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GABRIELA CARVALHO ABREU 1 TÉCNICA CIRÚRGICA 1ª AULA INTRODUÇÃO Atualmente, empregam-se os antibióticos para: Evitar infecções de feridas operatórias e nosocomiais. As condutas de assepsia e antissepsia tornaram-se fundamentais para a redução da morbidade e mortalidade e da contaminação cruzada. Antibioticoprofilaxia: deve-se manter um nível plasmático de antibiótico durante todo procedimento cirúrgico, iniciada uma hora antes da indução anestésica. Não é necessário em feridas limpas, exceto para colocação de próteses e pacientes imunossuprimidos. Dura enquanto o procedimento durar e é aceitável até 24h após o ato cirúrgico. Em cirurgias contaminadas e potencialmente contaminadas é obrigatório. Nas cirurgias infectadas faz-se antibiótico-terapia (se usado de 8h em 8h faz-se nestes casos de 4h em 4h). Nos casos de empiema pleural, endometrite, e infecções do pós-operatório, como abcessos pélvicos, deve-se colher material e obrigatoriamente mandar o mesmo para o exame microbiológico. Não é indicado esperar o resultado sair para dar o antibiótico. Com o resultado em mãos pode-se fazer a troca ou não, dependendo se o antimicrobiano é sensível ou resistente. Deve-se o quanto possível manter livre de germes o doente (responsabilidade do cirurgião), a equipe cirúrgica (responsabilidade da enfermagem) e o ambiente (responsabilidade do pessoal da limpeza). INFECÇÃO Penetração, desenvolvimento e multiplicação de um microrganismo no organismo animal, que pode resultar em consequências variadas, geralmente nocivas. 1. INFECÇÕES INTRÍNSECAS: Microbiota indígena ou autóctona. o A microbiota indígena habita a pele, cavidade oral, trato gastrointestinal, e trato respiratório superior. A composição dessa microbiota varia qualitativamente e quantitativamente nos diversos sítios. Exerce ações benéficas ao hospedeiro, decorrentes de seu metabolismo, mas também pode constituir reservatório de microrganismos potencialmente patogênicos, principalmente em indivíduos imunossuprimidos. Diversos fatores ambientais podem interferir na microbiota indígena, como por exemplo a higiene pessoal, tipo de dieta, uso de antimicrobianos, hospitalização, e outros fatores. O conhecimento da microbiota indígena dos diversos sítios permite uma melhor análise de exames microbiológicos, além de maior eficácia de terapias empíricas e medidas profiláticas. GABRIELA CARVALHO ABREU 2 TÉCNICA CIRÚRGICA SimbioseRelação Parasitária. Mudança de localização do microrganismo. o Ex: infecção urinária. 2. INFECÇÕES EXTRÍNSECAS: Fontes externas de contaminação. Diretas ou Indiretas. ASSEPSIA E ANTISSEPSIA As intervenções cirúrgicas exigem cuidados quanto ao risco de transmissão de infecções devido ao grave problema de saúde pública que acarretam com alto custo social e econômico. Os procedimentos anti-infecciosos se reúnem em: limpeza, descontaminação, assepsia ou desinfecção, esterilização e antissepsia. 1. LIMPEZA: É a remoção da sujeira e detritos. Antecede quase todos os métodos anti-infecciosos. Utiliza métodos manuais, mecânicos (água e detergente) ou enzimáticos. Reduz a população bacteriana dos materiais e facilita o contato com agentes antimicrobianos. 2. DESCONTAMINAÇÃO: Antecede em alguns casos a limpeza de materiais contaminados por sangue, pus ou secreções. Seu objetivo é livrar os materiais de agentes contaminantes destruindo microrganismos patogênicos na forma vegetativa para fornecer segurança para o pessoal técnico. É realizada por métodos físicos e/ou enzimáticos. 3. ASSEPSIA OU DESINFECÇÃO: É a destruição de microrganismos patogênicos na forma vegetativa em superfícies inertes por meio da aplicação de agentes químicos ou físicos. O termo significa ausência total de todo agente infeccioso em equipamentos e objetos inanimados. Utiliza-se desinfetantes, pois são altamente tóxicos para todos os tipos de células. 4. ESTERILIZAÇÃO: É a destruição de todas as formas de vida microbiana (bactérias vegetativas ou esporuladas, fungos e vírus) via aplicação de agentes físicos (calor, radiação ionizante e filtração) e químicos (formas líquidas e gasosas). 5. ANTISSEPSIA: Resultado transitório (elimina a microbiota transitória). Permite a eliminação (morte) de microrganismos ou inativação de vírus durante a cirurgia. O objetivo é reduzir o número de microrganismos na superfície do corpo. Portanto, são substâncias providas de ação letal ou inibitória da reprodução microbiana, de causticidade e alergenicidade baixas destinada à aplicação em pele e mucosas. GABRIELA CARVALHO ABREU 3 TÉCNICA CIRÚRGICA CUIDADOS COM O DOENTE Fatores predisponentes: IDADE: imaturo (criança) ou em declínio (idoso). ALTERAÇÕES METABÓLICAS E DE NUTRIÇÃO: reduzem a imunidade. o Diabetes, obesidade e subnutrição. o Uso prolongado de esteroides. DURAÇÃO DA HOSPITALIZAÇÃO E DA OPERAÇÃO: aumenta à exposição aos riscos. o Utilização de drenos e sondas. São vias de contaminação, e portanto, devem ser bem indicados. o Tamanho da incisão. Aumenta a área exposta. Obs: Atualmente usa-se monoterapia por período menor. O ideal é não internar paciente na véspera da cirurgia. A prioridade para leito hospitalar é para pacientes que tiveram alta do CTI. Véspera: Banho com especial atenção para a cabeça, axilas e genitais. Recomenda-se o banho na noite anterior, porém ainda é controverso, pois pode indicar desequilíbrio da microbiota. Banho contraindicado no dia da operação. Trocar roupa de cama e roupa pessoal (pijama limpo). Tricotomia não é mais tão indicada, apenas em alguns casos. Recomenda-se que o paciente entre na sala operatória sem as roupas e lençóis que saíram do quarto ou enfermaria. Se necessário troca-se a maca ou a cadeira de rodas. CUIDADOS COM A EQUIPE CIRÚRGICA Toda a equipe cirúrgica: Hígida. Livre de qualquer sinal ou sintoma. Livre de infecções localizadas ou sistêmicas. Livre de lesões abertas ou em atividade. Técnicas de assepsia: Minimizar o risco de contaminação. Imediatamente antes da operação: o Uso de vestuário apropriado. A entrada no bloco exige roupa nova. o Escovação das mãos e antebraços. o Paramentação cirúrgica GABRIELA CARVALHO ABREU 4 TÉCNICA CIRÚRGICA Vestuário apropriado: Banho: disseminador de germes. Segue a mesma orientação para do doente. Roupas. Também serão trocadas. No bloco existe armário e cabideiro. o Gorros e toucas: cobrem todo o cabelo. A esterilizada não é a melhor opção. o Máscara: boca e nariz. A vida útil de uma máscara é cerca de 2h. Ela umidece e perde a capacidade filtrativa. Portanto, quanto mais fala-se durante a cirurgia menor o tempo de vida da máscara. o Óculos e Propé. o Sapato fechado. Lavagem das mãos, antebraço e cotovelo: As mãos e os cotovelos são sempre mais contaminados. Duração de 5 a 7 minutos no mínimo. E 3 minutos para a segunda lavagem, se a primeira cirurgia do dia foi limpa ou potencialmente contaminada, com duração menor ou igual a 3h. Se a primeira cirurgia foi contaminada ou infectada deve- se trocar a roupa de bloco e escovar as mãos novamente. A princípio molha tudo e lava com degermante sem regra e sem enxague. A franja da escova é destinada apenas para a região subungueal. Movimento sempre distal para proximal e paralelamente (descendo das mãos até alcançar os cotovelos – nem sempre é necessário alcançar os cotovelos). Fazer 25 movimentos. Escovação das unhas e dos dedos do 5º ao 1º. Estabelecer umarotina: o Ex: região tênar, entre os dedos, hipotênar, palma e dorso. Enxaguar com as mãos para cima e deixar a água escorrer. Jogar a escova no lixo e não deixar na bancada. Passar álcool iodado. Secar apertando distal para proximal. Inverter o pano e secar a outra mão. Jogar o pano no hamper. Pegar e jogar as coisas sem abaixar-se. Sempre com as mãos erguidas, a pessoa está pronta para entrar na sala operatória. As portas devem ser empurradas com o próprio corpo e não com as mãos. Colocação dos Capotes: Auxílio da circulante. Pegar na gola e abrir o capote com as mangas voltadas para frente. Colocar uma mão e depois a outra. GABRIELA CARVALHO ABREU 5 TÉCNICA CIRÚRGICA Calçar luvas estéreis: Evitar contato com sua parte externa. A marca deve estar voltada medialmente, assim como o 1º dedo. Uma mão deve puxar enquanto a outra entra. CUIDADOS COM O AMBIENTE Filtragem e renovação constante do ar. Desinfecção da sala operatória. Instrumentos cirúrgicos: Meios Físicos (calor e/ou pressão; radiação). Químicos (óxido de etileno). Antigamente utilizava-se glutaraldeído em material laparoscópico. CLASSIFICAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS Cirurgias limpas: o Realizadas em sistemas estéries ou passíveis de descontaminação. Ex: pele, trato respiratório abaixo da carina. o Realizada na ausência de processo infeccioso. Ex: cirurgias superficiais, neurológicas, cardiovasculares, musculoesqueléticas, entre outros. o Taxa de infecção de ferida habitual de 1-5% (aceitável, sendo ideal de 1 a 3% em cirurgias limpas). Risco de infecção igual a 0 é extremamente difícil. Obs: Há