 
INVASIVOS 
AMBIENTE 
CONTAMINADO 
INFECÇÃO 
HOSPITALAR 
Instrumentos, líquidos, ar, 
alimentos, medicamentos 
Cutânea, TGI, TGU e TR 
Catéteres urinários e vasculares, 
tubos endotraqueais, feridas, 
endoscópios 
 
PESSOAL 
MÉDICO 
Colonizado, infectado, 
portadores transitórios 
Controle Inf. Hospitalar 
Conceito (CDC – Garner, 1988/NNISS–Gaynes, 
1995): 
“ Infecção localizada ou sistêmica resultante de 
reação adversa devido a presença de um agente 
infeccioso ou de uma toxina, que não estava 
presente ou incubando na admissão hospitalar.” 
“ Infecção evidente após a alta hospitalar.” 
“ Infecção em neonatos resultante da passagem 
pelo canal de parto.” 
Controle Inf. Hospitalar 
Causas: 
da permanência no hospital (+/- 38 dias); 
dos custos por internação (R$ 100-300 por 
paciente/dia); 
aquisição de de IH por funcionários; 
necessidade de testes diagnósticos adcionais. 
 
“Muitas infecções são preveníveis e 
prevenir é 
melhor do que tratar”. 
Controle Inf. Hospitalar 
Infecção Do Trato Urinário (ITU): 
Compreendem 30 a 45% do total de Ihs identificadas; 
Mais de 70% destas infecções são causadas por bacilos 
gram-negativos (E. coli), sendo responsável por 
aproximadamente 1/3 das ITUs. 
Bacteremias hospitalares associadas a G têm o trato 
urinário como local de origem dos microrganismos. 
Controle Inf. Hospitalar 
Infecção De Ferida Cirúrgica: 
São responsáveis por aproximadamente 15 a 25% 
das infecções nosocomiais (S. aureus, E. coli, 
Enterococos, Bacilos G - Klebsiella e Pseudomonas) 
INFECÇÕES EM UTIs 
As infecções mais freqüentes em UTIs são aquelas 
causadas por bacilos Gram-negativos, como 
Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter, em especial 
pneumonias associadas à ventilação mecânica. Temos, 
também, muitas infecções na corrente sangüínea, 
ligadas ao uso de cateteres vasculares, causadas por 
agentes como os Staphylococcus aureus e os 
Staphylococcus coagulase-negativa multirresistentes. 
Um pouco menos prevalentes temos as infecções 
urinárias, sempre associadas, também, ao uso de 
cateteres de monitorização para diurese. Além destes 
agentes etiológicos comuns nas UTIs, temos, também, 
o Enterococcus 
de microrganismos multirresistentes em 
 A existência de microrganismos multirresistentes em 
Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) se deve a uma 
série de fatores. Um desses fatores que levamos em 
consideração são as características dos pacientes: 
pacientes do Centro de Terapia Intensiva (CTI) 
costumeiramente têm uma série de quebras de suas 
defesas, tais como quebra de defesa tradicional, como 
presença de doenças debilitantes como o câncer, doenças 
pulmonares, doenças cardíacas, ou devido ao próprio fato 
do paciente ser muito idoso ou devido a ele ter sofrido 
intervenções, tais como cirurgias, cateterismo, sondas, 
drenos, etc., ou mesmo pacientes que já chegam 
infectados ou desenvolvem infecções na própria UTI. 
Assim, os microrganismos da UTI convivem 
com um ambiente repleto de antibióticos e, 
conseqüentemente,desenvolvem mecanismos 
de defesa e vão se adaptando ao ambiente. 
Existe, então, uma pressão de seleção de 
resistência muito grande. Podemos dizer que 
temos um grupo de bactérias mais 
resistentes dentro dos UTIs e que 
infelizmente elas estão tendo uma 
capacidade crescente de se defender dos 
tratamentos. Com isso, cada vez mais 
estamos com menos recursos para tratar 
estas infecções. 
Controle Inf. Hospitalar 
Infecção Do Trato Respiratório 
Aproximadamente, 15 a 25% das infecções 
nosocomiais são pneumoniais; 
Nota: A mortalidade das pneumonias hospitalares é 
elevada - 20%. 
Os agentes etiológicos mais frequentes são as 
Pseudomonas. 
PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA DE 
ENFERMAGEM E DINÂMICA DE TRABALHO 
DA EQUIPE 
A equipe de enfermagem que atua em UTI apresenta um perfil 
técnico diferenciado. As unidades estudadas possuem um 
