texto hematologia

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FACIMED

DENISE DA SILVA MOURA

21.4.2017

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Hematología

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HEMATOLOGIA
CLINICA Y MEDICINA
TRANSFUSIONAL

2
HEMATOLOGIA Y LABORATORIO CLINICO

CONTENIDO DE LA ASIGNATURA

UNIDAD 1

1.0.- SANGRE Y HEMATOPOYESIS
1.1.- MORFOPATOLOGIA EN LA HEMATOPOYESIS
1.2.- ANEMIA (MICROCITICA, MACROCITICA)
1.3.- ANEMIA NORMOCITICA (NEFROPATIAS, ENDOCRINAS,
DEPLECIÓN PROTEICA, ERITROBLASTOPENIAS), Y
PANCITOPENIAS (APLASIA MEDULAR, Y MIELOPTISIS).

UNIDAD 2

2.0.- ADENOPATIAS Y ESPLENOMEGALIA
2.1.- LINFOMA NO HODGKIN Y ENFERMEDAD DE HODGKIN
2.2.- GAMAPATIAS MONOCLONALES (MIELOMA MÚLTIPLE).
2.3.- LEUCEMIAS AGUDAS Y SINDROME MIELODISPLASICO
2.4.- SINDROME MIELOPROLIFERATIVO Y LINFOPROLIFERATIVO
2.5.- ANEMIAS HEMOLÍTICAS CONGENITAS Y ADQUIRIDAS

UNIDAD 3

3.1.-TRASTORNO DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA (PÚRPURA)
3.2.-TRASTORNO DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA
3.3.-HEMOTERAPIA (TERAPEUTICA TRANSFUSIONAL)
3.4.-RIESGO TRANSFUSIONAL
3.5.-DIATESIS TROMBOTICA Y TERAPEUTICA ANTITROMBOTICA

OBJETIVOS GENERALES

 Diagnóstico y conducta terapéutica de las enfermedades hematológicas más frecuentes
tomando en cuenta la urgencia y vulnerabilidad del problema.

 Analizar la información de los diversos exámenes laboratoriales hematológicos con el
propósito de aplicarlos en el diagnóstico de las enfermedades más frecuentes de nuestro
medio.

 Utilizar la medicina basada en evidencia como base para sostener y fundamentar la
toma de decisiones clínicas.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Interpretar y utilizar adecuadamente la información que brinda el laboratorio
hematológico con una lógica más elaborada y fina.

 Identificar perfiles de formulas lecucocitaria en el hemograma completo que sirven
de argumentos confirmatorios o de exclusión en patologías frecuentes en nuestro
medio.

 Diagnóstico, seguimiento y tratamiento de las anemias nutricionales y por
enfermedades crónicas.

 Diagnóstico y tratamiento de las hemorragias agudas y crónicas.

 Diagnóstico y tratamiento de los defectos en la hemostasia primaria y secundaria.

 Aplicar los principios generales éticos y legales que todos los médicos deben tener
en cuenta antes de indicar una terapéutica medica. (transfusional.)

 Identificar las adenopatías con características de neoplasia y/o reactivas
(infecciosas) con el propósito de que tome la decisión clínica más adecuada.

 identificar y diferenciar cuadros clínicos hematológicos que no este a su alcance
terapéutico de su resolución y de esta manera referir al paciente a niveles de mayor
complejidad de atención

1.0.- SANGRE Y HEMATOPOYESIS

SANGRE
Tejido conectivo, contenido por el aparato circulatorio.

Funciones de la sangre:

1. Sirve de vehículo para el transporte de:
• Oxígeno unido a la hemoglobina de los eritrocitos
• Dióxido de carbono en forma de carboxihemoglobina o como bicarbonato en el
plasma
• Nutrientes, obtenido de la digestión para alcanzar todos los tejidos
• Desechos metabólicos, para su eliminación por órganos de excreción
• Hormonas y mensajeros químicos que coordinan acción de órganos dianas.
2. Regulador de la distribución del calor
Regula la temperatura corporal modificando el flujo sanguíneo por lechos vasculares.

Componentes de la sangre:

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Componentes plasmáticos:
Proteínas plasmáticas:
 La albúmina, representa la mayor parte de las proteínas plasmáticas (60%), son
producidas por el hígado y son las que facilitan la entrada de fluidos a los capilares
actuando además como moléculas transportadoras.
 Las globulinas, clasificadas como alfa globulinas, beta globulinas y gammaglobulinas.
Las dos primeras sintetizadas en el hígado y su función es el transporte de vitaminas y
lípidos en la sangre. Las gammaglobulinas son los anticuerpos producidos por los
plasmocitos.
 El fibrinógeno es una proteína soluble producida por el hígado, que durante el proceso
de coagulación se polimeriza para formar una proteína insoluble, la fibrina. El plasma
sin fibrinógeno es denominado Suero sanguíneo.
Otros solutos
 Electrolitos: Esenciales para las actividades celulares vitales: sodio, potasio, calcio,
magnesio, cloro, bicarbonato, fosfatos, sulfato.
 Nutrientes orgánicos: Para la producción de ATP: carbohidratos, aminoácidos y
lípidos.
 Sustancias de desecho: urea, acido úrico, creatinina, bilirrubina.

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HEMATOPOYESIS
CONCEPTO:
 Es el mecanismo fisiológico responsable de la formación continuada de los distintos
tipos de elementos formes sanguíneos, que los mantiene dentro de los límites de la
normalidad en la sangre periférica.
 Engloba el proceso de renovación celular apoyándose en dos hechos biológicos, la
proliferación o multiplicación celular y la diferenciación o maduración de las células
precursoras.
Localizaciones anatómicas del Sistema hematopoyético:
 3ra sem. H. extraembrionaria (saco vitelino): Serie. eritroide
 6ta sem. Hígado y bazo: S. eritroide
S. granulocítica
S. megacariocítica
 11 sem. Medula ósea
 2 prim. años: La MO activa (M roja): todos los huesos
 Adultos jóvenes: cráneo, costillas, epífisis de huesos largos, pelvis, esternón y
vértebras.
MÉDULA ÓSEA
Tejido blando contenido en un estuche óseo que cede las células hematopoyéticas más
maduras a la circulación en los momentos adecuados, las cuales completan su maduración
en el árbol vascular o en los tejidos.

¿QUÉ CÉLULAS FORMAN EL ESTROMA?
• Células reticulares,
• Células endoteliales,
• Adipocitos y
• Células osteogénicas

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¿LA FUNCIÓN DEL ESTROMA ES MERAMENTE ACTIVA?
Su papel es imprescindible, y su función es doble:
1. Producción de la matriz extracelular:
• Colágeno
• Fibronectina
• Laminina
• Hemonectina
• Trombospondina
• Glicosaminoglicano: (Heparán sulfato, condroitín-sulfato, dermatan-sulfato
y queratán-sulfato

2. Producción de citocinas:

MICROAMBIENTE MEDULAR
Conjunto de sustancias químicas hormonales, neurotransmisoras y diversas células
(endoteliales, reticulares, linfocitos T, adipocitos y macrófagos), que son esenciales para el
normal desarrollo de la célula germinal.

DISTRIBUCIÓN TOPOGRÁFICA
 ERITROBLASTOS
Se localizan cerca del sinusoide Se agrupan en islotes alrededor de los macrófagos (cel
nodriza), los cuales le proporcionan ferritina (rofeocitosis).
 GRANULOPOYESIS
En la parte más central de los espacios intersinusoidales. A medida que maduran se
dirigen hacia el endotelio sinusoidal, que atraviesan para pasar a la circulación sistémica.
 CEL LINFOIDES
Se distribuyen de manera irregular. Folículos linfoides: en ocasiones
 MEGACARIOCITOS
Se localizan en la proximidad de los sinusoides cuya pared endotelial esta atravesada por
fragmentos del citoplasma megacariocitico (proplaquetas)
Topografía de los compartimentos celulares de la médula ósea

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COMPARTIMENTOS
1. Stem cell hematopoyetica totipotente o pluripotente
2. Celulas progenitoras comprometidas
3. Celulas blasticas morfologicamente reconocibles
4. Celulas maduras funcionalmente reconocibles

STEM CELL HEMATOPOYETICA TOTIPOTENTE
 Morfológicamente no reconocible Capacidad de autorrenovarse.
 Constituye el 0,4% de todas las células de la MO de los cuales: 5% = activo 95% =
reposo o quiescente
CELULAS PROGENITORAS COMPROMETIDAS
 Células comprometidas con una línea celular o excepcionalmente con dos líneas
específicas
 Capacidad de autorrenovación limitada.
 Gran capacidad de proliferación.
 Se generan 10 células a partir del stem cell.
CELULAS BLASTICAS MORFOLOGICAMENTE RECONOCIBLES (Precursores)
 Proliferación limitada.
 Pueden ser identificadas por su morfología.
CELULAS MADURAS FUNCIONALMENTE RECONOCIBLES
 No poseen capacidad de proliferación
 Vida limitada.
 Tienen gran especificidad.

ESQUEMA GENERAL DE HEMATOPOYESIS

STEM CELL HEMATOPOYETICA

¿PUEDE VERSE LA CÉLULA “STEM” MEDIANTE UN MICROSCOPIO ÓPTICO?
 No puede distinguirse morfológicamente, pero lo podemos estudiar
inmunofenotípicamente.
 Expresa en su superficie el antígeno de inmadurez CD 34,
 No expresa antígenos de diferenciación hacia células:
 Mielo -monocíticas (CD13, CD33),
 Linfoides B (CD19) y T (CD3),
 Eritroides (glicoforina A y C)
 Megacariocíticas (CD61)

¿QUE ES LA UNIDAD FORMADORA DE COLONIAS?
• Una unidad formadora de colonias es una célula inmadura que en cultivos in vitro es
capaz de originar una colonia de células maduras y similares entre si.
• Se nombran dependiendo del compromiso que hayan adquirido (modificaciones
genéticas y expresión de determinadas moléculas que la obligan a multiplicarse y
producir un o unos tipos de células sanguíneas).

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• Así por ejemplo, la célula que es capaz de dar lugar a los granulocitos neutrofilos y
a los monocitos se llama CFU-GM.

