AULA 03 DENGUE

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SAE na Dengue
JÚNIOR PEREIRA
Caruaru
2017
Enfermagem em Saúde Coletiva
INTRODUÇÃO
Doença de elevada incidência;
Medidas de prevenção: a identificação precoce dos casos de dengue, a tomada de decisões e a implementação de medidas de maneira oportuna, a fim de principalmente evitar óbitos; 
A classificação da dengue, segundo a Organização Mundial da Saúde, na maioria das vezes e retrospectiva e depende de critérios clínicos e laboratoriais que nem sempre estão disponíveis precocemente, porem a ação sistemática e efetiva do atendimento de enfermagem permite auxiliar no reconhecimento precoce de formas potencialmente graves, que necessitam de tratamento imediato.
Sinais de alerta 
Espectro clínico
Doença de amplo espectro clínico;
Na dengue, a primeira manifestação é a febre, geralmente alta (39oC a 40oC) de inicio abrupto, associada a cefaleia, adinamia, mialgias, artralgias, dor retro orbitária, com presenca ou não de exantema e/ou prurido. Anorexia, náuseas, vomitos e diarreia podem ser observados por dois a seis dias.
Espectro clínico
Doença de amplo espectro clínico;
Na dengue, a primeira manifestação é a febre, geralmente alta (39oC a 40oC) de inicio abrupto, associada a cefaleia, adinamia, mialgias, artralgias, dor retro orbitária, com presença ou não de exantema e/ou prurido;
Anorexia, náuseas, vômitos e diarreia podem ser observados por dois a seis dias.
Espectro clínico
As manifestações hemorrágicas como epistaxe, petéquias, gengivorragia, metrorragia, hematêmese, melena, hematúria e outros, bem como a plaquetopenia podem ser observadas em todas as apresentações clinicas de dengue;
O fator determinante na febre hemorrágica da dengue e o extravasamento plasmático, que pode ser expresso por meio da hemoconcentracao, hipoalbuminemia e ou derrames cavitários.
Aspectos clínicos na criança
A dengue na criança, na maioria das vezes, apresenta-se como uma síndrome febril com sinais e sintomas inespecíficos: apatia, sonolência, recusa da alimentação, vômitos, diarreia ou fezes amolecidas;
Nos menores de 2 anos de idade, especialmente em menores de 6 meses, os sintomas como cefaleia, mialgias e artralgias podem manifestar-se por choro persistente, adinamia e irritabilidade, geralmente com ausência de manifestações respiratórias, podendo confundir com outros quadros infecciosos febris, próprios desta faixa etária;
As formas graves sobrevêm geralmente em torno do terceiro dia de doença, acompanhadas ou não da defervescência da febre;
Na crianca, o inicio da doenca pode passar despercebido e o quadro grave ser identificado como a primeira manifestacao clinica;
O agravamento geralmente é súbito, diferente do adulto, no qual os sinais de alarme de gravidade são mais facilmente detectados;
O exantema, quando presente, e maculopapular, podendo apresentar-se sob todas as formas (pleomorfismo), com ou sem prurido, precoce ou tardiamente.
Febre hemorrágica da Dengue
As manifestações clinicas iniciais da dengue hemorrágica são as mesmas descritas nas formas clássicas de dengue;
Entre o terceiro e o sétimo dia do inicio da doença, quando da defervescencia da febre, surgem sinais e sintomas como vômitos importantes, dor abdominal intensa, hepatomegalia dolorosa, desconforto respiratório, letargia, derrames cavitarios (pleural, pericárdico, ascite), que alarmam a possibilidade de evolução do paciente para a forma hemorrágica da doença; 
Em geral, esses sinais de alarme precedem as manifestações hemorrágicas espontâneas ou provocadas (prova do laco positiva) e os sinais de insuficiência circulatória, que podem existir na FHD;
O paciente pode evoluir em seguida para instabilidade hemodinâmica, com hipotensão arterial, taquisfigmia e choque.
Complicações da Dengue
Nessa situação, a presença de um dos achados a seguir caracteriza o quadro:
alterações graves do sistema nervoso; 
disfunção cardiorrespiratória; 
Insuficiência hepática; 
plaquetopenia igual ou inferior a 50.000/mm3; 
hemorragia digestiva;
derrames cavitarios; 
leucometria global igual ou inferior a 1.000/mm3; obito.
