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TÉCNICA CIRÚRGICA

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GABRIELA CARVALHO ABREU 
 
1 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
1ª AULA 
INTRODUÇÃO 
Atualmente, empregam-se os antibióticos para: 
 Evitar infecções de feridas operatórias e nosocomiais. 
 As condutas de assepsia e antissepsia tornaram-se fundamentais para a redução 
da morbidade e mortalidade e da contaminação cruzada. 
 Antibioticoprofilaxia: deve-se manter um nível plasmático de antibiótico durante 
todo procedimento cirúrgico, iniciada uma hora antes da indução anestésica. 
Não é necessário em feridas limpas, exceto para colocação de próteses e 
pacientes imunossuprimidos. Dura enquanto o procedimento durar e é aceitável 
até 24h após o ato cirúrgico. Em cirurgias contaminadas e potencialmente 
contaminadas é obrigatório. Nas cirurgias infectadas faz-se antibiótico-terapia 
(se usado de 8h em 8h faz-se nestes casos de 4h em 4h). Nos casos de empiema 
pleural, endometrite, e infecções do pós-operatório, como abcessos pélvicos, 
deve-se colher material e obrigatoriamente mandar o mesmo para o exame 
microbiológico. Não é indicado esperar o resultado sair para dar o antibiótico. 
Com o resultado em mãos pode-se fazer a troca ou não, dependendo se o 
antimicrobiano é sensível ou resistente. 
Deve-se o quanto possível manter livre de germes o doente (responsabilidade do 
cirurgião), a equipe cirúrgica (responsabilidade da enfermagem) e o ambiente 
(responsabilidade do pessoal da limpeza). 
INFECÇÃO 
Penetração, desenvolvimento e multiplicação de um microrganismo no organismo 
animal, que pode resultar em consequências variadas, geralmente nocivas. 
1. INFECÇÕES INTRÍNSECAS: 
 Microbiota indígena ou autóctona. 
o A microbiota indígena habita a pele, cavidade oral, trato gastrointestinal, 
e trato respiratório superior. A composição dessa microbiota varia 
qualitativamente e quantitativamente nos diversos sítios. Exerce ações 
benéficas ao hospedeiro, decorrentes de seu metabolismo, mas também 
pode constituir reservatório de microrganismos potencialmente 
patogênicos, principalmente em indivíduos imunossuprimidos. Diversos 
fatores ambientais podem interferir na microbiota indígena, como por 
exemplo a higiene pessoal, tipo de dieta, uso de antimicrobianos, 
hospitalização, e outros fatores. O conhecimento da microbiota indígena 
dos diversos sítios permite uma melhor análise de exames 
microbiológicos, além de maior eficácia de terapias empíricas e medidas 
profiláticas. 
 
 GABRIELA CARVALHO ABREU 
 
2 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
 SimbioseRelação Parasitária. 
 Mudança de localização do microrganismo. 
o Ex: infecção urinária. 
 
2. INFECÇÕES EXTRÍNSECAS: 
 Fontes externas de contaminação. 
 Diretas ou Indiretas. 
ASSEPSIA E ANTISSEPSIA 
As intervenções cirúrgicas exigem cuidados quanto ao risco de transmissão de infecções 
devido ao grave problema de saúde pública que acarretam com alto custo social e 
econômico. 
Os procedimentos anti-infecciosos se reúnem em: limpeza, descontaminação, assepsia 
ou desinfecção, esterilização e antissepsia. 
1. LIMPEZA: É a remoção da sujeira e detritos. Antecede quase todos os métodos 
anti-infecciosos. Utiliza métodos manuais, mecânicos (água e detergente) ou 
enzimáticos. Reduz a população bacteriana dos materiais e facilita o contato com 
agentes antimicrobianos. 
2. DESCONTAMINAÇÃO: Antecede em alguns casos a limpeza de materiais 
contaminados por sangue, pus ou secreções. Seu objetivo é livrar os materiais 
de agentes contaminantes destruindo microrganismos patogênicos na forma 
vegetativa para fornecer segurança para o pessoal técnico. É realizada por 
métodos físicos e/ou enzimáticos. 
3. ASSEPSIA OU DESINFECÇÃO: É a destruição de microrganismos patogênicos na 
forma vegetativa em superfícies inertes por meio da aplicação de agentes 
químicos ou físicos. O termo significa ausência total de todo agente infeccioso 
em equipamentos e objetos inanimados. Utiliza-se desinfetantes, pois são 
altamente tóxicos para todos os tipos de células. 
4. ESTERILIZAÇÃO: É a destruição de todas as formas de vida microbiana (bactérias 
vegetativas ou esporuladas, fungos e vírus) via aplicação de agentes físicos (calor, 
radiação ionizante e filtração) e químicos (formas líquidas e gasosas). 
5. ANTISSEPSIA: Resultado transitório (elimina a microbiota transitória). Permite a 
eliminação (morte) de microrganismos ou inativação de vírus durante a cirurgia. 
O objetivo é reduzir o número de microrganismos na superfície do corpo. 
Portanto, são substâncias providas de ação letal ou inibitória da reprodução 
microbiana, de causticidade e alergenicidade baixas destinada à aplicação em 
pele e mucosas. 
 
 
 
 GABRIELA CARVALHO ABREU 
 
3 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
CUIDADOS COM O DOENTE 
Fatores predisponentes: 
 IDADE: imaturo (criança) ou em declínio (idoso). 
 ALTERAÇÕES METABÓLICAS E DE NUTRIÇÃO: reduzem a imunidade. 
o Diabetes, obesidade e subnutrição. 
o Uso prolongado de esteroides. 
 DURAÇÃO DA HOSPITALIZAÇÃO E DA OPERAÇÃO: aumenta à exposição aos 
riscos. 
o Utilização de drenos e sondas. São vias de contaminação, e portanto, 
devem ser bem indicados. 
o Tamanho da incisão. Aumenta a área exposta. 
Obs: Atualmente usa-se monoterapia por período menor. O ideal é não internar 
paciente na véspera da cirurgia. A prioridade para leito hospitalar é para pacientes que 
tiveram alta do CTI. 
Véspera: 
 Banho com especial atenção para a cabeça, axilas e genitais. Recomenda-se o 
banho na noite anterior, porém ainda é controverso, pois pode indicar 
desequilíbrio da microbiota. 
 Banho contraindicado no dia da operação. 
 Trocar roupa de cama e roupa pessoal (pijama limpo). 
 Tricotomia não é mais tão indicada, apenas em alguns casos. 
 Recomenda-se que o paciente entre na sala operatória sem as roupas e lençóis 
que saíram do quarto ou enfermaria. Se necessário troca-se a maca ou a cadeira 
de rodas. 
CUIDADOS COM A EQUIPE CIRÚRGICA 
Toda a equipe cirúrgica: 
 Hígida. Livre de qualquer sinal ou sintoma. 
 Livre de infecções localizadas ou sistêmicas. 
 Livre de lesões abertas ou em atividade. 
Técnicas de assepsia: 
 Minimizar o risco de contaminação. 
 Imediatamente antes da operação: 
o Uso de vestuário apropriado. A entrada no bloco exige roupa nova. 
o Escovação das mãos e antebraços. 
o Paramentação cirúrgica 
 
 
 GABRIELA CARVALHO ABREU 
 
4 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
Vestuário apropriado: 
 Banho: disseminador de germes. Segue a mesma orientação para do doente. 
 Roupas. Também serão trocadas. No bloco existe armário e cabideiro. 
o Gorros e toucas: cobrem todo o cabelo. A esterilizada não é a melhor 
opção. 
o Máscara: boca e nariz. A vida útil de uma máscara é cerca de 2h. Ela 
umidece e perde a capacidade filtrativa. Portanto, quanto mais fala-se 
durante a cirurgia menor o tempo de vida da máscara. 
o Óculos e Propé. 
o Sapato fechado. 
Lavagem das mãos, antebraço e cotovelo: 
 As mãos e os cotovelos são sempre mais contaminados. 
 Duração de 5 a 7 minutos no mínimo. E 3 minutos para a segunda lavagem, se a 
primeira cirurgia do dia foi limpa ou potencialmente contaminada, com duração 
menor ou igual a 3h. Se a primeira cirurgia foi contaminada ou infectada deve-
se trocar a roupa de bloco e escovar as mãos novamente. 
 A princípio molha tudo e lava com degermante sem regra e sem enxague. 
 A franja da escova é destinada apenas para a região subungueal. 
 Movimento sempre distal para proximal e paralelamente (descendo das mãos 
até alcançar os cotovelos – nem sempre é necessário alcançar os cotovelos). 
 Fazer 25 movimentos. 
 Escovação das unhas e dos dedos do 5º ao 1º. 
 Estabelecer umarotina: 
o Ex: região tênar, entre os dedos, hipotênar, palma e dorso. 
 Enxaguar com as mãos para cima e deixar a água escorrer. 
 Jogar a escova no lixo e não deixar na bancada. 
 Passar álcool iodado. 
 Secar apertando distal para proximal. 
 Inverter o pano e secar a outra mão. 
 Jogar o pano no hamper. 
 Pegar e jogar as coisas sem abaixar-se. 
Sempre com as mãos erguidas, a pessoa está pronta para entrar na sala operatória. As 
portas devem ser empurradas com o próprio corpo e não com as mãos. 
Colocação dos Capotes: 
 Auxílio da circulante. 
 Pegar na gola e abrir o capote com as mangas voltadas para frente. Colocar uma 
mão e depois a outra. 
 
