Anestesiologia aula 9

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Anestesiologia – aula 9 (06/10/14) 
 
TÉCNICAS ANESTÉSICAS 
Quando realizamos a anamnese no paciente, precisamos selecionar a melhor 
anestesia possível para ele, de acordo com as condições sistêmicas dele e de acordo 
com o procedimento que será realizado. 
 
TIPOS DE ANESTESIA 
• Local (ambulatorial): 
Na verdade é uma analgesia local; ( só tira a dor) (procedimento de menor 
toxicidade) 
• Local assistida (ambulatorial? [com equipamento disponível] / hospitalar? 
[maioria das vezes] ) 
Alguém que irá monitorar o paciente e intervir quando necessário durante o 
procedimento. 
Ex: Um médico anestesiologista (que faz a sedação + profunda necessária) 
• Geral (Hospital): 
Garante analgesia + profunda, inconsciência, imobilidade e proteção neuro 
vegetativa. 
 
*OBS: Óxido nitroso é muito utilizado para sedação (pouco profunda), à nível 
ambulatorial; 
 
PARES CRANIANOS 
1) Olfatório 
2) Optico 
3) Oculomotor 
4) Troclear 
5) Trigêmeo 
6) Abducente 
7) Facial 
8) Vestibulococlear 
9) Glossofaríngeo 
10) Vago 
11) Acessório 
12) Hipoglosso 
 
NERVO TRIGÊMIO (5º PAR CRANIANO) 
É um nervo MISTO (tem parte sensitiva e parte motora) 
Tem 3 subdivisões: 
• V1: Oftálmico (sensitivo) 
• V2: Maxilar (sensitivo) 
• V3: Mandibular (tem uma parte motora e uma parte sensitiva) 
 
� É preciso depositar a solução anestésica o mais próximo possível do nervo; (eu 
preciso imaginar onde está o nervo, conhecendo as estruturas anatômicas); 
 
� Eu preciso saber que o nervo maxilar antes de entrar no canal infraorbitário 
deixa um ramo que é o nervo ALVEOLAR SUPERIOR POSTERIOR que inerva o 
3º,2º e 1º molar(exceto a raiz mésio vestibular) e todo o mucoperistéo 
vestibular relacionado a esses dentes. 
� O nervo maxilar dentro do canal infraorbitário manda um ramo que é o 
ALVEOLAR SUPERIOR MÉDIO que vai inervar 1º e 2º pré molar e raiz mésio 
vestibular do primeiro molar superior e todo o mucoperiósteo vestibular 
relacionado á esses dentes. 
� Antes de sair pelo forame infraorbitário o nervo maxilar manda um ramo que 
atravessa a parede do ramo da maxila que é o ALVEOLAR SUPERIOR 
ANTERIOR, que inerva incisivo central, incisivo lateral, canino superior e 
mucoperiósteo vestibular relacionado á esses dentes. 
� Ramos do nervo maxilar penetram pela cavidade nasal, pela linha média e 
emergem na cavidade bucal pelo forame nasopalatino, que é o nervo 
NASOPALATINO sendo responsável pela inervação do mucoperiósteo palatino 
de canino a canino superior. 
� Outros ramos do nervo maxilar que penetram na cavidade bucal pelo forame 
palatino maior que é o Nervo PALATINO MAIOR, responsável pela inervação do 
mucoperiósteo palatino de mesial de 1º pré molar até o 3º molar; 
� O nervo ALVEOLAR INFERIOR penetra no forame mandibular e vai inervar 
todos os dentes inferiores e o mucoperiósteo vestibular de incisivo central até 
1º pré molar e metade do lábio inferior; 
� O nervo LINGUAL vai inervar metade do assoalho da boca e metade dos 2/3 
anteriores da língua ; 
� O nervo BUCAL cruza a borda anterior da mandíbula e é responsável pela 
inervação do mucoperiósteo vestibular de 3º molar até 2º pré molar inferior e 
a mucosa jugal. 
A técnica de anestesia local que vou utilizar vai depender do meu 
conhecimento anatômico (trajeto dos nervos topograficamente e conhecimento de 
osteologia) 
Existe diferença topográfica e quanto ao tipo do osso maxilar para o 
mandibular. A maxila é um osso poroso, que vai aceitar muita difusão; Tem uma 
cortical muito fina e tem esponjoso muito abundante. A mandíbula é um osso muito 
compacto, tenho corticais muito espessos, por isso é difícil de aceitar difusão. 
*OBS: Não conseguimos ver o nervo, mas imaginamos onde ele está pelo 
conhecimento topográfico e suas relações anatômicas com o osso. 
 