Manifestações clinicas do sistema nervoso: 
delírio, sonolência, coma, depressão, irritabilidade, psicose, demência, amnesia, sinais meníngeos, paresias, paralisias, polineuropatias, síndrome de Reye, síndrome de Guillain-Barre e encefalite. Podem surgir no decorrer do período febril ou mais tardiamente, na convalescença.
Prova do laço
A prova do laco devera ser realizada obrigatoriamente em todos os casos suspeitos de dengue durante o exame físico;
Caso suspeito de dengue
Todo paciente que apresenta doença febril aguda com duração de ate sete dias, acompanhada de pelo menos dois dos sintomas como cefaleia, dor retro orbitária, mialgias, artralgias, prostração ou exantema, associados ou não a presença de hemorragias;
Além de ter estado, nos últimos 15 dias, em área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue o tenha a presença de Aedes aegypti;
Todo caso suspeito de dengue deve ser notificado à Vigilância Epidemiológica.
Atendimento de enfermagem ao paciente
com suspeita de dengue
Histórico de enfermagem (entrevista e exame físico)
a) Data do inicio dos sintomas.
b) Verificar pressão arterial, pulso, enchimento capilar, frequência respiratória, temperatura.
c) Realizar medidas antropométricas (peso, altura, índice de massa corporal
(IMC).
d) Pesquisar sinais de alarme.
e) Realizar prova do laco na ausência de manifestações hemorrágicas.
f) Segmento da pele: pesquisar pele fria ou quente, sinais de desidratacao, exantema, petequias, hematomas, sufusões e outros.
g) Segmento cabeça: observar sensibilidade a luz, edema subcutâneo palpebral, hemorragia conjuntival, petéquias de palato, epistaxe e gengivorragia.
h) Segmento toracico: pesquisar sinais de desconforto respiratório, de derrame pleural e pericárdico.
i) Segmento abdominal: pesquisar dor, hepatomegalia, ascite, timpanismo, macicez
e outros.
j) Segmento neurológico: pesquisar cefaleia, convulsão, sonolência, delírio, insônia,
inquietação, irritabilidade e depressão.
k) Sistema musculoesquelético: pesquisar mialgias, artragias e edemas.
l) Realizar a notificação e investigação do caso.
m)Registrar no prontuário as condutas prestadas de enfermagem
Orientações aos pacientes e familiares
a) Todos os pacientes (adultos e crianças) devem retornar imediatamente em caso de aparecimento de sinais de alarme;
b) O desaparecimento da febre (entre o segundo e o sexto dia de doença) marca o inicio da fase critica, razão pela qual o paciente devera retornar para nova avaliação no primeiro dia desse período;
c) Orientar o paciente sobre o uso e importância do “Cartão de Identificação do Paciente com Dengue” (Anexo E).
Indicações para internação hospitalar
a) Presença de sinais de alarme;
b) Recusa na ingesta de alimentos e líquidos;
c) Comprometimento respiratório: dor torácica, dificuldade respiratória, diminuição do murmúrio vesicular ou outros sinais de gravidade;
d) Plaquetas <20.000/mm3, independentemente de manifestações hemorrágicas;
e) Impossibilidade de seguimento ou retorno a unidade de saúde;
f) Comorbidades descompensadas como diabetes mellitus, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, uso de dicumarinicos, crise asmática, etc;
g) Outras situações a critério medico.
ESTADIAMENTO
O manejo adequado do paciente com dengue depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme, do continuo monitoramento, reestadiamento dos casos e da pronta reposição hídrica;
Com isso, torna-se necessário a revisão da historia clinica, acompanhado do exame físico completo a cada reavaliação do paciente, com o devido registro em instrumentos pertinentes (prontuários, ficha de atendimento, cartão de acompanhamento).
GRUPO A
Grupo A
a) Febre por ate sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecíficos (cefaleia, prostração, dor retro orbitária, exantema, mialgias, artralgias) e historia epidemiológica compatível.
b) Prova do laco negativa e ausência de manifestações hemorrágicas
espontâneas; 
c) Ausência de sinais de alarme.
GRUPO B
Grupo B
a) Febre por ate sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecíficos (cefaleia, prostração, dor retro orbitária, exantema, mialgias, artralgias) e historia epidemiológica compatível.
b) Prova do laco positiva ou manifestações hemorrágicas espontâneas, sem repercussão hemodinâmica.
c) Ausência de sinais de alarme.