 GABRIELA CARVALHO ABREU 
 
5 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
Calçar luvas estéreis: 
 Evitar contato com sua parte externa. 
 A marca deve estar voltada medialmente, assim como o 1º dedo. 
 Uma mão deve puxar enquanto a outra entra. 
CUIDADOS COM O AMBIENTE 
 Filtragem e renovação constante do ar. 
 Desinfecção da sala operatória. 
Instrumentos cirúrgicos: 
 Meios Físicos (calor e/ou pressão; radiação). 
 Químicos (óxido de etileno). Antigamente utilizava-se glutaraldeído em material 
laparoscópico. 
CLASSIFICAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS 
 Cirurgias limpas: 
o Realizadas em sistemas estéries ou passíveis de descontaminação. 
 Ex: pele, trato respiratório abaixo da carina. 
o Realizada na ausência de processo infeccioso. 
 Ex: cirurgias superficiais, neurológicas, cardiovasculares, 
musculoesqueléticas, entre outros. 
o Taxa de infecção de ferida habitual de 1-5% (aceitável, sendo ideal de 1 a 
3% em cirurgias limpas). Risco de infecção igual a 0 é extremamente 
difícil. 
Obs: Há certificações nacionais e internacionais que fazem a acreditação dos hospitais. 
O principal item a ser observado numa acreditação hospitalar é a segurança do paciente. 
Item importante a ser avaliado é a resistência bacteriana daquele hospital. O melhor 
hospital para operações é com resistência bacteriana baixa, ou seja, patógenos não 
muito graves. E taxa de infecção aceitável. 
 Cirurgia potencialmente contaminada: 
o Realizada em sistemas colonizadas por microbiota pouco numerosa. 
o Na ausência de processo infeccioso ativo. 
o Ex: trato respiratório superior, estômago. 
o Taxa de infecção aceitável, 3-11% (sendo ideal até 7%). 
 Cirurgias contaminadas: 
o Realizadas em sistemas colonizados por microbiota numerosa ou com 
contaminação evidente. 
o Ex: cirurgia de trauma com projétil dentro do corpo, cólon, orifício (ânus) 
e entre outros. 
 
 GABRIELA CARVALHO ABREU 
 
6 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
o Taxa de infecção da ferida habitual de 10-17% (sendo aceitável até 15%). 
 Cirurgia infectada: 
o Realizada com infecção ativa. 
o Ex: paciente com peritonite e meningite. 
o Taxa de infecção superior a 27%. (aceitável de 25-30%). 
Obs: Taxas de infecção já são esperadas para determinados tipos de procedimentos, e 
as equipes devem se adequar a essas taxas preconizadas internacionalmente. 
PRINCIPÍOS DA DIÉRERE, HEMOSTASIA E SÍNTESE 
Estes três procedimentos técnicos constituem a base teórica para qualquer 
procedimento cirúrgico, isoladamente ou em associação. 
DIÉRESE 
Procedimento cirúrgico que consiste na interrupção da continuidade dos tecidos. Pode 
ser realizada para fins terapêuticos e ou propedêuticos. 
Os principais instrumentos cirúrgicos para a realização da diérese são: 
 Bisturi de lâmina e o elétrico (eletrocautério). 
 Serras. 
 Tesouras. 
 Agulhas. 
 Trocater. 
 
Também são utilizados instrumentos auxiliares como: 
 Pinça anatômica e dente de rato. 
 Afastadores. 
A diérese pode ser feita por: 
1. Incisão: feita com o emprego de instrumentos cortantes. 
o Bisturi com lâmina, elétrico ou raio laser. 
2. Secção: ato de cortar ou separar, geralmente com tesoura curva. 
3. Divulsão: consiste no afastamento de tecidos. 
o Transposição de músculos da parede abdominal. 
4. Punção: método no qual se usam instrumentos perfurantes ou pérfuro-
contundentes. 
o Punção na raquianestesia via trocater ou videolaparoscopia. 
5. Dilatação: processo no qual se obtém o aumento do diâmetro de canais, orifícios 
naturais e das fístulas. Geralmente requer o uso de balões, dilatadores especiais 
(ex. vela de Hegar para colo uterino), podendo ser ainda feita manualmente com 
o próprio dedo. 
 
 GABRIELA CARVALHO ABREU 
 
7 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
6. Serração: diérese feita com o emprego de serra, geralmente nas cirurgias de 
amputações. 
o Serra de Gigli. 
Princípios Fundamentais da Diérese 
REALIZAR A INCISÃO RESPEITANDO AS LINHAS DE FORÇA DO CORPO. 
1) Seccionar toda a espessura de um plano anatomico-cirúrgico (pele, subcutâneo, 
muscular, etc.) com um só movimento do instrumento. 
2) Não biselar a incisão. Evita a formação de “dentinhos” ou incisão em “cone”. 
Salvo em exceções as incisões podem ser oblíquas. 
3) Não afunilar a incisão. O tamanho da incisão deve ser mantido até nos planos 
mais profundos para permitir o melhor campo de visão. 
4) Quando possível, seccionar os planos profundos ou adjacentes em maior 
extensão que os planos superficiais. 
Técnica de Incisão na Pele 
 
1. Empõe o bisturi como se fosse um lápis ou caneta. 
2. Mantém a ponta em posição perpendicular (90º) à superfície a ser cortada (plano 
anatômico), evitando o biselamento. 
3. Estica-se a pele com os dedos indicador e polegar, ao mesmo tempo que se 
introduz a ponta do bisturi. 
4. Dirigir o bisturi ao longo do trajeto planejado em posição mais oblígua (45º), e 
no final mais perpendicular (90º) a superfície epitelial. 
5. Comprime-se as bordas da ferida, por meio de compressas, iniciando a primeira 
forma da hemostasia. 
 
 
 
 
 
 
 GABRIELA CARVALHO ABREU 
 
8 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
A incisão deve ser feita com lâmina curva e NUNCA com tesoura. 
O bisturi deve ser entregue apresentando-o pelo cabo para evitar acidentes 
 
HEMOSTASIA 
Conjunto de procedimentos que visam prevenir e/ou estancar a hemorragia, após a 
secção vascular, seja esta cirúrgica ou traumática. É realizado para conter um 
sangramento de forma preventiva ou curativa. 
Os principais materiais utilizados para a realização da hemostasia são: 
 Compressas: é o 1º recurso a ser utilizado por meio da compressão. 
 Gazes. 
 Pinças diversas (mais comum a hemostática). 
 Eletrocautério. 
 Substâncias esclerosantes. 
 Clipes metálicos. 
 Fios cirúrgicos. 
 Cera para osso. 
 Êmbolos. 
 
Classificação quanto à oportunidade: 
 Preventiva: clampa-se (oclui) os vasos secundários antes de “abrir” um ramo 
maior. Ex: clampo de Bulldog (temporário). 
 Curativa: aplica-se pressão suficiente para estancar a hemorragia. Geralmente 
feita com compressas ou gazes. 
Classificação quanto ao mecanismo: 
 Compressão: aplica-se pressão suficiente para estancar a hemorragia. 
Geralmente feita com compressas ou gazes. É útil para sangramentos superficiais 
e não sangramentos difusos ou arteriais. 
 Pinçamento: utiliza-se pinças hemostáticas para interromper o sangramento. 
 Bisturi elétrico: coagulação do sangue devido ao calor. O eletrocautério funciona 
simultaneamente como instrumento de diérese e de hemostasia. Empregar em 
baixa voltagem para não queimar os tecidos principalmente estruturas 
delicadas, usar em vasos de pequeno calibre, pois em vasos maiores podem 
 
 GABRIELA CARVALHO ABREU 
 
9 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
ocorrer recidivas e cuidado em cavidades, principalmente abdominal. Pode 
entrar em contato diretamente como o vaso ou indiretamente ao encostar na 
pinça. Geralmenteo pedal azul é destinado para hemostasia e o amarelo para a 
diérese. 
 Esclerose: injeta-se na luz vascular substâncias lesíveis ao endotélio provocando 
a trombose do vaso. 
 Clipagem: clipes metálicos funcionam tanto na prevenção como na interrupção 
da hemorragia. São normalmente de titânio. 
 Cerificação: empregado para a hemostasia dos ossos. 
o Ex: hemostasia do canal medular em amputação. São usadas ceras 
especiais. 
o Ex: cera de Horsley. 
 Embolização: utiliza-se materiais variados capazes de interromper a hemorragia 
por obstrução mecânica ou por ativação dos fatores que promovem a 
coagulação do sangue. 
o Ex: gelfoam, micropartículas, esfera sintética. 
Outros métodos também utilizados na hemostasia são: a sonda de Foley (usado para 
controlar sangramento de aneurismas), com as mãos e tratamento endovascular. 
Princípios Fundamentais da Hemostasia 
a) Por Compressão 
 Só é usado de maneira definitiva para pequenos vasos da pele e da tela 
subcutânea. 
 Nunca empregar de forma definitiva em locais de difícil acesso. 
 Em algumas situações, como na urgência, pode ser usado de forma transitória. 
 É empregado em hemorragias em lençol (condição em que não se visualiza os 
inúmeros pontos de sangramento). 
 
b) Por Pinçamento 
 Pinçar quantidade mínima de tecido. O pinçamento de grande quantidade de 
tecido pode levar à necrose provocando dor intensa no pós-operatório, 
predisposição às infecções e formação de cicatrizes defeituosas. 
 Nunca pinçar às cegas. 
 Transfixar o tecido junto à ponta da pinça. 
SÍNTESE 
É a união cirúrgica das bordas dos tecidos e tem por finalidade manter as mesmas em 
íntimo contato, até que a cicatrização se complete. A cicatrização é processo orgânico 
natural que se processa basicamente por três fenômenos: 
 Angiogênese. 
 
 GABRIELA CARVALHO ABREU 
 
10 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
 Proliferação celular. 
 Formação do tecido fibroso (tecido cicatricial propriamente dito). 
Para que a cicatrização ocorra de forma adequada são necessárias condições 
importantes, tais como: 
 Higidez do indivíduo. 
 Fatores metabólicos. 
 Natureza biológica dos tecidos. 
 Técnica cirúrgica. 
Nunca deve ser realizada sutura em tecido mal vascularizado ou sob tensão. As 
dificuldades para a realização de uma sutura são: edema, infecção, corpo estranho e 
tecido necrótico. 
Os instrumentos mais utilizados na síntese são: 
 Agulhas. 
 Porta-agulha. 
 Fios. 
 Afastadores. 
 Pinças para preensão. 
A síntese pode ser feita por pelo menos cinco métodos, a saber: 
1. Aproximação das bordas por meio de ataduras e fitas adesivas (utilizadas para 
manter unidas as bordas de pequenas feridas). 
2. Colas biológicas (geralmente utilizadas como segunda linha de opção). 
3. Aparelhos gessados (na grande maioria das vezes para ossos fraturados). 
4. Hastes, placas e parafusos (amplamente utilizados em cirurgias ortopédicas e 
neurocirurgias). 
5. Suturas (constitui-se a síntese por meio de pontos. É a mais utilizada e resolve 
quase todos os “problemas”). 
Princípios Fundamentais da Síntese: 
1) Usar instrumental e material adequado a cada tecido. 
2) Usar a menor quantidade possível de corpo estranho ao organismo, mas 
respeitando a segurança. 
3) Não permitir que as bordas das feridas fiquem sob tensão. Nunca suturar sob 
tensão. Alternativamente liberar a estrutura ou utilizar enxerto. 
4) Não suturar em planos únicos (respeitar os planos anatômicos) ou estruturas 
com espessura maior que 1 cm. 
a. Ex: parede abdominal. 
5) Não deixar espaço “morto” (vazio). 
a. Ex: coleção de sangue ou cerume. 
 