REGULACIÓN DE LA HEMATOPOYESIS
 Factores de crecimiento hematopoyéticos e Interleucinas
 Factores inhibidores de la hematopoyesis
 Apoptosis
FACTORES DE CRECIMIENTO HEMATOPOYÉTICOS E INTERLEUCINAS

Los efectos de las citoquinas se ejercen tanto sobre las Stem Cell, como sobre las Células
Progenitoras, sobre las Células Morfológicamente Reconocibles y sobre toda la progenie en
los distintos estadíos de maduración.

TIENEN LAS SIGUIENTES CARACTERÍSTICAS:
 Son glicoproteínas indispensables para el desarrollo de las células hematopoyéticas
 Su acción recae sobre la proliferación, maduración y función celular
 Tienen múltiples actividades biológicas.
 Al inducir la proliferación de las células precursoras hematopoyéticas tienen la
capacidad de aumentar la actividad funcional de la progenie diferenciada
terminalmente.
 Actúan sinérgicamente con otras citocinas.
 Muchos de los genes que codifican estos factores están en el cromosoma 5 (IL-3, IL-4,
IL-5, IL-6, IL-7, GM-CSF, M-CSF y Epo).

FACTORES QUE INDUCEN PROLIFERACIÓN DE PROGENITORES
MULTIPOTENCIALES Y STEM CELLS:
 IL-3 (Conocida como multipoyetina, multi-CSF,). Crecimiento y diferenciación de las
células progenitoras y de mastocitos.
 CSF-GRANULOCITO Y MACROFAGOS.- Estimula el crecimiento de las células
progenitoras hematopoyéticas multilineales, estimula el crecimiento y la actividad
funcional de colonias de granulocitos, monocitos, macrófagos y eosinófilos, estimula a
las unidades formadores de brotes eritrocitarios y megacariociticos, y por ultimo
coestimula la proliferación de las células T con la IL-2

FACTORES QUE ESTIMULAN EL CRECIMIENTO, DIFERENCIACIÓN, O
ACTIVACIÓN FUNCIONAL DE MÚLTIPLES TIPOS DE CÉLULAS:
 IL-1: Induce la prolif. de cél. T., Promueve paso transendotelial de neutrofilos y
sinergiza con IL-3.
 IL-2: Crecimiento , diferenciación y activación de células B , T y células NK.
 IL-4 : Conocido como factor-1 de estimulación de las células B
 IL-5 : Factor de diferenciación de los eosinófilos
 IL-6: Factor-2 de Estimulación de Células B. Es sinérgica con: CSF-M, CSF-GM, IL-1
, IL-2, Il-3 , Il-4

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 IL-8: Quimiotáctico de neutrofilos
 IL-9: Factor de crecimiento de células T y mastocitos
 IL-11: Factor de crecimiento de células blasticas y megacariocitos. Es sinérgica con:
IL-3, IL-4, CSF-GM.
 IL -14: Promueve la proliferación de células B: de memoria
 Steel factor: Factor del stem cell. Actúa sinérgicamente con la IL-3, el CSF-GM y la
EPO para sostener el crecimiento clonal de las CFU-GEMM, BFU-E y CFU –Mk,
estimula la proliferación y diferenciación de los precursores de los mastocitos y
quimiotaxis para los mastocitos, por ultimo estimula independientemente la
degranulación de los mastocitos y aumenta la liberación de mediadores dependientes de
la IgE desde los mastocitos.
 TNF-alfa: Activa la función fagocitaría de los neutrofilos, promueve el pasaje
transendotelial de los neutrofilos y estimula la producción de prostaglandina – E en
fibroblastos.

FACTORES DE ACCIÓN EN LINAJE ESPECÍFICO
 Eritropoyetina.- Promotor de proliferación diferenciación y sobrevida de precursores
eritroides.
 Trompoyetina.- Promotor de proliferación diferenciación y sobrevida de precursores
megacariopoyeticos.
 CSF- Granulocíticas.- Estimula el crecimiento y maduración de células progenitoras de
la línea granulocitica y activa la función fagocítica en neutrofilos maduros
 CSF- Macrofágicas.- Induce el crecimiento de los monocitos y macrófagos y su
diferenciación y activa la función fagocitica y secretora de los macrófagos
 IL-7 .- Induce el crecimiento clonal de células: de células PRE-B y PRE - T
 IL-12.- Activa la prod. y aumenta la funcionalidad de las NK, induce la activación de
las linfocinas en las NK y actúa sinérgicamente con el TNF-alfa para estimular la
producción de IFN-gamma en las NK

FACTORES INHIBIDORES DE LA HEMATOPOYESIS
 Bloqueo de la síntesis del DNA impidiendo la proliferación.
 Bloqueo de la expresión de funciones específicas en el transcurso de la diferenciación.
 Antagonistas de las quinasas:
 Regulación negativa del número de receptores para los FSC en la membrana
 Bloqueo de la señal del sistema intracelular iniciado por los FSC.
1. Prostaglandinas E (PGE)
2. Isoferritinas (AIF)
3. Lactoferrina (LF)
4. Factores beta transformadores de crecimiento (TGF-beta)
5. Factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa)
6. Interferones (IFNs)

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7. Proteína -10 inducible por el IFN-gamma
8. Proteína-1-alfa macrofagica inflamatoria
9. Pentapeptido de Paukovits y Laerum
10. Seraspenide.

INTERFERONES (IFNs)
IFN tipo I: IFN alfa o leucocitario e INF beta o fibroblastico
IFN tipo II: IFN gamma o inmune
 Tiene un efecto inhibitorio directo sobre los progenitores mielopoyeticos
IFN gamma: a dosis baja tiene influencia indirecta:
-Aumenta el efecto supresor de las NK sobre los progenitores hematopoyeticos
Empleo en hematología:
- INF alfa:
 leucemia de células peludas
 Sindrome mieloproliferativo: Leucemia mieloide crónica
 Trombocitemia esencial

MOLECULAS DE ADHESION (CAM )
 Son moléculas de superficie que se expresan específicamente en las células
progenitoras hematopoyéticas.
 Facilitan la interacción entre las células para facilitar la hematopoyesis
 Permiten la interacción entre estas células y el estroma medular.
 FUNCIONES DE LAS CAM
 Sirven de apoyo físico y controlan la salida de las células hemáticas desde la
medula ósea hacia la sangre);
 Contribuyen a mantener la integridad de la M.O.
 Participan en la migración de los elementos celulares una vez que son formados.
 Intervienen en la formación de las células madres.
 Contribuyen a la formación de unidadesanatomofuncionales entre las células
hematopoyéticas y el estroma medular.

HOMEOSTASIS EN EL CONTROL DE LA HEMATOPOYESIS: (APOPTOSIS)
• Por cada célula precursora hematopoyética que se produce tras la mitosis, el sistema
trata de eliminar otra.
• En este complejo proceso se trasmiten numerosas señales de supervivencia o muerte
celular en todas las etapas de la hematopoyesis.
• Esta muerte celular no se lleva a cabo por un proceso de necrosis (con rotura celular),
sino mediante la apoptosis o muerte celular programada.
• El proceso final de apoptosis se lleva a cabo por un grupo de enzimas denominadas
caspasas, y en la regulación de estos procesos intervienen otras muchas familias de
proteínas.

¿CUÁLES SON LOS FACTORES DE CRECIMIENTO HEMATOPÓYETICOS QUE SE
EMPLEAN A DIARIO EN LA PRACTICA CLÍNICA?
 En el trasplante de precursores hematopoyéticos (GM-CSF, G-CSF, eritropoyetina),
 Tras quimioterapia para reducir la duración de la granulopenia
 En la aplasia de la medula ósea y
 En la anemia de la insuficiencia renal.

ERITROPOYETINA:
Sitios de producción: hígado durante la vida fetal, riñón e hígado después del nacimiento.
Otros sitios de producción: glándulas submaxilares, macrófagos de médula ósea
Algunos tumores: carcinoma renal, hepatoma, fibromioma uterino, hemangioblastoma,
feocromocitoma
 Inducido por: hipoxia
 Actividades biológicas: promotor de proliferación diferenciación y sobrevida de
precursores eritroides.
APLICACIÓN CLINICA DE LA ERITROPOYETINA RECOMBINANTE HUMANA:
4 indicaciones específicas: Cuando Hto debajo de 35%
 Anemia de la IRC: En periodo de diálisis
 Autotransfusiones
 Anemia en pacientes con SIDA
 Anemia en pacientes oncológicos con quimioterapia o trasplantados.( leucemia,
mieloma con quimioterapia).

CSF-GM (filgastrin o filatil)
 Producido por: mastocitos, linfocitos T, células endoteliales, fibroblastos y células
epiteliales timicas
 Inducido por: TNF-alfa, IL-1.
BIOACTIVIDAD
 Estimula el crecimiento de las células progenitoras hematopoyéticas multilíneas
 Estimula el crecimiento de BFU-E
 Estimula el crecimiento de colonias de granulocitos, macrófagos y eosinofilos
 Estimula la actividad funcional de eosinofilos, neutrofilos, monocitos y macrófagos.
 Induce la expresión del gen de IL-1 en neutrofilos y leucocitos mononucleares en
sangre periférica
 Coestimula la proliferación de las células T con la IL-2
 Estimula la proliferación de células leucémicas mieloides
4 indicaciones específicas:
 Anemia aplásica
 Pancitopenia en pacientes con SIDA

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 Pancitopenia en pacientes oncológicos con quimioterapia o trasplantados.( leucemia,
mieloma con quimioterapia).