certificações nacionais e internacionais que fazem a acreditação dos hospitais. O principal item a ser observado numa acreditação hospitalar é a segurança do paciente. Item importante a ser avaliado é a resistência bacteriana daquele hospital. O melhor hospital para operações é com resistência bacteriana baixa, ou seja, patógenos não muito graves. E taxa de infecção aceitável. Cirurgia potencialmente contaminada: o Realizada em sistemas colonizadas por microbiota pouco numerosa. o Na ausência de processo infeccioso ativo. o Ex: trato respiratório superior, estômago. o Taxa de infecção aceitável, 3-11% (sendo ideal até 7%). Cirurgias contaminadas: o Realizadas em sistemas colonizados por microbiota numerosa ou com contaminação evidente. o Ex: cirurgia de trauma com projétil dentro do corpo, cólon, orifício (ânus) e entre outros. GABRIELA CARVALHO ABREU 6 TÉCNICA CIRÚRGICA o Taxa de infecção da ferida habitual de 10-17% (sendo aceitável até 15%). Cirurgia infectada: o Realizada com infecção ativa. o Ex: paciente com peritonite e meningite. o Taxa de infecção superior a 27%. (aceitável de 25-30%). Obs: Taxas de infecção já são esperadas para determinados tipos de procedimentos, e as equipes devem se adequar a essas taxas preconizadas internacionalmente. PRINCIPÍOS DA DIÉRERE, HEMOSTASIA E SÍNTESE Estes três procedimentos técnicos constituem a base teórica para qualquer procedimento cirúrgico, isoladamente ou em associação. DIÉRESE Procedimento cirúrgico que consiste na interrupção da continuidade dos tecidos. Pode ser realizada para fins terapêuticos e ou propedêuticos. Os principais instrumentos cirúrgicos para a realização da diérese são: Bisturi de lâmina e o elétrico (eletrocautério). Serras. Tesouras. Agulhas. Trocater. Também são utilizados instrumentos auxiliares como: Pinça anatômica e dente de rato. Afastadores. A diérese pode ser feita por: 1. Incisão: feita com o emprego de instrumentos cortantes. o Bisturi com lâmina, elétrico ou raio laser. 2. Secção: ato de cortar ou separar, geralmente com tesoura curva. 3. Divulsão: consiste no afastamento de tecidos. o Transposição de músculos da parede abdominal. 4. Punção: método no qual se usam instrumentos perfurantes ou pérfuro- contundentes. o Punção na raquianestesia via trocater ou videolaparoscopia. 5. Dilatação: processo no qual se obtém o aumento do diâmetro de canais, orifícios naturais e das fístulas. Geralmente requer o uso de balões, dilatadores especiais (ex. vela de Hegar para colo uterino), podendo ser ainda feita manualmente com o próprio dedo. GABRIELA CARVALHO ABREU 7 TÉCNICA CIRÚRGICA 6. Serração: diérese feita com o emprego de serra, geralmente nas cirurgias de amputações. o Serra de Gigli. Princípios Fundamentais da Diérese REALIZAR A INCISÃO RESPEITANDO AS LINHAS DE FORÇA DO CORPO. 1) Seccionar toda a espessura de um plano anatomico-cirúrgico (pele, subcutâneo, muscular, etc.) com um só movimento do instrumento. 2) Não biselar a incisão. Evita a formação de “dentinhos” ou incisão em “cone”. Salvo em exceções as incisões podem ser oblíquas. 3) Não afunilar a incisão. O tamanho da incisão deve ser mantido até nos planos mais profundos para permitir o melhor campo de visão. 4) Quando possível, seccionar os planos profundos ou adjacentes em maior extensão que os planos superficiais. Técnica de Incisão na Pele 1. Empõe o bisturi como se fosse um lápis ou caneta. 2. Mantém a ponta em posição perpendicular (90º) à superfície a ser cortada (plano anatômico), evitando o biselamento. 3. Estica-se a pele com os dedos indicador e polegar, ao mesmo tempo que se introduz a ponta do bisturi. 4. Dirigir o bisturi ao longo do trajeto planejado em posição mais oblígua (45º), e no final mais perpendicular (90º) a superfície epitelial. 5. Comprime-se as bordas da ferida, por meio de compressas, iniciando a primeira forma da hemostasia. GABRIELA CARVALHO ABREU 8 TÉCNICA CIRÚRGICA A incisão deve ser feita com lâmina curva e NUNCA com tesoura. O bisturi deve ser entregue apresentando-o pelo cabo para evitar acidentes HEMOSTASIA Conjunto de procedimentos que visam prevenir e/ou estancar a hemorragia, após a secção vascular, seja esta cirúrgica ou traumática. É realizado para conter um sangramento de forma preventiva ou curativa. Os principais materiais utilizados para a realização da hemostasia são: Compressas: é o 1º recurso a ser utilizado por meio da compressão. Gazes. Pinças diversas (mais comum a hemostática). Eletrocautério. Substâncias esclerosantes. Clipes metálicos. Fios cirúrgicos. Cera para osso. Êmbolos. Classificação quanto à oportunidade: Preventiva: clampa-se (oclui) os vasos secundários antes de “abrir” um ramo maior. Ex: clampo de Bulldog (temporário). Curativa: aplica-se pressão suficiente para estancar a hemorragia. Geralmente feita com compressas ou gazes. Classificação quanto ao mecanismo: Compressão: aplica-se pressão suficiente para estancar a hemorragia. Geralmente feita com compressas ou gazes. É útil para sangramentos superficiais e não sangramentos difusos ou arteriais. Pinçamento: utiliza-se pinças hemostáticas para interromper o sangramento. Bisturi elétrico: coagulação do sangue devido ao calor. O eletrocautério funciona simultaneamente como instrumento de diérese e de hemostasia. Empregar em baixa voltagem para não queimar os tecidos principalmente estruturas delicadas, usar em vasos de pequeno calibre, pois em vasos maiores podem GABRIELA CARVALHO ABREU 9 TÉCNICA CIRÚRGICA ocorrer recidivas e cuidado em cavidades, principalmente abdominal. Pode entrar em contato diretamente como o vaso ou indiretamente ao encostar na pinça. Geralmenteo pedal azul é destinado para hemostasia e o amarelo para a diérese. Esclerose: injeta-se na luz vascular substâncias lesíveis ao endotélio provocando a trombose do vaso. Clipagem: clipes metálicos funcionam tanto na prevenção como na interrupção da hemorragia. São normalmente de titânio. Cerificação: empregado para a hemostasia dos ossos. o Ex: hemostasia do canal medular em amputação. São usadas ceras especiais. o Ex: cera de Horsley. Embolização: utiliza-se materiais variados capazes de interromper a hemorragia por obstrução mecânica ou por ativação dos fatores que promovem a coagulação do sangue. o Ex: gelfoam, micropartículas, esfera sintética. Outros métodos também utilizados na hemostasia são: a sonda de Foley (usado para controlar sangramento de aneurismas), com as mãos e tratamento endovascular. Princípios Fundamentais da Hemostasia a) Por Compressão Só é usado de maneira definitiva para pequenos vasos da pele e da tela subcutânea. Nunca empregar de forma definitiva em locais de difícil acesso. Em algumas situações, como na urgência, pode ser usado de forma transitória. É empregado em hemorragias em lençol (condição em que não se visualiza os inúmeros pontos de sangramento). b) Por Pinçamento Pinçar quantidade mínima de tecido. O pinçamento de grande quantidade de tecido pode levar à necrose provocando dor intensa no pós-operatório, predisposição às infecções e formação de cicatrizes defeituosas. Nunca pinçar às cegas. Transfixar o tecido junto à ponta da pinça. SÍNTESE É a união cirúrgica das bordas dos tecidos e tem por finalidade manter as mesmas em íntimo contato, até que a cicatrização se complete. A cicatrização é processo orgânico natural que se processa basicamente por três fenômenos: Angiogênese. GABRIELA CARVALHO ABREU 10 TÉCNICA CIRÚRGICA Proliferação celular. Formação do tecido fibroso (tecido cicatricial propriamente dito). Para que a cicatrização ocorra de forma adequada são necessárias condições importantes, tais como: Higidez do indivíduo. Fatores metabólicos. Natureza biológica dos tecidos. Técnica cirúrgica. Nunca deve ser realizada sutura em tecido mal vascularizado ou sob tensão. As dificuldades para a realização de uma sutura são: edema, infecção, corpo estranho e tecido necrótico. Os instrumentos mais utilizados na síntese são: Agulhas. Porta-agulha. Fios. Afastadores. Pinças para preensão. A síntese pode ser feita por pelo menos cinco métodos, a saber: 1. Aproximação das bordas por meio de ataduras e fitas adesivas (utilizadas para manter unidas as bordas de pequenas feridas). 2. Colas biológicas (geralmente utilizadas como segunda linha de opção). 3. Aparelhos gessados (na grande maioria das vezes para ossos fraturados). 4. Hastes, placas e parafusos (amplamente utilizados em cirurgias ortopédicas e neurocirurgias). 5. Suturas (constitui-se a síntese por meio de pontos. É a mais utilizada e resolve quase todos os “problemas”). Princípios Fundamentais da Síntese: 1) Usar instrumental e material adequado a cada tecido. 2) Usar a menor quantidade possível de corpo estranho ao organismo, mas respeitando a segurança. 3) Não permitir que as bordas das feridas fiquem sob tensão. Nunca suturar sob tensão. Alternativamente liberar a estrutura ou utilizar enxerto. 4) Não suturar em planos únicos (respeitar os planos anatômicos) ou estruturas com espessura maior que 1 cm. a. Ex: parede abdominal. 