TÉCNICAS ANESTÉSICAS 
• Infiltração Local: quando deposito a solução anestésica em pequenas 
terminações nervosas na área do tratamento; 
- É usada na maxila. 
- Ex: Se eu quiser anestesiar o incisivo lateral superior, vou poder depositar a 
solução anestésica próxima ao ápice dele e isso vai se difundir e chegar na 
região apical, tendo a insensibilidade desse dente, do osso alveolar relacionado 
a esse dente e o mucoperiósteo vestibular. 
- Com essa técnica se utiliza menos droga e incomoda menos o paciente 
(menos tempo com a área insensibilizada) 
-Esperar de 5 a 10 minutos para iniciar o procedimento. (nervo – calibroso) 
 
• Bloqueio de Campo: quando se deposita a solução anestésica próxima dos 
ramos nervosos terminais um pouco maiores; 
-Faço um bloqueio um pouco mais profundo 
-Ex: faço a insensibilização não só do incisivo central, mais do lateral tbm. Ou 
seja, terei um campo anestesiado. 
 
• Bloqueio de Nervo: quando deposito a solução anestésica próximo a um tronco 
nervoso principal. 
- Então interrompo a condução nervosa de toda a região, a partir da região que 
foi infundida; 
-Ex: bloqueio do nervo alveolar inferior (técnica p/ a mandíbula)(anestesiamos 
antes do nervo entrar no osso compacto), mas tbm pode ser feita na maxila 
(bloqueio do nervo infraorbitário). 
-Esperar de 10 a 15 min para iniciar o procedimento. (nervo + calibroso) 
 
 
TÉCNICAS COMPLEMENTARES (raro de utilizar) 
 
Utilizar sempre que faço a técnica principal e preciso de uma complementação. 
• Injeção no ligamento periodontal 
-é uma das mais utilizadas. 
-Utiliza-se carpule com agulha 30G curta, penetrando no espaço do ligamento 
periodontal paralelo ao longo eixo do dente, infundindo 0,2 ml(o quanto o 
embolo se deslocar); 
- Quando o anestésico é infundido, ele é impulsionado por pressão para fazer o 
bloqueio do nervo; 
- É extremamente efetivo, mas DÓI MUITO ! 
• Injeção intra-septal (no septo interdental) utiliza-se uma agulha ultra curta 
25G)(mais calibrosa, pq vc vai fazer uma pulsão no osso) (não tem disponível no 
Brasil) ; 
• Injeção intra-óssea (qualquer região que não seja o septo interdental) 
(também utiliza agulha ultra curta 25G) 
• Injeção intrapulpar 
- tbm é uma das mais utilizadas. 
-Utiliza-se carpule com agulha 30G curta penetrando diretamente na polpa 
fazendo a infusão da solução; 
- É uma técnica dolorosa, se não tiver efetividade na primeira técnica. 
 
*OBS: O nervo que vai para o esmalte, dentina e polpa é o mesmo. A diferença é que 
na polpa as fibras estão mais centrais (por isso demora um pouco mais p/ ter efeito). 
Geralmente quando você anestesia e o paciente continua sentido dor é porque você 
não esperou o tempo suficiente ou você não utilizou a técnica adequada. 
 