LINFOPOYESIS

Es importante saber cual es el recorrido que los linfocitos hacen antes de llegar al tejido
linfoide. Cuando la MO libera un LB. Este LB va directo al linfonodo. En cambio el LT no
es liberado como una célula madura, el es liberado como un Linfocito PRE-T, por lo tanto
precisa sufrir un proceso de maduración en el timo, de ahí viene su nombre de LT.
¿Que es el tejido linfoide? Son los linfonodos y la linfa.
¿Que es la linfa? es agua (es el exceso del liquido intersticial que va ser colectado por el
sistema linfático) Este sistema colector llamado sist. linfático tiene en su camino diversas

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paradas (linfonodos) que son verdaderos puestos de control que observan como esta esa
agua (linfa).
¿Para que sirven los linfonodos? Sirven para verificar si la linfa esta sucia o limpia, pues
si la linfa esta sucia (trae proteínas, pedazos de proteínas, parásitos o pedazos de parásitos),
cuando pasa por los linfonodos, la respuesta inmune se desencadena.
Los linfonodos estan a cargo de los (linfocitos B, T y Plasmocitos).
Como se desencadena la respuesta inmune en el linfonodo?
En el linfonodo la respuesta inmune comienza cuando este entra en contacto con una linfa
sucia. En el momento que la linfa sucia entra en contacto con el fólículo linfático del
linfonodo, el linfocito T* es la célula presentadora de antígeno, es el que le dice al linfocito
B que proteínas son extrañas al organismo y cuales son nuestras.
*En la esencia de la respuesta inmune se encuentra la habilidad del LT para distinguir entre
"lo propio" y "lo extraño". Cada célula de su cuerpo trae consigo el mismo juego de
proteínas de la superficie distintivas que lo(a) distinguen a usted como "lo propio".

El LB virgen entra en contacto con el antígeno, reacciona y migra por el centro
germinativo, ahí se transforma en una célula grande llamada centroblasto (capaz de secretar
inmunoglobulinas), pero no consigue salir del folículo linfático, por tanto este LB, va
disminuir de tamaño y se transforma en centrocito, capaz de salir a la circulación
transformado en plasmocito.

Los linfonodos no dejan a todos los centrocitos salir el guarda a algunos en la llamada zona
marginal (zona de memoria inmunológica) para que la próxima vez cuando se enfrente a la
misma proteína no tenga que pasar por esta transformación. Esta célula es llamada LB de
memoria. (por eso cuando usted entra en contacto con algo ya conocido, la respuesta
inmune es mas exacerbada.)
Esto es lo que es la respuesta inmune y de aquí se desprende el entendimiento de cómo se
genera el linfoma.
Complejo Mayor de Hstocompatibilidad
marcadora de lo propio

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El tej. Linfoide tiene una característica fundamental y es que el puede aparecer y tambien
desaparecer según estimulo. Ejm. La mucosa gástrica cuando se infecta con H: pilory, el
tej. Linfoide puede aparecer en la mucosa gástrica (tejido MALT) Mucosa asociada a tej.
linfoide. El tejido MALT es normal, el esta ahí por un estimulo llamado H. pilory. Solo
que como este tejido aparece y desaparece…… en uno de esos momentos de aparecer y
desaparecer puede alterarse la replicación del DNA y a partir de ese momento aquel tejido
MALT se transforma en un linfoma MALT. Tambien aparece tej. MALT en bronquios en
pacientes que fuman. Donde tb, puede haber una alteración en la replicación del DNA y
tener un linfoma MALT de pulmón.
¿Si usted tuviera que escoger una célula con más facilidades de sufrir una degeneración
neoplásica cual seria? Por supuesto la célula que sufre mayor transformación y es el LB.
Pues el momento donde ocurre mayor replicación de DNA es cuando el LB virgen se
transforma en una célula grande (centroblasto). Por tanto el momento más fácil para que un
LB se transforme en un clon neoplásico es este. Otra información que se desprende de aquí,
es que una respuesta inmune, sea esta por causa de una inflamación, infección o un linfoma,
el linfonodo crece porque LB virgen se transforma en una célula grande y el linfonodo
crece.

MORFOPATOLÓGIAS DE LA SERIE LINFOCITICA
Anomalía Característica Patologías
. Granulación de Reilly

. Vacuolización

. Linfocitos activados
. Granulaciones groseras color
violeta (todos los leucocitos)
. Presencia de vacuolas

. Mucopolisacaridosis

. Post-irradiación

. Enfermedades virales
Síndrome Mononucleosis

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ALTERACIONES CUANTITATIVAS
 Linfocitosis: Conteo de linfocitos > 4.000 x mm3
 Linfopenia: Conteo de linfocitos < 1.000 x mm3

CAUSA DE LINFOCITOSIS
Primaria Neoplasias linfocíticas LLA, LLC, TL, LP, LLGG,
Reactiva Síndrome
de mononucleosis
VEB, CMV, Toxoplasma gondii, SIDA, herpes simpletipo II, varicela zoster, rubeóla, adenovirus, hepatitis
infecciosa
Bordetella pertusiss
Linfocitosis persistente Trastornos autoinmunitarios, cáncer, tabaco, inflamación
crónica, sarcoidosis, postesplenectomía, timoma
Linfocitosis por estrés Fallo cardiovascular

CAUSA DE LINFOPENIA
Hereditarias Inmunodeficiencias congénitas
Adquiridas • Anemia aplásica
• Enfermedades infecciosas
• Virales: SIDA, hepatitis, Influenza, Herpes, otros
• Bacterianas: TBC, fiebre tifoidea, sepsis
• Iatrogénica:
• Inmunosupresores: Glucocorticoides
• Quimioterapia antineoplásica
• Radiación
• Cirugía mayor
• Enfermedades sistémicas
• Enfermedades autoinmunes : Artritis, LES, miastenia
gravis, vasculitis sistémica
• Carcinoma, Sarcoidosis, insuficiencia renal, lesión
térmica,
• Nutricional y dietética: abuso de etanol, déficit de zinc
Idiopatica

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GRANULOPOYESIS

ESQUEMA GENERAL DE LA HEMATOPOYESIS:

CÉLULAS DE LA MÉDULA ÓSEA

CFU-GEMM CFU-L
BFU-E BFU -Meg CFU-GM CFU-Eo CFC-B LINF-T LINF-B

ERITRO

PLAQUETAS

NEUTROFILOS
Y
MONOCITOS

EOSINOFILOS BASOFILOS

STEM CELL

21
 Serie granulopoyética: 60 a 65% células de médula ósea
 Serie Eritropoyética: 30 a 35% células de la médula ósea
granulocitos : eritroides
2 : 1
 Otros: Precursores linfoides
 Células plasmáticas 10%
 Monocitos

DISTRIBUCIÓN TOPOGRÁFICA
En la parte mas central de los espacios intersinusoidales. A medida que maduran se dirigen
hacia el endotelio sinusoidal, que atraviesan para pasar a la circulación sistémica.

PROGENITORES GRANULOPOYÉTICOS

PRECURSORES GRANULOPOYÉTICOS

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MIELOBLASTO
↓
PROMIELOCITO
↓
MIELOCITO
↓
METAMIELOCITO
↓
CAYADO O EN BANDA
↓
POLISEGMENTADO: (NEUTRÓFILO, EOSINOFILO, BASOFILO)

DIFERENCIAL DEL SISTEMA GRANULOPOYÉTICO MEDULAR

Células Porcentaje
Mieloblasto 0.1 - 2
Promielocitos 2 - 5
Mielocito neutrófilo 8 - 17
Mielocito eosinófilo 0.2 - 1.5
Metamielocito neutrófilo 7 - 25
Metamielocito eosinófilo 0.2 - 2
Cayado neutrófilo 9 - 15
Cayado eosinófilos 0 - 3
Neutrófilos 3 - 11
Eosinófilos 0 - 1

ETAPAS DE LA GRANULOPOYESIS

MIELOBLASTO PROMIELOCITO MIELOCITO METAMIELOCITO

CAYADO CAYADO NEUTROFILO NEUTROFILO

GRANULOPOYESIS

25
MORFOPATOLOGÍA DE LA SERIE GRANULOCÍTICA MADURA
 Alteraciones nucleares
 Alteraciones citoplasmáticas

Alteración Descripción Morfología Patologías

Anomalía de
Pelger-Hüet

Disminución o
ausencia de
segmentación
nuclear en los
neutrófilos

Anomalía congénita
Pseudo-Pelger: enfermedades
infecciosas, anemia aplásica,
anemia perniciosa, SMD,
SMP, LMA
Núcleos en
anillo
Hiposegmentac
ión nuclear con
un gran agujero
central (donut)
SMD, SMP, leucemias
agudas, alcoholismo crónico,
mononucleosis
Hipersegmen-
tación nuclear
Polinucleares
con 4 o más
segmentos

Anemias megaloblásticas,
renales y ferropénicas, SMD

Pleocariocito Hipersegmenta
ción nuclear
mas gigantismo
celular

Anemias megaloblásticas

ALTERACIONES CITOPLASMÁTICAS

Anomalía Descripción Morfología Patologías
Granulación
tóxica
Granulación primaria
que se tiñe de forma
pronunciada
Infecciones, carcinomatosis
generalizada, quemaduras
Desgranulación Neutrófilo sin
granulación (agranular)

Hemopatía grave, SMD, LMA,
SMPc
Anomalía de
Alder-Reilly
Granulaciones groseras
color violeta (todos los
leucocitos)
Mucopolisacaridosis
Anomalía de
Chediak-Higashi
Gránulos en forma de
inclusiones azules
oscuras de 3 a 9 µ
Alteración de carácter
hereditario
Cuerpos de
Döhle
Inclusiones basófilas y
ovaladas o rectangulares

Sepsis, escarlatina, erisipela,
difteria, quemaduras, SMD y
SMPc
Bastones de Auer Estructuras en forma de
bastoncillo, de puntas
afiladas (neutrófilos y
blastos)
SMD, LMA

26
Granulaciones tóxicas Anomalia de Alder Reilly Anomalia Shediak Higashi

Cuerpos de Dohle Neutrofilos sin granulaciones

ALTERACIONES CUANTITATIVAS DE LOS NEUTRÓFILOS
 Neutrofilia: > 7.500
 Neutropenia: < 1.500

NEUTROFILIA:
Mecanismo fisiopatológico Patologías
Aumento de la granulopoyesis

• Neutrofilia hereditaria
• Neutrofilia idiopática crónica
• Inflamación, infección y cáncer
• Fármacos (glucocorticoides, litio, CSF-G)
• Ejercicio y el tabaquismo
Disminución de la salida de los
neutrófilos circulatorios
Fármacos (glucocorticoides)
Mala distribución de los neutrófilos Pseudoneutrofilia

NEUTROPENIA:
Mecanismo fisiopatológico Enfermedades
Producción disminuida Congénitas: Hipoplasia cartílago-pelo,
disqueratosis congénita, síndrome de Barth, etc
Fármacos: Citotóxicos, idiosincrasia
Granulopoyesis ineficaz Déficit vit B12, ácido fólico, SMD
Liberación disminuida Mielocatexis, síndrome de leucocito perezoso

27
Que es desvió a la izquierda?
Cuales son los polimorfonucleares?
Cuales son los granulocitos?

ALTERACIONES CUANTITATIVAS DE LOS EOSINOFILOS

EOSINOFILIA: Conteo de eosinófilos > 700

CAUSAS DE EOSINOFILIA
Alergias Asma bronquial, urticaria, fiebre del heno, etc
Parasitosis Triquinosis, ascaris, toxocara canis, filariasis, anquilostomiasis,
estrongiloidiasis, esquistosomiaisi, fascioliasis, equinococcus
Enf. Hematológicas Síndrome hipereosinofílico, leucemia mieloide aguda, policitemia
vera, enfermedad de hodgkin, anemia perniciosa
Otros Infecciones por ricketia, levaduras, víricas, , tumores sólidos,
enfermedad celiaca, enfermedad inflamatoria intestinal, etc

SÍNDROME HIPERESOSINOFILICO: Conteo de eosinófilos > 1500

Definición clínica del HES.- Se describieron varios síndromes según el compromiso
orgánico:
 síndrome de Löffler (afección pulmonar aislada),
 síndrome cardíaco (endocarditis e hipereosinofilia),
 enfermedad eosinofílica diseminada del colágeno y
 leucemia eosinofílica.

