Aula 06 Abordagem fisioterapêutica das disfunções dos membros superiores

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AULA 06: ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA DAS DISFUNÇÕES DOS MEMBROS SUPERIORES 
Fisioterapia em ortopedia e traumatologia 
FISIOTERAPIA EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA 
Aula 06: Abordagem fisioterapêutica das 
disfunções dos membros superiores 
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Temas dessa aula 
1. Abordagens Fisioterapêuticas das Disfunções dos 
Membros superiores. 
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Avaliação cinético funcional dos membros superiores 
Uma das articulações periféricas mais comumente 
tratadas nos serviços de fisioterapias, com certeza 
é a do ombro. O conhecimento da anatomia, 
biomecânica e da funcionalidade dessa articulação 
é de suma importância para se desenvolver uma 
programa de tratamento eficaz para os pacientes 
com disfunção do ombro (DONATELLI, 2010). 
 
A articulação também recebe o nome de complexo 
do ombro em decorrência de várias articulações, 
sendo necessárias para proporcionar o úmero no 
espaço. 
 
O complexo ombro geralmente é discutido no meio 
científico como: articulação acromiclavicular, 
esternoclavicular, escapulotorácica e glenoumeral. 
(DONATELLI, 2010) 
Fonte: Donatelli- Fisioterapia do Ombro, 2010. 
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Avaliação 
O propósito de toda a avaliação é identificar seus sintomas, e determinar a história do seu problema atual, 
identificar fatores médicos coexistentes que podem afetar tento o problema atual quanto seu tratamento e 
estabelecer o provável nível de irritabilidade do problema. (DONATELLI, 2010) 
 
Devemos começar com a anamnese completa, depois localizar e descobrir a natureza e comportamento da dor. 
Não devemos esquecer da avaliação cervical. 
 
A observação tem papel importante e tem base em três componentes: 
a) Simetria; 
b) Postura; 
c) Atividades dinâmicas do dia a dia, esportes e atividades de trabalho. (DONATELLI, 2010) 
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Avaliação 
Segundo Donatelli (2010), depois dos movimentos ativos e da observação, o Fisioterapeuta deve 
experimentar fazer os movimentos passivos, com o objetivo de identificar restrições específicas em 
cada articulação. 
 
É importante distinguir restrição muscular de restrição de tecido não contrátil. 
 
É importante avaliar também o lado não envolvido com o problema. Isso serve de guia para futuro 
tratamento. 
• Amplitude Passiva de Movimento 
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Avaliação do complexo do ombro 
Como falado nos slides anteriores, a avaliação do complexo do ombro, bem como de qualquer outra 
articulação, inclui elementos subjetivos e objetivos da prática propedêutica e inclui: 
 
Histórico da lesão; 
Inspeção; 
Palpação; 
Exame funcional; 
Testes resistidos; 
Testes especiais; 
Exames neurológicos. 
 
Obs: isso já foi visto na disciplina de Avaliação Cinético Funcional. 
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A dor 
• Início, rápido nas doenças inflamatórias ou agudização de doença degenerativa e insidioso nas doenças 
degenerativas; 
 
• Localização difusa ou bem definida. Notar que a dor do ombro pode irradiar até ao cotovelo, mas não passa 
desta articulação, o que pode diferenciar de radiculagia com origem na coluna cervical; 
 
• Relação da dor com os movimentos do ombro. O arco doloroso do ombro é um caso típico de relação com o 
movimento. 
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Instabilidade 
Segunda queixa mais frequente na patologia do ombro. 
 
Deve-se anotar quando surgiu o primeiro episódio, se este foi traumático e a idade em que surgiu. 
 
No caso de uma luxação do ombro surgida em um jovem, a probabilidade de uma instabilidade recorrente é 
elevada. 
 
Pesquisar a relação entre os episódios de instabilidade e os movimentos ou gestos desportivos, bem como a 
interferência que estes factos têm no doente. 
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Limitação do movimento 
Um número significativo de afecções do ombro cursa com limitação dos movimentos. 
 
Procurar relacionar a limitação do movimento com a: 
 
• Dor (comum nas causas inflamatórias e traumáticas); 
 
• Diminuição da força muscular (presente nas doenças neuromusculares); e 
 
• Limitação de causa mecânica (como nos casos de ombro congelado, doença artrósica 
ou sequelas de fraturas com consolidação viciosa). 
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Outros dados importantes 
• Qual é a idade do doente? 
 