GRUPOS C e D
Grupos C e D
a) Febre por ate sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecíficos (cefaleia, prostração, dor retro orbitária, exantema, mialgias,
artralgias) e historia epidemiológica compatível.
b) Presença de algum sinal de alarme (que caracteriza o Grupo C) e/ou manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes.
c) Presença de sinais de choque (o que caracteriza o Grupo D).
SINAIS DE CHOQUE
Assistência de enfermagem
Febre
Objetivo
a) Reduzir a temperatura;
b) Avaliar a evolução clinica;
c) Prevenir a convulsão por febre;
d) Proporcionar conforto para o paciente;
Conduta
a) Controle rigoroso de temperatura;
b) Aplicar compressas mornas (nunca fria devido ao risco de vasoconstricção súbita);
c) Orientar, auxiliar e supervisionar a ingesta de líquidos (oferta de soro oral).
Assistência de enfermagem
Conduta
d) Orientar, auxiliar e supervisionar banho com agua morna;
e) Atentar para o risco de crise convulsiva (crianças menores de 5 anos, principalmente
lactentes);
f) Observar diurese (quantidade, aspecto e cor);
g) Realizar balanço hídrico e hidroeletrolítico;
h) Administrar medicação prescrita;
i) Registrar sinais vitais;
j) Registrar no prontuário as condutas de enfermagem prestadas.
Cefaléia, dor retroorbitária, mialgias e artralgias
Objetivo
a) Controlar e reduzir a dor.
b) Prevenir complicações.
c) Avaliar a evolução clinica.
d) Proporcionar conforto para o paciente.
Conduta
a) Verificar sinais vitais.
b) Diminuir a luminosidade e ruídos, se possível.
c) Orientar repouso relativo.
d) Estimular a mudança de decúbito.
e) Aplicar a escala de dor para a tomada de conduta.
f) Administrar medicação prescrita.
g) Aplicar protocolo de cuidados de enfermagem com acesso venoso periférico ou central.
g) Registrar no prontuário as condutas de enfermagem prestadas.
Prurido 
Prurido
Objetivo
a) Avaliar a evolução clinica.
b) Restabelecer e manter a integridade da pele.
c) Proporcionar conforto para o paciente.
Conduta
a) Auxiliar, orientar e dar banhos com água em temperatura ambiente ou aplicar compressas umedecidas em água na pele do paciente, sem fricção.
b) Manter as unhas aparadas e lixadas.
c) Orientar para a utilização de sabonete neutro.
d) Orientar quanto ao uso de medicação prescrita.
e) Registrar no prontuário as condutas de enfermagem prestadas.
Dor abdominal
Objetivo
a) Avaliar a evolução clinica.
b) Observar evolução para formas graves.
c) Proporcionar alivio a dor.
d) Controlar complicações.
e) Proporcionar conforto ao paciente.
Conduta
a) Realizar exame físico dirigido: localização da dor, distensão abdominal, som
maciço a percussão, edema, presença de defesa abdominal.
b) Aplicar e avaliar a escala de dor (Anexo B).
c) Colocar o paciente em posição confortável, preferencialmente com a cabeceira
elevada (semi-Fowler).
d) Auxiliar o paciente em qualquer movimentação.
e) Verificar e avaliar os sinais vitais.
f) Controlar líquidos ingeridos e eliminados.
e) Aplicar protocolo de cuidados de enfermagem com acesso venoso periférico
ou central.
g) Atentar para o risco de choque hipovolêmico*.
h) Administrar a medicação prescrita.
i) Medir a circunferência abdominal para avaliar distensão e edema, hemorragia
Plaquetopenia 
Objetivo
a) Avaliar a evolução clinica.
b) Controle e avaliação de exames de laboratório.
c) Prevenir complicações.
 Conduta
a) Realizar exame físico dirigido: verificar edema, petéquias, equimose, hematoma,
sangramentos (epistaxe, gengivorragia, metrorragia e outros).
b) Manter o acesso venoso permeável.
c) Controlar a diurese e densidade urinaria.
d) Atentar para o risco de choque.
e) Manter cabeceira do leito elevada (semi-Fowler).
f) Providenciar a coleta exames de controle de acordo com a solicitação medica.
g) Notificar ao medico sempre que o resultado da plaqueta for menor ou igual
a 100.000 e o hematócrito maior do que 10% em relação ao valor basal ou
anterior.
h) Verificar sinais vitais.
i) Observar sinais de irritação, agitação, sonolência e convulsão.
j) Registrar no prontuário as condutas de enfermagem prestadas.