En 1975, Chusid y colaboradores establecieron criterios diagnósticos del HES que incluyen
eosinofilia en sangre periférica con un recuento de más de 1500 células/µL durante más de
6 meses consecutivos; ausencia de una causa obvia y daño o disfunción orgánica atribuible
a la liberación de contenidos tóxicos de los eosinófilos.

28
PATOGENIA DE LA HIPEREOSINOFILIA:
La acumulación tisular de eosinófilos puede obedecer a una alteración adquirida de los
precursores hematopoyéticos mieloides (eosinofilia primaria o variante mieloide) o a la
producción de diversas interleuquinas (IL) por células no eosinofílicas (eosinofilia
secundaria variante linfocitica).

VARIANTE MIELOIDE

Ciertos hallazgos que simulan los observados en la leucemia mielógena crónica y otros
síndromes mieloproliferativos (MP) parecenrevelar una forma de enfermedad más
agresiva.

Se observa:
Incremento de los niveles de vitamina B12 en suero,
Un índice anormal de fosfatasa alcalina leucocitaria,
Alteraciones cromosómicas,
Anemia o trombocitopenia, hepatomegalia, esplenomegalia y precursores leucocitarios
circulantes.

Esta variante suele asociarse con pronóstico desfavorable por la aparición de compromiso
cardiológico, resistencia a los esteroides y por el mayor riesgo a evolucionar hacia una
neoplasia mieloide.

VARIANTE LINFOCÍTICA

En esta variante o hipereosinofilia secundaria, el linaje mieloide es normal y la
acumulación obedece a la mayor producción de diversas IL: IL-3, IL-5 y factor de
crecimiento de monocitos y granulocitos (GM-CSF).

La IL-5 está específicamente involucrada en la diferenciación de precursores eosinofílicos,
mientras que la IL-3 y el GM-CSF favorecen también el crecimiento de otras células.
Los eosinófilos maduros son liberados a la circulación y migran rápidamente a los tejidos,
especialmente a la mucosa respiratoria y digestiva y a la piel, donde sufren apoptosis a
menos que estén presentes la IL-3, IL-5 o GM-CSF.

El papel de la IL-5 en la aparición de hipereosinofilia en patologías alérgicas y parasitarias
ha sido perfectamente establecido. Aunque las células productoras de IL-5 son variadas se
considera que la fuente principal está representada por los linfocitos CD4+ con un fenotipo
colaborador (Th) 2. Estos últimos producen además IL-4 e IL-13 que a su vez inducen la
síntesis de IgE.

La producción de estas citoquinas por células malignas explica la eosinofilia como parte del
síndrome clínico en pacientes con linfomas no Hodgkin y síndrome de Sézary.
Sea cual sea el origen de la hipereosinofilia, la acumulación de estas células en los tejidos
puede asociarse con consecuencias patológicas en virtud de la liberación de sustancias
tóxicas.

29
PRESENTACIÓN CLÍNICA Y DEFINICIÓN

Si bien existe considerable heterogeneidad clínica en pacientes que cumplen los criterios
diagnósticos de HES; sin embargo aquellos en quienes la patología obedece a la expansión
de un clon aberrante productor de IL-5 tienen, llamativamente, un patrón clínico y
bioquímico bastante homogéneo.
Las manifestaciones cutáneas –(prurito, eccema, eritrodermia, urticaria y angioedema)- se
observan en casi todos los pacientes. De hecho, la piel es el órgano más frecuentemente
involucrado en sujetos con la variante linfocitica de HES. Estos enfermos tienen también
elevación de la concentración de IgE e hipergammaglobulinemia policlonal por mayor
nivel de IgG e IgM en suero.
Sobre la base de la evidencia disponible a la fecha, la variante linfocitica es un trastorno
linfoide primitivo con expansión no maligna de una población productora de IL-5.

PRONÓSTICO:

En algunos casos, la detección de linfocitos con fenotipo aberrante se asoció con evolución
a linfoma de células T.

TRATAMIENTO DE LAS VARIANTES DE HES:

Antes de decidir el tratamiento es importante definir la variedad del síndrome.
El predominio de lesiones cutáneas, la elevación de la IgE en suero y la
hipergammaglobulinemia policlonal orientan hacia la variante linfocitica.
Finalmente, la evidencia final puede ser aportada por la demostración de mayor producción
de IL-5 en células en cultivo.
Sin embargo, el diagnóstico definitivo requiere un estudio fenotípico y genotípico para
comprobar clonalidad de células T.
Las estrategias de tratamiento de HES han variado significativamente desde 1975. Los
corticoides y la hidroxiurea son los fármacos primarios en la terapia de pacientes con
hipereosinofilia.
En la forma linfocitica, los objetivos del tratamiento incluyen la supresión de las
interlequinas que estimulan los eosinófilos y el control de la expansión para evitar la
transformación maligna.
En teoría, los glucocorticoides podrían cumplir ambos propósitos, ya que inhiben la
producción de citoquinas Th2 e interfieren con la expansión clonal de células T,
dependiente de IL-2.
A pesar de que la población fenotípicamente aberrante puede persistir, los pacientes
muestran mejoría clínica significativa, probablemente como consecuencia del efecto propio
de los corticoides sobre los eosinófilos.
La hidroxiurea es un agente quimioterápico que se utiliza en el tratamiento de los trastornos
MP indolentes y se ha sugerido como terapia de segunda línea para pacientes con HES.

30
ALTERACIONES CUANTITATIVAS DE LOS BASOFILOS:

Los basófilos se encuentran en sangre periférica y medula osea (mastocitos en tejidos). Por
la vida media corta de 1 a 2 dias no pueden replicarse. La degranulación produce reacciones
de hipersensibilidad. (Son puntos de gatillo los receptores del FC de las IgE), rubicundez,
etc.

BASOFILIA: Conteo de basofilos > 100x mm3 en:
 Reacciones de hipersensibilidad mediadas por IgE
 Enfermedades inflamatorias (LES, AR, etc).

Cuando su sistema inmunológico funciona defectuosamente, puede desatar un torrente de
trastornos y enfermedades. Uno de los más comunes es la alergia. Las alergias tales como
la fiebre del heno y la urticaria están relacionadas con el anticuerpo conocido como IgE. La
primera vez que una persona susceptible a la alergia se expone a un alergeno–por ejemplo,
al polen del césped–las células B de la persona fabrican grandes cantidades del anticuerpo
IgE contra el polen del césped. Estas moléculas IgE se adhieren a las células, que
contienen gránulos, conocidas como mastocitos, los cuales se encuentran en gran número
en los pulmones, la piel, la lengua y las mucosas de la nariz y del tracto gastrointestinal. La
próxima vez que la persona se encuentre con el polen del césped, los mastocitos
previamente preparados con IgE liberarán substancias químicas poderosas que causan
dificultad para respirar, los estornudos y otros síntomas de la alergia.

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNOLÓGICO: ALERGIA

Célula plasmática
Interleuquinas
Célula T auxiliar madura
Célula B
IgE Alergeno
Síntomas
Mediadores
Mastocito

31
MONOPOYESIS

Stem cell
inactivada
Stem cell
activada
IL 3
CSF-GM
CFU-GM MONOCITO
CSF-GM
CSF-M
IL-6
CSF-GM
IL-3
SF (steel factor)

32
MONOCITOS

 Se encuentran en transito entre la médula ósea y los tejidos (macrófagos)
 Células de Kupffer en el hígado
 Macrófagos de los alvéolos pulmonares
 Osteoclastos de la médula ósea
 Microglia del SNC
 Permanecen en la sangre por solo 3 días
 Participa en la fagocitosis de bacterias y detritus celulares

ALTERACIONES MORFOLÓGICAS DE LOS MONOCITOS

Anomalía Descripción Morfología
Anomalía de Alder -Reilly Granulaciones groseras color
violeta (todos los leucocitos)
Mucopolisacaridosis
Anomalía de Chediak-
Higashi
Gránulos en forma de
inclusiones azules oscuras de
3 a 9 µ
Alteración de carácter
hereditario
Vacuolización Vacuolas Procesos infecciosos y
metabólicos
Precursores monopoyéticos Presencia de monoblastos Leucemia mieloide aguda

ALTERACIONES CUANTITATIVAS DE LOS MONOCITOS:

Los monócitos de la medula osea, se liberan a la sangre como monócitos y a los tejidos
como macrófagos. Son parte del sistema reticulo endotelial.