 GABRIELA CARVALHO ABREU 
 
11 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
6) Não apertar demais os nós nem torcê-los. Nem apertado demais para não 
isquemiar, nem frouxar demais para não levar a deiscência. 
7) A distância entre os pontos deve ser igual à espessura do tecido. 
 
 Suturas sob tensão sempre prenunciam insucesso. A maneira correta para 
diminuir a tensão ao nível do ponto de contato das bordas é apoiar os pontos 
longe das bordas. Essa distância será tanto maior quanto mais elevada for a 
tensão oferecida pelas bordas. Técnicas especiais também podem ser usadas. 
Quando existe, por exemplo, perda de substância e pele, evita-se a tensão por 
meio da mobilização de retalhos ou pela colocação de enxertos, porém, nunca 
tentando “esticar” a pele a ser suturada. 
 Alguns tecidos e órgãos sofrem regeneração enquanto outros pode ocorrer 
cicatrização e regeneração concomitantemente. 
CLASSIFICAÇÃO DAS SUTURAS 
Quanto à estrutura anatômica envolvida: pele, mucosas, tendões, nervos, vasos, 
sistemas digestório, visceras maciças, etc. 
Quanto aos aspectos técnicos: 
 Tipo de ponto (simples, à Donati, em U, em X). 
 Continuidade (contínua ou por pontos separados). 
 Número de planos (único, dois planos, total ou “em massa”). 
 Forma da aproximação das bordas (afrontamento das bordas, eversão das 
bordas, inversão das bordas). 
TÉCNICAS DE SUTURAS 
Ponto simples: 
 Ótimos para a sutura da pele, sendo largamente usados, considerado universal. 
 A distância de entrada e saída da agulha na pele, ou seja, A1 e A2, 
respectivamente, deve distar das bordas, isto é, B1 e B2, numa distância igual à 
profundidade que está sendo suturada (C)”. 
 Usado para suturas de pele, fáscias, músculos e parede dos órgãos. 
 
Ponto à Donati: 
 Associação de dois pontos simples. 
 
 GABRIELA CARVALHO ABREU 
 
12 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
 Permite uma aproximação uniforme das bordas, mesma que tenha ocorrido uma 
incisão incorreta (biselamento, bordas irregulares, pontos não homogêneos). 
 É útil na epiderme muito delgada e tende à inversão das bordas. 
 Por ser isquemiante possui um resultando estético menor. 
 Presentes nas linhas de sutura propensas às tensões (dobras naturais do corpo). 
 
Sutura contínua intradérmica: 
 Empregada para pele muito delgada ou como segundo plano em pele mais 
espessa. 
 Melhor resultado estético. 
 Pode ser feita com fio não-absorvível ou com fio absorvível de longo período de 
absorção. 
 Suas extremidades são tracionadas ao final da sutura, o que faz com que as 
bordas da pele se aproximem. 
 
 A permanência prolongada do ponto pode marcar a pele (cicatriz em trilho de 
trem). 
 Sempre que possível deve-se retirar os pontos o mais precocemente possível 
(tempo médio de sete dias, geralmente após a cicatrização), mas deve-se avaliar 
outras variáveis antes de se retirar os pontos. 
 A qualidade da sutura depende da prática técnica. 
 
 GABRIELA CARVALHO ABREU 
 
13 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
 É fundamental conscientizar ainda, de que, a síntese ideal se inicia na diérese 
ideal. 
INSTRUMENTAÇÃO CIRÚRGICA 
Instrumentação 
 Enfermeiro. 
 Técnico. 
 Cirurgião, residente, acadêmico. 
 
Necessário familiarizar-se com os instrumentos e memorizar os tempos cirúrgicos. 
Objetivos: 
 Reconhecer os principais instrumentos. 
 Posicionamento dos instrumentos na mesa. 
 Apresentar os principais sinais. 
 Como manejar os instrumentos. 
 
Classificação: 
Instrumentos de: 
 Diérese. 
 Hemostasia. 
 Síntese. 
 Preensão. 
 Auxiliares. 
 Especiais. 
 
INSTRUMENTOS DE DIÉRESE 
 
1. Bisturi de lâmina 
 
 
 
 GABRIELA CARVALHO ABREU 
 
14 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
 Bisturi nº 3 Lâminas 10, 11, 12 e 15. Quanto maior o número mais delicada alâmina. 
 Bisturi nº 4 Lâminas 20, 21, 22, 23 e 24. 
2. Bisturi elétrico 
 
 
3. Tesoura 
 
 Tesoura reta: é auxiliar. Corta fio, tela, mas não tecido. Não se presta à diérese. 
 Tesoura curva Mayo: promove diérese por divulsão (afastando os tecidos) ou 
diérese por secção. 
 Tesoura angulada: é mais fechada. 
 Tesoura curva de Metzenbaum: promove diérese por divulsão (afastando os 
tecidos) ou diérese por secção. 
 
4. Serras 
Manuais ou elétricas 
 
 GABRIELA CARVALHO ABREU 
 
15 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
 
5. Cisalhas 
 
6. Costóstomos 
Usado em cirurgia de tórax e pulmão. 
 
7. Trocater 
Utilizado na Laparoscopia. 
 
INTRUMENTOS DE HEMOSTASIA 
 
1. Pinças hemostáticas retas e curvas 
 
 
 
 GABRIELA CARVALHO ABREU 
 
16 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
 Reta: reparo do fio. 
 Curva: hemostasia temporária ou preventiva. 
2. Pinça de Mixter ou Passa fio 
Alcança lugares de difícil acesso. Circunda o vaso. 
 
3. Pinças intestinais 
 
4. Eletrocautério 
 
 
5. Pinça de Satinsky 
 
 
6. Pinça de Bakey 
 
 
 GABRIELA CARVALHO ABREU 
 
17 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
7. Pinça de Bulldog 
 
INSTRUMENTOS DE SÍNTESE 
1. Porta-agulhas 
Movimento ulnar-rádio. Deve ser posicionado à 1/3 da agulha. 
 
2. Agulhas 
 
3. Fios 
 
4. Grampos 
 
5. Grampeadores mecânicos 
 
INSTRUMENTOS DE APREENSÃO 
1. Pinça de Backhaus 
Fixa campo estéril. 
 
 
 
 
 GABRIELA CARVALHO ABREU 
 
18 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
2. Pinça dente de rato: 3 pontos de preensão 
 
 
3. Pinça anatômica 
 
4. Pinça de Allis 
Desloca vísceras. 
 
5. Pinça de coração 
Preensão de vísceras ocas. 
 
6. Pinça de Duval 
Preensão de vísceras ocas. 
 
 
 GABRIELA CARVALHO ABREU 
 
19 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
INSTRUMENTOS AUXILIARES 
 
1. Afastador de Farabeuf 
Dinâmico. 
 
2. Afastador de Volkmann 
Dinâmico. 
 
3. Afastador de Balfour 
Estático. 
 
4. Afastador de Finochietto 
Estático. 
 
 
 
 
 GABRIELA CARVALHO ABREU 
 
20 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
5. Afastador de Gosset 
Estático. 
 
6. Afastador de Deaver 
Mais fraco. 
 
7. Afastador de Doyen 
Em espátula. 
 
DISPOSIÇÃO DOS INTRUMENTOS 
Deve ficar próximo ao cirurgião aquilo que for mais utilizado. 
 
1) Instrumentos de DIÉRESE: 2 bisturis, 1 tesoura curva Metzenbaum, 2 tesouras 
curvas comuns Mayo, 1 tesoura reta. 
 
 GABRIELA CARVALHO ABREU 
 
21 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
2) Instrumentos de PREENSÃO: 3 pinças anatômicas, 3 pinças dente de rato, 6 pinça 
de backhaus (todos em diversos tamanhos). 
3) Instrumentos de HEMOSTASIA seguidos dos instrumentos de PREENSÃO: 6 
pinças hemostáticas curvas, 6 pinças hemostáticas retas, 2 pinças Mixter, 6 
pinças de Allis, 1 pinça Durval e 1 pinça de Coração. 
4) COMPRESSAS E GASES. 
5) Instrumentos básicos de SÍNTESE: 2 porta-agulhas, agulhas, fios, afastador de 
Farabeuf. 
6) Instrumentos pouco usados: seringas, cateteres, afastadores Doyen, Gosset e 
Finochietto. 
SINALIZAÇÃO MANUAL 
1) Compressa 
Mão espalmada voltada para cima. 
2) Bisturi 
Junta polegar e dedo indicador e faz 2 ou 3 movimentos pendulares. O bisturi deve ser 
entregue pelo cabo. 
3) Tesoura curva 
Dedos indicador e médio encurvados abrindo e fechando como uma tesoura. 
4) Tesoura reta 
Dedos indicador e médio extendidos abrindo e fechando como uma tesoura. O 
instrumentador deve segurar a tesoura pela ponta e apresentar pela parte convexa 
batendo de forma firme na palma do cirurgião. 
5) Pinça anatômica 
Três últimos dedos fletidos, indicador e polegar extendidos abrindo e fechando. 
6) Pinça dente de rato 
Igual à pinça anatômica, porém encosta a unha e não a polpa digital dos dedos. 
7) Pinça hemostática curva 
Indicador em gancho e demais dedos fletidos sem qualquer movimentação. 
8) Pinça Mixter 
Indicador em gancho movimentando-se “vem aqui”. 
9) Pinça hemostática reta 
Indicador reto para cima e demais dedos fletidos. 
10) Gaze montada 
 
 GABRIELA CARVALHO ABREU 
 
22 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
Junta a ponta dos dedos e movimenta a mão em sentido vertical. 
11) Afastador de Farabeuf 
Indicador, 3º dedo e polegar semi-fletidos em movimento horizontal de vai e vem 
(abre e fecha a mão com a palma para baixo – lívio falou) 
12) Porta Agulha 
Polegar e indicador extendidos e demais dedos fletidos. Movimento de supinação e 
pronação do punho. 
13) Fio cirúrgico 
Mão em supinação e falange distal dos dedos fletidos. O cirurgião especifica qual tipo 
de fio deseja. 
2ª AULA 
TRAQUEOSTOMIA E CRICOTIREOIDOSTOMIA 
ANATOMIA CIRÚRGICA DO PESCOÇO 
 
Quadrilátero do Pescoço 
Limites: 
 Posterior: borda anterior do m. trapézio. 
 Inferior: face superior da clavícula. 
 Anterior: linha mediana. 
 Superior: borda inferior da mandíbula e linha imaginária até o 
processo mastoide. 
 