TÉCNICAS DE ANESTESIA MANDIBULAR 
• Bloqueio do nervo alveolar inferior 
• Bloqueio do nervo bucal 
• Técnica de Gow – Gates 
• Técnica de Vazirani Akinosi 
• Bloqueio do nervo mentoniano 
• Bloqueio do nervo incisivo 
 
� O nervo alveolar inferior e o nervo lingual são bloqueados pela mesma técnica 
anestésica; 
 
 
ANATOMIA DO NERVO ALVEOLAR INFERIOR 
Penetra no forame mandibular e vai emitindo ramos para todos os dentes 
inferiores; Chegando na altura entre 1º e 2º pré molar inferior (varia de acordo com o 
paciente)(pode ser no 1º, ou no 2º ou entre os dois) o nervo alveolar inferior se divide 
em dois ramos, um ramo, que é o NERVO INCISIVO, vai continuar o seu trajeto ao 
longo da mandíbula, e o outro ramo, que é o NERVO MENTONIANO,(vai assumir uma 
posição externa) e vai inervar o mucoperiósteo vestibular e a metade do lábio inferior. 
De uma forma geral, o N.A. INFERIOR é responsável pela inervação de 3º molar 
à incisivo central, do mucoperiosteo vestibular relacionado de incisivo central até 1º 
pré molar e metade do lábioinferior. 
Considerando que o N.A. Inferior se divide à nível de 1º e 2º pré molar, 
podemos dizer que o nervo incisivo vai inervar de incisivo central até 1º pré molar e do 
osso alveolar correspondente à esses dentes. O nervo mentoniano é responsável pela 
inervação da metade do lábio inferior e do mucoperiósteo vestibular relacionado à 
esses dentes. 
� O nervo lingual tem uma relação topográfica de mesma angulação que o 
N.A.Inferior, só que a posição dele é um pouco mais anterior e medial. 
 
� O NERVO LINGUAL é responsável pela inervação de todo o mucoperiósteo 
lingual de incisivo central até 3º molar, da metade do assoalho de boca e da 
metade dos 2/3 anteriores da língua. 
Graças a essa relação topográfica, com um único tubete e com a mesma 
penetração da agulha (mesma técnica anestésica) , em profundidades distintas, vou 
conseguir penetrando pouco, infundir e fazer o bloqueio do nervo lingual, e 
penetrando um pouco mais, vou conseguir chegar na região do nervo alveolar inferior. 
No nervo lingual usamos 1/3 do tubete (pois ele é mais fino) e no N.A.I. usamos 2/3 
do tubete(pois é mais espesso). Com isso, fazendo a técnica de bloqueio do 
N.A.Inferior e nervo lingual, tenho o bloqueio de todos os dentes inferiores (de 3º 
molar à incisivo central, do mucoperiosteo vestibular de 1º pré molar até incisivo 
central, da metade do lábio inferior, de todo mucoperiósteo lingual de incisivo central 
até 3º molar, de metade do assoalho da boca e metade dos 2/3 anteriores da língua. 
 