MONOCITOSIS: Conteo de monocitos > 800 x mm3

Frecuente:
 Viral (síndrome mononucleosico)
 Malaria, tripanosomiasis, fiebre tifoidea (causamuy comun en el mundo)
 Posterior a uso de CSF-G/GM.
 Tuberculosis y síndrome mielodisplasico

Menos frecuente
 Endocarditis infecciosa
 Brucelosis

33
MEGACARIOPOYESIS

Stem cell
quiescente
Stem cell
activado
BFU - Mk CFU - Mk Promega -
carioblasto Megacariocito
EPO
TPO
CSF-GM
CSF-GM
IL-3
IL-6
IL-11
SF
IL-1

CÉLULAS DE LA MÉDULA ÓSEA

 Serie granulopoyética: 60 a 65% células de médula ósea
 Serie Eritropoyética: 30 a 35% células de la médula ósea
granulocitos : eritroides
2 : 1
 Otros: Precursores linfoides
 Células plasmáticas 10%
 Monocitos

MEGACARIOPOYESIS (TROMBOPOYESIS):

 Es la formación de plaquetas (El proceso que dura: 4-5 días.)
 Se originan del fraccionamiento del megacariocito
 El megacariocito se ubica en torno a las sinusoides, emitiendo pseudópodos hacia la luz de
los poros sinusoidales. Allí estos pequeños segmentos se separan del resto del citoplasma y
al fragmentarse se formarán las proplaquetas.
 El núcleo del megacariocito degenera y es fagocitado por macrófagos

34
PROGENITORES Y PRECURSORES MEGACARIOPOYÉTICOS

MORFOPATOLOGÍA DE LA SERIE INMADURA DE LOS MEGACARIOCITOS
Alteración en el tamaño (Micromegacariocito): Púrpura trombocitopénica Inmune,
Leucemia mieloide crónica, Síndrome mielodisplásico

Alteraciones nucleares:
 Monolobulados: Síndrome mielodisplásico, Leucemia mieloide crónica
 Lobulaciones nucleares separadas: Síndrome mielodisplásico
 Megacarioblastos: Leucemia mieloide aguda

Micromegacariocito Megacariocito Megacariocito con
monolobulado lobulaciones separadas

35
PLAQUETAS
Formaciones de 2-5 µ
Desprovistos de núcleo
Compuestas de 2 partes:
Interna (cromómero): Gránulos que se tiñen de púrpura
Externa (Hialómero): Zona clara que no contiene gránulos.
Se agregan formando conglomerados (gran capacidad de agregación).
Circulan entre 9-12 días antes de ser removidos por los fagocitos (bazo).
Intervienen en la coagulación de la sangre y en la retracción del coágulo.

ALTERACIONES MORFOLÓGICAS PLAQUETARIAS DE LA SERIE MADURA:
ALTERACIONES EN EL TAMAÑO

ALTERACIÓN CARACTERÍSTICAS PATOLOGÍAS
Anisocitosis Muy frecuente Inespecífica
Megatrombocitos o
macroplaquetas
Juventud plaquetaria Síndromes mieloproliferativos
crónicos, posthemorragia,
Anomalía de May-Hegglin
Plaquetas gigantes Condensación granular central
(aspecto de pseudonúcleo)
Síndrome de Bernard-Soulier
Microplaquetas Plaqueta envejecida con reducidas
propiedades de adhesión
Síndrome de Wiskott-Aldrich

MACROPLAQUETAS

ALTERACIONES EN LA GRANULACIÓN

ALTERACIÓN CARACTERÍSTICA PATOLOGÍA
Gránulos gigantes Fusión de varios gránulos Anomalía de Chediak-Higashi
Plaquetas en queso Suizo Vacuolas plaquetarias Anomalía de May-Hegglin
Plaquetas grises Plaquetas de color gris Síndrome de las plaquetas grises
Cuerpos de Döhle Inclusiones basófilas y
ovaladas o rectangulares
Anomalía de May-Hegglin

PLAQUETA GIGANTES PLAQUETAS EN QUESO SUIZO

36
ALTERACIONES CUANTITATIVAS DE LAS PLAQUETAS:

 Trombocitopenia: < 150.000 plaquetas
 Trombocitosis: > 400.000 plaquetas

TROMBOCITOSIS
Síndromes mieloproliferativos crónicos
Síndromes mielodisplásicos
Reactiva:
Esplenectomía
Anemia ferropénica
Hemorragia aguda
Anemias hemolíticas
Infecciones
Enfermedades inflamatorias crónicas
Neoplasias epiteliales
Cirugía

TROMBOCITOPENIA
Trombocitopenias centrales
 Afectación global hematopoyesis:
Hemopatías malignas, aplasia medular, Síndrome mielodisplásico
 Afectación megacariocítica aislada:
Púrpura trombocitopénica amegacariocítica, trombocitopenia cíclica.
Trombocitopenias periféricas
 Inmune
 Por hiperconsumo
 Hemodilución
 Hiperesplenismo

37
ERITROPOYESIS
STEM CELL
INACTIVA
STEM CELL
ACTIVADO
SF
IL-11

CSF-GM CSF-GM
IL-3
IL-6 IL-4
EPO
IL-9
BFU-E CFU-E GR

DISTRIBUCIÓN TOPOGRAFICA

Se localizan cerca del sinusoide Se agrupan en islotes alrededor de los macrófagos (cel.
nodriza), los cuales le proporcionan ferritina (rofeocitosis).

38
PROGENITORES Y PRECURSORES ERITROPOYÉTICOS

PRECURSORES ERITROPOYÉTICOS

39
SERIE ERITROPOYETICA:
30 a 35% células de la médula ósea
Proceso total 3-4 días
Reticulocito: algunos días en médula ósea.24 hrs. en circulación (maduración).
(Clasificación anemias regenerativas o arregenerativas)

MORFOPATOLOGÍA ERITROCITARIA
1.- Alteraciones en el tamaño
2.- Alteraciones en la coloración
3.- Alteraciones en la forma
4.- Inclusiones eritrocitarias

ALTERACIONES DEL TAMAÑO

Alteración Característica Patología
Anisocitosis Desigualdad en el diámetro de los
eritrocitos
Inespecífico, aunque constante en los pacientes
transfundidos
Microcitosis Diámetro inferior a 6 µ.
VCM < 79 µm³
Anemia ferropénica, talasemia, anemia de los
procesos crónicos, hipertiroidismo
Macrocitosis Diámetro 8 – 11 µ
VCM >100 µm³
Déficit de factores madurativos (vit. B12,
acido fólico), hepatopatías crónicas,
mielodisplasia, eritroblastosis fetal
Megalocitosis Tamaño ≥ 12 µ. VCM > 100 µm³
Forma ovalada Sin aclaramiento
central
Anemias megaloblásticas (anemia perniciosa)

MACROCITOS, MEGALOCITOS MICROCITOSIS E HIPOCROMIA

40
ALTERACIONES DE LA COLORACIÓN

Alteración Descripción Patologías
Hipocromía GR que se tiñen débilmente Anemias ferropénicas
Policromasia GR jóvenes que conservan parte de
material basófilo del eritroblasto
Situación de inmadurez celular

HIPOCROMIA POLICROMASIA

ALTERACIONES DE LA FORMA

Nombre Sinónimos Descripción Patologías
Discocito Disco bicóncavo Forma de disco
bicóncavo
Configuración fisiológica
Esquistocito GR.
fragmentado
Esquizocito
Fragmento de GR de
forma diversas (2-3µ)
Uremia, Hemólisis mecánica,
AH microangiopática,
quemaduras graves, CID
Dacriocito Tear drop cell
GR en lágrima
Gr. con una sola
prolongación alargada en
un polo
Mielofibrosis, mielotipsis,
talasemias
Esferocito GR. esférico sin
aclaramiento central
Esferocitosis hereditaria,
AHAI, hemólisis,
postransfusión
Ovalocito GR en forma de ovalo Inespecífico, anemia
megaloblástica
Eliptocito GR de forma elíptica Eliptocitosis, anemias
hemolíticas, ferropénicas y
megaloblásticas, talasemias
Drepanocito Sickle cell
GR falciforme

GR deformado por su
contenido en polímero de
HbS
Anemia falciforme

Target cell GR en diana
Codocito
GR con un área con
mayor contenido de Hb
que se sitúa en la zona
central
Talasemia,
hemoglobinopatías,
postesplenectomía

41
Estomatocito GR que en su región
central clara posee una
hendidura en forma de
boca
Estomatocitosis hereditaria,
esferocitosis hereditaria,
cirrosis,alcoholismo, enf.
Hepáticas
Crenocito Burr cell
GR crenado
Equinocito
GR espiculado, con
proyecciones cortas y
distribuidas regularmente
Uremia, carcinoma estómago,
sangre conservada, déficit de
piruvato kinasa
keratocito Horn cell
Helmet cell
GR en casco
GR con dos proyecciones
en forma de casco
Anemia hemolítica
microangiopática, hemólisis
por válvulas cardiacas,
hemangioma cavernoso
Acantocito Spur cell GR con espículas largas,
irregulares
Hepatopatías, malabsorción
de lípidos
Leptocito GR plano GR de reducido espesor Ferropenia, talasemia,
ictericia obstructiva
Kinizocito Gr con pellizco GR con más de 2
concavidades
Anemia hemolítica,
esferocitosis hereditaria,
artefacto
Xerocito Desicocito GR plano con forma de
silla de montar
Xerocitosis congénita
Excentrocito GR con HB desplazada
hacia el polo
Déficit de glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa

ESQUISTOCITOS ESFEROCITOS DACRIOCITOS

ELIPTOCITOS DREPANOCITOS TARGET CEL

ESTOMATOCITOS KERATOCITOS EQUINOCITOS

INCLUSIONES ERITROCITARIAS

Nombre Sinónimos Descripción Patologías
Cuerpos Howell-
Jolly
Gránulos
esféricos color
rojo violáceo, de
1 µ de diámetro
Fragmentos nucleares Anemias megaloblásticas,
postesplenectomía, anemias
hemolíticas
Punteado basófilo Granulaciones
puntiformes de
aspecto
basófilas
Agregados de ribosomas Fetos, recién nacidos,
intoxicación por plomo,
anemias graves
Anillos de cabot Línea muy fina
en forma de
anillo de color
rosado
Restos de microtúbulos
fusionados
Anemias severas,
diseritropoyesis
Cuerpos de
Pappenheimer
Gránulos azul
negruzco
Mitocondrias
conteniendo hierro
Anemia sideroblástica,
talasemias
Cuerpos de Heinz Tinción vital
Esférulas azules
Hb desnaturalizada Enzimopatías, Hb afectada
por tóxicos

ACA NTOCITOS CUERPOS PUNTEADO
CEL. ESPICULADA JOWELL JOLLY BASOFILO

43
ANILLOS
DE CABOT CP. PAPPENHEIMER CP. DE HEINZ

44
1.2 ANEMIAS

CLASIFICACION ETIOLÓGICA DE LAS ANEMIAS MICROCITICAS:
• Ferropenica
• Anemia por enfermedad crónica
• Anemia sideroblastica
• Déficit de transporte de Fe.
• Talasemias

METABOLISMO DEL HIERRO Y ANEMIA FEROPENICA

HIERRO EN EL ORGANISMO

FUNCIONES DEL HIERRO:

 Transporte de oxígeno a través de la sangre.
 Procesos de óxido - reducción.
 Formación y desarrollo de hematíes, células del SNC, sistema inmune, síntesis de DNA y
acción y/o regulación de múltiples enzimas y hormonas.
Un estado deficitario en hierro puede comprometer directamente la producción de
energía que ejerce un estricto control del metabolismo

ABSORCIÓN DEL HIERRO

Los compuestos de hierro pueden ser absorbidos desde casi todos los niveles del tubo
digestivo, sin embargo, la absorción es más eficiente en el duodeno y disminuye,
progresivamente, en las partes más distales del intestino.