• Houve um traumatismo? Qual foi o seu mecanismo? 
 
• Qual a lateralidade? 
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Exame físico 
Avaliação geral para determinar que procedimentos específicos de observação estão indicados. 
 
O exame das outras articulações adjacentes e uma avaliação da postural global não devem ser esquecidos. 
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Inspeção 
O doente deve ser observado desnudado da cintura 
para cima, de modo a observar, globalmente, o 
ombro e estruturas adjacentes. 
 
Essa observação permite perceber alterações como 
a observada na figura ao lado, que de outro modo 
passariam despercebidas. 
 
A avaliação deve ser efetuada de forma a observar 
as superfícies anterior, lateral e posterior. 
 
Fonte: Dr. Fernando Fonseca. 
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Inspeção 
Devem ser anotadas as deformidades da coluna 
cervical e torácica, com anotação do formato de 
eventuais deformidades, quer no plano frontal 
quer no plano sagital. 
 
Vista Anterior: 
É importante observar os pontos de referência 
ósseos, incluindo a clavícula, a articulação 
esternoclavicular e a articulação acromioclavicular. 
Fonte: Dr. Fernando Fonseca. 
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Vista anterior 
Fonte: ortopedia Dr. Gustavo Borgo 
Luxação acromioclavicular 
Fratura da clavícula 
Fonte ortopedia Dr. Eduardo Neri 
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Vista posterior 
Observar os pontos de referência óssea, incluindo a 
coluna torácica, a escápula, o acrômio, a articulação 
acromioclavicular e as estruturas de tecidos moles, 
incluindo a parte superior do músculo trapézio, 
músculos supraespinhoso, infraespinhoso, redondo 
(teres) maior, redondo menor e deltoide. 
 
A posição da escápula é fundamental, de modo a 
permitir o despiste de alterações neuromusculares, 
tal como apresentado na figura ao lado: uma 
sequela de lesão do nervo acessório (XI nervo 
craniano), que pode ser atingido por um 
traumatismo cervical, durante uma biopsia 
ganglionar cervical ou cirúrgica da glândula tireoide. 
a) Vértice inferior da escapula; 
b) Bordo medial da escapula; 
c) Espinha da escapula. 
 
Fonte:Dr. Fernando Fonseca. 
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Palpação 
Palpação das estruturas e de referenda óssea, 
designadamente: 
 
1. A articulação esternoclavicular, despistando se 
existe dor ou edema; 
2. A clavícula, procurando a existência de 
deformidades, edema e, eventualmente, mobilidade 
normal; 
3. A articulação acromioclavicular, com despiste de 
elevação da clavícula (sinal da tecla). 
Fonte: Souza Z. Marcial, 2001 
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Palpação 
As estruturas musculares, como: 
 
1. Músculos supraespinhoso; 
2. Músculo infraespinhoso; 
3. Músculo deltoide. 
 
Estruturas tendinosas, tais como: 
 
1. Tendões da coifa dos rotadores; 
2. Longa porção do músculo bíceps braquial. 
Fonte: Souza Z. Marcial, 2001 
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Avaliação dos movimentos ativos 
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Goniometria 
Elevação ou abdução no plano escapular de 0 a 180⁰ 
 
Posição inicial: paciente em pé ou sentado sem 
apoio nas costas, membro superior junto ao corpo, 
pendentes, para evitar maior deslocamento do 
paciente. 
 
Haste colocada em plano paralelo com o tronco do 
paciente, alinhamento da escápula, o fulcro no 
centro da cabeça umeral. 
 
Fonte: Dr. Fernando Fonseca 
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Goniometria - Extensão do ombro 0 a 50 de ADM 
Movimento no plano sagital, para trás, até 
aproximadamente 50°. 
 
Para sua medida, a haste proximal é colocada 
na projeção do tronco, o fulcro, sobre a cabeça 
umeral, e a haste distal, na projeção do úmero. 
Fonte: Dr. Fernando Fonseca 
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Goniometria - Flexão no plano sagital0 à 180⁰ 
Fonte: Dr. Fernando Fonseca 
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Goniometria - Adução do ombro 0 à 75⁰ 
O goniômetro é posicionado horizontalmente, a 
haste proximal perpendicular ao plano frontal e 
voltada para frente. 
 