� A solução anestésica presisa ser infundida no forame mandibular, que fica “no 
meio”, tanto sup/inf quanto antero/posterior, ou seja está no centro do ramo 
da mandíbula; 
Para realizar essa técnica precisamos conhecer os Pontos de referência: 
1º Ponto: Ponto de maior concavidade na linha obliqua externa 
- Supero/inferior – Correr o dedo indicador pelo fundo do vestíbulo, sentindo o ponto 
de maior concavidade na linha obliqua externa, que é a altura do forame mandibular. 
2º Ponto: Borda posterior do ramo da mandíbula 
- Antero/posterior – Um dedo palpando na região e o outro palpando na borda 
posterior do ramo da mandíbula (a metade da distância entre os dois dedos) 
3º Ponto: Pré molar do lado oposto ou comissura labial do lado oposto 
- O carpule vai entrar na direção do pré molar do lado oposto(angulação perfeita pra 
chegar no forame mandibular) (Se o paciente for edento, utilize a comissura labial 
como referência) 
4º Ponto: Sulco da rafe pterigomandibular (Tbm chamado sulco da prega 
pterigomandibular) (é um ponto de referência de tecido mole) 
(rafe: tendão entre dois músculos: Bucinador (anterior) e músculo constritor superior 
da faringe (posterior). Quando esses músculos se contraem, eles formam esse sulco.) 
*OBS: Algumas agulhas tem um triângulo na ponta, que é a demonstração de onde 
está o bisel da agulha; Sempre o bisel estará voltado para o osso, exceto em uma 
técnica que é a Técnica de Vazirani- Akinose; 
*OBS: Se for errar, erra em direção superior, porque como o paciente vai estar 
deitado, a droga vai difundir p/ baixo; 
 
BLOQUEIO DO NERVO ALVEOLAR INFERIOR e LINGUAL 
Nervos anestesiados: 
• Nervo Alveolar Inferior e seus ramos: nervo incisivo e mentoniano 
• Nervo Lingual 
 
INDICAÇÕES PARA BLOQUEIO DO N.A.INFERIOR 
• Para anestesia de múltiplos dentes mandibulares no mesmo quadrante; 
• Anestesia de 3º molar inferior à incisivo central inferior; 
• Anestesia de tecido mole (mentoniano e/ou lingual); 
 
CONTRA INDICAÇÕES PARA BLOQUEIO DO N.A.INFERIOR 
• Infecção ou inflamação aguda na área de pulsão; 
(anestesia não vai ser efetiva, pois teremos grande concentração de Hidrogênio 
livre, impedindo a lipossolubilidade – alterando o equilíbrio de moléculas livres 
e moléculas catiônicas); 
• Grande possibilidade de automutilação (principalmente crianças) 
• Trismo severo (precisamos de uma abertura bucal máxima possível) 
 
TÉCNICA PARA BLOQUEIO DO NERVO ALVEOLAR INFERIOR: 
• Máxima abertura de boca; 
• Plano oclusal mandibular do paciente paralelo ao solo; 
• Secar a região de prega pterigomandibular com uma gaze seca ; 
• Aplicar anestésico tópico benzocaína a 20%, deixando ele agir durante 1min; 
• Enquanto isso, montar um carpule com refluxo, com 1 tubete de anestésico e 
uma agulha longa 27G, com bizel voltado para o osso; 
• Correr o dedo indicador ou polegar pelo fundo de vestíbulo até encontrar o 
ponto de maior concavidade da linha obliqua externa; (1ºponto de referência) 
• Com o outro dedo palpar a borda posterior da mandíbula; (2º ponto) 
• Com seu carpule em direção aos pré molares e comissura labial do lado oposto 
e o bizel voltado para o osso, penetrar no sulco da prega pterigomandibular 0,5 
cm, faz refluxo e injeta 1/3 do tubete (bloqueando assim o nervo lingual), 
depois penetro mais 1,5 a 2 centímetros, faz refluxo e injeto 2/3 do tubete 
(bloqueando o nervo alveolar inferior); 
• Teremos de 20 a 25 mm de inserção da agulha 
• Retiro a agulha e aguardo de 10 a 15 min para iniciar o procedimento 
 
� Com essa técnica é possível fazer a extração de incisivo central até 1º pré 
molar; 
 
 BLOQUEIO DO NERVO BUCAL 
O nervo Bucal cruza a borda anterior da mandíbula e é responsável pela 
inervação do mucoperiósteo vestibular de 2º pré molar até 3º molar inferior e 
mucosa jugal. 
-Indicação: Anestesia de tecido mole na região de molares mandibulares ou 
tbm sutura de uma lesão na mucosa jugal. 
-Nervo anestesiado: Nervo Bucal 
-Áreas anestesiadas: Tecido mole e periósteo bucal em região de molares 
inferiores e a mucosa jugal. 
-Onde vou depositar a solução anestésica? Na borda anterior do ramo da 
mandíbula, no trígono retromolar (triângulo existente pela confluência da linha 
obliqua externa e a linha obliqua interna) 
 