quadro de enfermagem bem treinado o que viabiliza um 
adequado funcionamento do serviço, no que se refere à 
implementação dos cuidados de enfermagem, necessários a esse 
tipo de paciente. 
O planejamento da assistência é feito por enfermeiros e as rotinas 
estão bem estabelecidas. 
A execução dos cuidados de enfermagem segue uma escala 
previamente elaborada, com divisão de tarefas entre os 
componentes da equipe. 
Ficou evidente a priorização dada aos pacientes mais graves, até 
porque estes demandam mais atenção da enfermagem, exigem 
agilidade e rapidez 
PRINCÍPIOS QUE REGEM A 
PREVENÇÃO E CONTROLE DE 
INFECÇÃO EM UTI. 
 Existe preocupação, por parte da equipe de 
enfermagem, com os riscos de infecção a que 
estão sujeitos os paciente internados em UTI. 
 Destacamos que o maior problema é com 
mãos e uso de luvas, seguido pela realização de 
procedimentos invasivos ferindo princípios de 
prevenção de infecção. A lavagem das mãos não é 
realizada na frequência e técnica recomendadas. 
Na execução da assistência ao paciente, a 
equipe de enfermagem apresenta maior rigor 
na adoção dos princípios da assepsia do que os 
demais membros da equipe. 
OBSERVAÇÃO 
O fator decisivo para a profilaxia e controle das 
infecções hospitalares é a existência e adoção 
de rotinas de prevenção coerentes e de pessoal 
em número suficiente, qualificado e preparado 
para cumpri-las. 
manter o funcionamento do serviço de terapia intensiva 
considerando a demanda, quantidade de pessoal e serviços de 
apoio, como laboratório, radiologia, farmácia, nutrição, em 
consonância com o padrão de qualidade da assistência; 
- conhecer os mecanismos da IH em pacientes em UTI, seus 
fatores de risco, medidas de prevenção e controle, destacando-
se que as ações a serem implementadas são múltiplas e 
simultâneas; 
- identificar o perfil epidemiológico das IH em UTI; 
- manter um programa de educação continuada permanente; 
- apoio psicológico considerando o permanente confronto com 
situações de urgência, gravidade da doença e com a morte. 
- acessos vasculares que rompem a barreira da pele; 
- neutralização da barreira química natural do estômago 
pela administração de antiácidos ou bloqueadores de H2 
- inserção de tubo endotraqueal, sondas nasogástricas e 
de cateter vesical; 
- interrupção dos mecanismos fisiológicos de evacuação; 
- déficit nutricional, secundário à dificuldade de ingestão, 
associada ao aumento da demanda metabólica; 
- alteração do sistema imunológico devido aos extremos 
de idade, cirurgias, traumas, doenças crônicas 
debilitantes, dentre outras. 
- suporte ventilatório desde oxigenação por cateter 
nasal até a ventilação mecânica; exigem preparo 
adequado dos ventiladores e suas conexões, 
nebulizadores, equipamentos para aspiração; 
 - dispositivos intravasculares: cateteres venosos 
periférico, central não tunelizados, central tunelizados, 
cateteres arteriais periférico e central; 
 - cateterismo vesical. 
No Brasil, a resistência das Pseudomonas aeruginosa 
é muito preocupante. Nas UTIs dos grandes hospitais, 
as Pseudomonas aeruginosa têm resistência em torno 
de mais de 20% aos carbapenens. Em alguns 
hospitais, a taxa de resistência destas bactérias ao 
imipenem chega a 75% e isso vem acompanhado de 
resistência cruzada para outros antimicrobianos, 
obrigando o uso de drogas que não são disponíveis 
facilmente, como, por exemplo, polimixina. 
Aparelho Respiratório: a pneumonia é observada nos pacientes 
imunodeprimidos. Pode ser adquirido nosocomialmente em 
UTIs e é associado a ventilação mecânica e tubos 
endotraqueais. 
 
• Bacteremia: Pode ser adquirido através de dispositivos 
médicos nos hospitais . 
 
• Endocardites: Principalmente em indivíduos que usam drogas 
IV. 
 
• SNC: P. aeruginosa pode causar meningites a abscessos 
cerebral. 
ceratoconjuntivite 
 Ouvido: Pode causar otite externa. 
 
