Cap 63_ Fisio_Guyton y Hall

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FISIOLOGÍA
APARATO DIGESTIVO
INTRODUCCIÓN
La mezcla y propulsión son distintas y cada una de ellas están controladas por mecanismos nerviosos y hormonales. 
INGESTIÓN DE LOS ALIMENTOS
Determinado por el deseo intrínseco de los alimentos (HAMBRE)
Constituyen mecanismos automáticos de regulación para mantener un aporte nutritivo adecuado.
MASTICACIÓN 
Dientes: diseñados para la masticación de modo que los incisivos (anteriores) poseen acción de corte y los molares (posteriores) acción trituradora.
Incisivos: corte- fuerza 25kg
Molares: triturar- fuerza 100kg
La mayor parte de esos músculos inervados por ramas motoras del Trigémino(5to par).
Gran parte del proceso de masticación se debe al reflejo masticatorio:
La presencia del alimento en la boca inhibe a los músculos de la masticación. 
La mandíbula desciende.
Esta caída desencadena un reflejo de distensión de esos músculos causando una contracción de rebote.
La mandíbula se eleva, ocluye los dientes y el bolo se comprime contra el revestimiento bucal, lo que va desencadenar una nueva inhibición de los músculos masticatorios, repitiéndose el ciclo una y otra ves… 
La masticación es importante para la digestión de los alimentos, y especialmente importante para la mayoría de las frutas y vegetales crudos, para romper las membranas celulosas que rodean a las porciones nutritivas digeribles.
La masticación ayuda a la digestión de los alimentos triturándolas hasta partículas muy pequeñas que no lesionen el tubo digestivo y aumentando la superficie expuesta para que las enzimas digestivas actúen.
DEGLICIÓN 
Complicado, por que la faringe cumple mas funciones respiratorias que digestivas, y por pocos segundos la faringe se convierte en un conducto que propulsa los alimentos sin que la respiración afecte la deglución.
De divide en:
 1) fase voluntaria que inicia la deglución;
 2) fase faríngea involuntaria; 
3) fase esofágica también involuntaria;
FASE VOLUNTARIA
Una vez que el alimento está preparado para la deglución, la presión de la lengua contra el paladar lo desplaza voluntariamente hacia la faringe. Luego, se convierte en involuntaria y no se detiene.
FASE FARÍNGEA DE LA DEGLUCIÓN 
Cuando el alimento penetra en la boca y faringe, estimula las áreas epiteliales receptoras de la deglución situadas alrededor de la entrada de la faringe y pilares amigdalinos. Los impulsos se dirigen hacia el tronco e inician contracciones automáticas de los músculos faríngeos. 
SECUENCIA DE ACONTECIMIENTOS
El paladar blando es traccionado para cerrar coanas (evita flujo hacia la nariz)
Se cierran pliegues palatofaríngeos , porque cuando se acercan dejan una hendidura que sirve como filtro y permite solo el paso de los alimentos suficientemente masticados.
Las cuerdas vocales se aproximan con fuerza, y los músculos del cuello desplazan la laringe hacia delante (impiden entrada en la nariz)
El ascenso de la laringe tracciona el orificio de entrada al esófago hacia arriba y lo amplía. Al mismo tiempo el esfínter esofágico superior se relaja para que el alimento pueda penetrar con facilidad en el esófago.
Al mismo tiempo que se eleva la laringe y relaja el esfinter, se contrae la musculatura faringea de arriba hacia abajo como una onda peristaltica. 
CONTROL NERVIOSO DE LA FASE FARÍNGEA 
Los impulsos se transmiten desde un anillo alrededor de la faringe y pilares amigdalinos a través del trigémino y glosofaríngeo hacia el Bulbo raquídeo y parte inferior de la protuberancia (tracto Solitario) que recibe casi todos la sensibilidad de la boca. Esta área centro recibe el nombre de Centro de la deglución.
La respuesta motora viaja por los pares V, IX, X y XII.