5) Não deixar espaço “morto” (vazio). a. Ex: coleção de sangue ou cerume. GABRIELA CARVALHO ABREU 11 TÉCNICA CIRÚRGICA 6) Não apertar demais os nós nem torcê-los. Nem apertado demais para não isquemiar, nem frouxar demais para não levar a deiscência. 7) A distância entre os pontos deve ser igual à espessura do tecido. Suturas sob tensão sempre prenunciam insucesso. A maneira correta para diminuir a tensão ao nível do ponto de contato das bordas é apoiar os pontos longe das bordas. Essa distância será tanto maior quanto mais elevada for a tensão oferecida pelas bordas. Técnicas especiais também podem ser usadas. Quando existe, por exemplo, perda de substância e pele, evita-se a tensão por meio da mobilização de retalhos ou pela colocação de enxertos, porém, nunca tentando “esticar” a pele a ser suturada. Alguns tecidos e órgãos sofrem regeneração enquanto outros pode ocorrer cicatrização e regeneração concomitantemente. CLASSIFICAÇÃO DAS SUTURAS Quanto à estrutura anatômica envolvida: pele, mucosas, tendões, nervos, vasos, sistemas digestório, visceras maciças, etc. Quanto aos aspectos técnicos: Tipo de ponto (simples, à Donati, em U, em X). Continuidade (contínua ou por pontos separados). Número de planos (único, dois planos, total ou “em massa”). Forma da aproximação das bordas (afrontamento das bordas, eversão das bordas, inversão das bordas). TÉCNICAS DE SUTURAS Ponto simples: Ótimos para a sutura da pele, sendo largamente usados, considerado universal. A distância de entrada e saída da agulha na pele, ou seja, A1 e A2, respectivamente, deve distar das bordas, isto é, B1 e B2, numa distância igual à profundidade que está sendo suturada (C)”. Usado para suturas de pele, fáscias, músculos e parede dos órgãos. Ponto à Donati: Associação de dois pontos simples. GABRIELA CARVALHO ABREU 12 TÉCNICA CIRÚRGICA Permite uma aproximação uniforme das bordas, mesma que tenha ocorrido uma incisão incorreta (biselamento, bordas irregulares, pontos não homogêneos). É útil na epiderme muito delgada e tende à inversão das bordas. Por ser isquemiante possui um resultando estético menor. Presentes nas linhas de sutura propensas às tensões (dobras naturais do corpo). Sutura contínua intradérmica: Empregada para pele muito delgada ou como segundo plano em pele mais espessa. Melhor resultado estético. Pode ser feita com fio não-absorvível ou com fio absorvível de longo período de absorção. Suas extremidades são tracionadas ao final da sutura, o que faz com que as bordas da pele se aproximem. A permanência prolongada do ponto pode marcar a pele (cicatriz em trilho de trem). Sempre que possível deve-se retirar os pontos o mais precocemente possível (tempo médio de sete dias, geralmente após a cicatrização), mas deve-se avaliar outras variáveis antes de se retirar os pontos. A qualidade da sutura depende da prática técnica. GABRIELA CARVALHO ABREU 13 TÉCNICA CIRÚRGICA É fundamental conscientizar ainda, de que, a síntese ideal se inicia na diérese ideal. INSTRUMENTAÇÃO CIRÚRGICA Instrumentação Enfermeiro. Técnico. Cirurgião, residente, acadêmico. Necessário familiarizar-se com os instrumentos e memorizar os tempos cirúrgicos. Objetivos: Reconhecer os principais instrumentos. Posicionamento dos instrumentos na mesa. Apresentar os principais sinais. Como manejar os instrumentos. Classificação: Instrumentos de: Diérese. Hemostasia. Síntese. Preensão. Auxiliares. Especiais. INSTRUMENTOS DE DIÉRESE 1. Bisturi de lâmina GABRIELA CARVALHO ABREU 14 TÉCNICA CIRÚRGICA Bisturi nº 3 Lâminas 10, 11, 12 e 15. Quanto maior o número mais delicada alâmina. Bisturi nº 4 Lâminas 20, 21, 22, 23 e 24. 2. Bisturi elétrico 3. Tesoura Tesoura reta: é auxiliar. Corta fio, tela, mas não tecido. Não se presta à diérese. Tesoura curva Mayo: promove diérese por divulsão (afastando os tecidos) ou diérese por secção. Tesoura angulada: é mais fechada. Tesoura curva de Metzenbaum: promove diérese por divulsão (afastando os tecidos) ou diérese por secção. 4. Serras Manuais ou elétricas GABRIELA CARVALHO ABREU 15 TÉCNICA CIRÚRGICA 5. Cisalhas 6. Costóstomos Usado em cirurgia de tórax e pulmão. 7. Trocater Utilizado na Laparoscopia. INTRUMENTOS DE HEMOSTASIA 1. Pinças hemostáticas retas e curvas GABRIELA CARVALHO ABREU 16 TÉCNICA CIRÚRGICA Reta: reparo do fio. Curva: hemostasia temporária ou preventiva. 2. Pinça de Mixter ou Passa fio Alcança lugares de difícil acesso. Circunda o vaso. 3. Pinças intestinais 4. Eletrocautério 5. Pinça de Satinsky 6. Pinça de Bakey GABRIELA CARVALHO ABREU 17 TÉCNICA CIRÚRGICA 7. Pinça de Bulldog INSTRUMENTOS DE SÍNTESE 1. Porta-agulhas Movimento ulnar-rádio. Deve ser posicionado à 1/3 da agulha. 2. Agulhas 3. Fios 4. Grampos 5. Grampeadores mecânicos INSTRUMENTOS DE APREENSÃO 1. Pinça de Backhaus Fixa campo estéril. GABRIELA CARVALHO ABREU 18 TÉCNICA CIRÚRGICA 2. Pinça dente de rato: 3 pontos de preensão 3. Pinça anatômica 4. Pinça de Allis Desloca vísceras. 5. Pinça de coração Preensão de vísceras ocas. 6. Pinça de Duval Preensão de vísceras ocas. GABRIELA CARVALHO ABREU 19 TÉCNICA CIRÚRGICA INSTRUMENTOS AUXILIARES 1. Afastador de Farabeuf Dinâmico. 2. Afastador de Volkmann Dinâmico. 3. Afastador de Balfour Estático. 4. Afastador de Finochietto Estático. GABRIELA CARVALHO ABREU 20 TÉCNICA CIRÚRGICA 5. Afastador de Gosset Estático. 6. Afastador de Deaver Mais fraco. 7. Afastador de Doyen Em espátula. DISPOSIÇÃO DOS INTRUMENTOS Deve ficar próximo ao cirurgião aquilo que for mais utilizado. 1) Instrumentos de DIÉRESE: 2 bisturis, 1 tesoura curva Metzenbaum, 2 tesouras curvas comuns Mayo, 1 tesoura reta. GABRIELA CARVALHO ABREU 21 TÉCNICA CIRÚRGICA 2) Instrumentos de PREENSÃO: 3 pinças anatômicas, 3 pinças dente de rato, 6 pinça de backhaus (todos em diversos tamanhos). 3) Instrumentos de HEMOSTASIA seguidos dos instrumentos de PREENSÃO: 6 pinças hemostáticas curvas, 6 pinças hemostáticas retas, 2 pinças Mixter, 6 pinças de Allis, 1 pinça Durval e 1 pinça de Coração. 4) COMPRESSAS E GASES. 5) Instrumentos básicos de SÍNTESE: 2 porta-agulhas, agulhas, fios, afastador de Farabeuf. 6) Instrumentos pouco usados: seringas, cateteres, afastadores Doyen, Gosset e Finochietto. SINALIZAÇÃO MANUAL 1) Compressa Mão espalmada voltada para cima. 2) Bisturi Junta polegar e dedo indicador e faz 2 ou 3 movimentos pendulares. O bisturi deve ser entregue pelo cabo. 3) Tesoura curva Dedos indicador e médio encurvados abrindo e fechando como uma tesoura. 4) Tesoura reta Dedos indicador e médio extendidos abrindo e fechando como uma tesoura. O instrumentador deve segurar a tesoura pela ponta e apresentar pela parte convexa batendo de forma firme na palma do cirurgião. 5) Pinça anatômica Três últimos dedos fletidos, indicador e polegar extendidos abrindo e fechando. 6) Pinça dente de rato Igual à pinça anatômica, porém encosta a unha e não a polpa digital dos dedos. 7) Pinça hemostática curva Indicador em gancho e demais dedos fletidos sem qualquer movimentação. 8) Pinça Mixter Indicador em gancho movimentando-se “vem aqui”. 9) Pinça hemostática reta Indicador reto para cima e demais dedos fletidos. 10) Gaze montada GABRIELA CARVALHO ABREU 22 TÉCNICA CIRÚRGICA Junta a ponta dos dedos e movimenta a mão em sentido vertical. 11) Afastador de Farabeuf Indicador, 3º dedo e polegar semi-fletidos em movimento horizontal de vai e vem (abre e fecha a mão com a palma para baixo – lívio falou) 12) Porta Agulha Polegar e indicador extendidos e demais dedos fletidos. Movimento de supinação e pronação do punho. 13) Fio cirúrgico Mão em supinação e falange distal dos dedos fletidos. O cirurgião especifica qual tipo de fio deseja. 2ª AULA TRAQUEOSTOMIA E CRICOTIREOIDOSTOMIA ANATOMIA CIRÚRGICA DO PESCOÇO Quadrilátero do Pescoço Limites: Posterior: borda anterior do m. trapézio. Inferior: face superior da clavícula. Anterior: linha mediana. Superior: borda inferior da mandíbula e linha imaginária até o processo mastoide. Incisões: Transversais: sobre a mandíbula ou clavícula. Longitudinais: entre a mandíbula e a clavícula. Trígonos: Referência – Esternocleidomastóideo TRÍGONO POSTERIOR Limites: o Posterior: borda anterior do m. trapézio. o Inferior: face superior do 1/3 intermédio da clavícula. o Anterior: borda posterior do m. esternocleidomastóideo. o Referência: músculo omo-hióideo, trígono supraclavicular e trígono occipital. o Elementos importantes do Trígono Posterior: nervo acessório; linfonodos; plexo braquial; parte da artéria subclávia. GABRIELA CARVALHO ABREU 23 TÉCNICA CIRÚRGICA TRÍGONO ANTERIOR Limites: o Posterior: borda anterior do m. esternocleidomastóideo. o Anterior: linha mediana. o Superior: borda inferior da mandíbula e linha até o processo mastoide. o Subdivisão em 4 trígonos: Submandibular (digástrico); muscular; carótico; submentual. Elementos Importantes TRAQUEOSTOMIA Seu sucesso vincula-se a: Indicação correta. Técnica cirúrgica apurada. Material adequado. Cuidados pré-operatórios. Procedimento não é isento de morbidade e mortalidade. Muito indicado para pacientes