 • Olho: É uma das causas de ceratoconjuntivite bacteriana 
 
• Osso e junções: Os locais mais comuns são a coluna 
vertebral, pelve, e junção esternoclavicular. 
 
• TGI: Pode afetar boa parte do trato gastrointestinal. 
 
• ITU: Usualmente adquiridas em hospitais. 
 
• Pele: Pseudomonas não crescem em pele seca,
 mas florescem em pele úmida 
No caso dos Staphylococcus aureus, a 
maioria dos grandes hospitais do Brasil 
tem UTIs com taxas de resistência à 
oxacilina de 40% ou mais. 
Acinetobacterbaumannii é um patógeno
nosocomial bem conhecido e surtos com cepas 
multirresistentes são descritos com freqüência 
aumentada nas últimas décadas. A maioria dos 
isolados clínicos de Acinetobacter baumannii 
representa mais colonização do que infecção, 
entretanto, várias infecções têm sido documentadas em 
pacientes de UTI, incluindo pneumonia, septicemia e 
infecções do trato urinário. A transmissão cruzada tem 
sido associada com reservatórios ambientais, que 
incluem equipamento de ventilação mecânica, assim 
como colonização de mãos dos funcionários de saúde. 
 Acinetobacter spp. são bacilos Gram-
negativos aeróbios não - fermentadores, 
geralmente considerados como microorganismos 
ubíquo, freqüentemente encontrados em solo 
úmido, água, ambientes secos e, também esteve 
isolado do ambiente hospitalar, alimentos e 
animais. Fazem parte da flora normal da pele 
humana, orofaringe e trato gastrintestinal. 
Uma vez identificado um paciente portador de germes 
multirresistentes, temos que bloquear a possibilidade de 
transmissão destes patógenos para outros pacientes. 
Então, devemos adotar medidas como utilizar luvas e 
avental, fazer um isolamento adequado, evitar que o 
mesmo funcionário que esteja atendendo o paciente 
infectado por bactérias multirresistentes atenda um 
paciente imunodeprimido, usar medidas de fácil 
higienização das mãos, como, por exemplo, álcool gel 
entre outras medidas. 
O álcool deve estar na beira do leito ou, de preferência, no 
bolso do profissional da saúde, porque durante o trabalho 
existem inúmeras situações em que se toca no paciente ou 
no material a ser usado nele. Muitas vezes o profissional 
não tem acesso a uma pia, daí a importância de ter o 
álcool sempre à mão. Ressalto, ainda, que não basta passar 
o álcool nas mãos, é necessário friccionar por 30 
segundos para que ele tenha efeito adequado. 
 