O fulcro é colocado sobre a extremidade 
acromial, e a haste distal sobre a projeção 
umeral 
Fonte: Dr. Fernando Fonseca 
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Goniometria - Rotação medial do ombro de 0 a 70°de ADM 
Fonte: Dr. Fernando Fonseca 
Goniômetro posicionado com a haste proximal voltada para 
frente, em um plano sagital, o fulcro, abaixo do olecrano, a 
haste distal, ao longo do eixo do antebraço. 
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Goniometria - Rotação lateral do ombro 0 a 90°de ADM 
Ombro a 90°de abdução e cotovelo a 90° de flexão e palma da mão paralela ao solo (0°), pede-se ao 
paciente para rodar o antebraço para cima. 
 
Vai de 0 a 90°. 
Fonte: Dr. Fernando Fonseca 
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Movimentos globais do complexo do ombro 
Podemos começar pelos movimentos escapulotorácicos. 
 
O paciente deve ficar em Decúbito lateral (DL), figura ao lado. 
 
Fazer mobilização nas direções crânio caudal e anteroposterior. 
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Movimentos globais do complexo do ombro 
Ainda em DL, devemos fazer a mobilização 
passiva da escápula para verificar se existe 
alguma aderência da mesma. 
Fonte: Souza Z. Marcial, 2001 
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Ritmo Escapulotorácico 
A avaliação do ritmo escapulotorácico é de grande 
importância para verificar algumas patologias do 
complexo ombro. 
 
Hoje é de conhecimento que a síndrome do 
impacto, discinese escapular, tem relação direta 
com a alteração do ritmo escapular. 
 
O ritmo deve ser iniciado pela medida, em 
centímetros, da distância entre o ângulo inferior 
da escápula e o processo espinhoso ao mesmo 
nível (T7 ou T8). 
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Deslizamento cranial da articulação 
esternoclavicular 
Deslizamento caudal 
Deslizamento posterior 
Artrocinemática - movimentos acessórios 
A avaliação dos movimentos acessórios ou jogo 
articular são necessários para a boa 
funcionalidade da articulação. 
 
Se qualquer movimento do jogo articular for 
constatado ausente, ou diminuído, este 
movimento deve ser restaurado antes de qualquer 
movimento voluntário funcional possa ser 
completamente realizado (MAGEE, 2002). 
 
Os testes para os movimentos do jogo articular, na 
maioria das vezes, é semelhante às utilizadas na 
restauração da mobilidade normal em casos de 
restrição. (SOUZA, 2001). 
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Artrocinemática - movimentos acessórios 
Deslizamento anterior e posterior 
Articulação acromioclavicular 
Deslizamento anterior 
Fonte: Souza Z. Marcial, 2001 
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Artrocinemática - movimentos acessórios 
Deslizamento posterior gleno umeral 
Deslizamento inferior 
Fonte: Souza Z. Marcial, 2001 
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Artrocinemática - movimentos acessórios 
Deslizamento lateral 
Fonte: Souza Z. Marcial, 2001 
Deslizamento anterior 
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Capsulite adesiva do ombro 
A capsulite adesiva do ombro (CAO) ou ombro congelado é, entre as síndromes dolorosas do ombro, a 
que mais tem suscitado controvérsias, tanto do ponto de vista diagnóstico como terapêutico. 
 
Segundo Ferreira Filho (2005), isso se deve aos aspectos ainda obscuros da sua etiopatogenia, à sua 
historia natural, às características clínicas semelhantes às da distrofia simpaticorreflexa e à sua associação 
com doenças aparentemente sem relação direta com o ombro (SESCAD, 2014). 
 
É uma doença similar à doença de Dupuytren, que afeta mais mulheres entre os 40 e os 60 anos com um 
quadro clínico de dor, limitação de movimento, distúrbio do sono e depressão (LECH, 2004). 
 
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Capsulite adesiva do ombro 
1896 – Duplay – bursite subacromial 
1931 – Pary – Tendinite do Bíceps 
1932 – Pasteur – Degeneração do Manguito 
1934 – Codman – Cápsula inflamada 
1945 – Nevasier – Tendinite do bíceps 
1951 – De Palma – Múltiplas causas 
1969 – Lundberg – Degeneração do Manguito 
1973 – MacNab – Doença autoimune• Histórico da doença 
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Capsulite adesiva do ombro 
Existe discordâncias se o processo patológico 
subjacente à CA é uma condição inflamatória 
ou relacionada à fibrose. 
 