TÉCNICA PARA BLOQUEIO DO NERVO BUCAL 
• Máxima abertura de boca; 
• Plano oclusal mandibular do paciente paralelo ao solo; 
• Secar a região com uma gaze seca ; 
• Aplicar anestésico tópico benzocaína a 20%, deixando ele agir durante 1min; 
• Enquanto isso, montar um carpule com refluxo, com 1 tubete de anestésico e 
uma agulha curta 30G, com bizel voltado para o osso 
• Correr o dedo indicador ou polegar pelo fundo de vestíbulo até encontrar o 
ponto de maior concavidade da linha obliqua externa e LATERALIZA O SEU 
DEDO; 
• Afastar os tecidos lateralmente; 
• Penetra com seu carpule paralelo a face vestibular dos dentes no MESMO 
LADO (e não lado oposto) por 2 a 4mm,faz refluxo e injeta 1/3 do tubete, com 
o bizel voltado para o osso 
(a agulha penetra paralela ao plano oclusal (mais ou menos 1cm acima do 
plano oclusal), inserindo de 2 a 4 mm e injeta 1/3 do tubete) 
• Aguardar de 5 a 10 min para iniciar o procedimento 
 
*OBS: Na CLÍNICA, não há necessidade de trocar a agulha, podendo utilizar a 
27G; 
*OBS: Não está comprovado cientificamente que a agulha 30G é capaz de fazer 
refluxo; 
 
TÉCNICA DE GOW GATES (99% DE SUCESSO) (1973) 
 
- George Gow Gates; Austrália , 1973 (técnica nova) 
- “99% de sucesso” 
- tem menos aspiração positiva do que o bloqueio do nervo alveolar inferior; 
 
*OBS: Aspiração positiva : Sangue vermelho vivo rapidamente enchendo o 
tubete, indica geralmente perfuração arterial. 
-Indicações : 
• Insucesso no bloqueio do N.A.Inferior; 
• As mesmas do bloqueio do nervo alveolar inferior; 
 
-Área anestesiada : Todo o nervo mandibular, inclusive o nervo bucal; 
-Área alvo : Face lateral do colo condílico, abaixo do pterigoideo lateral 
- Agulha Longa 
- Referências : 
Linha imaginária que vai da Incisura intertragus (meato acústico externo) até a 
comissura labial 
 
 
• É necessáriofazer hiperextensão do pescoço e abertura máxima de boca; 
• Plano oclusal mandibular do paciente paralelo ao solo; 
• Secar a região com uma gaze seca ; 
• Aplicar anestésico tópico benzocaína a 20%, deixando ele agir durante 1min; 
• Enquanto isso, montar um carpule com refluxo, com 1 tubete de anestésico e 
uma agulha longa 27G, com bizel voltado para o osso; 
• Correr polegar pelo fundo de vestíbulo até encontrar o ponto de maior 
concavidade da linha obliqua externa; 
• Com o outro dedo palpar a borda posterior da mandíbula; 
• Dedo sobre a incisura coronóide afastando os tecidos moles 
• Penetrar com o carpule com a agulha imediatamente á distal da cúspide 
distopalatina do 2º molar superior, na mesma angulação da linha imaginária 
que vai da incisura intertragus até a comissura labial 
• Direção comissura labial do lado oposto 
• Seringa paralela a incisura intertragus 
• Inserção de 10 a 25 mm acima do plano oclusal 
• Penetração de 25mm em tecido mole 
• Tocar o colo do condilo e recuar 1mm 
• Faz refluxo e injeta 1,8 ml de solução