que necessitam de suporte ventilatório prolongado, comum nas unidades de tratamento intensivo. Cricotireoidostomia – abertura da membrana cricotireoidea, membrana entre as cartilagens tireoide e a cricoidea – na situação de colocá-la em comunicação com o meio externo. Cervicotomia – incisão para ter acesso a região cervical para por exemplo realizar a traqueostomia. GABRIELA CARVALHO ABREU 24 TÉCNICA CIRÚRGICA Fístula – complicação cirúrgica. Traqueotomia – incisão na traqueia. Traqueostomia – É a abertura cirúrgica da traqueia na região anterior do pescoço com o objetivo de facilitar ou permitir a ventilação do paciente. Coloca-se uma cânula que mantém o ostoma (orifício que comunica o meio externo com a luz traqueal) funcionante, ou seja, aberto. Tem a finalidade de ser uma via respiratória alternativa. Nem toda obstrução de via aérea será necessário a realização de traqueostomia. Na fratura de mandíbula com queda de base da língua causando obstrução, não se realiza traqueostomia como primeira opção, faz-se manobras para trazer a língua para posição normal. A traqueostomia é um procedimento que requer tempo, então não pode usado em situações emergenciais, nestes casos opta-se pela cricotireoidostomia. A traqueostomia permite ao paciente retirar a sedação, curarização (musculatura paralisada)e intubação para avaliação do estado clínico e o estado de evolução do mesmo, principalmente em pacientes vítimas de TCE. Insuficiência respiratória não é indicação primária de traqueostomia. Depende da causa da insuficiência e por quanto tempo o paciente ficará intubado. Não é necessariamente um procedimento de urgência. Podendo ser eletivo, de urgência ou emergência. Traqueostomia Eletiva: é realizada em paciente que se encontra com um tubo orotraqueal ou nasotraqueal, ou que não apresenta insuficiência respiratória. São situações que permitem um bom preparo do paciente e as condições materiais e ambientais são ideais para realizar o procedimento. Técnica Programada. Traqueostomia de Urgência: é realizada quando paciente encontra-se com insuficiência respiratória leve ou moderada. Mesmo sendo de urgência, ainda se dispõe de tempo hábil para providenciar instrumentos adequados, realizar antissepsia, preceder anestesia local e respeitar os princípios de uma técnica cirúrgica apurada. Traqueostomia de Emergência: é realizada quando paciente apresenta insuficiência respiratória grave e tem risco de morte. Neste caso, o médico tem apenas poucos minutos, segundos, para acessar a via aérea do paciente, antes que ele sofra uma parada cardiorrespiratória. GABRIELA CARVALHO ABREU 25 TÉCNICA CIRÚRGICA Anatomia A traqueia é um tubo fibrocartilaginoso, relativamente calibroso, que mede aproximadamente 12 cm de comprimento. Começa na cartilagem cricóide e termina na carina (bifurcação dos brônquios principais). É formada por anéis de cartilagem (15 a 20 semi-anéis). Sua parede posterior é plana e está intimamente ligada ao esôfago. Essa conformação é ideal para a traqueia, pois as cartilagens mantém o tubo aberto permitindo a ventilação, enquanto o tecido conectivo posterior permite a distensão da traqueia quando há dilatação do esôfago. Tem início em C6 e término em T4/T5 (ângulo esternal). O procedimento de traqueostomia normalmente é feito no 3º ou 4º anel traqueal. O istmo da tireoide situa-se acima do 2º e 3º anéis da traqueia. Esta estrutura não é muito vascularizada. A vascularização da traqueia é feita no pescoço pelos ramos das artérias tireóideas superiores e inferiores que penetram ao longo da superfície lateral. E é drenada por duas veias tireoideas superior e inferior. GABRIELA CARVALHO ABREU 26 TÉCNICA CIRÚRGICA o Artéria Carótida externaArtéria tireóidea superiorArtéria laríngea superior. o Artéria SubcláviaTronco tireocervicalArtéria tireóidea inferior Artéria Laríngea inferior. A inervação se dá pelo nervo laríngeo inferior (ramo terminal do laríngeo recorrente) que situa-se ao longo do sulco traqueoesofágico, ou seja, entre o esôfago e a traqueia. E também o nervo laríngeo superior. o O nervo vago D origina o nervo laríngeo recorrente D que contorna a artéria subclávia D e retorna para laringe. O nervo vago E origina o laríngeo recorrente E que contorna o arco aórtico e retorna para laringe. o O nervo laríngeo superior e inferior são ramos do nervo vago. o O laringeo recorrente se lesado pode causar paralisia em adução, gerando rouquidão. Se for os dois lados lesados fecha a laringe, causando edema de glote (insuficiência respiratória). No mediastino superior o tronco arterial braquiocefálico está anterior e cruza obliquamente a traqueia. Lateralmente estão os 2 lobos tireoideos e as artérias carótidas comuns. Nervo vago – entre artéria carótida e a veia jugular interna, ficando posterior a essas estruturas. Esôfago – encontra-se posterior, ao abrir a traqueia, pode correr o risco de perfurar a sua parte posterior, causando uma fístula traqueoesofágica. CAMADAS: Pele. Subcutâneo. Músculo Platisma. Músculos pré-tireoidianos – RAFE MEDIANA (esterno hioideo, esterno tireóideo e tireoideo unem através de uma fáscia – rafe mediana). Tireoide (pode estar pequena e não atrapalhar ou grande e atrapalhar – pode rebatê-la, ou separar o istmo). Traqueia (anéis cartilaginosos). Traqueostomia – indicações: 1. Suporte Ventilatório Prolongado Consiste no uso mais frequente da traqueostomia. A presença do tubo orotraqueal por um longo período lesa as estruturas laríngeas, causando estenose traqueal, e traz desconforto ao paciente. Já a traqueostomia permite alimentação por via oral, não traz nenhum dano à GABRIELA CARVALHO ABREU 27 TÉCNICA CIRÚRGICA laringe, é mais confortável, diminui o espaço morto ventilatório e facilita a higiene traqueobrônquica e orofaringea. Sugere-se a substituição do tubo orotraqueal pela traqueostomia após período de 10 a 14 dias de intubação. Paciente deve estar sedado e curarizado e sem perspectiva de sair. 2. Obstrução das Vias Aéreas Superiores Hoje é a segunda indicação e menos frequente. Não tratada por manobras de desobstrução. É feita quando ocorre quadro obstrutivo grave, não agudo, das vias aéreas superiores que impede, por exemplo, a colocação de um tubo oro/nasotraqueal. Ex: câncer de laringe. 3. Traqueostomia Preventiva Realizada após grandes ressecções orofaríngeas, pois sabe-se que há grande risco de obstrução faríngea em decorrência de edema local pós-operatório e da queda da língua. Nesse caso faz-se a traqueostomia e a mantém por alguns dias até a regressão do edema e maior fixação da língua. 4. Toalete torácico Eliminação de secreções. TRAQUEOSTOMIA – PRÉ-OPERATÓRIO Inicialmente verifica-se a existência de alguma condição adversa potencialmente controlável de modo a minimizar a morbidade cirúrgica. Correção dos Distúrbios da Coagulação (solicitar coagulograma). Correção dos Níveis Tensionais – controlar crise hipertensiva (para evitar sangramentos). Intubação orotraqueal. Intubação Orotraqueal: Fornece segurança, permite melhor visualização da passagem da cânula e evita falso trajeto. Faz a traqueostomia com o paciente intubado, pois ele pode mexer devido a dor. É importante escolher o material adequado. A cânula deve ter o calibre apropriado para determinado paciente. Traqueostomias em pacientes com suporte ventilatório prolongado devem ser feitas com a ajuda de balonetes de alto volume e baixa pressão. Já GABRIELA CARVALHO ABREU 28 TÉCNICA CIRÚRGICA traqueostomias realizadas para controlar quadros obstrutivos, os balonetes são desnecessários. Sempre que possível devemos intubar o paciente antes da traqueostomia, podendo transformar uma situação de emergência e/ou urgência em condição eletiva, por meio de controle de via aérea por meio da intubação orotraqueal. OBS: não faz traqueostomia de emergência pois demora-se em média 20min para este procedimento. Traqueostomia Eletiva e de Urgência (Clássica) 1. Posição do paciente: decúbito dorsal, com elevação do tronco à 30 graus e extensão do pescoço. a. O procedimento como um todo é contraindicado nos casos de trauma, até ter a certeza que não houve lesão cervical. 2. Antissepsia. 3. Colocação de campo cirúrgico esterilizados. 4. Anestesia local (Lidocaína 1% na região da incisão). 5. Incisão: a. Longitudinal (criança) é feita na rafe mediana. Inicia na projeção cutânea da cartilagem cricóide e termina na fúrcula esternal. Incide sobre a pele e a tela subcutânea. Também pode ser realizada para pacientes onde a região do pescoço se encontra muito edemaciada, ou para àqueles pacientes que sabe-seque encontrará uma dificuldade para que o acesso ocorra de forma efetiva. b. Transversal (adulto) é feita 2 dedos acima da fúrcula esternal. 6. Abre-se a fáscia cervical superficial no plano mediano entre a musculatura pré- tireóidea direita e esquerda. 7. Com auxílio do Farabeuf afasta-se a musculatura pré-tireóidea direita e esquerda e expõe a cartilagem cricóide e o istmo da tireoide. 