Incisões: 
 Transversais: sobre a mandíbula ou clavícula. 
 Longitudinais: entre a mandíbula e a clavícula. 
 
Trígonos: Referência – Esternocleidomastóideo 
 
TRÍGONO POSTERIOR 
 Limites: 
o Posterior: borda anterior do m. trapézio. 
o Inferior: face superior do 1/3 intermédio da clavícula. 
o Anterior: borda posterior do m. esternocleidomastóideo. 
o Referência: músculo omo-hióideo, trígono supraclavicular 
e trígono occipital. 
o Elementos importantes do Trígono Posterior: nervo acessório; 
linfonodos; plexo braquial; parte da artéria subclávia. 
 
 GABRIELA CARVALHO ABREU 
 
23 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
TRÍGONO ANTERIOR 
 Limites: 
o Posterior: borda anterior do m. esternocleidomastóideo. 
o Anterior: linha mediana. 
o Superior: borda inferior da mandíbula e linha até o processo 
mastoide. 
o Subdivisão em 4 trígonos: 
 Submandibular (digástrico); muscular; carótico; 
submentual. 
 
Elementos Importantes 
 
 
TRAQUEOSTOMIA 
 
Seu sucesso vincula-se a: 
 Indicação correta. 
 Técnica cirúrgica apurada. 
 Material adequado. 
 Cuidados pré-operatórios. 
 Procedimento não é isento de morbidade e mortalidade. 
 Muito indicado para pacientes que necessitam de suporte ventilatório 
prolongado, comum nas unidades de tratamento intensivo. 
 Cricotireoidostomia – abertura da membrana cricotireoidea, membrana entre as 
cartilagens tireoide e a cricoidea – na situação de colocá-la em comunicação com 
o meio externo. 
 Cervicotomia – incisão para ter acesso a região cervical para por exemplo realizar 
a traqueostomia. 
 
 GABRIELA CARVALHO ABREU 
 
24 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
 Fístula – complicação cirúrgica. 
 Traqueotomia – incisão na traqueia. 
 Traqueostomia – É a abertura cirúrgica da traqueia na região anterior do pescoço 
com o objetivo de facilitar ou permitir a ventilação do paciente. Coloca-se uma 
cânula que mantém o ostoma (orifício que comunica o meio externo com a luz 
traqueal) funcionante, ou seja, aberto. Tem a finalidade de ser uma via 
respiratória alternativa. 
 Nem toda obstrução de via aérea será necessário a realização de traqueostomia. 
Na fratura de mandíbula com queda de base da língua causando obstrução, não 
se realiza traqueostomia como primeira opção, faz-se manobras para trazer a 
língua para posição normal. 
 A traqueostomia é um procedimento que requer tempo, então não pode usado 
em situações emergenciais, nestes casos opta-se pela cricotireoidostomia. 
 A traqueostomia permite ao paciente retirar a sedação, curarização 
(musculatura paralisada)e intubação para avaliação do estado clínico e o estado 
de evolução do mesmo, principalmente em pacientes vítimas de TCE. 
 Insuficiência respiratória não é indicação primária de traqueostomia. Depende 
da causa da insuficiência e por quanto tempo o paciente ficará intubado. 
 
Não é necessariamente um procedimento de urgência. Podendo ser eletivo, de 
urgência ou emergência. 
 
Traqueostomia Eletiva: é realizada em paciente que se encontra com um tubo 
orotraqueal ou nasotraqueal, ou que não apresenta insuficiência respiratória. São 
situações que permitem um bom preparo do paciente e as condições materiais e 
ambientais são ideais para realizar o procedimento. Técnica Programada. 
Traqueostomia de Urgência: é realizada quando paciente encontra-se com insuficiência 
respiratória leve ou moderada. Mesmo sendo de urgência, ainda se dispõe de tempo 
hábil para providenciar instrumentos adequados, realizar antissepsia, preceder 
anestesia local e respeitar os princípios de uma técnica cirúrgica apurada. 
Traqueostomia de Emergência: é realizada quando paciente apresenta insuficiência 
respiratória grave e tem risco de morte. Neste caso, o médico tem apenas poucos 
minutos, segundos, para acessar a via aérea do paciente, antes que ele sofra uma parada 
cardiorrespiratória. 
 
 
 GABRIELA CARVALHO ABREU 
 
25 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
Anatomia 
 
A traqueia é um tubo fibrocartilaginoso, relativamente calibroso, que mede 
aproximadamente 12 cm de comprimento. Começa na cartilagem cricóide e termina na 
carina (bifurcação dos brônquios principais). É formada por anéis de cartilagem (15 a 20 
semi-anéis). Sua parede posterior é plana e está intimamente ligada ao esôfago. Essa 
conformação é ideal para a traqueia, pois as cartilagens mantém o tubo aberto 
permitindo a ventilação, enquanto o tecido conectivo posterior permite a distensão da 
traqueia quando há dilatação do esôfago. Tem início em C6 e término em T4/T5 (ângulo 
esternal). O procedimento de traqueostomia normalmente é feito no 3º ou 4º anel 
traqueal. 
 
 O istmo da tireoide situa-se acima do 2º e 3º anéis da traqueia. Esta estrutura 
não é muito vascularizada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 A vascularização da traqueia é feita no pescoço pelos ramos das artérias 
tireóideas superiores e inferiores que penetram ao longo da superfície lateral. E 
é drenada por duas veias tireoideas superior e inferior. 
 
 GABRIELA CARVALHO ABREU 
 
26 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
o Artéria Carótida externaArtéria tireóidea superiorArtéria laríngea 
superior. 
o Artéria SubcláviaTronco tireocervicalArtéria tireóidea inferior 
Artéria Laríngea inferior. 
 A inervação se dá pelo nervo laríngeo inferior (ramo terminal do laríngeo 
recorrente) que situa-se ao longo do sulco traqueoesofágico, ou seja, entre o 
esôfago e a traqueia. E também o nervo laríngeo superior. 
o O nervo vago D origina o nervo laríngeo recorrente D que contorna a 
artéria subclávia D e retorna para laringe. O nervo vago E origina o 
laríngeo recorrente E que contorna o arco aórtico e retorna para laringe. 
o O nervo laríngeo superior e inferior são ramos do nervo vago. 
o O laringeo recorrente se lesado pode causar paralisia em adução, 
gerando rouquidão. Se for os dois lados lesados fecha a laringe, 
causando edema de glote (insuficiência respiratória). 
 No mediastino superior o tronco arterial braquiocefálico está anterior e cruza 
obliquamente a traqueia. 
 Lateralmente estão os 2 lobos tireoideos e as artérias carótidas comuns. 
 Nervo vago – entre artéria carótida e a veia jugular interna, ficando posterior a 
essas estruturas. 
 Esôfago – encontra-se posterior, ao abrir a traqueia, pode correr o risco de 
perfurar a sua parte posterior, causando uma fístula traqueoesofágica. 
 
CAMADAS: 
 Pele. 
 Subcutâneo. 
 Músculo Platisma. 
 Músculos pré-tireoidianos – RAFE MEDIANA (esterno hioideo, esterno tireóideo 
e tireoideo unem através de uma fáscia – rafe mediana). 
 Tireoide (pode estar pequena e não atrapalhar ou grande e atrapalhar – pode 
rebatê-la, ou separar o istmo). 
 Traqueia (anéis cartilaginosos). 
 
Traqueostomia – indicações: 
 
1. Suporte Ventilatório Prolongado 
 
 Consiste no uso mais frequente da traqueostomia. 
 A presença do tubo orotraqueal por um longo período lesa as estruturas 
laríngeas, causando estenose traqueal, e traz desconforto ao paciente. Já a 
traqueostomia permite alimentação por via oral, não traz nenhum dano à 
 
 GABRIELA CARVALHO ABREU 
 
27 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
laringe, é mais confortável, diminui o espaço morto ventilatório e facilita a 
higiene traqueobrônquica e orofaringea. 
 Sugere-se a substituição do tubo orotraqueal pela traqueostomia após período 
de 10 a 14 dias de intubação. 
 Paciente deve estar sedado e curarizado e sem perspectiva de sair. 
 
2. Obstrução das Vias Aéreas Superiores 
 
 Hoje é a segunda indicação e menos frequente. 
 Não tratada por manobras de desobstrução. 
 É feita quando ocorre quadro obstrutivo grave, não agudo, das vias aéreas 
superiores que impede, por exemplo, a colocação de um tubo oro/nasotraqueal. 
Ex: câncer de laringe. 
 
3. Traqueostomia Preventiva 
 
 Realizada após grandes ressecções orofaríngeas, pois sabe-se que há grande 
risco de obstrução faríngea em decorrência de edema local pós-operatório e da 
queda da língua. 
 Nesse caso faz-se a traqueostomia e a mantém por alguns dias até a regressão 
do edema e maior fixação da língua. 
 
4. Toalete torácico 
 
 Eliminação de secreções. 
 
TRAQUEOSTOMIA – PRÉ-OPERATÓRIO 
Inicialmente verifica-se a existência de alguma condição adversa potencialmente 
controlável de modo a minimizar a morbidade cirúrgica. 
 Correção dos Distúrbios da Coagulação (solicitar coagulograma). 
 Correção dos Níveis Tensionais – controlar crise hipertensiva (para evitar 
sangramentos). 
 Intubação orotraqueal. 
 
Intubação Orotraqueal: Fornece segurança, permite melhor visualização da passagem 
da cânula e evita falso trajeto. Faz a traqueostomia com o paciente intubado, pois ele 
pode mexer devido a dor. 
 É importante escolher o material adequado. A cânula deve ter o calibre 
apropriado para determinado paciente. 
 Traqueostomias em pacientes com suporte ventilatório prolongado devem ser 
feitas com a ajuda de balonetes de alto volume e baixa pressão. Já 
 
 GABRIELA CARVALHO ABREU 
 
28 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
traqueostomias realizadas para controlar quadros obstrutivos, os balonetes são 
desnecessários. 
 Sempre que possível devemos intubar o paciente antes da traqueostomia, 
podendo transformar uma situação de emergência e/ou urgência em condição 
eletiva, por meio de controle de via aérea por meio da intubação orotraqueal. 
OBS: não faz traqueostomia de emergência pois demora-se em média 20min para este 
procedimento. 
 