FASE ESOFÁGICA - DEGLUCIÓN
La función del esófago es conducir el alimento al estomago.
Manifiesta dos tipos de movimientos:
Peristáltico primario: continuación de la onda que se inició en la faringe, dura 8 a 10 seg. Persona parada, 5 a 8 seg. Si las ondas primarias no logran que alimento llegue al estómago;
Peristáltico secundario: por distensión de la pared esofágica por los alimentos retenidos y persisten hasta vaciar el contenido. 
EN RESUMEN
El mecanismo de la deglución:
Cierre de la tráquea
Apertura del esófago
Onda peristáltica que empuja el alimento hacia la parte superior del esófago
Todo este proceso dura menos de 2 segundos
RELAJACIÓN RECEPTIVA DEL ESTÓMAGO
Cuando las ondas esofágicas pasan al estomago, se produce una onda que relaja la totalidad del estómago y duodeno.
Función del esfínter esofágico inferior: 3cm por encima de su unión con el estómago, hay un músculo circular que funciona como esfínter presión de 30 mmHg intraluminal. Cuando una onda peristáltica desciende se induce una relajación receptiva facilitando el paso del alimento hacia el estomago.
Este esfínter también ayuda a proteger la mucosa del esófago de los jugos gástricos.
FUNCIONES MOTORAS DEL ESTOMAGO
Almacenamiento de grandes cantidades de alimentos, hasta que pueda procesarse por el duodeno y resto del intestino
Mezcla de los alimentos con secreciones para formar una mezcla semilíquida, QUIMO.
Vaciamiento lento del quimo desde el estómago hacia el intestino a una velocidad adecuada para que pueda ocurrir la digestión. 
FUNCIÓN DE ALMACENAMIENTO DEL ESTÓMAGO
Cuando el alimento entra en el estómago, forma círculos concéntricos en la porción oral(2/3 superiores del cuerpo) de modo que el alimento nuevo queda cerca de la apertura esofágica.
Normalmente la entrada de alimentos desencadena un reflejo vagovagal para reducir el tono de la pared y permitir acomodar hasta 1 a 1,5 litros. Mientras no se llega e este límite, la presión dentro del estomago se mantiene baja.
MEZCLA Y PROPULSIÓN DE LOS ALIMENTOS
Los jugos digestivos son secretados por las glándula gástricas, que cubren la casi totalidad de la pared del cuerpo gástrico, entrando en contacto con el alimento.
Cuando el estómago contiene alimentos, la porción media de su pared empieza débiles ondas peristálticas, las ondas de constricción o de mezcla que se dirigen hacia el antro con un ritmo de uno cada 15 a 20 segundos (ritmo eléctrico básico)
Conforme avanzan estas ondas, aumentan de intensidad, forman anillos peristálticos de constricción desencadenadas por potenciales de acción, impulsando el alimento con fuerza cada vez mayor hacia el píloro que por esos mismos anillos se cierra, dificultando el paso del alimento hacia el duodeno pero ayudando al proceso de mezcla.
QUIMO 
Una vez que los alimentos se han mezclado con las secreciones gástricas, el resultado es el Quimo, y su aspecto es de una pasta semilíquido lechoso y turbio.
Contracciones de hambre: si el estómago permanece vacío durante horas, aparecen estas contracciones, rítmicas del cuerpo gástrico. Estas pueden fusionarse provocando una contracción tetánica continua que dura 2 a 3 minutos. Son mas intensas en los jóvenes y sanos y pueden aumentar mucho en caso de hipoglicemia.( dolor en epigastrio, punzadas de hambre, 12 horas de ayuno, máximo a los 3 o 4 días, debilitándose gradualmente) 
VACIAMIENTO GÁSTRICO
Contracciones son débiles y sirven para la mezcla de alimentos; 
Comienzan en la parte media del estomago y se propagan hacia la región caudal como potentes contracciones peristálticas anulares , estas contracciones se inician en porciones mas altas del estomago para mezclar los alimentos; 
Estas contracciones crean una presión de 50 a 70 cm de agua.