FACTORES QUE DETERMINAN LA ABSORCION DE Fe

1. Cantidad y tipo de hierro presente en los alimentos
2. Estado de los depósitos corporales
3. Necesidades y actividad eritropoyética
4. Factores luminales e intraluminales

45
TIPO DE HIERRO
• Hierro hemo u orgánico (carnes, pescado, aves, productos de la sangre). Pequeña
proporción del hierro de la dieta. Absorción mayor (20-30%), menos afectada por los
componentes de la dieta. Fuente de 2/3 del hierro corporal total.
• Hierro no hemo u inorgánico (de los alimentos, hierro contaminante, hierro
adicionado).2/3 del total de hierro consumido en la dieta. Menos absorbible,
afectación por componentes de la dieta.
Fe
3+
(insoluble)

+ HCl = Fe
2+
(soluble) + Ac ascórbico = Quelatos bajo PM

Huésped
 Niveles de Fe
 Estado de salud: Infecciones , Aquilia gástrica,
Síndrome de malabsorción, Tiempo de tránsito
acelerado.
FAVORECEDORES
(forman quelatos de bajo peso
molecular con el Fe2+ que lo preservan
de la precipitación)
Acido ascórbico (guayaba,
naranja, limón, pimientos)
Consumo de alimentos de origen
animal.
Ácido cítrico y otros ácidos
orgánicos.
INHIBIDORES
(forman quelatos insolubles que precipitan a
pH neutro)
Fitatos y lignina presentes en los
cereales como arroz, trigo, maíz.
Polifenoles (té y café)
Oxalatos (espinacas y remolacha)
Sales de calcio
FACTORES MODIFICADORES DE LA ABSORCIÓN DEL Fe NO HEMÍNICO:

PPRRIINNCCIIPPAALLEESS FFUUEENNTTEESS DDEE HHIIEERRRROO
OORRIIGGEENN AANNIIMMAALL ((mmgg//ppoorrcciióónn)) OORRIIGGEENN VVEEGGEETTAALL ((mmgg//ppoorrcciióónn))
VVíísscceerraass ((22,,2288)) ((HHííggaaddoo**,, mmoolllleejjaa,, ccoorraazzóónn)) EEssppiinnaaccaa ((33,,66))
MMoorrcciillllaa ((55,,11)) FFrriijjoolleess ((22,,8888))
CCaarrnneess rroojjaass:: RReess ((11,,0055));; cceerrddoo ((00,,9933));;
ccaabbaalllloo ((00,,7722));; ccaarrnneerroo ((00,,4455))
PPeerreejjiill ((33,,11))
JJaammóónn ((00,,66)) LLeecchhuuggaa ((22,,00))
PPoolllloo ((00,,5544)) BBeerrrroo ((11,,77))
MMaarriissccooss ((00,,4488)) AAcceellggaa ((11,,77))
PPeessccaaddooss ((00..3366)) PPrrootteeíínnaa vveeggeettaall ((ssooyyaa)) ((00,,99))
HHuueevvoo ((11,,00)) CCaaiimmiittoo,, cciirruueellaa,, ffrruuttaa bboommbbaa((00,,6699))
PPiiccaaddiilllloo ddee rreess ++ ssooyyaa ((11,,0088))

46
BIODISPONIBILIDAD DEL HIERRO EN LA DIETA

DIETAS CON DISPONIBILIDAD BAJA:
Cereales, raíces, tubérculos e ínfimas cantidades de carnes, pescado y ácido ascórbico.
Generalmente es rica en alimentos que inhiben la absorción como maíz, arroz y frijoles.

DIETAS CON DISPONIBILIDAD INTERMEDIA:
Cereales, raíces, tubérculos y algunos alimentos de origen animal y con algún contenido de
ácido ascórbico.

DIETAS CON DISPONIBILIDAD ALTA DE Fe:
Variada, cantidades generosas de carnes, pescado, aves de corral y alimentos ricos en ácido
ascórbico.

REGULACIÓN DE LA TRADUCCIÓN DE LAS MOLECULAS QUE
INTERVIENEN EN EL METABOLISMO DEL HIERRO:

PROTEÍNAS IMPLICADAS EN LA ABSORCIÓN DEL HIERRO:

47
ABSORCION INTESTINAL DE HIERRO

INTERNALIZACIÓN, ALMACENAMIENTO INTRACELULAR O TRÁFICO
TRANSCELULAR Y LIBERACIÓN BASOLATERAL DEL HIERRO:

El hierro iónico y del grupo hemo es reducido de hierro trivalente a divalente por la ferrireductasa
(citocromo duodebenal beta – DcytB,) para que el transportador de metales divalentes (DMT1)
pueda internalizarlo desde la membrana apical del enterocito y de ahí almacenarlo dentro del mismo
o transportarlo mediante la ferroportina hasta la membrana basolatersl donde la hefestina oxida el
Fe divalente a Fe trivalente pasando a la sangre donde es recogido por la transferrina.

48
UNA VEZ ABSORVIDO EL HIERRO LA TRANSFERRINA LO TRANSPORTA:

TRANSPORTE Y CAPTACION CELULAR DEL HIERRO EN MEDULA OSEA:

• El transporte desde su absorción hasta el almacenamiento en la medula ósea se realiza
mediante la transferrina. La transferrina permite que el hierro esté disponible para su
incorporación a las celulas precursoras hematopoyeticas y para los depositos del sistema
reticuloendotelial.• En condiciones normales, la saturación media de transferrina con el hiero es del 30 a 40%.

• La superficie de los eritrocitos jóvenes esta cubierta de receptores para la transferrina, que
aumentan en numero cuando hay deficit de hierro. Una parte de estos receptores se separa
y puede medirse en el suero como receptor soluble de transferrina. En presencia de deficit
de hierro este aumenta.
Absorción 10 % del ingerido

49
• El receptor de la transferrina provee el acceso a las células, del hierro unido a la
transferrina.

• La transferrina se une a los receptores específicos sobre la superficie celular por una
interacción físico-química. Luego, por un proceso dependiente de energía y temperatura, el
complejo transferrina-receptor es internalizado por las células.

• En las células eritroides, el hierro es destinado a las mitocondrias, donde se produce el hem.

• La apotransferrina libre de hierro y unida al receptor retorna a la superficie celular donde es
liberada.

CICLO DEL HIERRO

Síntesis
de Hb
Médula
ósea
Eritropoyesis
ineficaz
SMF
Destrucción de los GR.
Glóbulo rojo
Pérdidas diarias 1-2 mg
- sangre
- heces fecales
- tegumentos Depósitos
Ferritina
Plasma
Transferrina
Absorción

1-2 mg
23 mg
24 mg
23 mg
25 mg
2 mg
7 mg
2 mg

En un adulto normal, la hemoglobina contiene aproximadamente 2 g de hierro (3,4 mg/g de
hemoglobina). Alrededor de 23 mg/día llegan a los fagocitos del sistema mononuclear
fagocítico (SMF), debido a la destrucción de los eritrocitos, los cuales tienen una vida
media de 120 días.

El SMF recibe también un remanente de hierro que proviene de la eritropoyesis ineficaz (2
mg). De los 25 mg contenidos en el SMF, 2 mg se encuentran en equilibrio con el
compartimiento de depósito y 23 mg son transportados por la transferrina hasta la médula
ósea para la síntesis de Hb.

Para cerrar este ciclo, la médula requiere a diario 25 mg, de los cuales 23 mg provienen del
SMF y de 1 a 2 mg de la absorción intestinal. Aproximadamente 7 mg se mantienen en
equilibrio entre la circulación y los depósitos.

50
(RESUMEN) METABOLISMO DEL HIERRO

51
REQUERIMIENTOS DE HIERRO:

Hierro ingerido
Hierro absorbido
Necesidades
Excreción/Pérdidas
La deficiencia de hierro resulta cuando la
ingesta y/o la absorción del hierro dietético
no es suficiente para cubrir las pérdidas de
hierro o los requerimientos impuestos por el
crecimiento o el embarazo.

52
Cuando individuo tiene balance negativo el primer indicador que se altera es la ferritina,
pues el organismo comienza a gastar la reserva.
Cuando el hierro sérico disminuye los hematies disminuyen en su producción. Disminuye
la cantidad con el objetivo de no afectar la calidad del hematies. Por eso primeramente la
anemia es normocitica normocromica. Cuando el hierro cae mucho mas ya no se puede
preservar la calidad del hematies y entonces la anemia es microcitica hipocromica.