Traqueostomia Eletiva e de Urgência (Clássica) 
1. Posição do paciente: decúbito dorsal, com elevação do tronco à 30 graus e 
extensão do pescoço. 
a. O procedimento como um todo é contraindicado nos casos de trauma, 
até ter a certeza que não houve lesão cervical. 
2. Antissepsia. 
3. Colocação de campo cirúrgico esterilizados. 
4. Anestesia local (Lidocaína 1% na região da incisão). 
5. Incisão: 
a. Longitudinal (criança) é feita na rafe 
mediana. Inicia na projeção cutânea da 
cartilagem cricóide e termina na fúrcula 
esternal. Incide sobre a pele e a tela 
subcutânea. Também pode ser realizada para 
pacientes onde a região do pescoço se 
encontra muito edemaciada, ou para àqueles pacientes que sabe-seque 
encontrará uma dificuldade para que o acesso ocorra de forma efetiva. 
b. Transversal (adulto) é feita 2 dedos acima da fúrcula esternal. 
6. Abre-se a fáscia cervical superficial no plano mediano entre a musculatura pré-
tireóidea direita e esquerda. 
7. Com auxílio do Farabeuf afasta-se a musculatura pré-tireóidea direita e esquerda 
e expõe a cartilagem cricóide e o istmo da tireoide. 
 
 
 
8. Após a exposição da parede anterior da traqueia faz-se uma dissecção romba 
abaixo do istmo tireoideo com auxílio de uma pinça hemostática curva. 
9. Com auxílio do afastador Farabeuf traciona-se o istmo da tireoide em sentido 
cranial e separa-se a traqueia da face posterior do istmo tireóideo. 
 
 GABRIELA CARVALHO ABREU 
 
29 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
a. Em situações de difícil exposição da traqueia, como por exemplo em 
pacientes obesos e de pescoço curto sugere-se secção ou exérese do 
istmo, com rigorosa hemostasia. 
10. Expõe-se os anéis traqueais. 
11. Coloca-se pontos de reparo: os fios são mantidos por 7 a 10 dias em caso de saída 
da cânula. 
a. Se a incisão for LONGITUDINAL: 2 pontos de reparo com fio não 
absorvível nº0 no anel traqueal a ser aberto. 
b. Se a incisão for TRANSVERSAL: 1 ponto de reparo no 3º anel e 1 ponto 
de reparo no 4º anel. 
12. Faz-se a incisão sobre a traqueia. O bisturi deve estar em extensão suficiente 
para a introdução da cânula. 
13. Dilata-se a luz traqueal por divulsão com pinça hemostática curva, ainda com 
reparos tracionados. 
14. Introduz a cânula com mandril na luz traqueal, ainda com reparos tracionados. 
15. Retira-se o mandril e mantém a cânula. 
16. Insufla o balão da cânula caso haja necessidade de conectar com respirador 
mecânico. O balonete no meio do trajeto evita a aspiração. Porém o paciente 
fica impossibilitado de falar. Logo, a broncoaspiração não é uma complicação 
nestes casos. 
17. Síntese parcial da pele para evitar enfisema subcutâneo. 
18. Curativo simples com gases estéreis. 
19. Fixação da cânula ao redor do pescoço com cadarços. 
 
 
 Cânula metálica: não se conecta ao ventilador mecânico e não possui 
balonete, além disto tem a vantagem de ter um componente interior e um 
exterior, o interior pode ser retirado para limpeza. Normalmente é a cânula 
que paciente utiliza após a alta hospitalar. Após a sua colocação não é preciso 
fazer radiografia. A cânula plástica, no entanto, já possui balonete, e se 
conecta ao ventilador mecânico. 
 Em alguns casos dependendo do motivo é necessário fazer a troca da cânula 
de traqueostomia, um exemplo são obstruções na mesma. 
 Após realização do procedimento não é necessário radiografia. Basta realizar 
ausculta bilateral para ver se o paciente está ventilando normalmente. Além 
 
 GABRIELA CARVALHO ABREU 
 
30 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
disso, pode-se analisar o oxímetro de pulso para avaliar a saturação de O2 do 
paciente. 
 
Cricotireoidostomia Cirúrgica 
Indicações: 
 
 Situação de Emergência. 
 Empregada temporariamente. 
 Indisponibilidade de material para intubação orotraqueal. 
 
Técnica 
 
 É feita na membrana cricotireoidiana. Técnica usada em situações de 
emergência, quando o paciente não se encontrar intubado, não for possível a 
intubação orotraqueal ou nasotraqueal ou quando não se dispuser de material e 
instrumental para intubação. Concorre com a traqueostomia de emergência e só 
apresenta vantagens com relação a ela. Deve ser emprega temporariamente 
devendo ser substituída pela traqueostomia convencional tão logo que possível. 
 Planos: 
o Pele. 
o Subcutâneo. 
o Membrana cricotireoidea. 
 Pode ser cirúrgica quando põe a cânula ou por punção quando coloca a agulha. 
 Quando por punção deve ser substituída em até 40 minutos por traqueostomia; 
a cirúrgica pode ser em até 48 horas, mas o mais rápido possível, não deve ser 
feita em crianças. 
 
1. Paciente em decúbito dorsal, com elevação do tronco e extensão do pescoço. 
2. Antissepsia tão rápido que possível. 
3. Anestesia local com lidocaína a 1%, se o estado de consciência do paciente a 
exigir. 
4. Palpação da membrana cricotireoide, que conforme o próprio nome indica, se 
localiza entre a cartilagem cricoide e tireoide. 
5. Incisão com a ponta do bisturi e por um só movimento da pele, tela subcutânea 
e membrana cricotireoide, chegando a luz traqueal. 
6. Dilatação com pinça hemostática curva no pequeno orifício criado. 
 
 GABRIELA CARVALHO ABREU 
 
31 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
7. Introdução no orifício dilatado de uma cânula de 
pequeno calibre. 
8. Fixação da cânula no pescoço por meio de 
cadarços. 
 
 Obs: pode-se tentar intubar o paciente através 
da cricrotireoidostomia, porém se introduzir 
muito o tubo pode ser seletivo para um dos 
brônquios, assim a cânula tenderá a ir para o brônquio direito (mais retilíneo) 
causando assim um pneumotórax. 
 
 
 
Cricotireoidostomia por agulha 
 30 segundos. 
 Usa-se jelco calibroso, perfura com a parte metálica e deixa a plástica. O jelco se 
adapta a uma sonda de aspiração. 
 Aspiração por pouco tempo 
 Mais de 45min ventilando, paciente passa a sofrer hipercapnia. 
 
Traqueostomia de Emergência 
 Nesse caso o acesso a área precisa ser feito em questão de segundos. O paciente 
está agônico e prestes a ter uma parada cardiorrespiratória em decorrência da 
insuficiência respiratória. 
 Geralmente a anestesia não é realizada por não haver tempo e o paciente já 
pode estar inconsciente. 
 
 GABRIELA CARVALHO ABREU 
 
32 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
 A posição do paciente é a mesma, a antissepsia é rápida e a anestesia é rara. 
 
1. Paciente em decúbito dorsal, com elevação do tronco e extensão do pescoço. 
2. Antissepsia rápida se possível. 
3. Anestesia local com lidocaína a 1% se o estado de consciência do paciente exigir, 
situação rara. 
4. O médico imobiliza com os dedos a traqueia e a laringe (segurando-as entre o 
polegar e os demais dedos) de sua mão esquerda. 
5. Incisão longitudinal profunda na rafe mediana, com bisturi, desde a cartilagem 
cricóide até a fúrcula esternal. 
6. O médico introduz o dedo na ferida e faz nova fixação da traqueia e da laringe. 
7. Abertura longitudinal, com bisturi, da traqueia e dos demais dedos sobre ela, 
guiados pela palpação, em uma extensão relativamente ampla, a partir de um 
ponto logo abaixo da cartilagem cricoide. 
8. Introdução imediata do dedo indicador da mão esquerda na traqueia, para evitar 
a entrada de sangue na mesma e guiar a introdução da cânula da traqueostomia. 
9. Retirada do mandril da cânula e insuflação de seu balão, seguido de compressão 
da ferida para controlar o seu sangramento, que aumenta paulatinamente a 
medida que o paciente se recupera do estado de choque. 
10. Já com a via aérea estabelecida e o paciente parcialmente recuperado de sua 
insuficiência respiratória, faz-se antissepsia e anestesia local. 
11. Hemostasia rigorosa da ferida e retirada de corpos estranhos. 
12. Síntese parcial da pele para evitar enfisema subcutâneo. 
13. Curativo simples com gases estéreis. 
14. Fixação da cânula ao redor do pescoço com cadarços. 
 
Traqueostomia: Percutânea ou Giglia 
 É usada em situações que não se pode mexer no paciente, ou seja, com lesão 
cervical, geralmente politraumatizado. 
 Paciente sedado e curarizado faz-se anestesia local. 
 Testar a cânula plástica antes de realizar o procedimento. 
 Consiste numa técnica de divulsão, realizada por meio da punção e dilatação: 
 
Inicia-se com a palpação da traqueia e introdução de uma seringa com soro:GABRIELA CARVALHO ABREU 
 
33 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
Realiza-se a punção seguida da aspiração. Caso seja aspirado ar na seringa significa que 
a punção foi realizada em local correto. 
 
A partir de então introduz-se um fio guia para orientar a passagem das velas 
(dilatadores) de diferentes calibres para que a incisão seja dilatada. 
 
Por fim introduz-se a cânula, retira-se o fio guia e finaliza-se da mesma forma que as 
demais traqueostomias (fixa a cânula, insufla o balonete e conecta ao ventilador). 
 
Obs: para intubação é necessário sedar e curarizar, mesmo o paciente estando 
inconsciente, só não precisa sedar e curarizar se o paciente estiver em apneia, neste 
caso uma alternativa é a máscara laríngea. 
Traqueostomia de giglia é mais demorada que técnica convencional. 
A forma de ter 100% de certeza de que o fio está dentro da traqueia é entrar com o 
broncoscópio. 
 
Pós operatórios: 
 Geralmente é acompanhado de pouca morbidade e deve obter maiores cuidados 
nos primeiros dias. 
 