Cuando el tono pilórico es normal, cada onda empuja varios ml de quimo hacia el duodeno, de esta forma, las ondas peristálticas mezclan y ejercen una acción de bombeo que recibe el nombre de BOMBA PILÓRICA 
MISIÓN DEL PÍLORO EN EL CONTROL DEL VACIAMIENTO GÁSTRICO
Mantiene una ligera contracción tónica la mayor parte del tiempo, recibiendo el nombre de esfínter pilórico.
Constrictor Tónico: control del transito de los líquidos y agua pero no de alimento. 
Control del Vaciamiento Gástrico 
 
REGULACIÓN DEL VACIAMIENTO GÁSTRICO
La velocidad del vaciamiento está regulada por
señales procedentes tanto del estomago como del duodeno(señales más potentes de modo que llegue en cantidad adecuada y nunca en proporción superior al que el intestino delgado sea capaz de digerir y absorber ).
FACTORES GÁSTRICOS QUE ESTIMULAN EL VACIAMIENTO
Volumen Alimentario: el aumento del volumen alimenticio en el estomago estimula su vaciamiento. La distensión de la pared gástrica despierta reflejos mientérico en la pared que acentúan la actividad de la bomba pilórica, al tiempo que inhiben ligeramente al píloro. 
Efecto de la gastrina 
EFECTO DE LA HORMONA GASTRINA SOBRE EL VACIAMIENTO GÁSTRICO
La distensión de la pared gástrica 
Liberación por la mucosa antral de la hormona gastrina. 
Esta ejerce un efecto potenciador de la secreción de un jugo gástrico muy ácido en las glándulas del estomago. 
También efectos ligeros a moderados sobre las funciones motoras del cuerpo gástrico y estimula la bomba pilórica
CONTROL DUODENAL Y LOS REFLEJOS ENTEROGASTRICOS
El grado de distensión del duodeno
La presencia de irritación de la mucosa duodenal: 30 segundos
El grado de acidez del quimo: 30 segundos 
Presencia de productos de degradación del quimo (degradación de proteínas y grasas) 
FACTORES DUODENALES QUE INHIBEN EL VACIAMIENTO GÁSTRICO 
Efecto inhibidor de los reflejos nerviosos enterogástricos del duodeno: 
Activado cuando el alimento llega al duodeno; 
desencadena reflejos que se inician en la pared duodenal y regresan al estomago;
Acontece cuando el volumen duodenal de quimo es excesivo; 
Inhibición del reflejo de vaciamiento gástrico. 
Alteración del pH;
Los productos de degradación de las proteínas; 
También los líquidos hipotónicos o hipertónicos; 
Hormonas intestinales; 
Hormonas del yeyuno: Colecistocinina (CCK);
Secretina; 
Péptido Inhibidor Gástrico (GIP). 
MOVIMIENTOS DEL INTESTINO DELGADO
Se dividen en contracciones de mezcla y de propulsión.
Contracciones de mezcla: la presencia de quimo en el intestino delgado distiende la pared e induce contracciones concéntricas espaciadas a lo largo del intestino con una duración de menos de un minuto de duración, generando una segmentación. 
Fragmenta el quimo dos o tres veces por minuto facilitando mas la mezcla. 
La frecuencia máxima de las contracciones depende de las ondas lentas o ritmo eléctrico básico, o sea 12x minuto (frecuencia máxima). En el íleon terminal de 8 a 9x minuto. 
MOVIMIENTOS DE PROPULSIÓN
 Peristaltismo del intestino delgado: el quimo es empujado a lo largo de todo el intestino delgado en dirección anal a una velocidad de 0,5 a 2 cm/seg. Son débiles, cesan después de sólo 3 a 5 cm, raro que abarquen mas de 10 cm, por lo que el movimiento neto del quimo es de solo 1cm/min , o sea, necesita 3 a 5hs para que el quimo llegue desde el píloro hasta el ciego. 