8. Após a exposição da parede anterior da traqueia faz-se uma dissecção romba abaixo do istmo tireoideo com auxílio de uma pinça hemostática curva. 9. Com auxílio do afastador Farabeuf traciona-se o istmo da tireoide em sentido cranial e separa-se a traqueia da face posterior do istmo tireóideo. GABRIELA CARVALHO ABREU 29 TÉCNICA CIRÚRGICA a. Em situações de difícil exposição da traqueia, como por exemplo em pacientes obesos e de pescoço curto sugere-se secção ou exérese do istmo, com rigorosa hemostasia. 10. Expõe-se os anéis traqueais. 11. Coloca-se pontos de reparo: os fios são mantidos por 7 a 10 dias em caso de saída da cânula. a. Se a incisão for LONGITUDINAL: 2 pontos de reparo com fio não absorvível nº0 no anel traqueal a ser aberto. b. Se a incisão for TRANSVERSAL: 1 ponto de reparo no 3º anel e 1 ponto de reparo no 4º anel. 12. Faz-se a incisão sobre a traqueia. O bisturi deve estar em extensão suficiente para a introdução da cânula. 13. Dilata-se a luz traqueal por divulsão com pinça hemostática curva, ainda com reparos tracionados. 14. Introduz a cânula com mandril na luz traqueal, ainda com reparos tracionados. 15. Retira-se o mandril e mantém a cânula. 16. Insufla o balão da cânula caso haja necessidade de conectar com respirador mecânico. O balonete no meio do trajeto evita a aspiração. Porém o paciente fica impossibilitado de falar. Logo, a broncoaspiração não é uma complicação nestes casos. 17. Síntese parcial da pele para evitar enfisema subcutâneo. 18. Curativo simples com gases estéreis. 19. Fixação da cânula ao redor do pescoço com cadarços. Cânula metálica: não se conecta ao ventilador mecânico e não possui balonete, além disto tem a vantagem de ter um componente interior e um exterior, o interior pode ser retirado para limpeza. Normalmente é a cânula que paciente utiliza após a alta hospitalar. Após a sua colocação não é preciso fazer radiografia. A cânula plástica, no entanto, já possui balonete, e se conecta ao ventilador mecânico. Em alguns casos dependendo do motivo é necessário fazer a troca da cânula de traqueostomia, um exemplo são obstruções na mesma. Após realização do procedimento não é necessário radiografia. Basta realizar ausculta bilateral para ver se o paciente está ventilando normalmente. Além GABRIELA CARVALHO ABREU 30 TÉCNICA CIRÚRGICA disso, pode-se analisar o oxímetro de pulso para avaliar a saturação de O2 do paciente. Cricotireoidostomia Cirúrgica Indicações: Situação de Emergência. Empregada temporariamente. Indisponibilidade de material para intubação orotraqueal. Técnica É feita na membrana cricotireoidiana. Técnica usada em situações de emergência, quando o paciente não se encontrar intubado, não for possível a intubação orotraqueal ou nasotraqueal ou quando não se dispuser de material e instrumental para intubação. Concorre com a traqueostomia de emergência e só apresenta vantagens com relação a ela. Deve ser emprega temporariamente devendo ser substituída pela traqueostomia convencional tão logo que possível. Planos: o Pele. o Subcutâneo. o Membrana cricotireoidea. Pode ser cirúrgica quando põe a cânula ou por punção quando coloca a agulha. Quando por punção deve ser substituída em até 40 minutos por traqueostomia; a cirúrgica pode ser em até 48 horas, mas o mais rápido possível, não deve ser feita em crianças. 1. Paciente em decúbito dorsal, com elevação do tronco e extensão do pescoço. 2. Antissepsia tão rápido que possível. 3. Anestesia local com lidocaína a 1%, se o estado de consciência do paciente a exigir. 4. Palpação da membrana cricotireoide, que conforme o próprio nome indica, se localiza entre a cartilagem cricoide e tireoide. 5. Incisão com a ponta do bisturi e por um só movimento da pele, tela subcutânea e membrana cricotireoide, chegando a luz traqueal. 6. Dilatação com pinça hemostática curva no pequeno orifício criado. GABRIELA CARVALHO ABREU 31 TÉCNICA CIRÚRGICA 7. Introdução no orifício dilatado de uma cânula de pequeno calibre. 8. Fixação da cânula no pescoço por meio de cadarços. Obs: pode-se tentar intubar o paciente através da cricrotireoidostomia, porém se introduzir muito o tubo pode ser seletivo para um dos brônquios, assim a cânula tenderá a ir para o brônquio direito (mais retilíneo) causando assim um pneumotórax. Cricotireoidostomia por agulha 30 segundos. Usa-se jelco calibroso, perfura com a parte metálica e deixa a plástica. O jelco se adapta a uma sonda de aspiração. Aspiração por pouco tempo Mais de 45min ventilando, paciente passa a sofrer hipercapnia. Traqueostomia de Emergência Nesse caso o acesso a área precisa ser feito em questão de segundos. O paciente está agônico e prestes a ter uma parada cardiorrespiratória em decorrência da insuficiência respiratória. Geralmente a anestesia não é realizada por não haver tempo e o paciente já pode estar inconsciente. GABRIELA CARVALHO ABREU 32 TÉCNICA CIRÚRGICA A posição do paciente é a mesma, a antissepsia é rápida e a anestesia é rara. 1. Paciente em decúbito dorsal, com elevação do tronco e extensão do pescoço. 2. Antissepsia rápida se possível. 3. Anestesia local com lidocaína a 1% se o estado de consciência do paciente exigir, situação rara. 4. O médico imobiliza com os dedos a traqueia e a laringe (segurando-as entre o polegar e os demais dedos) de sua mão esquerda. 5. Incisão longitudinal profunda na rafe mediana, com bisturi, desde a cartilagem cricóide até a fúrcula esternal. 6. O médico introduz o dedo na ferida e faz nova fixação da traqueia e da laringe. 7. Abertura longitudinal, com bisturi, da traqueia e dos demais dedos sobre ela, guiados pela palpação, em uma extensão relativamente ampla, a partir de um ponto logo abaixo da cartilagem cricoide. 8. Introdução imediata do dedo indicador da mão esquerda na traqueia, para evitar a entrada de sangue na mesma e guiar a introdução da cânula da traqueostomia. 9. Retirada do mandril da cânula e insuflação de seu balão, seguido de compressão da ferida para controlar o seu sangramento, que aumenta paulatinamente a medida que o paciente se recupera do estado de choque. 10. Já com a via aérea estabelecida e o paciente parcialmente recuperado de sua insuficiência respiratória, faz-se antissepsia e anestesia local. 11. Hemostasia rigorosa da ferida e retirada de corpos estranhos. 12. Síntese parcial da pele para evitar enfisema subcutâneo. 13. Curativo simples com gases estéreis. 14. Fixação da cânula ao redor do pescoço com cadarços. Traqueostomia: Percutânea ou Giglia É usada em situações que não se pode mexer no paciente, ou seja, com lesão cervical, geralmente politraumatizado. Paciente sedado e curarizado faz-se anestesia local. Testar a cânula plástica antes de realizar o procedimento. Consiste numa técnica de divulsão, realizada por meio da punção e dilatação: Inicia-se com a palpação da traqueia e introdução de uma seringa com soro:GABRIELA CARVALHO ABREU 33 TÉCNICA CIRÚRGICA Realiza-se a punção seguida da aspiração. Caso seja aspirado ar na seringa significa que a punção foi realizada em local correto. A partir de então introduz-se um fio guia para orientar a passagem das velas (dilatadores) de diferentes calibres para que a incisão seja dilatada. Por fim introduz-se a cânula, retira-se o fio guia e finaliza-se da mesma forma que as demais traqueostomias (fixa a cânula, insufla o balonete e conecta ao ventilador). Obs: para intubação é necessário sedar e curarizar, mesmo o paciente estando inconsciente, só não precisa sedar e curarizar se o paciente estiver em apneia, neste caso uma alternativa é a máscara laríngea. Traqueostomia de giglia é mais demorada que técnica convencional. A forma de ter 100% de certeza de que o fio está dentro da traqueia é entrar com o broncoscópio. Pós operatórios: Geralmente é acompanhado de pouca morbidade e deve obter maiores cuidados nos primeiros dias. GABRIELA CARVALHO ABREU 34 TÉCNICA CIRÚRGICA Traqueostomia de longa duração ou definitivas, após a alta do hospital o próprio paciente e seus familiares adquirem competência e prática suficiente a este respeito, tornando-se independentes dos profissionais de saúde (cânula metálica). A ferida cirúrgica deve ser protegida com curativo com gaze estéril. Após alguns dias após a cirurgia este curativo tradicional pode ser substituído por um com material sintético, que possuindo menor capacidade absortiva, permite menor frequência de troca do mesmo. A manutenção de boa fixação da cânula é importante para evitar a saída inadvertida da mesma, pois a introdução de uma nova cânula pode ser muito trabalhosa. Assim recomenda-se a manutenção dos fios de reparo para tracionar anteriormente a traqueia caso a cânula saia do orifício. Umidificação do ar é importante, pois evita o ressecamento da traqueia e a obstrução da cânula por secreção pulmonar o que pode levar à atelectasia e pneumonia. Aspiração traqueobrônquica em caso de presença de secreção – são fontes de infecção. Limpeza do componente interno das cânulas metálicas pelo menos 3 vezes por dia evitando a obstrução do mesmo. Algumas cânulas de material plástico exigem sua substituição