ESTADIOS DE LA DEFICIENCIA DEL HIERRO:

53
ANEMIA FERROPENICA
Es cuando los niveles de hemoglobina están por debajo de las cifras establecidas por la
OMS para cada sexo y edad debido a la carencia de hierro. (50% de las anemias
nutricionales).
GRUPOS Hb (g/L) Hto
Recién nacidos (a término) 136 44
Niños, 3 meses 95 32
Niños, 6 meses - 5 años 110 36
Niños, 6 - 14 años 120 38
Mujeres en edad fértil 120 38
Mujeres embarazadas 110 36
Hombres 130 40
Aumenta 10 g/L a 2 000 m (6 500 pies)
20 g/L a 3 000 m (10 000 pies)
PUNTO DE CORTE DE LA HEMOGLOBINA.
( A NIVEL DEL MAR )

ETIOLOGÍA

Aporte insuficiente.
Trastornos en la absorción:
Ingestión de antiácidos.
Factores inhibidores.
Incremento de las demandas:
Crecimiento.
Durante el embarazo:
 350 mg para el feto y la placenta.
 450 mg para el incremento de la masa de Hb
 250 mg por las pérdidas durante el parto (se duplica en la cesárea).
 250 mg en las pérdidas basales
 Necesidades diarias: 6 mg/día a partir del 4 mes.
Pérdidas:
Sangramientos gastrointestinales.
Hematuria.
Sudoración profusa.
Menstruaciones.

En pediatria la causas más frecuente son:
• Reservas al nacer (tiene bajas reservas)
• Desmame precoz
• Enfermedad celiaca
• Ancylostomiasis
• Pico o aumento de la utilización (prematuridad / gemelaridad) porque nacen pequeños y
van a recer rapidamente.

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En adultos las causas más frecuentes son:
• Hipermenorrea
• Gravidez
• Gastrectomia total o parcial
• Perdida sanguinea intestinal cronica (a partir de los 50 años pedir colonoscopia
para buscar CA de colon esta en el lado derecho por eso no se pide rectosimoidoscopia
flexible).

Diagnóstico:
 Características socioculturales y económicas del lugar y la familia
 Anamnesis
 Historia familiar de enfermedades
 Antecedentes obstétricos y ginecológicos
 Parasitismo
 Búsqueda de síntomas
 Examen Físico

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Tegumentos:
 Palidez cutáneo-mucosa.
 Piel seca, pelo fino, opaco y quebradizo.
 Uñas opacas y quebradizas.

Ap. Respiratorio:
 Disnea

Ap. Cardiovascular:
 Palpitaciones, taquicardia.
 Disnea moderada, IC, angina de pecho.
 Soplos sistólicos ( funcionales )

Tractus gastrointestinal:
 Anorexia, pica, pirosis.
 Fisuras bucales y glositis atrófica.

Sist. Neuromuscular:
 Cefaleas, vértigos, lipotimias.
 Zumbido en los oídos.
 Debilidad muscular y fatiga fácil.
 Irritabilidad. Intranquilidad. Falta de atención.
 Somnolencia.

Ap. Genitourinario:
 Trastornos menstruales.

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Consecuencias de la anemia durante el embarazo.
 Prematuridad.
 Aumento de la morbilidad y mortalidad feto-materna.
 Malformaciones congénitas.
 Complicaciones gineco-obstétricas.
 Bajo peso al nacer.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
• Hemograma.
• Hierro sérico con capacidad total.
• Ferritina.
• Protoporfirina eritrocitaria libre.
• Medulograma.
• Receptores plasmáticos de la transferrina.

COLORACIÓN DE AZUL DE PRUSIA
POSITIVO NEGATIVO

VCM: eritrocitos micro, normo o macrocitico
HCM: anisocromia (variación en la coloracion de los eritrocitos
CHCM: eritrocitos hipocromicos o normocromicos
RDW: anisocitosis (variación del tamaño de los eritrocitos

TRATAMIENTO:
DIETA: Alimentos con disponibilidad alta de fe: Diversificada, cantidades generosas de
carnes, pescado, aves de corral y ricos en ácido ascórbico.
SALES FERROSAS: Niños: 5 mg/kg/día. Adultos: 150 a 180 mg de hierro elemental/día.
HIERRO EV: Se indica en:
 Intolerancia a la via oral
 Mala absorción y o cuando necesita reposición inmediata (diálisis)
 Hb normal – Hb real x peso (Kg) x 0.255 (mg de hierro total)
La dieta sola no cura la anemia ferropenica

PRESENTACIÓN DE LAS SALES FERROSAS

RECOMENDACIONES: Tratamiento de la enfermedad causal.
 Administrar alejado de las comidas.
 Mantener el tratamiento hasta tres meses después de normalizadas las cifras de Hb y
Hto.
 Acido fólico: 300 – 400 µg/día y vitamina C: 30-60 µg/día
COMO EVALUAR LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO: con el recuento de
reticulocitos.CUANDO DEBEMOS ESPERAR EL AUMENTO RETICULOCITARIO: elevación al
cuarto día y el pico máximo al 10º día y en el niño al 5º dia.

En la ferropenia no se tiene poco hierro para formar la hemoglobina

En la anemia sideroblastica hay poca protoporfirina para producir Hb.

En las talasemias se produce pocas cadenas de globina para formar Hb.

En la AEC el estado ferropénico es relativo debido a que el esta secuestrado por la hepcidina.

¿Por qué la anemia sideroblastica, AEC, ferropriva y la talasemia son microciticas?
Porque existe defecto en la producción del contenido del glóbulo rojo (que es la
hemoglobina). Estas anemias son además hipocromicas y es el mismo hecho de que hay
disminución en su contenido de los hematíes.

La formación del HEM es la unión de hierro y protoporfirina. En anemia ferropenica falta
el hierro y sobra la protoporfirina. En anemia ferropenica todo esta disminuido excepto la
trasnferrina , TIBC y protoporfirina que estan elevados.

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ANEMIA POR ENFERMEDAD CRONICA:

Representa la segunda forma de anemia de mayor frecuencia en el mundo. En las fases
iniciales, los hematíes son normocíticos y, con el paso del tiempo, se vuelven microciticos.
La característica principal de este tipo de anemia es la hipoferremia, en presencia de
adecuados e inclusos incrementados de depósitos de hierro.

Es un trastorno común que afecta a pacientes con una amplia variedad de alteraciones
inflamatorias generalmente de curso clínico superior a 2 meses. Se presenta como parte de
ciertas enfermedades crónicas e infecciones subagudas o crónicas, entre las cuales las
identificadas con mayor frecuencia son:
 Infecciones subagudas o crónicas: (absceso pulmonar, empiema, Tb., neumonía
bacteriana prolongada, endocarditis infecciosa, osteomielitis, enf. Inflamatoria pélvica,
infección urinaria crónica, micosis profundas, meningitis, e infección por el VIH).
 Enfermedades inflamatorias no infecciosas: (LES, AR, vasculitis sistémicas,
sarcoidosis, enfermedad inflamatoria intestinal, trauma severo) y
 Neoplasias Malignas: (neoplasias hematológicas, carcinomas) descartándose las por
infiltración o reemplazo medular.

SE HAN IDENTIFICADO, AL RESPECTO, LOS SIGUIENTES MECANISMOS
FISIOPATOLÓGICOS:
 Por disminución o respuesta inadecuada a la (Epo).
 Citosinas (IL-1, TNF e IFN-g) inhiben a la CFU-E
 Atrapamiento del hierro en los depósitos, atribuido a diversas citosinas (IL-1, TNF e
IFN-g), que son liberados por los macrófagos y linfocitos T.
 Vida media acortada por la hiperactividad eritrofagocitosica del sistema mononuclear
fagocítico.
 Aumento de la síntesis hepática de hepcidina, proteína que, por un lado inhibe la
absorción intestinal del hierro y, por otro se fija a la ferroportina que es la que permite
la liberación del hierro desde los macrófagos del SRE y de las células epiteliales
intestinales. Esta unión da lugar a la internalización y degradación de la ferroportina,
con el consiguiente secuestro de hierro y la limitación de su disponibilidad para los
precursores eritroides.
 La expresión de la hepcidina esta inducida por los liposacaridos e interleukina – 6 e
inhibida por el factor de necrosis tumoral. La sobreexpresión de hepcidina resulta en
anemia severa deficiente en hierro.
 Por lo tanto las estrategias a futuro incluyen la posibilidad del uso de antagonistas de la
hepcidina para evitar la sobrecarga de hierro por parte del sistema reticuloendotelial y
el uso de hormonas o citoquinas que permitan estimular la eritropoyesis en condiciones
de inflamación.

59
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS:

CLINICA Y DIAGNOSTICO DE LA ANEMIA POR ENFERMEDADES
CRONICAS.

Hay un síndrome anémico de carácter moderado. La hemoglobina suele estar entre 8 y 11
g/dl. Los eritrocitos suelen ser normocitico y normocromico, cuando el paciente padece
únicamente anemia por enfermedad crónica, y suelen ser microcitico con tendencia a un
grado de anemia más severo cuando los pacientes padecen anemia por enfermedad crónica
y deficiencia de hierro concomitante. Los reticulocitos son normales o bajos (nunca
superan el 2%). En algunos casos, los niveles de eritropoyetina están descendidos o no
están suficientemente aumentados para el grado de anemia.

Dado que este tipo de anemia es multifactorial y puede asociarse a un déficit de hierro,
debe hacerse un estudio completo del perfil ferrico para hacer su diagnostico.

VARIABLE Anemia por enfermedad crónica
Hierro Disminuida
Transferrina Disminuida o Normal
Saturación de
transferrina
disminuida
Ferritina Normal o Incrementada
Receptor soluble de
transferrina
Normal

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TRATAMIENTO

 Tratar la enfermedad subyacente. Dado que la anemia es generalmente, moderada, no
suelen requerirse transfusiones. La eritropoyetina corrige con frecuencia la anemia sin
necesidad de recurrir a las transfusiones. Debido a que existe una disminución de las
síntesis de EPO y una resistencia de la medula ósea a su acción, las dosis suelen ser
superiores (150 – 300 U/K por vía subcutánea 3 / semana.) a las que se emplean en
casos de insuficiencia renal.
 La probabilidad de una respuesta favorable es elevada si, tras dos semanas de
tratamiento, la Hb se ha incrementado en más de 0,5 g/dl y la ferritina serica es inferior
a 400 ng/ml. Se requieren suplementos de hierro para asegurar una adecuada respuesta
a la EPO. Se recomienda determinar los niveles de ferritina sérica para conocer el
estado de los depósitos de hierro.