 GABRIELA CARVALHO ABREU 
 
34 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
 Traqueostomia de longa duração ou definitivas, após a alta do hospital o próprio 
paciente e seus familiares adquirem competência e prática suficiente a este 
respeito, tornando-se independentes dos profissionais de saúde (cânula 
metálica). 
 A ferida cirúrgica deve ser protegida com curativo com gaze estéril. Após alguns 
dias após a cirurgia este curativo tradicional pode ser substituído por um com 
material sintético, que possuindo menor capacidade absortiva, permite menor 
frequência de troca do mesmo. 
 A manutenção de boa fixação da cânula é importante para evitar a saída 
inadvertida da mesma, pois a introdução de uma nova cânula pode ser muito 
trabalhosa. Assim recomenda-se a manutenção dos fios de reparo para tracionar 
anteriormente a traqueia caso a cânula saia do orifício. 
 Umidificação do ar é importante, pois evita o ressecamento da traqueia e a 
obstrução da cânula por secreção pulmonar o que pode levar à atelectasia e 
pneumonia. 
 Aspiração traqueobrônquica em caso de presença de secreção – são fontes de 
infecção. 
 Limpeza do componente interno das cânulas metálicas pelo menos 3 vezes por 
dia evitando a obstrução do mesmo. 
 Algumas cânulas de material plástico exigem sua substituição periódica, 
geralmente de 30 em 30 dias, período que pode variar de acordo com cada 
paciente e com a orientação do fabricante. Com relativa frequência ocorre o 
esvaziamento do balão por perfuração espontânea do mesmo, situação que 
pode exigir a troca da cânula. 
 Os poucos pontos dados na pele devem ser retirados no 5º dia. Quando a 
traqueostomia não for mais necessária deve-se retirar a cânula e fazer curativos 
simples sobre o ostoma até que ele se feche, não se sutura o ostoma. 
 
Complicações 
 Hemorragia: 
o O sangramento da traqueostomia é um evento incomum. Quando 
presente, geralmente se origina de vasos calibrosos. Ocorre 
habitualmente nas primeiras horas após a cirurgia, e pode muitas vezes 
ser controlado apenas por tamponamento, compressão da ferida com 
gazes, tratamento de coagulopatias e controle da pressão arterial. Caso 
persista, a ferida deve ser reaberta e o vaso sangrante deve ser 
identificado e ligado. 
 Enfisema subcutâneo (ar da traqueia) e/ou mediastinal: 
o Excepcionalmente é fatal, apesar de poder causar desconforto para 
paciente e preocupação para os familiares. O fator que mais facilmente 
produz é o fechamento completo da ferida cirúrgica com pontos ao redor 
 
 GABRIELA CARVALHO ABREU 
 
35 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
da cânula. O ar que escapa do espaço entre a abertura da traqueia e a 
cânula, não encontrando saída para a atmosfera, infiltra-se então no 
interstício da tela subcutânea, fáscias cervicais e mediastino. O sinal 
inicial de enfisema subcutâneo é uma crepitação característica à 
palpação. O tratamento é conservador, bastando apenas retirar os 
pontos de sutura cutânea, para evitar que o enfisema progrida ainda 
mais, tranquilizar o paciente e a família, e eventualmente colocar o 
paciente para respirar oxigênio a 100%, para facilitar a mobilização do 
nitrogênio, que corresponde aproximadamente 80% do ar ambiente que 
se infiltrou no interstício. Fazer várias incisões cutâneas sobre as áreas 
mais acometidas pelo enfisema é um conduta condenada. 
 Infecção: 
o Continuamente contamina por secreção traqueobrônquica, porém 
infecção grave na mesma quase nunca é observado. O fechamento 
apenas parcial da ferida explica este fenômeno, já que feridas abertas são 
mais resistentes à infecções. Os cuidados adequados de assepsia e 
antissepsia, curativos frequentes, e em alguns casos antibioticoterapia 
usados com outra finalidade, contribuem para manter baixa a incidência 
de infecção local. 
 Saída inadvertida da cânula: 
o Nos 3 a 4 dias de pós-operatório pode constituir evento grave, com 
potencial de letalidade. Neste período por ainda não haver trajeto 
definido, entre a pele e a luz da traqueia, a introdução da cânula pode 
não ser possível sem a presença do cirurgião experiente e munido de 
instrumental adequado. Nesta situação usa-se a passagem provisória, se 
possível de um tubo orotraqueal, até que se tenha a presença de um 
cirurgião que irá substituir por uma nova cânula traqueal. Caso os fios de 
reparo da traqueia sejam preservados um cirurgião menos experiente 
consegue realizar o procedimento. Após o 5º dia do pós-operatório a 
retirada e reintrodução da cânula é um procedimento simples e seguro, 
já que o trajeto que vai da pele a traqueia se mostrará mais definitivo. 
 Obstrução da cânula: 
o Mais comum a formação e aderência de um coágulo sanguíneo ou de 
uma rolha de secreção traqueobrônquica ressecada, o que indica 
precariedade nos cuidados com a traqueostomia. A umidificação do ar 
que penetra na traqueia, a aspiração criteriosa e a limpeza adequada da 
cânula interna são medidas efetivas para evitar complicações, que 
podem resultar em óbito. 
 Fistula traqueoarterial 
o Principalmente com o tronco braquiocefálico. É grave e necessita de 
cirurgia para correção. 
 
 GABRIELA CARVALHO ABREU 
 
36 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
 Fistula traqueoesofagica: 
o Complicação rara e pode decorrer de lesão acidental do esôfago durante 
realização de traqueostomia ou de necrose membranosa da traqueia e 
da parede do esôfago, por insuflação excessiva do balão da cânula. 
Ocorre mais comumente nas traqueostomias de emergências, e neste 
caso é necessário restabelecer a via aérea do paciente. A utilização de 
cânulas com diâmetro adequado, com balão de alto volume e baixa 
pressão, e monitorização de pressão do balão são medidas preventivas 
de fístulas não relacionadas ao trauma cirúrgico. Para diagnosticar faz-
se broncoscopia e radiografia com contraste oral. 
 Estenose da traqueia: 
o Relacionada ao emprego de cânula com balões infláveis. Outras causas 
menos frequentes são traumas na traqueia, que podem ocorrer no 
procedimento cirúrgico, e na traqueite crônica local. Normalmente se 
manifesta dias, semanas e meses após a retirada da cânula e seu 
tratamento geralmente é cirúrgico. 
 
TIREOIDECTOMIA 
 
 Tireoide: Profunda aos músculos esterno-hioideo e esterno tireóideo; o istmo da 
tireoide está anterior ao 2º e 3º anéis traqueais. 
 Indicação: tumores malignos e alguns benignos, nódulos em que não se sabe o 
diagnóstico (não se sabe se é benigno ou maligno) bócio difuso atóxico (apenas 
aumento local, mas pode levar a compressão de estruturas adjacentes, bem 
como comprimir a traqueia, tornando a cirurgia necessária), bócio difuso tóxico(= doença de Graves: indivíduo tem hipertireoidismo com insucesso no 
tratamento clínico com presença de exoftalmia), e por questão estética. 
 Via de acesso: cervicotomia em colar de kocher mais inferiormente se 
comparada a traqueostomia, sendo mais inferior é necessário rebater 
cranialmente toda a pele cervical. 
 Faz-se a incisão das mesmas camadas: pele, subcutâneo, músculo platisma, 
fáscias, rafe mediana e tireoide. 
 Deve-se tomar cuidado com: 
o A irrigação da tireoide, que é feita por duas artérias, uma superior e uma 
inferior. As artérias tireóideas inferiores irrigam também as 
paratireoides, ao ligar essas tem que ficar atento para não provocar 
isquemia das paratireoides. 
o Nervo laríngeo inferior (ou recorrente), pois se lesado prejudica a voz e 
tem relação com a veia tireóidea inferior e com a paratireoide. 
Lembrando que o esquerdo recorre no arco aórtico e o direito recorre na 
subclávia. 
 
 GABRIELA CARVALHO ABREU 
 
37 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
o Nervo laríngeo superior é responsável pelo timbre de voz. Esse se lesado 
em uma pessoa que usa pouco a voz, as vezes nem é notado e a pessoa 
só relata ficar mais cansada para falar, no entanto se em uma pessoa que 
usa muito a voz (cantor de coral e professor por exemplo) essas terão 
mais dificuldade em manter o tom de voz, cansando-se muito mais. 
o Cuidado para não lesar o nervo frênico. 
o A drenagem linfática da tireoide é importante de ser avaliada em casos 
de esvaziamento dos linfonodos da região cervical, feito em certos casos 
de cânceres da tireoide, como no câncer folicular da tireoide, visto que 
esses dão mais metástases linfonodais. 
 Na região posterior da tireoide, tem-se as paratireoides, que devem ser 
preservadas. Sua retirada inadvertida leva à hipoparatireoidismo. 
 É importante avaliar as pregas vocais naqueles pacientes que serão operados por 
câncer, porque às vezes, o tumor já infiltrou no nervo e o paciente já possui um 
grau de paresia das pregas vocais. Desta forma, tal fato posteriormente não será 
atribuído à cirurgia. 
 Cirurgias: casos de doença benigna e maligna faz-se a tireoidectomia total 
porque caso venha um resultado do anatomopatológico para câncer não será 
necessário a realização de outro procedimento cirúrgico. 
o As cirurgias que são feitas na tireoide são: istmectomia, nodulectomia, 
lobectomia subtotal D, lobectomia total D, tireoidectomia subtotal e 
tireoidectomia total. 
o A exceção de se fazer a tireoidectomia total é no caso de bócio 
uninodular tóxico (Doença de Planner), isto levará a um quadro de 
hipertireoidismo. Essa doença é caracterizada por um nódulo quente, 
não necessita de biópsia e o tratamento é clínico, se não houver resposta 
faz-se lobectomia do lado acometido. 
o A tireodectomia total pode levar a retirada inadvertida das paratireoides. 
o Com a tireoidectomia subtotal é possível preservar parte da glândula e 
preserva o nervo laríngeo recorrente, evitando a sua lesão acidental. Mas 
praticamente não é mais realizada. 
 
Hipoparatireoidismo pós-tireoidectomia. 
 