periódica, geralmente de 30 em 30 dias, período que pode variar de acordo com cada paciente e com a orientação do fabricante. Com relativa frequência ocorre o esvaziamento do balão por perfuração espontânea do mesmo, situação que pode exigir a troca da cânula. Os poucos pontos dados na pele devem ser retirados no 5º dia. Quando a traqueostomia não for mais necessária deve-se retirar a cânula e fazer curativos simples sobre o ostoma até que ele se feche, não se sutura o ostoma. Complicações Hemorragia: o O sangramento da traqueostomia é um evento incomum. Quando presente, geralmente se origina de vasos calibrosos. Ocorre habitualmente nas primeiras horas após a cirurgia, e pode muitas vezes ser controlado apenas por tamponamento, compressão da ferida com gazes, tratamento de coagulopatias e controle da pressão arterial. Caso persista, a ferida deve ser reaberta e o vaso sangrante deve ser identificado e ligado. Enfisema subcutâneo (ar da traqueia) e/ou mediastinal: o Excepcionalmente é fatal, apesar de poder causar desconforto para paciente e preocupação para os familiares. O fator que mais facilmente produz é o fechamento completo da ferida cirúrgica com pontos ao redor GABRIELA CARVALHO ABREU 35 TÉCNICA CIRÚRGICA da cânula. O ar que escapa do espaço entre a abertura da traqueia e a cânula, não encontrando saída para a atmosfera, infiltra-se então no interstício da tela subcutânea, fáscias cervicais e mediastino. O sinal inicial de enfisema subcutâneo é uma crepitação característica à palpação. O tratamento é conservador, bastando apenas retirar os pontos de sutura cutânea, para evitar que o enfisema progrida ainda mais, tranquilizar o paciente e a família, e eventualmente colocar o paciente para respirar oxigênio a 100%, para facilitar a mobilização do nitrogênio, que corresponde aproximadamente 80% do ar ambiente que se infiltrou no interstício. Fazer várias incisões cutâneas sobre as áreas mais acometidas pelo enfisema é um conduta condenada. Infecção: o Continuamente contamina por secreção traqueobrônquica, porém infecção grave na mesma quase nunca é observado. O fechamento apenas parcial da ferida explica este fenômeno, já que feridas abertas são mais resistentes à infecções. Os cuidados adequados de assepsia e antissepsia, curativos frequentes, e em alguns casos antibioticoterapia usados com outra finalidade, contribuem para manter baixa a incidência de infecção local. Saída inadvertida da cânula: o Nos 3 a 4 dias de pós-operatório pode constituir evento grave, com potencial de letalidade. Neste período por ainda não haver trajeto definido, entre a pele e a luz da traqueia, a introdução da cânula pode não ser possível sem a presença do cirurgião experiente e munido de instrumental adequado. Nesta situação usa-se a passagem provisória, se possível de um tubo orotraqueal, até que se tenha a presença de um cirurgião que irá substituir por uma nova cânula traqueal. Caso os fios de reparo da traqueia sejam preservados um cirurgião menos experiente consegue realizar o procedimento. Após o 5º dia do pós-operatório a retirada e reintrodução da cânula é um procedimento simples e seguro, já que o trajeto que vai da pele a traqueia se mostrará mais definitivo. Obstrução da cânula: o Mais comum a formação e aderência de um coágulo sanguíneo ou de uma rolha de secreção traqueobrônquica ressecada, o que indica precariedade nos cuidados com a traqueostomia. A umidificação do ar que penetra na traqueia, a aspiração criteriosa e a limpeza adequada da cânula interna são medidas efetivas para evitar complicações, que podem resultar em óbito. Fistula traqueoarterial o Principalmente com o tronco braquiocefálico. É grave e necessita de cirurgia para correção. GABRIELA CARVALHO ABREU 36 TÉCNICA CIRÚRGICA Fistula traqueoesofagica: o Complicação rara e pode decorrer de lesão acidental do esôfago durante realização de traqueostomia ou de necrose membranosa da traqueia e da parede do esôfago, por insuflação excessiva do balão da cânula. Ocorre mais comumente nas traqueostomias de emergências, e neste caso é necessário restabelecer a via aérea do paciente. A utilização de cânulas com diâmetro adequado, com balão de alto volume e baixa pressão, e monitorização de pressão do balão são medidas preventivas de fístulas não relacionadas ao trauma cirúrgico. Para diagnosticar faz- se broncoscopia e radiografia com contraste oral. Estenose da traqueia: o Relacionada ao emprego de cânula com balões infláveis. Outras causas menos frequentes são traumas na traqueia, que podem ocorrer no procedimento cirúrgico, e na traqueite crônica local. Normalmente se manifesta dias, semanas e meses após a retirada da cânula e seu tratamento geralmente é cirúrgico. TIREOIDECTOMIA Tireoide: Profunda aos músculos esterno-hioideo e esterno tireóideo; o istmo da tireoide está anterior ao 2º e 3º anéis traqueais. Indicação: tumores malignos e alguns benignos, nódulos em que não se sabe o diagnóstico (não se sabe se é benigno ou maligno) bócio difuso atóxico (apenas aumento local, mas pode levar a compressão de estruturas adjacentes, bem como comprimir a traqueia, tornando a cirurgia necessária), bócio difuso tóxico(= doença de Graves: indivíduo tem hipertireoidismo com insucesso no tratamento clínico com presença de exoftalmia), e por questão estética. Via de acesso: cervicotomia em colar de kocher mais inferiormente se comparada a traqueostomia, sendo mais inferior é necessário rebater cranialmente toda a pele cervical. Faz-se a incisão das mesmas camadas: pele, subcutâneo, músculo platisma, fáscias, rafe mediana e tireoide. Deve-se tomar cuidado com: o A irrigação da tireoide, que é feita por duas artérias, uma superior e uma inferior. As artérias tireóideas inferiores irrigam também as paratireoides, ao ligar essas tem que ficar atento para não provocar isquemia das paratireoides. o Nervo laríngeo inferior (ou recorrente), pois se lesado prejudica a voz e tem relação com a veia tireóidea inferior e com a paratireoide. Lembrando que o esquerdo recorre no arco aórtico e o direito recorre na subclávia. GABRIELA CARVALHO ABREU 37 TÉCNICA CIRÚRGICA o Nervo laríngeo superior é responsável pelo timbre de voz. Esse se lesado em uma pessoa que usa pouco a voz, as vezes nem é notado e a pessoa só relata ficar mais cansada para falar, no entanto se em uma pessoa que usa muito a voz (cantor de coral e professor por exemplo) essas terão mais dificuldade em manter o tom de voz, cansando-se muito mais. o Cuidado para não lesar o nervo frênico. o A drenagem linfática da tireoide é importante de ser avaliada em casos de esvaziamento dos linfonodos da região cervical, feito em certos casos de cânceres da tireoide, como no câncer folicular da tireoide, visto que esses dão mais metástases linfonodais. Na região posterior da tireoide, tem-se as paratireoides, que devem ser preservadas. Sua retirada inadvertida leva à hipoparatireoidismo. É importante avaliar as pregas vocais naqueles pacientes que serão operados por câncer, porque às vezes, o tumor já infiltrou no nervo e o paciente já possui um grau de paresia das pregas vocais. Desta forma, tal fato posteriormente não será atribuído à cirurgia. Cirurgias: casos de doença benigna e maligna faz-se a tireoidectomia total porque caso venha um resultado do anatomopatológico para câncer não será necessário a realização de outro procedimento cirúrgico. o As cirurgias que são feitas na tireoide são: istmectomia, nodulectomia, lobectomia subtotal D, lobectomia total D, tireoidectomia subtotal e tireoidectomia total. o A exceção de se fazer a tireoidectomia total é no caso de bócio uninodular tóxico (Doença de Planner), isto levará a um quadro de hipertireoidismo. Essa doença é caracterizada por um nódulo quente, não necessita de biópsia e o tratamento é clínico, se não houver resposta faz-se lobectomia do lado acometido. o A tireodectomia total pode levar a retirada inadvertida das paratireoides. o Com a tireoidectomia subtotal é possível preservar parte da glândula e preserva o nervo laríngeo recorrente, evitando a sua lesão acidental. Mas praticamente não é mais realizada. Hipoparatireoidismo pós-tireoidectomia. Responsável por causar hipocalcemia. As manifestações clínicas do hipoparatireoidismo são em sua maioria alterações neuromusculares devido à redução do cálcio ionizado. Os sintomas aparecem em 24-48 horas após a cirurgia. As manifestações clínicas são decorrentes da hipocalcemia. Ao exame clínico, o aumento da excitabilidade neuromuscular pode ser avaliado pela presença dos sinais de Trousseau e Chvostek. O sinal de Trousseau consiste no espasmo carpal, isto é, na flexão do pulso e de articulações metacarpofalangianas, extensão das articulações GABRIELA CARVALHO ABREU 38 TÉCNICA CIRÚRGICA interfalangianas distais e proximais e adução do polegar e dedos em resposta à compressão do braço por meio de esfigmomanômetro insuflado 20 mmHg acima da pressão sistólica durante 3 minutos. O sinal de Chvostek, menos específico de hipocalcemia, pode ocorrer em 15% das pessoas normocalcêmicas e consiste no desencadeamento de espasmos dos músculos faciais em resposta à percussão do nervo facial na região zigomática. Tratamento do hipoparatireoidismo tem por objetivo evitar complicações agudas e crônicas da hipocalcemia. Hipoparatireoidismo associado a hipocalcemia grave, que se manifesta com tetania, convulsões ou prolongamento do intervalo QT ao eletrocardiograma, deve ser tratado emergencialmente, em ambiente hospitalar, com administração intravenosa de gluconato de cálcio a 10% endovenoso ou cloreto de cálcio. O tratamento de manutenção consiste na correção da calcemia através da administração de cálcio e vitamina D sintética 1a-hidroxilada por via oral. Local onde são implantados as paratireoides Musculatura cervical, no músculo esterno-hioideo, ou musculatura do antebraço. 