ANEMIA SIDEROBLASTICA

 La anemia sidroblastica congénita es una rarísima enfermedad genética, recesiva ligada
al sexo, en que la mutación en la enzima acido gama-aminolevulinico sintetasa causa
insuficiente producción de la (protoporfirina por lo tanto no se produce HEME) en los
eritroblastos.
 La anemia sideroblastica adquirida, es un tipo particular de anemia, en que la
eritropoyesis ineficaz se debe a un bloqueo adquirido en la síntesis de la (protoporfirina
por lo tanto no se produce HEME) en los eritroblastos.
 Una importante clave indicativa de síntesis defectuosa del grupo hem en la sangre
periférica es la presencia de hematíes en diana con punteado basófilo (es decir
siderocitos) y en la medula ósea existe una hiperplasia eritroide con características
displásicas. La tinción para el Fe revela el rasgo morfológico patognomónico,
consistente en la existencia de mitocondrias paranucleares grandes, cargadas de Fe en
los eritroblastos (sideroblastos en anillo). Otro dato lo constituye el aumento de las
concentraciones de Fe, de ferritina y de la saturación de transferrína.

VARIABLE Anemia por déficit en la
utilización del hierro
Hierro Incrementado
Transferrina Normal
Saturación de transferrina Incrementada
Ferritina Incrementada
Receptor soluble de transferrina Normal

ETIOLOGÍA: Anemia sideroblasticas congénita y adquiridas

Anemia sideroblasticas adquiridas secundarias a:
 Toxicas: alcohol, plomo, isoniazida, cloranfenicol.
 Déficit de piridoxina: (vitamina B6)
 Hemopatias: (SMD, MM, tumores sólidos, etc.)
 Enfermedades inflamatoria crónicas: (AR, Poliarteritis Nudosa, LES, etc.)

Pronostico.- Los mejores resultados se obtienen tras el reconocimiento y la eliminación de
la causa específica, especialmente el alcohol.

Tratamiento.- Aunque algunos casos congénitos poco frecuentes responden a la
piridoxina, a dosis de 50 mg.Vía oral 3 días, no se produce la completa corrección de la
anemia. Similares ensayos en casos adquiridos han proporcionados pobres respuestas. Los
casos idiopaticos, en general deberán recibir tratamiento de soporte. Si la anemia
ocasiona sintomatología cardiopulmonar, podría ser necesario el empleo de transfusiones
de concentrado de eritrocito.

ANEMIA MICROCITICA POR DÉFICIT EN EL TRANSPORTE
DE HIERRO O (ATRANSFERRINEMIA):

Esta anemia es infrecuente y se produce si el Fe no es capaz de movilizarse desde los sitios
de depósito: Hígado y células mucosas del intestino hacia los precursores eritropoyeticos de
la medula ósea. Se trata, por tanto, de una deficiencia funcional del Fe.

El mecanismo etiológico se atribuye a la ausencia de transferrína o a la existencia de una
molécula defectuosa de la misma. Además de la anemia, resulta característica la
hemosiderosis del tejido linfoide, especialmente en el tracto gastrointestinal.

62
ANEMIA MACROCITICA
METABOLISMO DEL FOLATO

Principales características del ácido fólico:
• Se almacenan en el hígado y en los hematíes como poliglutamatos.
• Se encuentran en vegetales frescos de hojas verdes y amarillas, legumbres, cereales,
frutas cítricas, té, hígado y riñón. La leche materna posee cantidades suficientes para el
lactante. Escaso contenido en leche de vaca y en la de cabra es nulo.
• Su requerimiento diario en el hombre es de 200 ug, mujer 180 ug, en el embarazo de
400 ug, durante la lactancia de 280 ug y en el 1er año de vida de 3.6 ug/kg/d.
• Sus reservas son relativamente poco importantes de 10 – 12 ug,
• Los folatos son destruidos por el calor y la luz se pierden por la cocción entre el 50 y el
95%, especialmente cuando los alimentos se hierven en grandes volúmenes de agua por
tiempo prolongado.

ABSORCIÓN DEL ACIDO FOLICO

El folato absorvido en la forma de metil tetrahidrofolato, ahi viene la B12 retira el metil y
lo transforma en el tetrahidrofolato que es la forma activa. El THF entra para formar DNA,
ahi se consume y cambia a dihidrofolato. Una enzima dihidrofolatoreductasa transforma
este DHF que sobra nuevamente en THF, para de esta manera tener siempre la forma
activa. Una enzima dihidrofolatoreductasa transforma este DHF que sobra nuevamente en
THF, para de esta manera tener siempre la forma activa. La piremetamina es un
medicamento que inhibe la enzima dihidrofolatoreductasa por lo tanto menos folato en
forma activa. El mejor metodo diagnostico de la anemia megaloblasstica no es dosificar
AF y B12 si no dosificar la homocisteina que va estar aumentada ya que no hay el metil
para transformar la homocisteina en metionina.

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CAUSA DEL DEFICIT DEL ACIDO FÓLICO
Trastornos
congénitos
 Déficit de enzimas que emplean folatos ( fólico reductasa)
 Déficit metilen-THF reductasa
 Déficit de formimino transferasa
 Déficit de DHF reductasa
 Malabsorción congénita
Ingesta
insuficiente
 Dieta inadecuada (pobre ingesa de vegetales y frutas, ingestión de
leche de cabra).
 Etilismo
 Hemodiálisis crónica
Hiperconsumo  Embarazo
 Síndromes hemolíticos
 Lactancia, infancia, adolescencia ,prematuros
 Hemólisis crónica
 Psoriasis
 Crecimiento
 Recambio celular aumentado
Absorción
defectuosa
Sind. de malabsorción
• Sprue tropical
• Enfermedad celiaca
• Enfermedad de Crohn
Sprue no tropical.
Malabsorción inducida por etanol
Inducida por
medicamentos
Inhibición de la dihidrofolato reductasa:
• Metotrexate
• Trimetoprim
• Primetamina
• Triamtereno
• Pentamidina
Antimetabolitos análogos de las purinas:
• 6 mercaptopurina
• Azatropina
Inhibición de la síntesis nucleoproteica
Anticonvulsivantes:
• Fenobarbital
• Difenilhidantoina
• Primidona.
Anticonceptivos orales
Alcohol

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CUADRO CLÍNICO DE LA DEFICIENCIA DE ACIDO FÓLICO

Las reservas de folatos son pequeñas, apareciendo una caída de este a sólo 3 semanas de
una deficiencia.

• Síntomas generales de la anemia: palidez cutáneo-mucosa, anorexia.
• Afectación del crecimiento fetal y postnatal, parto pretérmino, toxemia en el embarazo,
defectos del cierre del tubo neural
• Inmunidad celular disminuida.
• Ligera ictericia de las conjuntivas y tegumentos relacionada con hemólisis intra y
extramedular.
• Lengua lisa por atrofia de las papilas, pedida del sentido del gusto, sensación de
quemadura y color rojizo parecido al de la frambuesa.
• Se ven afectados el epitelio vaginal y el tracto urinario así como la mucosa digestiva
con lesión de las vellosidades por lo que aparece diarrea.

ALGUNAS CARACTERISTICAS DE LA VITAMINA B12

65
ABSORCIÓN DE LA VITAMINA B12.

Se produce FI por las células del fundus y
cardias. El FI tiene el receptor para la CbI
CbI libre en el citosol se une
a la TcII
Digestión de las cobalofilinas o prroteuna R
en la parte alta del intestino (duodeno) por
las proteasas pancreáticas con transferencia
solamente de las cobalaminas al factor
intrínseco (FI).
Llega CbI-FI al Íleon sitio de absorción de la CbI.
CbI-FI se une a receptores de la membrana de las
microvellosidades de las células mucosas
distribuidos en todo el Íleon más abundantes en
válvula ileocecal

Receptor-CbI-FI entra por
endocitosis a la célula pasa a
lisosomas en 4-5 h se libera la
CbI
Pasa a los tejidos, hematíes y
sistema portal
Unión de las cobalaminas y sus
análogos a las cobalofilinas o
proteína R del estómago.

Liberación de la cobalamina
Por los alimentos

PASOS PARA LA ABSORCIÓN DE LA VIT B12

 Liberación de las cobalaminas de los alimentos.

 Unión de las cobalaminas y sus análogos a las cobalofilinas o proteína R del estómago.

 Digestión de las cobalofilinas o prroteina R en la parte alta del intestino por las proteasas
pancreáticas con transferencia solamente de las cobalaminas al factor intrínseco (FI).

 Adhesión del complejo vitamina B12- FI al receptor específico en el íleon.

 Endocitosis y unión intracelular a la transcobalamina II (TcII).

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CAUSA DEL DEFICIT DE VIT B 12
Trastornos congénitos - Déficit de FI
- Déficit de TC II
- Déficit de Proteínas R
Ingesta insuficiente -Vegetarianos estrictos o veganos.
-Lactantes de madre vegetarianas.
-Dietas muy pobres en proteínas animales
Hiperconsumo -Embarazo
-Neoplasias
-Hipotiroidismo
-Proliferación bacteriana intestinal (asa ciega)
-Parásitos: Diphylobotrium
Absorción defectuosa Desórdenes gástricos.
• Ausencia de FI.
• Anemia perniciosa (adulto y juvenil).

Desórdenes mixtos.
• Enfermedad posgastrectomía.
• Derivación gástrica.
• Malabsorción de la cobalamina de los
alimentos.
Desórdenes intestinales.
• Defectos luminales.
• Sobrecrecimiento bacteriano del intestino
delgado.
• Infestación por parásitos.
• Síndrome de Zollinger-Ellison.
• Insuficiencia pancreática.
Defectos ileales.
• Enfermedad ileal.
• Resección ileal.
Inducida por
medicamentos
-Colchicina
-Neomicina
-Alcohol
-Inhalación de Oxido nitroso

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CONCEPTO DE ANEMIA MEGALOBLASTICA
 Serie de desórdenes que se caracterizan por una apariencia morfológica característica en
S.P y/o en M.O., que son el resultado de una síntesis de DNA interrumpida con una
síntesis de RNA y proteínas