Responsável por causar hipocalcemia. As manifestações clínicas do 
hipoparatireoidismo são em sua maioria alterações neuromusculares devido à 
redução do cálcio ionizado. Os sintomas aparecem em 24-48 horas após a cirurgia. As 
manifestações clínicas são decorrentes da hipocalcemia. Ao exame clínico, o aumento 
da excitabilidade neuromuscular pode ser avaliado pela presença dos sinais de 
Trousseau e Chvostek. O sinal de Trousseau consiste no espasmo carpal, isto é, na 
flexão do pulso e de articulações metacarpofalangianas, extensão das articulações 
 
 GABRIELA CARVALHO ABREU 
 
38 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
interfalangianas distais e proximais e adução do polegar e dedos em resposta à 
compressão do braço por meio de esfigmomanômetro insuflado 20 mmHg acima da 
pressão sistólica durante 3 minutos. O sinal de Chvostek, menos específico de 
hipocalcemia, pode ocorrer em 15% das pessoas normocalcêmicas e consiste no 
desencadeamento de espasmos dos músculos faciais em resposta à percussão do 
nervo facial na região zigomática. Tratamento do hipoparatireoidismo tem por 
objetivo evitar complicações agudas e crônicas da hipocalcemia. Hipoparatireoidismo 
associado a hipocalcemia grave, que se manifesta com tetania, convulsões ou 
prolongamento do intervalo QT ao eletrocardiograma, deve ser tratado 
emergencialmente, em ambiente hospitalar, com administração intravenosa de 
gluconato de cálcio a 10% endovenoso ou cloreto de cálcio. O tratamento de 
manutenção consiste na correção da calcemia através da administração de cálcio e 
vitamina D sintética 1a-hidroxilada por via oral. 
 
Local onde são implantados as paratireoides 
 
Musculatura cervical, no músculo esterno-hioideo, ou musculatura do antebraço. 
 
3ª AULA 
ACESSO VENOSO 
O acesso a veia pode-se dar por: punção, cateterismo ou dissecção. 
Conceito 
 Consiste na técnica de introdução de uma agulha ou um cateter na luz de uma 
veia, seja superficial ou profunda, periférica ou central. 
o Introdução de uma agulha: punção venosa. 
o Colocação de um cateter: cateterismo venoso. 
Cateterismo Venoso 
 A partir de uma punção percutânea venosa, sempre feita com agulhanesta 
técnica o cateter pode ser passado dentro da agulha, por fora da agulha (jelgo) 
ou por um fio-guia metálico, previamente passado pelo interior de uma agulha 
(técnica de Seldinger). 
 Ou dissecção venosaacesso cirúrgico à veia escolhida, sendo o cateter 
introduzido sob visão direta na luz do vaso. 
 Lavagem das mãos no caso de cateter venoso periférico: sabão antimicrobiano 
ou álcool-gel antes da inserção e manipulação; uso de luva de procedimento ou 
cirúrgicas. No caso de cateter venoso central necessário lavar as mãos com sabão 
antimicrobiano, uso de gorro, máscara, avental, campo e luvas estéreis. 
 
 
 GABRIELA CARVALHO ABREU 
 
39 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
Técnica de Seldinger 
A técnica de acesso venoso central iniciou com o Dr.Sven-Ivar Seldinger, que publicou 
seu mais importante artigo em punção percutânea. 
 Utiliza-se agulhas menos calibrosas que a técnica calibrosa. 
 Faz-se punção percutânea da veia. 
 Introduz um fio-guia metálico relativamente fino e flexível, cuja a extremidade 
termina em J, no interior da agulha com a ponta do fio guia sendo colocada no 
ponto desejado, verifica-se por radioscopia. 
 Em seguida, a agulha é retirada, porém o fio-guia permanece no local escolhido. 
 Usa-se um dilatador venoso, utilizando o fio-guia, até o interior da veia. 
 Retira-se o dilatador e mantém o fio-guia. 
 Passar o cateter utilizando fio-guia até o local desejado. 
 Retira-se o fio-guia e fixa o cateter. 
 Faz-se curativo estéril no local da punção percutânea. 
Indicações: 
 Dispositivo deve ser corretamente implantado. 
 O dispositivo deve ser implantado em ambiente adequado. 
 As equipes devem estar treinadas para realizar o implante, manutenção e 
eventual remoção do dispositivo. 
 Exigido paramentação, pois pode-se levar a uma flebite ou uma sepse, sendo 
tais complicações mais grave no acesso venoso central do que no acesso 
periférico. 
 Obs: não utiliza-se vários dilatadores para acesso central, pois o diâmetro não é 
tão progressivo como em uma cânula de traqueostomia (por exemplo na técnica 
de traqueostomia percutânea ou de giglia). 
o O cateter de acesso venoso central pode estar ligado a 3 lúmens distintos. 
Assim cada substância entra separadamente até chegar no sangue, já que 
tem 2 saídas laterais e uma saída distal. Não usa-se o mesmo lúmen para 
que não haja precipitação. 
PUNÇÃO VENOSA 
 Podeser realizada em veias superficiais e profundas. 
 Podem também ser de acordo com a proximidade da veia abordada, em relação 
ao coração, periféricas ou centrais. 
o Punção periférica: v. femoral/ punção central: v. subclávia. 
 A punção venosa quase sempre é realizada por via percutânea (quase a 
totalidade dos casos, a direta é apenas durante o ato cirúrgico). Representa a 
primeira etapa de cateterismo percutâneo. 
o Punção venosa superficial: feita em veias superficiais, como a veia 
basílica. A punção de veia superficial em membro superior dirigida para 
coleta de sangue, infusão lenta de líquidos ou transfusão de sangue deve 
 
 GABRIELA CARVALHO ABREU 
 
40 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
ser utilizada por pouco tempo. Se houver necessidade de manter a veia 
por longo período deve-se utilizar cateteres introduzidos por via 
percutânea. 
o Punção venosa profunda: realizada em veias profundas, como a veia 
femoral. 
o Punção venosa periférica: feita em veias longes do coração. 
o Punção venosa central: realizado em veias próximas ao coração. 
 As punções venosas percutâneas podem ser realizadas em qualquer veia 
superficial e em algumas profundas que tenham relação anatômica bem 
definida. Com frequência, pacientes que necessitam de punções venosas 
repetidas apresentam trombose venosa superficial obrigando o médico a 
procurar outros locais ou mesmo usar o cateterismo de veias profundas. 
Indicações, locais preferenciais e locais críticos 
 LOCAIS PREFERENCIAIS 
o Membros superiores: dorso da mão, antebraço, cefálica, basílica, fossa 
cubital. 
 Necessário puncionar mais distal para evitar as complicações de 
uma possível trombose. 
o Pescoço: jugular interna. 
o Coxa: veia femoral profunda 
 
 LOCAIS CRÍTICOS 
o Membros inferiores: limitação de deambulação, o que aumenta o risco 
para ocorrência de trombose venosa profunda (TVP), além de aumentar 
o risco de infecções. 
o Áreas de transição anatômica: são áreas de grande amplitude de 
movimento aumentando o risco da agulha se deslocar pela 
movimentação do paciente. Ex: punho e fossa cubital. Necessário evitar 
tais locais sobretudo para acessos duradouros. 
Técnica de punção venosa 
1) Colocar torniquete proximal (garrote) a região próxima à punção, sem apertar 
muito. Isso auxilia, pois o garrote obstrui o retorno venoso sem afetar o fluxo 
arterial. Observa-se então, dilatação distal das veias pelo acúmulo de sangue 
local facilitando o acesso. 
2) Antissepsia da pele (álcool 70%) e colocação de luvas cirúrgicas estéreis para 
minimizar o risco de infecção. 
3) Punção com agulha (45° e bisel para cima). 
a. Não se deve tampar o filtro da agulha com o dedo para que se possa 
visualizar o retorno sanguíneo. 
4) Retirada do torniquete. 
5) Redução do ângulo para 10°. Isso facilita a entrada do cateter. 
6) Retirada da agulha. 
 
 GABRIELA CARVALHO ABREU 
 
41 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
7) Compressão e curativo. 
a. Agulhas finas são mais apropriadas para infusão de líquido de baixa 
viscosidade. Já agulhas calibrosas são adequadas para infusão de líquidos 
mais viscosos. Para evitar que se “perca a veia” acarretando danos para 
o paciente surgiram novos materiais para melhorar a fixação, por 
exemplo, o scalp e o butterfly. 
CATETERISMO VENOSO 
 Assepsia da pele: 
o Cateter venoso central: 
 Clorexedine a 4% (menor taxa de septicemia que PVPI 10% ou 
álcool 70%). 
 PVPI (polvidina) 10%: mais efetivo ou com eficácia equivalente ao 
clororexidine alcoólico a 0,5% em adultos. 
o Cateter venoso periférico: 
 Clorexedine alcoólico a 0,5%: mais efetivo na redução da flora em 
neonatos. 
Classificação dos Cateteres 
 Periférico: 
o Scalp (transitório, risco de trombose). 
o Jelco. 
o Obs: O cateter periférico fornece maior agilidade e tem menores 
complicações, além de ser o único a ser utilizado para infusão de volume. 
 
 Central: 
o Intracath. 
o Seldinger. 
o Swan-Ganz. 
o Cateter Duplo-lume (para hemodiálise). 
 Central inserido perifericamente. 
 De curta permanência: menos que 30 dias. 
 De longa permanência: mais que 30 dias. 
 
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42 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
Cateterismo venoso por dissecção de veia 
 Introdução de um cateter na luz da veia, após prévio acesso ao vaso por 
dissecção cirúrgica. 
 Método invasivo. 
 Menos utilizado. 
o A dissecção venosa profunda é realizada pelo médico, quando não é 
possível acesso venoso central ou periférico. Este método causa a perda 
da veia profunda dissecada. É realizada uma venotomia ou flebotomia 
seguido de amarração distal com a finalidade de evitar sangramento. 
Dessa maneira, resulta em coagulação do sangue e colabamento da veia, 
perdendo-a. Normalmente faz na basílica ou safena magna. 
 Não necessita de dispositivos especiais. 
 Execução relativamente fácil. 
Cateterismo venoso central 
 A extremidade livre do cateter deve estar posicionada, em região da veia cava, 
bem próxima do coração ou no interior do átrio direito. 
 Só deve ser indicado quando indispensável. 
 Bem definido o local de inserção. 
 Aumenta a sobrevida de pacientes críticos e cronicamente doentes. 
Indicações de uso de cateterismo por punção percutânea de veias de grande calibre 
Propedêutica: 
 Coleta de material para exame: 
o Gasometria central (níveis de duas cerebrais). 
o Gasometria da artéria pulmonar. 
o Gasometria de bulbo carotídeo. 
 Medida da PVC (pressão venosa central) cateter localizado no átrio direito 
para analisar a pressão pulmonar, útil em reposição volêmica de pacientes 
cardiopatas e pneumopatas, já que o aumento da PVC sugere um quadro de 
congestão pulmonar. 
o Cateter de Swan-Ganzmede a pressão da artéria pulmonar, sendo mais 
fidedigno que a PVC, pois está dentro da artéria. 
Terapêutica: 
 Nutrição parenteral: a alimentação parenteal deve ser por cateter central, pois 
o acesso periférico, sendo a veia menos calibrosa, em contato com solução 
hipertônica permite colabamento. 
 Plasmaférese: trocar o plasma sanguíneo. 
 Estudos hemodinâmicos. 
 Implantação de marcapassos cardíacos temporários ou definitivos. 
 Implante de cateter de dupla luz, destinado a hemodiálise. 
 