Dutton (2010) afirma que há evidências 
significativas apoiando a hipótese de que a mudança 
patológica subjacente à CA seja a inflamação sinovial 
com subjacente fibrose capsular, dependendo do 
estágio da doença. 
• Anatomopatologia e etiopatologia 
Figura: a) cápsula norma e b) cápsula inflamada. 
Fonte: bristbane Knee and Shoulder clinic ,2015. 
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Capsulite adesiva do ombro 
Segundo Osvandré Lech, essa alteração patológica ainda não é bem conhecida. 
 
Obs. Alterações no sistema nervoso autônomo podem estar envolvidas. 
 
Acompanhado a angiogênese, há evidências de crescimento de uma nova formação de nervo no complexo 
capsuloligamentar de pacientes com CA, o que pode explicar a resposta de dor aumentada. 
• O que determina essa patologia? 
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Capsulite adesiva do ombro 
• Acentuada neoformação vascular subjacente; 
• Áreas de proliferação fibroblástica; 
• Deposição de colágeno; 
• Alterações degenerativas da matriz colágena da cápsula articular; 
• Moderado infiltrado linfo-histocitário. 
 
Obs: A fibrose e a retração precoce do ligamento coracoumeral, que preenche os espaços entre os tendões 
do supraespinhal e do subescapular, são fatores importantes na limitação da rotação externa do úmero 
(FERREIRA FILHO, 2005; JOSPT, 2013). 
 
 
 
• Exame histológico realizado por Ferreira et. al. (2005): 
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• O desencadeamento biológico (inflamação, proliferação, fibrose e remodelação) e da fibrose 
consequente é desconhecido, embora seja provável que exista um sistema multifatorial. 
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Capsulite adesiva do ombro 
A classificação da dor e da incapacidade do ombro tem como objetivo a correta intervenção e informação 
do prognóstico. 
 
Duas classificações são propostas na literatura: 
 
1. Médica – proposta por Zucherman, que classificou a CA em primária/idiopática ou secundária 
2. Fisioterapeutas – baseada no nível de irritabilidade. 
• Classificação 
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Primária – caracterizada por uma perda 
idiopática, na qual não é possível identificar a 
causa desencadeadora ou a doença associada, 
progressiva e dolorosa dos movimentos ativos e 
passivos do ombro., em particular da rotação 
externa, o que faz o indivíduo limitar 
gradualmente o uso do braço (SESCAD, 2014). 
Representa cerca de 25% dos ombros congelados. 
• Classificação 
Secundário – é consequência de uma patologia 
conhecida e pode influenciar o prognóstico da 
lesão. Por exemplo: os indivíduos com CA 
relacionada ao diabetes dependente de insulina 
têm o curso da doença mais prolongado e difícil, 
fraturas viciosas. 
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Realizar um sistema de classificação de CA com base no nível de irritabilidade (alta, moderada, baixa), o 
que facilita a elaboração do tratamento fisioterápico. 
 
É importante lembrar que a classificação com base na irritabilidade não é baseada no tempo de lesão, 
mas, sim, na sintomatologia. 
 
Em geral, os pacientes nos estágios iniciais da CA têm alta irritabilidade, enquanto que os pacientes nos 
estágios finais têm baixa irritabilidade. 
• Proposta do Grupo JOSPt – Kelley et.al. (2009, 2013). 
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Diabetes 
Doenças autoimunes 
Tiroidepatias 
Doenças degenerativas da coluna cervical 
Doenças intratorácicas (pneumopatias) 
Infarto agudo do miocárdio 
Doenças intracranianas 
Doenças psiquiátricas 
• Fatores de risco 
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Quatro estágios da CA, estão no 
quadro ao lado. 
• Estágios 
Fonte: sescad,2014. 
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Capsulite adesiva do ombro 
A CA pode ser confundida com muitas 
outras patologias e seu diagnóstico pode 
ser por exclusão, o que, por muitas vezes, 
retarda o tratamento e prejudica o 
paciente. 
 
O quadro ao lado mostra uma comparação 
entre CA e instabilidade Glenoumeral (GU) 
e Síndrome do Impacto. 
• Diagnóstico diferencial 
Fonte: sescad,2014. 
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O RX simples é normal. 
 