3ª AULA ACESSO VENOSO O acesso a veia pode-se dar por: punção, cateterismo ou dissecção. Conceito Consiste na técnica de introdução de uma agulha ou um cateter na luz de uma veia, seja superficial ou profunda, periférica ou central. o Introdução de uma agulha: punção venosa. o Colocação de um cateter: cateterismo venoso. Cateterismo Venoso A partir de uma punção percutânea venosa, sempre feita com agulhanesta técnica o cateter pode ser passado dentro da agulha, por fora da agulha (jelgo) ou por um fio-guia metálico, previamente passado pelo interior de uma agulha (técnica de Seldinger). Ou dissecção venosaacesso cirúrgico à veia escolhida, sendo o cateter introduzido sob visão direta na luz do vaso. Lavagem das mãos no caso de cateter venoso periférico: sabão antimicrobiano ou álcool-gel antes da inserção e manipulação; uso de luva de procedimento ou cirúrgicas. No caso de cateter venoso central necessário lavar as mãos com sabão antimicrobiano, uso de gorro, máscara, avental, campo e luvas estéreis. GABRIELA CARVALHO ABREU 39 TÉCNICA CIRÚRGICA Técnica de Seldinger A técnica de acesso venoso central iniciou com o Dr.Sven-Ivar Seldinger, que publicou seu mais importante artigo em punção percutânea. Utiliza-se agulhas menos calibrosas que a técnica calibrosa. Faz-se punção percutânea da veia. Introduz um fio-guia metálico relativamente fino e flexível, cuja a extremidade termina em J, no interior da agulha com a ponta do fio guia sendo colocada no ponto desejado, verifica-se por radioscopia. Em seguida, a agulha é retirada, porém o fio-guia permanece no local escolhido. Usa-se um dilatador venoso, utilizando o fio-guia, até o interior da veia. Retira-se o dilatador e mantém o fio-guia. Passar o cateter utilizando fio-guia até o local desejado. Retira-se o fio-guia e fixa o cateter. Faz-se curativo estéril no local da punção percutânea. Indicações: Dispositivo deve ser corretamente implantado. O dispositivo deve ser implantado em ambiente adequado. As equipes devem estar treinadas para realizar o implante, manutenção e eventual remoção do dispositivo. Exigido paramentação, pois pode-se levar a uma flebite ou uma sepse, sendo tais complicações mais grave no acesso venoso central do que no acesso periférico. Obs: não utiliza-se vários dilatadores para acesso central, pois o diâmetro não é tão progressivo como em uma cânula de traqueostomia (por exemplo na técnica de traqueostomia percutânea ou de giglia). o O cateter de acesso venoso central pode estar ligado a 3 lúmens distintos. Assim cada substância entra separadamente até chegar no sangue, já que tem 2 saídas laterais e uma saída distal. Não usa-se o mesmo lúmen para que não haja precipitação. PUNÇÃO VENOSA Podeser realizada em veias superficiais e profundas. Podem também ser de acordo com a proximidade da veia abordada, em relação ao coração, periféricas ou centrais. o Punção periférica: v. femoral/ punção central: v. subclávia. A punção venosa quase sempre é realizada por via percutânea (quase a totalidade dos casos, a direta é apenas durante o ato cirúrgico). Representa a primeira etapa de cateterismo percutâneo. o Punção venosa superficial: feita em veias superficiais, como a veia basílica. A punção de veia superficial em membro superior dirigida para coleta de sangue, infusão lenta de líquidos ou transfusão de sangue deve GABRIELA CARVALHO ABREU 40 TÉCNICA CIRÚRGICA ser utilizada por pouco tempo. Se houver necessidade de manter a veia por longo período deve-se utilizar cateteres introduzidos por via percutânea. o Punção venosa profunda: realizada em veias profundas, como a veia femoral. o Punção venosa periférica: feita em veias longes do coração. o Punção venosa central: realizado em veias próximas ao coração. As punções venosas percutâneas podem ser realizadas em qualquer veia superficial e em algumas profundas que tenham relação anatômica bem definida. Com frequência, pacientes que necessitam de punções venosas repetidas apresentam trombose venosa superficial obrigando o médico a procurar outros locais ou mesmo usar o cateterismo de veias profundas. Indicações, locais preferenciais e locais críticos LOCAIS PREFERENCIAIS o Membros superiores: dorso da mão, antebraço, cefálica, basílica, fossa cubital. Necessário puncionar mais distal para evitar as complicações de uma possível trombose. o Pescoço: jugular interna. o Coxa: veia femoral profunda LOCAIS CRÍTICOS o Membros inferiores: limitação de deambulação, o que aumenta o risco para ocorrência de trombose venosa profunda (TVP), além de aumentar o risco de infecções. o Áreas de transição anatômica: são áreas de grande amplitude de movimento aumentando o risco da agulha se deslocar pela movimentação do paciente. Ex: punho e fossa cubital. Necessário evitar tais locais sobretudo para acessos duradouros. Técnica de punção venosa 1) Colocar torniquete proximal (garrote) a região próxima à punção, sem apertar muito. Isso auxilia, pois o garrote obstrui o retorno venoso sem afetar o fluxo arterial. Observa-se então, dilatação distal das veias pelo acúmulo de sangue local facilitando o acesso. 2) Antissepsia da pele (álcool 70%) e colocação de luvas cirúrgicas estéreis para minimizar o risco de infecção. 3) Punção com agulha (45° e bisel para cima). a. Não se deve tampar o filtro da agulha com o dedo para que se possa visualizar o retorno sanguíneo. 4) Retirada do torniquete. 5) Redução do ângulo para 10°. Isso facilita a entrada do cateter. 6) Retirada da agulha. GABRIELA CARVALHO ABREU 41 TÉCNICA CIRÚRGICA 7) Compressão e curativo. a. Agulhas finas são mais apropriadas para infusão de líquido de baixa viscosidade. Já agulhas calibrosas são adequadas para infusão de líquidos mais viscosos. Para evitar que se “perca a veia” acarretando danos para o paciente surgiram novos materiais para melhorar a fixação, por exemplo, o scalp e o butterfly. CATETERISMO VENOSO Assepsia da pele: o Cateter venoso central: Clorexedine a 4% (menor taxa de septicemia que PVPI 10% ou álcool 70%). PVPI (polvidina) 10%: mais efetivo ou com eficácia equivalente ao clororexidine alcoólico a 0,5% em adultos. o Cateter venoso periférico: Clorexedine alcoólico a 0,5%: mais efetivo na redução da flora em neonatos. Classificação dos Cateteres Periférico: o Scalp (transitório, risco de trombose). o Jelco. o Obs: O cateter periférico fornece maior agilidade e tem menores complicações, além de ser o único a ser utilizado para infusão de volume. Central: o Intracath. o Seldinger. o Swan-Ganz. o Cateter Duplo-lume (para hemodiálise). Central inserido perifericamente. De curta permanência: menos que 30 dias. De longa permanência: mais que 30 dias. GABRIELA CARVALHO ABREU 42 TÉCNICA CIRÚRGICA Cateterismo venoso por dissecção de veia Introdução de um cateter na luz da veia, após prévio acesso ao vaso por dissecção cirúrgica. Método invasivo. Menos utilizado. o A dissecção venosa profunda é realizada pelo médico, quando não é possível acesso venoso central ou periférico. Este método causa a perda da veia profunda dissecada. É realizada uma venotomia ou flebotomia seguido de amarração distal com a finalidade de evitar sangramento. Dessa maneira, resulta em coagulação do sangue e colabamento da veia, perdendo-a. Normalmente faz na basílica ou safena magna. Não necessita de dispositivos especiais. Execução relativamente fácil. Cateterismo venoso central A extremidade livre do cateter deve estar posicionada, em região da veia cava, bem próxima do coração ou no interior do átrio direito. Só deve ser indicado quando indispensável. Bem definido o local de inserção. Aumenta a sobrevida de pacientes críticos e cronicamente doentes. Indicações de uso de cateterismo por punção percutânea de veias de grande calibre Propedêutica: Coleta de material para exame: o Gasometria central (níveis de duas cerebrais). o Gasometria da artéria pulmonar. o Gasometria de bulbo carotídeo. Medida da PVC (pressão venosa central) cateter localizado no átrio direito para analisar a pressão pulmonar, útil em reposição volêmica de pacientes cardiopatas e pneumopatas, já que o aumento da PVC sugere um quadro de congestão pulmonar. o Cateter de Swan-Ganzmede a pressão