Plaquetopenia
Anorexia, náuseas e vômitos
Objetivo
a) Acompanhar evolução clinica.
b) Estabelecer e manter o equilíbrio hídrico e hidroeletrolítico.
c) Prevenir complicações.
Conduta
a) Realizar exame físico.
b) Orientar e supervisionar a aceitação da dieta.
c) Aplicar protocolo de cuidados de enfermagem com sonda nasogástrica para alimentação, se necessário.
d) Estimular a ingesta de soro de reidratação oral (livre demanda em crianças e em adultos 1/3 do peso corporal, conforme aceitação).
e) Atentar para sinais de hiponatremia e hipocalemia.
f) Incentivar a ingesta de alimentos/frutas ricas em potássio (laranja, banana, tomate, etc.).
g) Adequar a ingesta de líquidos conforme os hábitos do paciente (chimarrão, agua de coco, etc.).
h) Pesar o paciente diariamente e/ou a cada retorno.
i) Observar e avaliar os sinais e sintomas de desidratação (turgor da pele reduzidos, diminuição da reserva salivar, pulso filiforme, oliguria ou anúria, fontanela deprimida e taquicardia).
j) Verificar e avaliar as alterações dos sinais vitais (Anexo A).
k) Realizar e avaliar curva térmica e pressórica.
l) Anotar volume, característica, data, hora do vomito e frequência.
m)Manter o ambiente livre de odores desagradáveis e elasticidade
Sinais de Choque
Objetivo
a) Acompanhar evolucao clinica
b) Detectar precocemente os sinais de choque.
c) Prevenir complicacoes.
Conduta 
a) Detectar precocemente os sinais: hipotensão, hipotermia, taquisfigmia, taquipneia, sangramentos, hêmese severa, abdome plano, polidipsia, cianose de extremidades, tontura, irritabilidade, choro persistente ou sonolência em criança, tempo de enchimento capilar >2 segundos, sudorese, pele fria e pegajosa, oliguria/anuria, confusão mental, alteração na fala, torpor e coma.
Sinais de Choque
Conduta 
b) Controlar sinais vitais e instalar oxímetro de pulso.
c) Identificar precocemente a convergência da pressão arterial.
d) Controlar líquidos administrados.
e) Administrar oxigênio.
f) Desobstruir vias aéreas superiores.
g) Manter cabeceira elevada.
h) Proceder cateterismo gástrico conforme prescrição medica.
i) Medir resíduo gástrico e atentar para o aspecto.
j) Proceder cateterismo vesical usando técnica asséptica.
k) Controlar a diurese e densidade urinaria.
l) Puncionar acesso venoso calibroso (dois acessos de preferencia).
m)Manter hidratação venosa conforme prescrição.
n) Pesar diariariamente o paciente.
o) Controlar exames laboratoriais.
p) Observar alteração do nível de consciência.
q) Manter o paciente aquecido.
r) Registrar no prontuário as condutas de enfermagem prestadas.
Complicações
a) Extravasamento de plasma.
b) Choque ou persistência do choque.
c) Sangramento.
d) Dor abdominal.
e) Hipóxia.
f) Oliguria/anúria.
Dengue com complicações (formas atípicas)
a) Derrame cavitário.
b) Encefalopatia.
c) Falência hepática, renal e respiratória.
d) Hemoglobinuria.
Medicamentos utilizados
a) Antitérmicos e analgésicos
• Dipirona.
• Paracetamol
• Os salicilatos não devem ser administrados, pois podem causar sangramentos.
• Os anti-inflamatórios não hormonais (ibuprofeno, diclofenaco, nimesulida) e drogas com potencial hemorrágico não devem ser utilizados.
Medicamentos utilizados
b) Antieméticos
• Metoclopramida.
• Bromoprida.
• Alizaprida.
• Dimenidrinato.
c) Antipruriginosos
O prurido na dengue pode ser extremamente incomodo, mas e autolimitado, durando em torno de 36 a
48 horas.
A resposta a terapêutica antipruriginosa usual nem sempre e satisfatória, mas podem ser utilizadas as medidas a seguir:
• Medidas tópicas: banhos frios e compressas com gelo.
Métodos de diagnóstico
• Sorologia – Método Elisa.
• Detecção de vírus ou antígenos virais
≫ Isolamento viral
≫ RT-PCR
≫ Imunohistoquímica.
• Anatomopatológico.