A artrografia é um bom exame para verificar a integridade do manguito e o volume articular 
(geralmente diminuído). 
• Exames complementares 
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Capsulite adesiva do ombro 
A intervenção da CA pode ser feita por meio de tratamento conservador – cinesioterapia para ganho de 
ADM, terapia manual, mobilização articular, liberação miofascial e pontos de gatilho, e modalidades 
terapêuticas – e intervenção cirúrgica. 
• Intervenção 
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Capsulite adesiva do ombro 
Intervenções múltiplas têm sido descritas em 
pesquisas para tratamento da CA (KELLEY et.al., 
2013), e estão emergindo evidências de alta 
qualidade sobre essas intervenções, como 
demonstram as diretrizes de práticas clínicas para 
CA do JOSPT. 
• Tratamento conservador 
Fonte: Lech O. Fundamentos em Cirurgia do Ombro, 
Ortopedia e Reabilitação. 
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Capsulite adesiva do ombro 
A literatura têm mostrado evidência (nível A) de que 
a injeção intra-articular de corticosteroide 
combinada com mobilização do ombro e exercícios 
de alongamentos é o tratamento mais efetivo para o 
alívio da dor e para a melhora da função a curto 
prazo (quatro a seis semanas), se comparado apenas 
com a mobilização e o alongamento. (KELLEY et. al., 
2013; DIERCKS & GEBTLE, 2004) 
• Tratamento conservador 
Fonte: Lech O. Fundamentos em Cirurgia do Ombro, 
Ortopedia e Reabilitação. 
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Saiba mais 
• http://www.periodicos.capes.org.br 
 
• www.pedro.org.au/portuguese 
 
• www.orthopaedicsandtraumajournal.co.uk 
 
• www.sbto.org.br 
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Saiba mais 
ANDREWS JR.; HARRELSON, G.L.; WILK, K. E. Reabilitação 
Física do Atleta. 3. ed. Rio de Janeiro: Ed. Elsevier, 2005. 
 
DONATELLI A. Robert. Fisioterapiado ombro. 4. ed. São 
Paulo: Ed. Phorte, 2010. 
 
DUTTON, Mark. Fisioterapia Ortopédica, Exame, Avaliação 
e Intervenção. Porto Alegre: Ed. Artmed, 2010. 
 
FERREIRA FILHO, A. A. Capsulite adesiva. Ver. Bras. Ortop. 
2005,40 (10): 565-74. 
 
KELLEY, M.J. et. al. Shoulder pain and mobility deficits: 
adhesive capsulites. J. Orthop. Sports Phys. Ther. 2013 
may. 43 (5) : A1-31. 
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Saiba mais 
KELLEY M. J.; MCCLURE, P. W.; LEGGIN, B. G. Frozen 
Shoulder: evidence and a proposed model guiding 
reahabilitation. J. Orthop. sports Phys. Ther. 2009 Feb.; 39 
(2): 135-48. 
 
LECH, O. Fundamentos em Cirurgia do Ombro, Ortopedia e 
Reabilitação. 2. ed. Rio de janeiro: Revinter, 2004. 
 
LECH, O. et. al. Membro superior: abordagem 
fisioterapêutica das patologias ortopédicas mais comuns. 
Rio de Janeiro: Ed. Revinter, 2005. 
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Saiba mais 
MAGEE J. David. Avaliação Musculoesquelética. 3. ed. 
São Paulo: Ed. Manole, 2002. 
 
PINTO, M. V. M. Fototerapia: Aspectos Clínicos da 
Reabilitação. São Paulo: Ed. Andreoli, 2011. 
 
SOUZA Z. Marcial. Reabilitação do complexo do Ombro. 1. 
ed. São Paulo: Ed. Manole, 2001. 
AULA 06: ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA DAS DISFUNÇÕES DOS MEMBROS SUPERIORES 
Fisioterapia em ortopedia e traumatologia 
VAMOS AOS PRÓXIMOS PASSOS? 
 
 
Fraturas do úmero proximal; 
 
Fraturas do cotovelo; 
 
Fraturas do punho; 
 
Técnicas e métodos 
fisioterapêuticos para tratamento 
das disfunções dos membros 
superiores. 
 
AVANCE PARA FINALIZAR 
A APRESENTAÇÃO.