da artéria pulmonar, sendo mais fidedigno que a PVC, pois está dentro da artéria. Terapêutica: Nutrição parenteral: a alimentação parenteal deve ser por cateter central, pois o acesso periférico, sendo a veia menos calibrosa, em contato com solução hipertônica permite colabamento. Plasmaférese: trocar o plasma sanguíneo. Estudos hemodinâmicos. Implantação de marcapassos cardíacos temporários ou definitivos. Implante de cateter de dupla luz, destinado a hemodiálise. GABRIELA CARVALHO ABREU 43 TÉCNICA CIRÚRGICA Implante de cateter de longa permanência para tratamento quimioterápico. Terapia fibrinolítica para tratamento alternativo de trombose venosa profunda e embolia pulmonar por fibrinólise química e mecânica. Infusão de noradrenalina, adrenalina, milrinone, dobutamina, dopamina, nitroprussiato de sódio. Infusão de antibióticos. Componente venoso do sistema de oxigenação por membrana extracorpórea. Implante de filtro de veia cava para parar o êmbolo. Tratamento por angioplastia de estenoses venosas centrais. Choque (exigência de amina vasoativa). Infecção grave. Falência renal aguda. Escolha para pacientes que tem veias periféricas ruins. Esgotamento de veias periféricas no paciente. Poupar as veias periféricas frágeis do paciente. Observação: velocidade de infusão é diretamente proporcional ao raio e inversamente proporcional ao comprimento. Então, uma infusão mais rápida é realizada por um cateter curto e grosso. O cateter periférico é mais veloz na infusão do que o central. Locais de eleição em ordem de preferência 1) Jugular Interna Direita. 2) Subclávia Direita. 3) Jugular Interna Esquerda. a. Ducto Torácico presente acima da JIE na junção com a subclávia, logo, deve-se tomar maior cuidado para que ele não seja perfurado. A perfuraçãopode levar a quilotórax, hemotórax ou pneumotórax. 4) Subclávia Esquerda. 5) Femorais. Obs: Alguns fatores interferem na escolha, como por exemplo as condições clínicas do paciente, punções anteriores, infecção, estado de coagulação (pior na subclávia e jugular) e experiência do cirurgião. Vias de acesso: Percutânea por referência anatômica. Percutânea guiada por duplex scan (ecoguiada) - obesos, variações anatômicas. Por dissecção cirúrgica. Percutânea por referência anatômica Sucesso entre 60 e 95% (variável pois depende da experiência do cirurgião). Limitada por: o Variações anatômicas. o Malformações congênitas. GABRIELA CARVALHO ABREU 44 TÉCNICA CIRÚRGICA o Biotipo. o Deformações físicas. o Sequelas de tratamento prévio. Percutânea guiada por Duplex Scan Identifica as variações anatômicas. VEIA JUGULAR INTERNA: o Maior taxa de sucesso. o Reduz as complicações. VEIA SUBCLÁVIA: o Resultados conflitantes nos ensaios clínicos. VEIA FEMORAL: o Boa em recém nascidos. Percutânea por dissecção cirúrgica Utilizado principalmente em neonatos. Falência da obtenção de acesso por referência anatômica. Falta de acesso ao aparelho duplex scan. Ausência de treinamento para punção ecoguiada. Vasos para acessos: axilar, femoral. Técnicas: 1º passo: Avaliação da história clínica para confirmar a real necessidade do procedimento. Avaliação dos níveis de coagulação (solicitar coagulograma do paciente) e correção dos níveis tensionais do paciente. Avaliação física do paciente para planejar acesso, escolhendo o sítio e material adequado. Na população pediátrica programar jejum e solicitar assistência de anestesia. Comunicar e expor ao paciente e familiares a justificativa e as possíveis complicações do procedimento. Avaliar a necessidade de um duplex scan venoso pré-operatório ou programar seu uso pré-operatório. 2º passo: Ambiente adequado para realização do procedimento com técnica estéril. Assegurar a disponibilidade do material solicitado. Posicionamento do paciente (trendelenburg), ou quando não possível apenas colocar um coxim sobre os ombros do paciente, promovendo assim a extensão do pescoço. GABRIELA CARVALHO ABREU 45 TÉCNICA CIRÚRGICA 3º passo: Instalação do acesso propriamente dito. Paramentação, antissepsia, colocação de campos estéreis. Técnica convencional. Em pacientes chocados ou hipoxêmicos avaliar a cor e a pressão do sangue. Fixação segura do cateter com sutura de nylon em quantidade generosa de tecido. Curativo em técnica estéril. 4º passo: Exame radiológico de controle. Tratamento das complicações: hematomas, pneumotórax e mal posicionamento da ponta proximal do cateter. Punções ecoguiadas O US identifica o tamanho, sua real localização, anomalias e patência da veia. CVC POR PUNÇÃO DA VEIA JUGULAR INTERNA A veia jugular interna é uma continuação do seio sigmoide da dura máter. Após atravessar o forame jugular na base do crânio, ela mantém íntima relação com a artéria carótida comum e o nervo vago. Veia jugular interna localiza-se lateralmente, enquanto carótida comum ocupa posição medial, entre as duas estruturas situa-se o nervo vago, ocupando sua posição posterior. A bainha carotídea envolve ambos os vasos e também o nervo, e está recoberta pelo músculo esternocleidomastoideo. A jugular interna tem calibre variável, entre 1 a 2cm no adulto. Punção possui baixa incidência de complicações e óbito. Punção depende de treinamento, mas é recomendada para profissionais que não possuem suficiente experiência com CV central. Permanência por até 3 a 4 semanas. Limitação dos movimentos do pescoço. Bom fluxo. Raramente sofre compressão. Índice de trombose igual ao da subclávia. Complicações: hematoma com compressão de estruturas (desvio da traqueia), falha de canulação, trombose da veia ou cateter e infecção do cateter. GABRIELA CARVALHO ABREU 46 TÉCNICA CIRÚRGICA Via Média Neste acesso quando se usa o dispositivo de Seldinger deve ser obedecido os seguintes passos: 1) Paciente em decúbito dorsal e posição de Trendelenburg, com ângulo de 15 a 30 graus, com os membros superiores juntos ao tronco, cabeça estendida e virada para o lado oposto à punção, com um coxim colocado sob os ombros podendo facilitar o procedimento, pois o mesmo promove a hiperextensão do pescoço. a. Trendelenburg: A posição de Trendelenburg é uma variação da posição de decúbito dorsal onde a parte superior do dorso é abaixada e os pés são elevados. 2) Médico posiciona-se junto à cabeça do paciente ao lado do local a ser puncionado. 3) Antissepsia da pele e colocação de campo cirúrgico esterilizados. GABRIELA CARVALHO ABREU 47 TÉCNICA CIRÚRGICA 4) Tomar como referência anatômica (trígono de Sedillot): a. Limite inferior: borda superior da clavícula. b. Limite medial: feixe esternal do músculo esternocleidomastóideo. c. Limite lateral: feixe clavicular do músculo esternocleidomastóideo. 5) Botão anestésico no local da punção. Anestésico do tipo Lidocaína a 1%. 6) Localização da veia jugular interna (aproximadamente 1 cm lateral à carótida) e introdução de agulha (25 x 7 conectada à seringa contendo solução salina 0,9%) introduzida a um ângulo de 45º com o plano frontal no ápice do triângulo em direção ao mamilo ipsilateral. a. A presença de refluxo de sangue para dentro da seringa é indicativo que o vaso foi puncionado, devendo-se certificar que o sangue seja realmente venoso, pela observação de sua coloração característica e da ausência de refluxo pulsátil. 7) Punção com agulha 18G longa, conectada a uma seringa também contendo solução salina a 0,9%, seguindo a mesma trajetória da agulha 25 x 7 que localizou a veia. 8) Remoção cuidadosa da seringa, deixando-se a agulha em sua posição, no interior da veia, e oclusão do orifício da agulha com o polegar, para evitar embolia gasosa. 9) Coloca-se o fio-guia flexível através da luz da agulha, com o mesmo deslizando facilmente para o interior da veia, quando a punção é feita de forma correta. Havendo resistência a progressão do guia, retirar todo o conjunto e realizar nova punção. 10) Tração e retirada da agulha para fora, mas mantendo o guia flexível no interior da veia. 11) Coloca-se o dilatador por meio do fio-guia. Remove-se o dilatador e mantém o fio-guia. 12) Introduz o cateter venoso por meio do fio-guia e remove-se o fio-guia. 13) Fixação externa do cateter venoso conforme fabricante. GABRIELA CARVALHO ABREU 48 TÉCNICA CIRÚRGICA 14) Curativo. 15) Radiografia do tórax para verificar o posicionamento do cateter e evitar possíveis complicações como o pneumotórax e o hemotórax. Relação anatômica com estruturas adjacentes bastante constantes. Trajeto retilíneo à direita em direção a veia cava superior torna acesso de eleição para implantes de marcapasso temporário, cateteres de Swan-Ganz e biópsias cardíacas. Risco baixo de pneumotórax. Complicação: punção iatrogênica da artéria carótida externa (principalmente a via posterior). Evitar no paciente com traumatismo craniano ou cervical. Técnica: o DDH (decúbito dorsal horizontal). o Posição de trendelenburg 10 a 15 graus aumenta a pressão venosa jugular. o Manobra de valsalva, aumenta a pressão intraluminal. o Rotação contralateral da cabeça de 30 a 40 graus. Via posterior
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