CONTROL DEL PERISTALTISMO POR SEÑALES NERVIOSAS Y HORMONALES
La actividad peristáltica aumenta mucho después de las comidas, debido a la llegada del quimo al duodeno y también al reflejo gastroentérico (distensión del estómago y transmitido por el plexo mientérico)
Además las hormonas gastrina, CCK, insulina y serotonina influyen sobre la motilidad. La secretina y el glucagón inhiben la motilidad del intestino delgado. 
Reflejo gastroileal intensifica el peristaltismo del íleon y obliga al quimo restante atravesar la válvula ileocecal después de la ingestión de otra comida.
FUNCIÓN DE LA VÁLVULA ILEOCECAL
Evitar el reflujo del contenido cecal del colon hacia el intestino delgado. 
La resistencia de la válvula, que esta dado por la presencia de una gruesa capa de músculo llamado esfínter ileocecal, prolonga la permanencia del quimo en el íleon, facilitando la absorción. Cada día llega al ciego solo 1500 ml de quimo.
El grado de contracción del esfínter y la velocidad del peristaltismo están controladas por reflejos procedentes del ciego, cuando éste se distiende se intensifica la contracción del esfínter y se inhibe el peristaltismo ileal retrasando el vaciamiento de quimo desde el íleon. 
MOVIMIENTOS DEL COLON
Sus funciones principales son:
Absorción de agua y electrolitos procedentes del quimo para formar heces sólidas.
Almacenamiento de materia fecal para su posterior expulsión.
La mitad proximal interviene sobre todo en la absorción y la distal en almacenamiento.
Los movimientos del colon suelen ser perezosos pues estas funciones no necesitan movimientos intensos. Movimientos similares a las del intestino delgado, y también se dividen en propulsión y mezcla. 
MOVIMIENTOS DE MEZCLA. HAUSTRACIONES 
También movimientos de segmentación, con grandes constricciones circulares, de 2,5 cm de músculo circular que lagunas veces ocluyen la luz.
Al mismo tiempo, el músculo longitudinal concentrado en tres bandas longitudinales (tenias cólicas ) se contrae.
Estas contracciones combinadas hacen que la porción no estimulada del intestino grueso sobresalga como formaciones seculares llamadas haustras.
Iniciadas, alcanzan su máxima intensidad en 30 seg y desaparecen en los 60 seg siguientes. Al cabo de unos minutos, nuevas contracciones en otros lugares, ordeñando y enrollando el contenido colónico lentamente, exponiendo el contenido a la pared para la absorción progresiva del líquido y sustancias disueltas.(quedan 80 a 200 ml de heces al día) 
MOVIMIENTOS DE PROPULSIÓN O E MASA
Gran parte de la propulsión ocurre gracias a las lentas contracciones haustrales, necesitan 8 a 15 horas para llevar el quimo desde la válvula ileocecal hasta el colon transverso.
El quimo, se convierte en un fango semisólido 
A partir del colon transverso y hasta el sigma, la propulsión depende de los movimientos de masa. Una a tres veces al día sobre todo durante 15 de los 60 minutos siguientes al desayuno
Aparece un anillo de constricción(por la distención o irritación del colon) en colon transverso
20 cm o mas de colon distal a la constricción pierde sus haustraciones y se contraen, formando una unidad y empujando la materia fecal contenida en ese segmento de masa del colon.
La contracción se desarrolla con cada vez mas fuerza durante unos 30 segundos y luego se observa una relajación durante 2 o 3 minutos.
 luego se observa otro movimiento de masa en una zona mas alejada
La serie completa dura 10 a 30 minutos. Luego cesa para reaparecer medio o un día después.
Cuando la masa de heces llega al recto, aparece el deseo de defecación.
BIBLIOGRAFIA
Tratado de fisiología medica, 12° Ed. GYTON Y HALL
http://www.cepvi.com/index.php/medicina/fisiologia/sistema-digestivo
http://www.scielo.br/scielo