A lavagem das mãos parece simples, mas é bastante 
complexa: envolve pia adequada, torneira limpa, o papel e 
o anti-séptico (ou sabão) têm que ter um alto controle de 
qualidade para não haver contaminação, enfim, é algo bem 
complexo. O ideal é lavar as mãos sempre que possível e 
prático, eventualmente completando com uma formulação 
alcoólica. Só que, como isso toma tempo doprofissional, 
muitas vezes deixa de ser feito. 
ANTIBIOGRAMA 
Antibiograma 
Antibiograma 
Antibiograma 
- É uma prova de sensibilidade aos antimicrobianos 
utilizadas para alguns grupos de bactérias, 
principalmente para as que adquirem resistência 
facilmente. 
Antibiograma 
TSA (finalidades): 
- útil para orientar tratamento clínico; 
- investigação epidemiológica; 
- testes de novos antibióticos; 
- identificação preliminar de certas cepas; 
- drogas recomendadas para uso na rotina 
laboratorial (NCCLS – National Comitee for Clinical 
laboratory Standards) 
Antibiograma 
Princípios Gerais: 
1. Colheita de Material; 
2. Exames Microbiológicos: 
- métodos microscópicos; 
- cultura; 
- seleção de antimicrobianos. 
Antibiograma 
Antimicrobianos (características): 
1. Origem: 
- naturais; 
- sintéticos e 
- semi-sintéticos. 
2. Efeito: 
- bacteriostático; 
- bactericida. 
Antibiograma 
Principais Classes de Antimicrobianos: 
Classes Exemplos 
Penicilinas ( -lactâmicos) PN, OX, AP 
B -lactâmicos+ inib. betalactamases Amox+ác. Clavulâmico 
Piperacilina+tazobactam 
Cefens (betalactâmicos) Cefalotina, cefoxitina, 
cefotaxima, cefepima 
Aminoglicosídeos Amicacina, gentamicina 
Fluoroquinolonas Cipro, Norflo, Levo 
Macrolídeos Eritro, Azi, Clari 
Antibiograma 
Antibiograma 
- 
 método da disco-difusão (princípio): 
- consiste na aplicação de um pequeno disco de de filtro, 
impregnado de AB, à superfície do ágar, onde se inoculou 
o microorganismo; 
- a difusão do antimicrobiano do ágar forma em torno do 
disco um halo de inibição ao crescimento; 
- Pela medida desse halo, classifica-se o microorganismo 
em R, I ou S. 
Antibiograma 
Antibiograma 
Fatores que influenciam o halo de inibição: 
- Composição dos meios de cultura; 
- Enzimas bacterianas; 
- Densidade do inóculo; 
- Concentração de antibiótico no disco; 
- Difusibilidade do antibiótico; 
-Estabilidade e ação dos antibióticos e 
quimioterápicos; 
- Período de incubação das placas. 
Fatores que contribuem para a 
resistência 
 Medicamentos falsificados (OMS 1992-94) 
 5% dos antibióticos são falsificados 
- 70% em nações subdesenvolvidas; 
- 51% sem princípio ativo; 
- 17% princípio ativo errado; 
- 11% concentração insuficiente; 
- 4% equivalente ao original 
 A preferência por medicamentos caros 
-antibióticos de amplo espectro; 
- deficiências de formação profissional; 
- deficiências no suporte diagnóstico; 
-falta de reciclagem no diagnóstico e terapêutica das 
infecções comunitárias e hospitalares; 
- pressão da propaganda da Indústria Farmacêutica 
Fatores que contribuem para a 
resistência 
A publicidade em favor da resistência: 
- “milagres na mídia”; 
- pressão dos pacientes; 
- 70% prescreve antibiótico por pressão (EUA); 
- pressão da indústria farmacêutica; 
- uso popular; 
- deficiências na formação dos profissionais de saúde; 
- médicos, farmacêuticos e varejistas 
Fatores que contribuem para a 
resistência 
Resistência em hospitais: 
- influências nas prescrições; 
- formadores de opinião e representantes da indústria; 
- prescrições impróprias: 41 a 91%; 
- transmissão cruzada; 
- falhas na lavagem das mãos e reprocessamento de artigos. 
Resistência aos Antibióticos e Meios de 
Isolamento: 
A sensibilidade aos antimicrobianos indica que, 
tanto hoje como ontem, P. aeruginosa é uma 
bactéria não fermentadora de açúcar que 
necessita de uma vigilância bacteriológica para 
detectar suas variações e padrões de 
sensibilidade 
infecções bacterianas permanecem como uma 
 O surgimento de antibióticos nas terapias médicas, 
nos últimos 60 anos, tem permitido curar infecções 
que antigamente tinha 100% de mortalidade. As 
infecções bacterianas permanecem como uma das 
principais causas de mortalidade e morbidade a nível 
mundial. Um problema crescente e preocupante, nos 
últimos anos, é o desenvolvimento de resistência 
bacteriana aos antibióticos, no qual tem obrigado a 
participar de uma adequada vigilância antibiótica, 
uma racionalização de seu uso e da geração de novas 
moléculas de antibióticos que tenham maior 
atividade antibacteriana e maior estabilidade contra a 
resistência. 
 Alguns antimicrobianos, como o Carbapenens, são 
usados geralmente como drogas de reserva no 
tratamento de infecções causadas por bactérias gram-
negativas resistentes a outros agentes. 
 P-lactâmicos, considerando seu espectro de atividade 
e estabilidade à hidrólise pela maioria das P-lactamases, 
incluindo as betalactamases de espectro ampliado 
(ESBL). Desse modo, é recomendada a restrição no uso 
de cefamicinas e de carbapenens como medida de 
prevenção da disseminação de bactérias gram-negativas 
do tipo Serratia marcescens ou Pseudomonas aeruginosa 
com capacidade de produzir metalo-P- lactamase. 
richard@uniararas.br 
Lembrem-se nós somos os maiores 
responsavéis pela quebre da cadeia de infecção 
hospitalar... 
 
Obrigado

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