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43 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
 Implante de cateter de longa permanência para tratamento quimioterápico. 
 Terapia fibrinolítica para tratamento alternativo de trombose venosa profunda 
e embolia pulmonar por fibrinólise química e mecânica. 
 Infusão de noradrenalina, adrenalina, milrinone, dobutamina, dopamina, 
nitroprussiato de sódio. 
 Infusão de antibióticos. 
 Componente venoso do sistema de oxigenação por membrana extracorpórea. 
 Implante de filtro de veia cava para parar o êmbolo. 
 Tratamento por angioplastia de estenoses venosas centrais. 
 Choque (exigência de amina vasoativa). 
 Infecção grave. 
 Falência renal aguda. 
 Escolha para pacientes que tem veias periféricas ruins. 
 Esgotamento de veias periféricas no paciente. 
 Poupar as veias periféricas frágeis do paciente. 
Observação: velocidade de infusão é diretamente proporcional ao raio e inversamente 
proporcional ao comprimento. Então, uma infusão mais rápida é realizada por um 
cateter curto e grosso. O cateter periférico é mais veloz na infusão do que o central. 
Locais de eleição em ordem de preferência 
1) Jugular Interna Direita. 
2) Subclávia Direita. 
3) Jugular Interna Esquerda. 
a. Ducto Torácico presente acima da JIE na junção com a subclávia, logo, 
deve-se tomar maior cuidado para que ele não seja perfurado. A 
perfuraçãopode levar a quilotórax, hemotórax ou pneumotórax. 
4) Subclávia Esquerda. 
5) Femorais. 
Obs: Alguns fatores interferem na escolha, como por exemplo as condições clínicas 
do paciente, punções anteriores, infecção, estado de coagulação (pior na subclávia 
e jugular) e experiência do cirurgião. 
Vias de acesso: 
 Percutânea por referência anatômica. 
 Percutânea guiada por duplex scan (ecoguiada) - obesos, variações anatômicas. 
 Por dissecção cirúrgica. 
Percutânea por referência anatômica 
 Sucesso entre 60 e 95% (variável pois depende da experiência do cirurgião). 
 Limitada por: 
o Variações anatômicas. 
o Malformações congênitas. 
 
 GABRIELA CARVALHO ABREU 
 
44 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
o Biotipo. 
o Deformações físicas. 
o Sequelas de tratamento prévio. 
Percutânea guiada por Duplex Scan 
Identifica as variações anatômicas. 
 VEIA JUGULAR INTERNA: 
o Maior taxa de sucesso. 
o Reduz as complicações. 
 VEIA SUBCLÁVIA: 
o Resultados conflitantes nos ensaios clínicos. 
 VEIA FEMORAL: 
o Boa em recém nascidos. 
Percutânea por dissecção cirúrgica 
 Utilizado principalmente em neonatos. 
 Falência da obtenção de acesso por referência anatômica. 
 Falta de acesso ao aparelho duplex scan. 
 Ausência de treinamento para punção ecoguiada. 
 Vasos para acessos: axilar, femoral. 
Técnicas: 
1º passo: 
 Avaliação da história clínica para confirmar a real necessidade do procedimento. 
 Avaliação dos níveis de coagulação (solicitar coagulograma do paciente) e 
correção dos níveis tensionais do paciente. 
 Avaliação física do paciente para planejar acesso, escolhendo o sítio e material 
adequado. 
 Na população pediátrica programar jejum e solicitar assistência de anestesia. 
 Comunicar e expor ao paciente e familiares a justificativa e as possíveis 
complicações do procedimento. 
 Avaliar a necessidade de um duplex scan venoso pré-operatório ou programar 
seu uso pré-operatório. 
2º passo: 
 Ambiente adequado para realização do procedimento com técnica estéril. 
 Assegurar a disponibilidade do material solicitado. 
 Posicionamento do paciente (trendelenburg), ou quando não possível apenas 
colocar um coxim sobre os ombros do paciente, promovendo assim a extensão 
do pescoço. 
 
 
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45 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
3º passo: 
 Instalação do acesso propriamente dito. 
 Paramentação, antissepsia, colocação de campos estéreis. 
 Técnica convencional. 
 Em pacientes chocados ou hipoxêmicos avaliar a cor e a pressão do sangue. 
 Fixação segura do cateter com sutura de nylon em quantidade generosa de 
tecido. 
 Curativo em técnica estéril. 
 
4º passo: 
 Exame radiológico de controle. 
 Tratamento das complicações: hematomas, pneumotórax e mal posicionamento 
da ponta proximal do cateter. 
 
Punções ecoguiadas 
O US identifica o tamanho, sua real localização, anomalias e patência da veia. 
CVC POR PUNÇÃO DA VEIA JUGULAR INTERNA 
 A veia jugular interna é uma continuação do seio sigmoide da dura máter. Após 
atravessar o forame jugular na base do crânio, ela mantém íntima relação com a 
artéria carótida comum e o nervo vago. 
 Veia jugular interna localiza-se lateralmente, enquanto carótida comum ocupa 
posição medial, entre as duas estruturas situa-se o nervo vago, ocupando sua 
posição posterior. 
 A bainha carotídea envolve ambos os vasos e também o nervo, e está recoberta 
pelo músculo esternocleidomastoideo. 
 A jugular interna tem calibre variável, entre 1 a 2cm no adulto. 
 Punção possui baixa incidência de complicações e óbito. 
 Punção depende de treinamento, mas é recomendada para profissionais que 
não possuem suficiente experiência com CV central. 
 Permanência por até 3 a 4 semanas. 
 Limitação dos movimentos do pescoço. 
 Bom fluxo. 
 Raramente sofre compressão. 
 Índice de trombose igual ao da subclávia. 
 Complicações: hematoma com compressão de estruturas (desvio da traqueia), 
falha de canulação, trombose da veia ou cateter e infecção do cateter. 
 
 
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46 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
 
Via Média 
Neste acesso quando se usa o dispositivo de Seldinger deve ser obedecido os seguintes 
passos: 
1) Paciente em decúbito dorsal e posição de Trendelenburg, com ângulo de 15 a 30 
graus, com os membros superiores juntos ao tronco, cabeça estendida e virada 
para o lado oposto à punção, com um coxim colocado sob os ombros podendo 
facilitar o procedimento, pois o mesmo promove a hiperextensão do pescoço. 
a. Trendelenburg: A posição de Trendelenburg é uma variação da posição 
de decúbito dorsal onde a parte superior do dorso é abaixada e os pés 
são elevados. 
 
 
 
2) Médico posiciona-se junto à cabeça do paciente ao lado do local a ser 
puncionado. 
3) Antissepsia da pele e colocação de campo cirúrgico esterilizados. 
 
 GABRIELA CARVALHO ABREU 
 
47 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
4) Tomar como referência anatômica (trígono de Sedillot): 
a. Limite inferior: borda superior da clavícula. 
b. Limite medial: feixe esternal do músculo esternocleidomastóideo. 
c. Limite lateral: feixe clavicular do músculo esternocleidomastóideo. 
 
5) Botão anestésico no local da punção. Anestésico do tipo Lidocaína a 1%. 
6) Localização da veia jugular interna (aproximadamente 1 cm lateral à carótida) e 
introdução de agulha (25 x 7 conectada à seringa contendo solução salina 0,9%) 
introduzida a um ângulo de 45º com o plano frontal no ápice do triângulo em 
direção ao mamilo ipsilateral. 
a. A presença de refluxo de sangue para dentro da seringa é indicativo que 
o vaso foi puncionado, devendo-se certificar que o sangue seja realmente 
venoso, pela observação de sua coloração característica e da ausência de 
refluxo pulsátil. 
7) Punção com agulha 18G longa, conectada a uma seringa também contendo 
solução salina a 0,9%, seguindo a mesma trajetória da agulha 25 x 7 que localizou 
a veia. 
8) Remoção cuidadosa da seringa, deixando-se a agulha em sua posição, no interior 
da veia, e oclusão do orifício da agulha com o polegar, para evitar embolia 
gasosa. 
9) Coloca-se o fio-guia flexível através da luz da agulha, com o mesmo deslizando 
facilmente para o interior da veia, quando a punção é feita de forma correta. 
Havendo resistência a progressão do guia, retirar todo o conjunto e realizar nova 
punção. 
10) Tração e retirada da agulha para fora, mas mantendo o guia flexível no interior 
da veia. 
11) Coloca-se o dilatador por meio do fio-guia. Remove-se o dilatador e mantém o 
fio-guia. 
12) Introduz o cateter venoso por meio do fio-guia e remove-se o fio-guia. 
13) Fixação externa do cateter venoso conforme fabricante. 
 
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48 TÉCNICA CIRÚRGICA 
 
14) Curativo. 
15) Radiografia do tórax para verificar o posicionamento do cateter e evitar possíveis 
complicações como o pneumotórax e o hemotórax. 
 
 
 Relação anatômica com estruturas adjacentes bastante constantes. 
 Trajeto retilíneo à direita em direção a veia cava superior torna acesso de eleição 
para implantes de marcapasso temporário, cateteres de Swan-Ganz e biópsias 
cardíacas. 
 Risco baixo de pneumotórax. 
 Complicação: punção iatrogênica da artéria carótida externa (principalmente a 
via posterior). 
 Evitar no paciente com traumatismo craniano ou cervical. 
 Técnica: 
o DDH (decúbito dorsal horizontal). 
o Posição de trendelenburg 10 a 15 graus aumenta a pressão venosa 
jugular. 
o Manobra de valsalva, aumenta a pressão intraluminal. 
o Rotação contralateral da cabeça de 30 a 40 graus. 
Via posterior

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